Kelainan Kromosom Pada Janin

Chintia Septiani Thintarso

C7

102011083

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: chinn.addict@live.com

Pendahuluan

Seorang ibu hamil G2P1A0 dengan usia gestasi 26 minggu, datang ke dokter spesialis

kandungan untuk melakukan antenatal care (ANC) rutin. Pada pemeriksaan USG didapatkan

intrauterine growth restriction (IUGR), mikrosefali, tumit menunjukkan rocker-bottom feet

dengan kecurigaan suatu kelainan kromosom. Pada ibu ini dilakukan tindakan prenatal

diagnosis yaitu cordocentesis (percutaneous umbilical blood sampling) untuk dianalisis

kromosomnya. Pada karyotyping didapatkan hasil sebagai berikut:

Banyaknya kelainan kromosom pada janin yang gugur, sering tidak banyak diketahui oleh

orang awam. Padahal keguguran dari suatu kehamilan tidak semuanya karena trauma,

maupun kesalahan dalam merawat kandungan, namun hal lainnya yang berkaitan dengan

adanya kelainan pada janin sering terlewatkan. Terutama pada banyak masyarakat yang

masih berpendidikan rendah atau masih sulit untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang

memadai. Oleh sebab itu, tujuan dari penulisan makalah ini adalah supaya dapat lebih

memahami bagaimana kelainan genetik dapat terjadi, cara untuk menanggulanginya, dan

mengatasinya.

1

Anamnesis

Keluhan utama

Pasien harus didoronguntuk mengekspresikan tujuan dari kunjungannya dengan

menggunakan kata-katanya sendiri. Pertanyaan-pertanyaan terbuka yang terkait

dengan keluhan tersebut dapat membantu mengklarifikasi rincian keluhan tersebut. 1

Penyakit yang diderita saat ini.

Wawancara harus bersifat menyeluruh tetapi disesuaikan dengan keluhan utama

pasien. 1

Riwayat medis dan pembedahan di masa lalu.

Pasien harus diminta untuk menyebutkan semua masalah kesehatan yang penting.

Obat-obatan yang digunakan saat ini dan di masa lalu harus disebutkan. Semua reaksi

alergi harus dicatat1

Riwayat ginekologis.

Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat

menstruasi secara rinci (usia menarke/menopause, lama siklus, dan lama menstruasi

terakhir), riwayat pemakaian kontrasepsi, infeksi vagina atau panggul sebelumnya,

riwayat seksual, dan prosedur pembedahan ginekologis sebelumnya (termasuk biopsi

dan operasi kecil lain). 1

Riwayat obsterik.

Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait

kehamilan, dan hasil akhir kehamilan. 1

Riwayat keluarga.

Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit-penyakit serius (diabetes,

penyakit kardiovaskular, hipertensi) atau penyebab kematian untuk setiap individu

harus dicatat dengan perhatian khusus terhadap anggota keluarga generasi pertama.

Riwayat keluarga yang menunjukkan adanya retardasi mental yang tidak dapat

dijelaskan atau sindrom genetic dapat memiliki pengaruh terhadap kehamilan

selanjutnya. 1

Riwayat sosial.

Pasien harus ditanya mengenai pekerjaannya dan di mana serta dengan siapa ia

tinggal. Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang

dan konsumsi minuman beralkohol.1

Pengkajian sistem tubuh.

2

Hal-hal yang penting mencakup hal-hal yang bersifat konstitusional

(penurunan/kenaikan berat badan, aliran panas yang tiba-tiba terasa), kardiovaskular

(nyeri dada, napas pendek), gastrointestinal (sindrom iritasi usus, hepatitis), genital

dan saluran kemih (inkontinensia, hematuria), neurologis (mati rasa, penurunan

sensasi), psikiatrik (depresi, kecenderungan bunuh diri), dan sistem tubuh lainnya.1

Pemeriksaan Fisik

Teknik-Teknik Pemeriksaan2

Persiapan Pemeriksaan:

a) Posisi

Posisi semi-duduk dengan lutut ditekuk adalah posisi paling nyaman dan

melindungi organ abdominal dan pembuluh darah akibat beban uterus yang

gravid

Hindari periode berbaring terlentang yang lama. Yakinkan palpasi abdomen

anda efisien dan akurat.

Pemeriksaan pelvik juga harus dilakukan relatif cepat.

b) Peralatan

Tangan pemeriksa harus hangat dan agak kuat dengan kekuatan palpasi

yang lembut. Palpasi sebaiknya lembut dan dilakukan kontinu bukan

meremas dengan menggunakan permukaan telapak tangan yang lebih

sensitif pada ujung jari.

Spekulum sesuai dengan ukuran vagina.

Manuver Leopold

a. Leopold I (Kutub Atas). Berdiri di samping kanan ibu menghadap ke kepalanya.

Satukan jari-jari kedua tangan pemeriksa bersamaan. Palpasi dengan hati-hati

menggunakan ujung jari untuk menentukan bagian janin mana yang berada di kutub

bagian atas dari fundus uterus.

b. Leopold II (Bagian samping Abdomen Maternal). Letakkan satu tangan pada tiap

sisi abdomen ibu, dengan tujuan menangkap bagian janin yang teraba di antaranya.

Gunakan satu tangan untuk menahan uterus dan tangan lainnya untuk memalpasi

janin.

c. Leopold III (Kutub Bagian Bawah). Berdiri menghadap kaki ibu. Palpasi area yang

berada tepat di atas simfisis pubis. Perhatikan apakah kedua tangan menyimpang

3

ketika menekan kea rah bawah atau tetap menyatu, tindakan untuk mengetahui apakah

bagian presentasi janin, kepala atau bokong, turun masuk ke dalam pintu atas

panggul.

d. Leopold IV (Pastikan Bagian Presentasi). Dengan tangan dominan anda pegang

bagian janin pada kutub bawah, dan dengan tangan non-dominan anda pegang bagian

janin pada kutub atas. Coba bedakan antara kepala dan bokong.

Manuver Leopold membantu menentukan:2

1. letak janin, atau posisi janin terhadap punggung wanita (longitudinal atau transversal)

2. presentasi, atau ujung janin yang masuk ke dalam pintu atas panggul (kepala atau

bokong)

3. Lokasi punggung janin

4. Engagement, atau seberapa jauh bagian presentasi janin yang turun ke dalam panggul

ibu

5. Taksirat berat janin

Pemeriksaan penunjang

Sonografi obstetric

Ultrasonografi sekarang merupakan cara pemeriksaan yang dominan dalam obstetrik dan

banyak pemeriksaan yang dulu dilakukan dengan radiografi sinar X, sekarang dilakukan

dengan USG. USG ternyata mampu untuk mendiagnosis sebagian besar keadaan fisiologik

dan patologik dalam obstetrik. Selain itu tidak ada pengaruh sinar yang menimbulkan

ionisasi, yang merupakan kendala dalam pemeriksaan dengan sinar Roentgen, terutama pada

hamil muda. Sampai sekarang belum diketahui efek samping pemakaian USG terhadap

janin.3

Radiologi obstetrik

Amniografi

Pemeriksaan dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras ke dalam kantong amnion.

Dengan cara ini cairan amnion akan bercampur dengan kontras dan menjadi radioopak,

sedangkan janin dan plasenta bersifat non-opak. Dengan demikian anatomi dan patologi janin

dapat diketahui. Pemeriksaan ini masih jarang dilakukan di Indonesia.3

4

Cordocentesis (percutaneous umbilical blood sampling, PUBS)

Tindakan ini dilakukan terutama untuk menilai dan mengobati aloimunisasi eritrosit atau

trombosit dan untuk evaluasi hldrops non-imun. Pengambilan sampel darah janin juga dapat

digunakan untuk memperoleh sel untuk analisis genetik jika hasil CVS atau amniosentesis

membingungkan atau jika diperlukan diagnosis yang cepat. Penentuan kariotipe darah janin

biasanya dapat dilakukan dalam 24 sampai 48 jam. Darah juga dapat dianalisis untuk

pemeriksaan hematologik dan metabolik, analisis asam-basa, biakan virus dan bakteri, reaksi

berantai polimerase dan teknik genetik lain, serta pemeriksaan imunologis.4

Dengan menggunakan tuntunan sonografi langsung, operator menggunakan sebuah jarum

spinal nomor 22 untuk memungsi vena umbilikalis, biasanya di atau dekat dengan

pangkalnya di plasenta, dan darah disedot. Lengkung bebas tali pusat juga dapat diakses

untuk pungsi vena. Pungsi arteri harus dihindari karena dapat me¬nyebabkan vnsospasmc

dan bradikardia janin.4

Fluorescence In Situ Hybridization (FISH)

Prosedur ini merupakan suatu metode cepat untuk menentukan perubahan jumlah

kromosom-kromosom tertentu dan memastikan ada tidaknya gen atau sekuens DNA spesifik.

FISH terutama bermanfaat untuk identifikasi cepat aneuploidi spesifik yang mungkin

mengubah penatalaksanaan klinis-sebagai contoh, deteksi trisomi 18 atau pemastian kasus

yang dicurigai sindrom duplikasi atau mikrodelesi.

Sel-sel difiksasi ke kaca obyek, dan dilakukan hibridisasi kromosom yang telah

difiksasi tersebut dengan pelacak (probe) gen atau kromosom berlabel fluoresen. Masing-

masing pelacak adalah suatu sekuens DNA yang melengkapi regio kromosom atau gen

tertentu yang sedang diteliti sehingga tidak terjadi reaksi silang dengan kromosom lain. Jika

sekuens DNA yang dimaksud ada maka hibridisasi terdeteksi sebagai sinyal terang pada

pemeriksaan mikroskop. Jumlah sinyal menunjukkan jumlah kromosom atau gen jenis

tersebut di dalam sel yang sedang dianalisis. FISH tidak memberi informasi tentang

keseluruhan komplemen kromosom, hanya regio kromosom atau gen spesifik yang sedang

diteliti.

Aplikasi pranatal tersering dari FISH adalah untuk melacak kromosom interfase dengan

sekuens DNA yang spesifik untuk kromosom 21, 18, 13, X, dan Y. Juga tersedia pelacak

untuk membantu identifikasi sejumlah sindrom mikrodelesi. Dalam suatu ulasan oleh

Tepperberg dkk., (2001) terhadap lebih dari 45.000 kasus, kesesuaian (concordance) antara

analisis FISH untuk kromosom-kromosom ini dan kariotipe sitogenetik baku adalah 99,8

5

persen. American College of Medical Genetics (2000) menyarankan bahwa analisis FISH

dikonfirmasi dengan evaluasi sitogenetik baku.

Genetika adalah cabang ilmu pengetahuan yang mempelajari gen, hereditas, dan variasi

karakteristik yang diwariskan. Genetika medis adalah studi tentang etiologi, patogenesis, dan

perjalanan alami penyakit manusia yang, paling tidak sebagian, disebabkan oleh faktor

genetik. Diagnosis, penatalaksanaan, dan pencegahan penyakit-penyakit tersebut juga

merupakan bagian dari bidang ini.4

Kelainan Kromosom

Sebanyak 22 pasang autosom dan sepasang kromosom seks dapat mengalami berbagai

kelainan jumlah dan struktur yang sangat mempengaruhi ekspresi gen. 4

Kelainan Jumlah Kromosom

Kelainan kromosom yang paling mudah dikenali adalah kelainan jumlah. Aneuploidi

adalah pewarisan satu kromosom ekstra trisomi, atau hilangnya satu kromosom monosomi.

Hal ini berbeda dari poJiploidi, yang ditandai oleh kelainan jumlah satu set kromosom

haploid (2n) sebagai contoh, triploidi (3n).4

Delesi dan Duplikasi

Delesi secara sederhana berarti hilangnya sebagian dari sebuah kromosom. Duplikasi

memiliki arti bahwa sebagian dan sebuah kromosom disertakan dua kali. Kesalahan-

kesalahan ini dijelaskan oleh lokasi kedua titik pemutusan di dalam kromosom. Sebagian

delesi mengenai segmen-segmen DNA yang cukup panjang sehingga dapat dilihat dengan

pemeriksaan kariotipe sitogenetik baku. Delesi yang umum dijumpai sering disebut dengan

eponim-satu contoh adalah del 5p, yang juga disebut sindrom eri du chat.

Sebagian besar delesi dan duplikasi terjadi selama meiosis dan akibat kegagalan-

penyusunan (misalignment) dan kegagalan pemasangan (mismatching) saat pembentukan

pasangan kromosom homolog. Jika dua kromosom tidak tersusun dengan benar maka segmen

yang salah pasang tersebut mungkin dihilangkan. Jika kegagalan pemasangan tersebut

menetap dan kedua kromosom menyatu maka hasilnya mungkin berupa delesi di satu

kromosom dan duplikasi di kromosom yang lain. Jika teridentifikasi adanya suatu delesi atau

duplikasi pada janin atau anak, maka orang tua perlu diperiksa untuk memastikan bila salah

6

satu dari mereka membawa translokasi seimbang, karena hal itu akan, secara signifikan,

meningkatkan risiko rekurensi.4

Trisomi Autosom

Pada kebanyakan kasus, trisomi terjadi karena nondisjunction meiotik, di mana

kromosom:

(1) Gagal membentuk pasangan,

(2) Membentuk pasangan dengan benar tetapi berpisah dini; atau

(3) Gagal berpisah.

Risiko trisomi autosom meningkat seiring dengan usia ibu. Oosit tertahan dalam

midprofase meiosis I dari lahir hingga ovulasi. Proses penuaan diperkirakan merusak

kiasmata yang menjaga pasangan kromosom tetap bersama. Ketika meiosis diselesaikan saat

ovulasi, nondisjunction menyebabkan satu gamet memiliki dua salinan kromosom yang

terkena. Dan jika ovum ini dibuahi maka akan dihasilkan trisomi. Gamet yang lain tidak

mendapat salinan dan menghasilkan monosomi jika dibuahi. Meskipun setiap pasangan

kromosom kemungkinan mengalami kesalahan pemisahan yang sama, hanya trisomi 21, 18,

dan 13 yang dapat menghasilkan kehamilan aterm. Dan banyak janin dengan trisomi umum

ini akan meninggal sebelum aterm. Dilaporkan bahwa pada trisomi 21, angka kematian janin

adalah 30 persen antara usia 12 dan 40 minggu serta sekitar 20 persen antara 16 dan 40

minggu. Trisomi lain menyebabkan kelainan berat yang menghasilkan angka kematian janin

yang lebih tinggi lagi. Sebagai contoh, trisomi 1 belum pernah dilaporkan. Trisomi 16

menyebabkan sekitar 16 persen dari semua kematian janin pada trimester pertama tetapi tidak

pernah dijumpai pada trimester berikutnya.4

Trisomi 13

Trisomi 13 atau biasa dikenal dengan Sindrom Patau, adalah sebuah kondisi dimana

kromosom 13 memiliki tiga buah salinan pada kromosomnya, bukan dua seperti kromosom

normalnya. Pada anak yang menderita trisomy 13, biasanya memiliki keterbelakangan mental

dan perkembangan fisik yang sangat terganggu. Lebih banyak pada perempuan dari pada

laki-laki. Terdapat pada 1 dari 5000 sampai 1 dari 12,000 kelahiran hidup. 1% dari seluruh

abortus karena trisomi 13. Bayi yang memiliki kelainan pada kromosom 13 pada semua sel

dalam tubuhnya, sekitar 50% akan meninggal pada satu bulan pertama kehidupan, dan

sisanya pada satu tahun pertama.5

7

Trisomi 13 adalah satu-satunya aneuploidi yang dilaporkan berkaitan dengan peningkatan

risiko preeklampsia. Preeklampsia, yang disertai hiperplasentosis, terjadi pada hampir

separuh kehamilan dengan trisomi 13 yang bertahan melewati trimester kedua .Yang

menarik, kromosom 13 mengandung sebuah gen untuk protein angiogenik yang berkaitan

dengan preeclampsia -soluble fins-like tyrosine kinase-1-sFlt-1. Di dapatkan bahwa ibu yang

membawa janin trisomi 13 memperlihatkan peningkatan kadar sFlt-1 pada awal kehamilan,

yang dapat dijelaskan oleh adanya salinan tambahan kromosom 13. Para peneliti ini

berhipotesis bahwa hal tersebut mungkin merupakan etiologi preeklampsia pada kasus-kasus

semacam ini.4

Manifestasi dari Trisomi 13

Sindrom adalah sebuah kondisi yang dibedakan berdasarkan banyaknya kelainan yang

muncul secara bersamaan. Kelainan tersebut yang muncul pada bayi yang memiliki trisomy

13 dapat memberikan banyak masalah pada perkembangan. Beberapa yang banyak terjadi:

Adanya gangguan pertumbuhan, terdapatnya keterbatasan kecerdasan, mata yang

sangat kecil, sumbing pada bibir atas, langit-langit mulut, testis yang tidak turun pada

laki-laki, dan adanya polidaktili.

Adanya perkembangan yang tidak sempurna pada otak, abnormalitas pada ginjal,

kelainan bentuk jantung pada saat lahir seperti Atrium Septal Defect(ASD),

Tetrallogy of Fallot (TOF), Persistent Duktus Arteriosus (PDA).

Mikrosefali dengan sloping forehead, hidung yang lebar dan rata, hipotelorisme,

terdapat lipatan kulit secara vertikal pada mata bagian dalam, kelainan telinga,

omfalokel, ginjal polikistik, aplasia kutis, dan low-set ears.

Gagal tumbuh dan penambahan berat badan pada keadaan yang diinginkan dan

memiliki kesulitan dalam pemberian makanan, hipotoni dan beberapa episode sulit

bernafas dan bernafas spontan.

Komplikasi yang mengancam nyawa yang masih dapat berkembang pada masa

neonatus dan awal masa kanak-kanak.4,5

Tabel 1. Mozaikisme yang dijumpai dalam biakan cairan amnion4

8

Mosaikisme Kromosom

Orang dengan mosaikisme memiliki dua atau lebih turunan sel yang secara sitogenetis

berbeda, yang berasal dari satu zigot. Ekspresi fenotipe mosaikisme bergantung pada banyak

faktor, termasuk bila sel-sel yang sitogenetis abnormal tersebut melibatkan plasenta, janin,

bagian janin, atau kombinasi-kombinasinya. 4

Mosaikisme yang dijumpai pada biakan sel cairan amnion dapat atau tidak mencerminkan

komplemen kromosom janin yang sebenarnya. Berbagai tingkat mosaikisme dan makna

klinisnya disajikan di tabel 1. Jika sel-sel abnormal hanya terdapat dalam satu wadah cairan

amnion, hasilnya kemungkinan besar adalah pseudomosaikisme dan disebabkan oleh artefak

biakan sel. Namun, jika sel abnormal terdapat pada beberapa biakan maka kemungkinan

mosaikisme sejati meningkat, dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada darah janin

atau bahkan fibroblas kulit. 4

Pada kasus ini, turunan sel kedua mungkin terdapat pada 60 sampai 70 persen kasus.

Konsultasi dengan ahli genetika dapat membantu dalam evaluasi derajat risiko yang

ditimbulkan oleh mosaikisme cairan amnion atau pseudomosaikisme untuk kromosom-

kromosom tertentu, serta dalam menentukan perlunya pemeriksaan tambahan.4

Penatalaksanaan

Tidak ada terapi yang berarti untuk membantu pengobatan pada trisomy 13, biasanya yang

dapat dilakukan adalah membantu supaya bayi dapat merasa senyaman mungkin. 5

Pada individual dengan mozaik trisomy 13, terapi yang dilakukan adalah mengarah pada

gejala spesifik yang terlihat. Terapi seperti itu membutuhkan tim dokter yang multidisiplin.

Pada beberapa kasus, terapi yang dianjurkan dapat berupa prosedur operasi untuk

memperbaiki kelainan pada trisomy 13. Prosedur operasi dilakukan tergantung dari

keparahan dari abnormalitas, gejala yang ditimbulkan dan berbagai macam faktor lainnya.5

Banyak hal yang dapat mempengaruhi indikasi meningkatnya probabilitas seorang

perempuan untuk memiliki bayi dengan trisomy 13 yaitu: 5

Usia ibu

9

Riwayat keluarga memiliki trisomy 13

Hasil dari skrining tes pada saat kehamilan

Konseling Genetik

Sebuah proses komunikasi antara tenaga kesehatan, dokter yang ahli dalam bidang

genetika klinik, dan keluarga yang memiliki risiko atau yang sudah memiliki kelainan

keturunan. Tujuan dari proses ini adalah untuk mempromosikan kesadaran bagi individu

menurut fakta fakta dalam bidang kedokteran dari kondisi kelainan yang dimiliki oleh

keluarga. Mengerti bagaimana cara suatu kelainan diturunkan dalam genetik, bagaimana cara

menangani kelainan tersebut dan mengarahkan keluarga tersebut untuk memilih yang terbaik

dari setiap opsi yang ada. Maksudnya adalah, seorang genetika konselor harus membantu

sebuah keluarga untuk dapat memilih opsi yang ada tanpa adanya campur tangan dari

konselor. Konselor harus dapat membimbing sebuah keluarga untuk dapat mengutarakan

ketakutan dan kekhawatiran keluarga akan kelainan tersebut. Seorang genetik konselor harus

dapat mengerti dan mengikuti masalah emosional dalam merawat anak yang memiliki

kelainan serta menyediakan wadah untuk membantu mereka dalam menjalani hidup.6

Syarat seorang pasien untuk di rujuk ke genetik konselor adalah. Keluarga atau pasangan

yang memiliki:

Pernah melahirkan bayi dengan kelainan kongenitas atau kelainan genetik

Riwayat keluarga dengan kelainan turunan

Riwayat keluarga dengan retardasi mental dan gangguan pertumbuhan

Anak dengan perawakan pendek, memiliki gangguan pertumbuhan atau sindorm

overgrowth

Anak dengan kelainan kromosom

Riwayat infertilitas atau keguguran berkali – kali

Riwayat keluarga dengan keganasan

Kehamilan pada usia 35 tahun dan diatasnya.

Tahap pertama dalam konsultasi, terdiri dari pencatatan riwayat keluarga dengan

pembuatan pedigree untuk 3 generasi. Konselor akan membuat pedigree tersebut dengan

informasi yang diberikan oleh pasien, misalnya seperti kematian neonatus yang tidak

diketahui penyebabnya, abortus berulang. Konselor dapat membutuhkan rekam medis atau

hasil otopsi dari keluarga yang dicurigai.6

10

Konselor harus memberikan perhatian lebih kepada ibu hamil ketika sedang memberikan

evaluasi kepada bayi yang baru lahir atau pada anak batita. Pertanyaan seputar riwayat

fertilitas ibu, penyakit yang diderita selama masa kehamilan, kemungkinan terpapar dengan

bahan teratogen pada pekerjaan atau di dalam rumah, atau penyakit lain yang sudah ada

sebelum kehamilan. Pemeriksaan ini akan memberikan indikasi dari mana kelainan tersebut

mungkin diturunkan. 6

Prognosis

Dubia at malam.

Kesimpulan

Tidak ada terapi yang berarti untuk membantu pengobatan pada trisomi 13, biasanya yang

dapat dilakukan adalah membantu supaya bayi dapat merasa senyaman mungkin. Hal yang

dapat menghindari untuk memiliki anak dengan kelaian trisomi 13 adalah tidak hamil diatas

usia 35 tahun untuk perempuan. Jika dalam keluarga memiliki riwayat trisomi 13 atau pernah

memiliki anak dengan trisomi 13, sebaiknya untuk memiliki anak selanjutnya perlu

melakukan konsutasi genetik. Pada pasangan yang telah memiliki anak dengan trisomi 13

harus didampingi oleh seorang genetik konselor, sehingga pasangan tersebut dapat

mengetahui bagaimana seharusnya merawat anak yang memiliki kelaian tersebut, dan untuk

meminimalisir kemungkinan memiliki anak selanjutnya dengan kelainan serupa.

11

Daftar Pustaka

1. Norwitz E, Schorge J. At a glance obstetri & ginekologi. Ed 2. Jakarta:

Erlangga;2012. h.8-9.

2. Bickley LS, Szilagyi PG. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesahatan Bates;

Alih bahasa: wahyuningsih; Editor: Ester M, Kapoh RP. Ed.5. Jakarta:

EGC;2012.h.355-64.

3. Rasad S. Radiologi diagnostik. Editor: Ekayuda I. Ed.2. Jakarta: FKUI;2011. h.319 -

21

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri

Williams. Ahli bahasa: Pendit BU, dkk. Editor: Setia R, dkk. Ed.23, Vol.1. Jakarta :

EGC ;2013. h. 281-98.

5. Barlow-Stewart K. The center for genetics Education.(2012).Fact sheet 29. Available

from : http://www.genetics.edu.au/Publications-and-Resources/Genetics-Fact-

Sheets/FactSheet29PatauSyndrome.pdf . Accessed: September 2014.

6. Phillips SE. Encyclopedia of life science.(2001).Genetic counseling. Available from:

http://web.udl.es/usuaris/e4650869/docencia/GenClin/content/recursos_classe_(pdf)/

revisionsPDF/GeneticCounsel-.pdf . Accessed: September 2014.

12