TRIGGER 4

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

TRIGGER 5 Untuk memenuhi tugas mata kuliah Clinical Study 1

Disusun oleh :

Dyahayuning Wardani 0910720004

Jurusan Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Malang

2012

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dyahayuning Wardani Tempat Praktik : Ruang Akut

NIM : 0910720004 Tgl Praktik : 3 Desember 2012

A. Identitas Klien

Nama : Tn. kreb No. RM : -

Usia : 50 tahun Tgl masuk : 3 Desember 2012

Jenis kelamin : Laki-laki Tgl pengkajian : 3 Desember 2012 jam 15.00 WlB

Alamat : Malang Sumber Informasi : -

No. Telepon : - Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny Ayu

Status pernikahan : Suami Status : Istri

Agama : Islam Alamat : Malang

Suku : (tidak terkaji) No. Telepon : (tidak terkaji)

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama bekerja : -

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : - Kecelakaan sepeda montor ditabrak mobil dari belakang

- kejadiannya di belakang rumah

- tidak pakek helm

- kejadiannya tadi pagi

- yang menolong orang sekitar,langsung dibawa ke RS

- tiba tergeletak di jalan, dibawa ke IRD

2. Lama Keluhan : 0 hari.

3. Kualitas Keluhan :

4. Factor Pencetus : MAP Perfusi jaringan otak

5. Factor Pemberat : -

6. Upaya yang telah dikaukan : -

7. Keluhan saat pengkajian : -

C. Riwayat kesehatan Saat Ini

Kecelakaan, di tabrak dari belakang ditabrak sama mobil tidak pakek helm, langsung dibawa ke

IRD.

1. Diagnosa Medis

a. Cedera Kepala tanggal 3 Desember 2012

D. Riwayat kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami : -

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -

b. Operasi (jenis & waktu) : -

c. Penyakit :

Kronis : -

Akut : -

d. Terakhir masuki RS : -

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -

Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi :

( -) BCG (- ) Polio (- ) DPT (-) Hepatitis (-) Campak dll

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok - - -

Kopi - - -

Alkohol - - -

5. Obat-obatan yang digunakan : -

Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan √ (-)

Bahaya kecelakaan - (-)

Polusi √ (-)

Ventilasi √ (-)

Pencahayaan √ (-)

G. Pola Aktifitas-Latihan

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum - -

Mandi - -

Berpakaian/berdandan - -

Toileting - -

Mobilisasi di tempat tidur - -

Berpindah - -

Berjalan - -

Naik tangga - -

H. Pola Nutrisi Metabolik


Jenis diit/makanan

Frekuensi/pola - -

Porsi yang dihabiskan - -

Komposisi menu - -

Pantangan - -

Napsu makan - -

Fluktuasi BB 6 bln trakhir - -

Jenis minuman - -

Frekuensi /pola minum - -

Gelas yang dihabiskan - -

Sukar menelan (padat/cair) - -

Pemakaian gigi palsu - -

Riwayat masalah penyembuhan luka - -

I. Pola Eliminasi

BAB Rumah Rumah Sakit

Frekuensi/pola - -

Konsistensi - -

Warna dan bau - -

Kesulitan - -

Upaya mengatasi - -

BAK

Frekuensi/pola - -

Konsistensi - -

Warna dan bau - -

Kesulitan - -

Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat


Tidur Siang: Lamanya - -

Jam - -

Kenyamanan setelah tidur - -

Tidur malam: lamanya

Jam - -

Kenyamanan setelah tidur - -

Kebiasaan sebelum tidur - -

Kesulitan - -

Upaya mengatasi - -

K. Pola Kebersihan Diri


Mandi :

Frekuensi - -

Penggunaan sabun - -

Keramas : Frekuensi - -

Penggunaan shampoo - -

Gosok gigi : Frekuensi - -

Mengunakan odol - -

Ganti baju: Frekuensi - -

Memotong Kuku : Frekuensi - -

Kesulitan - -

Upaya yang dilakukan - -

L. Pola Toleransi-Koping Stress

Pengambilan Keputusan : ( ) sendiri (v) dibantu orang lain,keluarga

Masalah utama terkait dengan perawatan RS atau penyakit (biaya, perawatan diri dll) : -

Yang biasa dilakukan apabila stess/mengalami masalah : -

Harapan setelah menjalani perawatan : -

Perubahan dirasakan setelah sakit : -

M. Konsep Diri

1. Gambaran Diri : -

2. Ideal Diri : -

3. Harga Diri : -

4. Peran : -

5. Identitas Diri : -

N. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga : -

2. Sistem pendukung : -

3. Kesulitan dalam keluarga : -

4. Masalah tentang peran /hubungan dala keluarga selama perawatan di RS: -

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: -

O. Pola Komunikasi

1. Bicara : -

2. Tempat Tinggal : -

3. Kehidupan keluarga:

a. Adat istiadat yang dianut: -

b. Pantangan dan agama yang dianut:-

c. Penghasilan keluarga: -

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksualitas selama sakit: (-) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan : -

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) dll

Q. Pola Nilai dan Kepercayaan

(belum dikaji)

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak lemas, lemah, murung 235

Kesadaran : compos mentis

TTV :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 100x/menit

Suhu : 96 0C

RR : 22x/ menit

Tinggi Badan : 167 cm Berat Badan : 60 kg

2. Kepala dan Leher

a. Kepala

Jejas, balutan, EDH: 50cm

Pemasangan SDD: 20cc

ICP : 20 cm H20

Bentuk: simestris

Massa :-

Distribusi rambut:-

Warna kulit kepala:-

Keluhan : pusing/ sakit kepala/migraine/lainnya,sebutkan:-

b. Mata

Bentuk : simestris

Konjungtifa : tidak anemis

Pupil :(√) reaksi terhadap cahaya( )isokor ( ) miosis ( )pin point ( ) midriasis

Tanda radang : -

Fungsi penglihatan : ( √) baik ( ) kabur

Penggunaan alat bantu : -

c. Hidung & pipi

Pipi : terdapat luka goresan

Bentuk : - Warna : - Pembengkakan : -

Nyeri tekan : - Perdarahan :- Sinus : -

Mukosa : Kering Terpasang NGT di hidung kiri

d. Mulut dan tenggorokan

Warna bibir : agak kering Mukosa : agak kering Ulkus : -

Lesi : - Massa :- Warna lidah : - Perdarahan gusi : -

Karies : - Gangguan bicara : -

e. Telinga

Bentuk : - Warna : - Massa: -

Nyeri : - Nyeri tekan : -

f. Leher

Kekakuan : -

Benjolan/massa : -

Vena junggularis : -

Nyeri :-

Nyeri tekan : -

Keterbatasan gerak:-

Keluhan lain :-

3. Thorak dan Dada

a. Jantung

Perkusi : - Perkusi : -

Palpasi : - Auskultasi : -

b. Paru

Inspeksi: ada ronkI

Palpasi: fraktur fremitus

Perkusi: sonor

Auskultasi : Dj 1 Dj 2

4. Punggung dan tulang belakang

normal

5. Abdomen

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi: -

6. Genitalia dan anus

Ispeksi : -

Palpasi : -

7. Ekstremitas

a. Atas : terpasang infus (kanan)

b. Bawah : abrasi dilutut dan kaki kanan

8. Sistem Neurologi

-

9. Kulit dan kuku

a. Kulit : -

b. Kuku : CRT<2 detik.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

Hb : 10 g

HCT : 40%

Leukosit : 14.000

Trombosit : 250.000

GDS : 230

Al : 289

Ureo : 61

Kreatinin : 0,82

APTT : 25

PPT :11,9%

BGA :7,312

PAC02 : 37,2

Pa02 :110

HC03 : 29

SP02 : 95%

Be :+3

T. Terapi (medis, Rehabmedik, nutrisi).

Seftriapson : 3x1 gr

Piracetan : 3x3 gr

Siticolin : 3x250 ml

Penitoin : 3x1gr

Antrain : 3x1gr

Ramitidin : 2x25 gr

Manitol : 3x125 cc

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakit.

-

V. Kesimpulan

-

W. Perencanaan Pulang

1. Tujuan Pulang : -

2. Transportasi pulang : -

3. Dukungan keluarga : -

4. Antisipasi biaya setelah pulang : -

5. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : -

6. Pengobatan : -

7. Rawat jalan ke : -

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : -

9. Keterangan lain : -

ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds :

• -

Do :

• GCS 2,3,5

• TTV : RR = 22, TD =

130/ 80,

• Ronkhi (+)

• ICP=50cmH2O

Inefektif bersihan jalan

nafas

2 DS:

Keluarga mengatakan

Cedera kepala

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

b.d cedera kepala

Cedera kepala, GCS 2,3,5

Gangguan neurologis di system pernapasan

Reflex cushing mempertahankan tekanan perfusi agar konstan

Edema pulmonal

Tekanan intra cranial meningkat (ICP = 50cmH2O), TD meningkat(130/80)

Akumulasi secret di jalan nafas

Ronchi (+)

Inefektivitas bersihan jalan nafas

klien masih belum sadar

DO:

GCS 235 (somnolen)

Albumin 28,9

PTT= 11,9

Hct= 34%

Hb= 10g/dl

Gangguan suplai darah

iskemi

Hipoksia

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral b.d cedera kepala

3 Ds :

Pada tanggal 3 Desember

2012 jam 15.00

- Anak klien mengatakan

bahwa klien mengalami

kecelakaan ditabrak mobil

dan terjatuh.


bahwa klien tidak

memakai helm ketika

terjadi kecelakaan.



luka di pipi sebelah kanan.



luka abrasi di kaki kanan

bagian lutut.

Do :

- Terdapat luka pada

bagian pipi kanan.

- Terdapat luka abrasi

pada kaki sebelah kanan

Kerusakan integritas kulitKlien tidak memakai

helm ketika mengendarai motor

Klien mengalami kecelakaan tabrak

lari oleh mobil

Klien tergeletak di pinggir jalan

beraspal

Terjadi kontak kulit pada pipi sebelah kanan dan kaki kanan bagian lutut dengan

aspal

Luka pada pipi kanan dan kaki

kanan bagian lutut mengalami abrasi

bagian lutut.

4 DS:

- Anak pasien mengatakan

pasien ditabrak mobil dari

belakang ketika sedang

mengendarai sepeda

motor, dan pasien tidak

memakai helm

- Anak pasien mengatakan

telah diberitahu oleh

dokter dan perawat

bahwa akan dilakukan

prosedur operasi pada

pasien dan anak pasien

menyetujui.

DO:

- Prosedur invasif

berupa operasi

EDH SDD ICP

- Trauma jaringan

akibat cedera

kepala

- Penurunan

hemoglobin yaitu

10 g/dl

- Diagnosa medis:

EDH

tempoparietal,

SAH, edema

serebri berat, post

trepanasi evakuasi

EDH SDD ICP hari

0

Trauma kepala

Kulit kepala robek dan terjadi fraktur

tulang tengkorak, timbul debridement

Patogen mudah masuk

Resiko infeksi

Post trepanasi evakuasi EDH SDD ICP

Resiko infeksi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa

3 Desember 2012 1 Inefektif bersihan jalan nafas b.d. gangguan neurologi system

pernafasan

3 Desember 2012 2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d cedera kepala

3 Desember 2012 3 Kerusakan integritas kulit

3 Desember 2012 4 Resiko infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa1

Diagnosa Inefektif bersihan jalan nafas b.d. gangguan neurologi system pernafasan

tujuan Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam bersihan jalan nafas akan efektif

indikator

NOC 1 :respiratory status : airway patency

indikator severe substanstial moderate mild No deviation

Respiratory

rate

V

Adventitious

breath

sound

V

NOC 2 : post-procedure recovery

indikator severe substanstial moderate mild No deviation

Patent

airway

V

intervensi NIC 1: respiratory status : airway patency

1. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi potensial yang maksimal

2. Menghilangkan secret dengan suction

3. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak

ada ventilasi dan adanya ketidaksengajaan suara/ suara tambahan.

4. Berikan oksigen tambahan jika dibutuhkan.

5. Atur intake cairan untuk menjaga keseimbangan cairan.

6. Monitoring status respirasi dan oksigenasi sebagaimana mestinya.

NIC 2: Airway suction

1. Tentukan kebutuhan suction oral atau trakeal.

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction.

3. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang suction.

4. Sediakan sedasi.

5. Gunakan perlindungan umum (untuk perawat).

6. Hiperoksigenasi dengan oksigen 100%.

7. Gunakan jumlah terendah dari kebutuhan suction.

8. Monitor status oksigen pasien(SaO2 dan SvO2 level) dan status

hemodinamik (level MAP, ritme jantung)secara langsung sebelum,

ketika dilakukan, dan setelah suction.

9. Catat jumlah cairan yang dikeluarkan dari suction.

10. Sekretnya dikirim untuk kultur dan tes sensitivitas.

NIC 3. Respiratory monitoring

1. monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan upya pernafasan.

2. Catat pergerakan dada, perhatikan pergerakannya, kesimetrisannya,

penggunaan otot aksesori.

3.monitoring suara bising, seperti snoring dan crowing.

4. monitor pola pernapasan pasien.

5. palpasi kesamaan ekspansi paru-paru.

6. auskltasi suara nafas.

7. auskultasi suara paru setelah pengobatan dan menctat hasilnya.

Rasional NIC 1: respiratory status : airway patency

1. Posisi pasien akan membantu jalan nafasnya agar tidak terganggu.

2. Secret yang terakumulasi akan menganggu jalan nafas

3. Suara nafas tambahan dapat berarti ada gangguan di jalan nafas

sehingga perlu segera diintervensi lanjut.

4. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

5. Untuk menjaga agar cairan di intravaskuler karena edema pulmo yang

menyebabkan akumulasi cairan ekstravaskuler.

6. Mengetahui perkembangan kebutuhan oksigen dan kemajuan

pernafasan.

NIC 2: Airway suction

1. Agar dapat melakukan prosedur suction sesuai kebutuhan.

2. Untuk mengetahui apakah masih ada akumulasi cairan atau tidak.

3. Memberikan pengetahun supaya keluarga dapat bekerja sama dalam

prosedur.

4. Untuk memberikan kenyamanan lebih pada pasien dan memudahkan

prosedur.

5. Untuk menjaga keamanan dan perlindungan pada petugas dan pasien.

6. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien.

7. Agar pasa saat prosedur, pasien masih memiliki kebutuhan oksigen

yang cukup. Suction tinggi dapat menimbulkan kekurangan oksigen.

8. Keseimbangan oksigen dan hemodinamik. Ketidakseimbangan setelah

suction dapat mengganggu kondisi pasien lebih jauh.

9. Mengevaluasi banyaknya cairan yang disekresi.

10. Untuk mengetahui apakah ada kontaminasi bakteri atau mikroba atau

tidak.

NIC 3. Respiratory monitoring

1. mengetahui perkembangan pernafasan pasien.

2. mengetahui apakah pernafasan pasien mudah atau berat. Sehingga dapat

dilakukan intervensi lebih lanjut.

3.untuk mengetahui adanya gangguan pernafasan lainnya.

4. untuk mengetahui apakah pasien membutuhkan bantuan alat pernafasan lagi

atau tidak.

5. ketidaksamaan ekspansi dapat mengindikasikan gangguan di salah satu

paru.

6. untuk mengetahui keabnormalan suara nafas.

7. untuk mengetahui adanya perkembangan atau gangguan tambahan setelah

prosedur.

No

Diagnosa2

Diagnosa Resiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d Cidera Kepala

tujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan

Serebral membaik

indikator NOC 1 : Perfusi Jaringan Serebral

indikator Several

deviation

from

naormal

range

(1)

Substantial

deviation

from

naormal

range

(2)

Moderat

e

deviation

from

naormal

range

(3)

Mild

deviatio

n from

naormal

range

(4)

No deviation

from

naormal

range

(5)

Systolic

blood

pressureV V

Diastolic

blood

pressureV

Syncope

v V

Penurunan

tingkat

kessadaranv V

NOC 2: Blood Coagulation

indikator Several

deviation

Substantial

deviation

Moderat

e

Mild

deviatio

No deviation

from

from

naormal

range

(1)

from

naormal

range

(2)

deviation

from

naormal

range

(3)

n from

naormal

range

(4)

naormal

range

(5)

Partial

thromboplas

tin timeV V

Hemoglobin

(Hb)V V

Hematocrit

(Ht) V V

intervensi NIC 1: Cerbral Perfusion Promotion

1. Berikan obat vasoactive sesuai resep untuk menjaga parameter

hemodinamik

2. Monitor PTT

3. Berikan NS dan D5NS sesuai order

4. Jaga level hematokrit sekitaar 33% untuk hypervolemic hemodilution

therapy

5. Lakukan plebotomi untuk menjaga level hematokrit dalam rentang yang

di inginkan

6. Menjaga level glukosa ada dalam rentang normal

7. Konsultasikan dengan dokter tentang posisi kepala yang optimal untuk

pasien (ex. 15 atau 30 derajad) dan respon pasien tentang posisi

kepalanya

8. Hindari posisi fleksi leher

9. Jaga level PCO2 pada 25 mm Hg atau lebih

10. Berikan obat nyeri sesuai indikasi

11. Berikan antiplatelet sesuai indikasi

12. Berikan antikoagualan sesuai indikasi

13. Berikan trombollitik sesuai indikasi

14. Monitor PTT pasien tetap dalam 1 sampai 2 kali normal

15. Monitor efek dari terapi antikoagulan yang diberikan

16. Monitor status neurologi

17. Kalkulasi dan monitor tekanan perfusi serebral

18. Monitor ICP pasien dan respon neurologi untuk perawatan aktivirtas

Nomor 3

Diagnosa Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanis (bergesekan

dengan aspal)

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan integritas

kulit membaik

Indikator No

.

Indikator Never

demonst

rated

Rarely

demonstr

ated

Sometime

s

demonstra

ted

Often

demon

strated

Consistenly

demonstrate

d

1. Follows

recommende

d precautions

√

2. Follow

recommende

d treatment

regiment

√

3. Performs

prescribe

procedure

√

4. Follow

medication

procedure

√

5. Monitor

treatment

therapeutic

effects

√

6. Monitor

treatment

side effects

√

7. Use

treatment

√

devices

correctly

Intervensi NIC 1 : Wound care

Intervensi

1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau

2. Bersihkan material material yang mungking terdapat dalam luka (mis :

kerikil)

3. Bersihkan dengan normal saline atau menggunakan pembersih nontoksik

4. Berikan dressing sesuai dengan kondisi luka

5. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka

6. Inspeksi keadaan luka tiap mengganti dressing

7. Bandingkan dan catat secara regular perkembangan dari luka

8. Hindari pemberian tekanan pada area yang mengalami perlukaan

9. Berithukan keluarga tentang tanda-tanda infeksi

10. Rujuk ke Ahli Gizi untuk pemenuhan nutrisi yang sesuai untuk

mempercepat penyembuhan luka

11. Dokumentasi lokasi, ukuran, dan penampilan luka.

NIC 2 : Wound care (Closed Drainage)

1. Kosongkan system drainase sesuai dnegan prosedur

2. Catat volume dan karakteristik dari drainase pada interval waktu yang

sesuai

3. Kumpulkan specimen apabila dibutuhkan

4. Bersihkan peralatan

5. Cek selalu patrensi dari alat yang terpasang pada klien

Rasional NIC 1 Wound Care

1. Mengetahui kondisi luka terbaru

2. Mencegah terjadinya kontaminasi benda asing yang masuk luka

3. Mencegah terjadinya iritasi karena normal saline merupakan cairan

fisiologis dan dapat mempercepat penyembuhan luka

4. Mempercepat proses penyembuhan luka

5. Mengurangi resiko infeksi

6. Mengetahui perkembangan dari luka dari waktu ke waktu

7. Mengetahui perkembangan dari luka dari waktu ke waktu dan

mengevaluasi efektifitas tindakan yang diberikan

8. Mempercepat proses granulasi danmencegah luka untuk menjadi lebih

parah

9. Kolaborasi dengan keluarga terkait dengan pemantauan keadaan luka

10. Nutrisi ayng tepat akan membantu proses penyembuhan luka

11. Pencatatan perkembangan luka

NIC 2 Wound care (Closed Drainage)

1. Untuk mencegah terjadinya penumpukan drainase yang dapat

menimbulkan infeksi

2. Untuk mengetahui normal dan abnormalnya pengeluaran drainase

3. Untuk keperluan pengecekan ke laboratorium

4. Meminimalkan terjadinya infeksi

5. Mempertahankan fungsi dan efektifitas dari peralatan yang digunakan

No. Diagnosa 4

Diagnosa Resiko infeksi

Tujuan Setelah dilakukan tindakan selama 7x24 jam tidak ada resiko infeksi tidak ada

Indikator NOC 1 Wound Healing Primary Intention

none limited moderate substantial Extensive

Skin

approximate

V

Wound edge

approximation

V

extensive substantial moderate Limited None

Periwound

edema

V

Increase skin

temperature

V

NOC 2. Knowledge: Infection Management

no limited moderate substantial Extensive

Sign and

Symptoms

of infection

V

Importance

of hand

sanitation

V

Intervensi NIC 1 Cast Care: Maintenance

1. Monitor tanda dan gejala infeksi meliputi adanya nanah pada luka,

peningkatan suhu sekitar luka, Jahitan luka terbuka , bengkak dan

terasa gatal

2. Instruksikan kepada pasien untuk tidak menggaruk kulit di bawah dan

sekitar area luka

3. Tawarkan alternatif untuk menggaruk luka (Kipasan dingin dengan

hair dryer)

4. Elevasikan daerah balutan lebih tinggi dari jantung untuk mengurangi

pembengkakan atau inflamasi

5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda infeksi

6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mencegah infeksi

7. Dokumentasikan hasil observasi tindakan pada pasien dan keluarga

Rasional 1. Pengenalan tanda-tanda infeksi secara dini akan mencegah terjadinya

komplikasi lebih lanjut

2. Tindakan menggaruk kulit dapat meningkatkan transmisi patogen dan

dapat menghambat proses penyrmbuhan luka

3. Penggaarukan luka dengan hair dryer memberikan kenyaman pada

pasien dan mencegah keinginan menggaruk

4. Mencegah terjadinya edema lebih lanjut karena cairan mengelir ke

daerah yang lebih rendah

5. Peran serta keluarga dalam mengenali tanda-tanda infeksi dapat

membantu pencegahan infeksi pada pasien lebih cepat

6. Peran serta keluarga dalam mengenali tanda-tanda infeksi dapat

membantu proses pemulihan pasien

7. Hasil dokumentasi diperlukan untuk mengetahui keberhasilan tindakan

dan untuk menentukan tindakan selanjutnya.

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tanggal dan

Jam

No

Diagno

sa

Implementasi Respon pasien dan evaluasi

tindakan

22/11/12

8.30

1 NIC 1 manajemen diare

1. Menentukan riwayat diare

2. Mengidentifikasi faktor-

faktor yang mungkin

menyebabkan diare

3. Mengumpulkan sampel

kotoran untuk kultur dan

sensitifitas jika diare tetap

berlansung

4. Mengevaluasi riwayat

pengobatan

5. Mengajarkan pasien cara

menggunakan obat

antidiare

6. Mengajarkan pasien atau

anggota keluarga untuk

melaporkan warna,

volume, frekuensi dan

konsistensi tinja

7. Mengevaluasi laporan

tentang intake nutrisi

8. Memonitor tanda dan

gejala diare

9. Menyuruh keluarga pasien

agar memberitahu perawat

setiap terjadi episode diare

10. Mengobservasi secara

teratur turgor kulit

11. Memonitor kulit di sekitar

perineal seperti iritasi dan

ulserasi

12. Memonitor berat badan

1. Pasien dan anggota keluarga

menceritakan awal tejadinya

diare

2. Pasien mengatakan faktor-faktor

yang mungkin menyebabkan

diare

3. Mengumpulkan spesimen untuk

di baa ke laboratorium

4. Anggota keluarga pasien

mengatakan lupa obat yang di

konsumsi

5. Pasien dan anggota keluarga

paham cara menggunakan obat

diare

6. Anggota keluarga menjelaskan

laporan warna, volume, frekuensi

dan konsistensi tinja

7. Pasien tampak lebih membaik

setelah di berikan intake yang

adekuat

8. tanda dan gejala diare mulai

berkurang.

9. Keluarga menyampaikan kepada

perawat ketika diare terjadi atau

keluhan lainnya dirasakan.

10. Turgor kulit tetap baik.

11. Tidak terjadi iritasi maupun

ulserasi pada kulit sekita

perineum. Luka pada perineum

dapat segera pulih.

12. Berat badan pasien dapat

selalu dipantau dan menunjukkan

tanda – tanda normal sesuai

dengan usia dan tinggi badannya

pasien

13. Memberitahu dokter jika

peningkatan dalam

frekuensi dan suara bising

usus terjadi

14. Konsultasi dengan dokter

jika tanda dan gejala diare

tetap berlangsung

NIC 2 Inkontinensia usus

11. Mendiskusikan

harapan dan hasil

akhir dengan pasien

atau anggota keluarga

12. Menjelaskan

penyebab dari

masalah dan rasional

untuk setiap tindakan

13. Membersihkan area

perineal dengan

sabun dan air setiap

sesudah BAB

14. Menggunakan bedak

dan kream untuk area

perinium secara hati-

hati

15. Memelihara

kebersihan tempat

tidur dan pakaian

16. Menghindari makanan

yang menyebabkan

diare

17. Memonitoring

kebutuhan diet dan

cairan

18. Memonitoring setiap

efek samping setiap

pengobatan

13. Pemeriksaan fisik yang

menunjukkan tanda – tanda

perbaikan fungsi absorpsi usus

dapat muncul. Bising usus menjadi

normal kembali.

14. Keluarga mengetahui kondisi

pasien dan dokter memeriksa

kondisi fisiologis pasien serta

perkembangannya. Dengan

demikian dapat dilakukan

intervensi selanjutnya.

NIC 2

9.Keluarga menyampaikan harapan

kesembuhan kepada perawat. Anak

juga menyampaikan harapan

kesembuhannya.

10. Keluarga mengetahui penyebab

masalah yang terjadi pada

kesehatan pasien dan memahami

setiap tindakan dengan

pengulangan pernyataan.

11.Pasien dan/ atau keluarga

membantu dalam menjaga

kebersihan perineum. Area perineal

menjadi bersih.

12.Bedak dan krem dapat

memberikan kenyamanan dan

keadaan perineum menjadi baik

(tidak ada iritasi, kemerahan, atau

bengkak).

13.Pasien dan keluarga turut serta

dalam menjaga kebersihan tempat

tidur dan pakaian pasien.

14.Pasien dan keluarga mengetahui

dan memahami macam atau jenis

makanan yang dapat menyebabkan

diare dan menghindarinya.

15.Pasien mendapatkan asupat diit

yang sesuai dengan kebutuhannya.

16.Pasien terhindar dari efek

samping. Bila ada, maka dapat

segera ditangani kondisi tersebut

oleh perawat.

Hari

pertama

2 1. Melakukan pengkajian

nutrisi kepada pasien

sesuai umur dan

kebutuhannya

2. Mengkaji makanan yang

disukai anak dan

kebiasaan yang dilakukan

ketika makan

3. Menawarkan makanan dan

minuman ringan untuk

pasien seperti jus buah

yang disukai pasien

4. Monitor dan catat volume

cairan serta kebutuhan

nutrisi pasien

1. Keluarga turut membantu dalam

pengkajian nutrisi pasien

2. Keluarga menyampaikan

kebiasaan makan anak dan

makanan yang disukai.

3. Pasien menyampaikan makanan

atau minuman ringan yang

disukai untuk dikonsumsinya.

Keinginan makan pasien

bertambah.

4. Pasien menunjukkan keadaan

volume cairan yang baik serta

terpenuhinya nutrisi yang sesuai

dengan kebutuhan tubuhnya.

Hari

pertama

3 1.Monitor dan menimbang

berat badan pasien setiap

hari

2.Memonitor status hidrasi

seperti membrane mukosa

yang lembab, nadi adekuat,

TD ortostatik)

3.Monitor warna, kantitas,

dan pengeluaran urin.

4.Mempertahankan laju tetes

infuse sesuai indikasi

kebutuhan pasien.

1. Berat badan pasien menjadi

normal sesuai dengan usianya

2. Keluarga membantu monitoring

kondisi hidrasi pasien. Nadi dan

kelembaan serta tekanan darah

pasien berangsur normal

kembali.

3. Urin menunjukkan warna kuning

tanpa darah, normal. Keluarga

membantu dalam monitoring

keluaran urin.

4. Laju tetes infuse sesuai dengan

indikasi kebutuhan cairan pasien.

Hari

pertama

4. Mengkaji tanda kecemasan

verbal dan non verbal serta

ttv

Klien mengungkapkan

kecemasannya secara verbal, wajah

tampak bingung, RR 25x/menit, nadi

120x/menit

Mendorong mengungkapkan

perasaan, persepsi dan

ketakutan

Klien menceritakan kecemasannya

mengenai keadaan anaknya yang

tak kunjung sembuh

Buat atmosfer untuk

meningkatkan kepercayaan

Klien secara terbuka

mengungkapkan perasaan dan

kekhawatirannya

Mendengar atentive Klien berbicara dan menceritakan

keadaanya saat ini

Sediakan informasi factual

mengenai diagnosis,

treatmen dan prognosis

Klien memahami keadaan anaknya

sekarang

Dorong keluarga untuk stay

bersama ibu yang cemas

Suami klien dating ke rumahsakit

setiap kali senggang dan pulang

kerja

Instruksikan klien untuk

menggunakan teknik

relaksasi

Klien mengatakan akan

menggunakan teknik relaksasi saat

cemas

Demonstrated and practice

teknik relaksasi dengan ibu

yang cemas

Klien mempraktekkan teknik

relaksasi yang diajarkan

Jelaskan mengenai rasional

dari relaksasi termasuk

keuntungan, kekurangan dan

tipe relaksasi yang ada.

Klien dapat menjelaskan kembali

mengenai rasional dari relaksasi

termasuk keuntungan, kekurangan

dan tipe relaksasi yang ada

Hari kedua 4. Mendorong mengungkapkan

perasaan, persepsi dan

ketakutan

Klien menceritakan penurunan

kecemasannya karena sudah

melakukan intervensi yang

dianjurkan

Buat atmosfer untuk

meningkatkan kepercayaan

Klien secara terbuka

mengungkapkan perasaan dan

kekhawatirannya yang menurun


keadaanya saat ini


mengenai diagnosis,


Klien semakin memahami keadaan

anaknya sekarang



Suami klien datang ke rumahsakit


kerja

Identifikasi perubahan level

kecemasan

Klien mengatakan kecemasan

mengenai keadaan anaknya

berkurang

Instruksikan klien untuk

menggunakan teknik

relaksasi

Klien mengatakan sudah

menggunakan teknik relaksasi jika

kecemasannya muncul lagi

Evaluasi respon dari terapi

relaksasi

Klien menunjukkan ketenangan dan

penurungan kecemasan setelah

kemari diajarkan teknik relaksasi


keadaanya saat ini


mengenai diagnosis,


Klien memahami keadaan anaknya

sekarang



Suami klien dating ke rumahsakit


kerja

DAFTAR PUSTAKA

Heardman, T. Heather (Editor). 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition and

Classification 2012 – 2014. Oxford : Wiley-Blackwell.

Moorhead, Sue; Johnson, Marion; maas, Maridean L.; Swanson, Elizabeth. 2008. Nursing

Outcomes Classification (NOC) (Fourth Edition). United States of America: Elsevier.

Bulechek, Gloria M.; Butcher, Howard K.; Dochterman, Joanne McCloskey. 2008. Nursing

Intervention Classification (NIC)(Fifth Edition). United States of America: Elsevier.

Doenges, Marylinn E.; Moorhouse, Mary Frances; Murr, Alice C. 2010. Nursing Diagnosis

Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care (Edition 3th). Philadephia :

F.A. Davis Company

TRIGGER 4

Documents

Transcript of TRIGGER 4