TUGAS IMUNOLOGI

OLEH:

KELOMPOK IMARIA IVONI NOU

1414314201075

VIVIN RETNO K

1414314201078

RIDWAN SOFIAN

1414314201076

MUH. AKHIYANTO

1414314201079

STIKES MAHARANI

MAHASISWA PROGRAM B STIKES MAHARANI MALANG

2015TRIGGER 1 (POST GRAFTING)Klien Tn. B (20 th) dirawat di R.Combustio, post op skingrafting hari ke-4. Tampak dressing di ekstremitas bawah dekstra dan sinistra sampai tungkai . Klien mengeluh nyeri pada area grafting, seperti terbakar dengan skala 7, terutama jika digerakkan serta badan serasa menggigil. Saat pengkajian didapatkan RR= 24x/menit, Tax= 37.8 OC, Nadi= 100x/menit, TD: 130/60 mmHg. Bunyi nafas terdengar normal, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, irama gallop (-). Klien mendapat diit TKTP, habis hanya 1/2 porsi karena merasa mual setiap kali makan. Dressing tampak kotor, drainase (+). On therapy cyclosporin. Hasil Lab: Hb 11.00 g/dl, RBC 4.44. 106 /uL, Leukosit 12,5. 103 /uL (10.000), Ht 43%, Trombosit 3.0 103 /uL, albumin 3.3 g/dL (4-5,4). Hitung jenis, eosinofil 3.5% (1-4), basofil 0.5% (0-1), neutrofil 71%, limfosit 20% (20-40), monosit 5% (2-8) (BB= 60 kg, TB=160 kg).ANALISA DATA

DataEtiologimasalah

DS:

Klien mengeluh nyeri pada area grafting seperti terbakar

DO:

Skala nyeri 7

RR= 24x/menit,

Tax= 37.8 OC,

Nadi= 100x/menit,

TD: 130/60 mmHgTerputusnya kontinuitas jaringanNyeri

DS: -

DO:

Tampak dressing di ekstremitas bawah dekstra/sinistra sampai tungkai

Dressing +

Dressing tampak kotor

Albumin 3,3S : 37,8 oc

RR : 24x/m

TD: 13/60 mmHg

N :100x/mPeningkatan permeabilitas jaringanResiko kekurangan volume cairan

DS:

Klien mengatakan mual saat makan

DO:

Makanan habis setengah porsi karena mual setiap kali makan

Albumin 3,3 g/dl

Trombosit 3,0 . 103 /ul

Bb 60 kg

Tb 160 kganoreksiaNutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DS: -

DO:

Trombosit 3 . 103 /ul

Albumin 3,3 g/dl

HB 11g/dl

Leukosit 12,5 . 103 /ul

S : 37,8 oc

RR : 24x/m

TD: 13/60 mmHg

N :100x/mDisfungsi faktor pembekuan darahResiko syok hemoragik

DS:

Klien mengatakan badan serasa menggigil

DO:

S : 37,8 oc

RR : 24x/m

TD: 13/60 mmHg

N :100x/m

Leukosit 12,5 . 103/ul

On therapy cyclosporinCidera luka bakarResiko tinggi infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

2. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia

3. resiko syok hemoragik b/d disfungsi faktor pembekuan darah

4. resiko tinggi infeksi b/d cidera luka bakar

5. resiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas jaringan

NoDiagnosaTujuanIntervensi

1Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Batasan karakteristik : 1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari observasi3. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) 4. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) 5. Perubahan dalam nafsu makan dan minumFaktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala < 3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilAnalgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik : - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Luka, inflamasi - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Keengganan untuk makan - Kurang berminat terhadap makananFaktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

Monitor kalori dan intake nuntrisi

3Resiko syok hemoragik

Definisi : beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa

Factor resiko:

Hipovolemi Infeksi

Sepsis

NOC Syok prevention

Syok managemen

Kriteria hasil:

Nadi dalam batas yang diharapkan (60-90x/m)

Trombosit dalam batas normal (200-400 rb)

Pernafasan dalam batas normal (16 20 x/m)

NICSyok prevention

Monitor TTV (suhu, denyut jantung, HR, ritme, nadi perifer, dan pernafasan)

Monitor tanda awal syok

Monitor tanda dan gejala asites

Berikan/kolaborasi cairan invus dan atau oral yang tepat

Berikan oksigen jika diperlukan

Syok maenejemen

Monitor tekanan nadi

Monitor status cairan, input dan output

Monitor EKG sesuai keperluan

Monitor hasil laboratorium terutama hasil abnormal Kolaborasi dalam transfuse darah khususnya trombosit, sesuai kebutuhan

4Resiko infeksiDefinisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogenFaktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

NOC : Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal (5.000 10.000)

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perluInfection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi

5Resiko kekurangan Volume CairanDefinisi : beresiko mengalami dehidrasi vaskular, selular, atau intraselularFactor resiko Kehilangan volume cairan aktif

Factor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (mis, status hipermetabolik)

Factor yang mempengaruhi Kehilangan cairan (mis, gangguan perpindahan cairan intraselular)

NOC: Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak terjadi edema pada area luka

NIC :Fluid management

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (albumin , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi jika perlu Dorong masukan oral Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi