LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TRIGGER 2

POST PARTUM NORMALPenugasan ini disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Clinical Study 1 yang dibimbing oleh :Ns. Muladefi Choiriyah, S.Kep.

Oleh :

Rahayu Rahmawati

(0910720074)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2012FORMAT PENGKAJIANJURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYADEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITASPENGKAJIAN POSTPARTUMNamaRahayu RahmawatiTanggal Pengkajian23 November 2012

NIM0910720074Ruangan/RS10 Ibu-ibu Post Partum

DATA UMUM KLIEN1Initial KlienIbu EniInitial SuamiPak Bambang

2Usia23 TahunUsia27 Tahun

3Status PerkawinanMenikahStatus PerkawinanMenikah

4PekerjaanIbu Rumah TanggaPekerjaanSwasta (Buruh)

5Pendidikan TerakhirSMAPendidikan TerakhirSMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

NoTahunTipePersalinanPenolongJenisKelaminBBLahirKeadaan bayiwaktu lahirMasalahKehamilan

1

2

3

4

52012NormalDokterLaki-laki3,8 kgSehat-

Pengalaman menyusui: ya / tidakBerapa lama: Sebentar pada saat bayi menangis diberi ASI sedikit, karena ASI yang pertama keluar berwarna kuning, terasa nyeri pada saat menyusui dan pemberian ASI yang pertama kali. Riwayat Kehamilan Saat Ini Ibu melahirkan pertama kali pada waktu jam 21.00 WIB, datang ke RS jam 10.00 pagi pembukaan 1, BB bayi 3,8 kg cukup besar sedangkan jalan lahir (perineum) ibu sempit sehingga dilakukan episiotomi, Ibu masih sedikit memberikan ASI pada bayinya karena ASI yang keluar berwarna kuning, terasa nyeri dibuat untuk menyusui karena puting susu lecet dan ibu juga belum tahu cara perawatan bayi baru lahir, teknik menyusui yang benar, vulva hygiene setelah dilakukan episiotomi dan cara senam nifas.1. Berapa kali periksa hamil : 9x/bulan2. Masalah kehamilan : tidak ada- Riwayat Persalinan1. Jenis persalinan: Spontan (letkep / letsu) / SC a/I ...................

Tgl/Jam: 22 November 2012 / 21.002. Jenis kelamin bayi: L / P, BB/PB 3,8 kg gram/ 48 cm, Apgar/Score: 7/9, menit ke-1: 7

menit ke-5: 93. Perdarahan: 250 cc4. Masalah dalam persalinan : Bayi cukup besar, jalan lahir sempit (perineum) ibu sehingga dilakukan episiotomi. - Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi : tidak ada2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping) :belum pernah

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstretik: P1 A b O Bayi Rawat Gabung: ya / tidak

Jika tidak alasan:..........................................................................................................

Keadaan Umum : 456 Kesadaran : Compos Mentis BB/TB : 61 kg/ 160 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Suhu : 37oC Pernafasan : 20 x/menit

Kepala Leher

Kepala : Bentuk :

Distribusi Rambut :

Keluhan : Mata: konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik, pupil bereaksi terhadap cahaya Hidung : Bentuk :

Pembengkakan :

Nyeri Tekan : Mulut : Warna bibir :

Mukosa : lesi:

Perdarahan Gusi: Telinga : Bentuk :

Lesi:Nyeri tekan : Leher : Benjolan/massa :Vena jugularis:Nyeri tekan : Masalah khusus: -

- Dada

Jantung1. Inspeksi : Pembesaran/bengkak : (-)Ictus Cordis tidak terlihat dengan supine2. Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ictus Cordis di ICS 5 MCL3. Perkusi : tidak ada pembesaran jantung4. Auskultasi : Bunyi tambahan (-)

BJ I dan II : tunggal Paru1. Inspeksi

Bentuk Thorak : simetris

Pernapasan: Irama : ( ) Teratur( ) Tidak Teratur

Jenis

: ( ) Dispnea( ) Kussmaul( ) Ceyne Stokes ( ) lain-lain

2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan3. Perkusi : () sonor( ) hipersonor

( ) Redup/ pekak4. Auskultasi : suara napas : ( ) vesikuler( ) Stridor( ) Wheezing ( ) Ronchi Payudara Benjolan/massa: (-)

Bengkak/ tegang: (+) membesar Nyeri

: (+) buat untuk menyusui

Nyeri tekan

: (+)

Areola hitam: (+)

Puting Susu : lecet karena teknik menyusui yang salah Pengeluaran ASI : Keluar ASI pertama kali berwarna kuning, tetapi ibu belum berani memberikan ASI ke bayinya karena warna ASI kuning, memberikan ASI pada saat bayinya menangis. Masalah khusus : Abdomen

Involusi uterus : bagus Fundus uterus: Teraba keras Kontraksi: Bagus Posisi uterus: 2 jari dibawah pusar Kandung kemih : Fungsi pencernaan : bising usus : 10x/menit Striae gravidarum : (-) Masalah khusus: - Perineum dan Genital

Vagina: Integritas kulit: utuh Edema: (-)Memar : (-) Hematom : (-) Perineum: Utuh / Episotomi / Ruptur panjang episiotomi : 5 cm Tanda REEDAR: kemerahan: ya / tidak

E: bengkak: ya / tidak

E: echimosis: ya / tidak

D: discharge: serum / pus / darah sedikit / tidak ada

A: approximate: baik / tidak Kebersihan : bersih Lokia : - Jumlah: 1 pembalut penuhJenis/warna: Lokia rubra/ merahKonsistensi: CairBau: darah/ amis Hemorrhoid: (-) derajat : lokasi : berapa lama :

nyeri: ya/tidak Masalah khusus: - Ekstremitas

Ekstremitas Atas: edema: ya / tidak, lokasi : Ekstremitas Bawah: edema: ya sedikit sekali (bengkak fisiologis)/ tidak, lokasi : kaki Varises: ya / tidak, lokasi: Tanda Homan: +/- Masalah khusus:- Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK :

- BAK saat hamil : 8-10x/harinyeri : ya/tidak

- BAK saat ini: 1x/hari nyeri: ya/tidak , perineum di jahit terasa nyeri BAB: Kebiasaan BAB- BAB saat hamil : 1-2 x/hari

- BAB saat ini: belum BABkonstipasi: ya/tidak Masalah khusus: - Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: Kebiasaan: tidur: lama : 8 jam, frekuensi : pola tidur saat ini : 8 jam pada waktu bayi menangis bangun, menyusui sedikit Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi: sifat:

intensitas: - Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ibu bisa berjalan ke kamar mandi, tidak terlalu capai Latihan/senam : waktu hamil : senam hamil, ibu post partum : senam nifas Masalah khusus:- Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi: kue-kue, nasi,sayur,lauk, buah Nafsu makan: baik /kurang/tidak ada Asupan cairan: cukup / kurang Masalah khusus:- Keadaan Mental : Adaptasi psikologis :

Penerimaan terhadap bayi : senang pada saat bayinya lahir Masalah khusus: Kemampuan menyusui : belum tahu cara dan teknik menyusui yang benar Obat-obatan : Asam mefenamat oral 3 x 500 mg/hari, Metergin oral 2 x 0,2 mg/hari Keadaan umum ibu: compos mentisTanda vital: TD 110/70 mmHg, nadi 78 x/menit,

RR : 20 x/menit, suhu 37 C Jenis persalinan : Normal

Proses persalinan: Kala I : 12 jam Indikasi :

Kala II: 30menit Komplikasi persalinan: Ibu

Janin : sehat Lamanya ketuban: pecah spontankondisi ketuban : jernihKEADAAN BAYI SAAT LAHIRLahir tanggal: 22 November 2012Jam: 21.00 WIBJenis Kelamin : laki-laki

Kelahiran: tunggal / gemelli*)

NILAI APGARTANDANILAIJUMLAH

012

DenyutJantung Usaha nafas Tonus otot

Iritabilitasrefleks

WarnaTidak ada

Tidak ada Lumpuh

Tidak bereaksi

Biru/pucat100

Menangis kuat

Gerakan aktif

Reaksi melawan

Kemerahan

Keterangan: penilaian menit ke-1 : 7, penilaian menit ke-5 : 9Tindakan resusitasi: Plasenta: Berat 500 gram Talipusat: Panjang : 50-55 cmUkuran: 20x25 cmJumlah pembuluh darah: normalKelainan : Hasil pemeriksaan penunjang RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah:

Nyeri pada saat ibu menyusui karena puting susu lecet dan pertama kali menyusui, Ibu kurang pengetahuan mengenai cara perawatan bayi baru lahir, teknik menyusui yang benar, tidak memberikan ASI yang keluar pertama pada bayinya, cara perawatan payudara , takut BAB karena terdapat jahitan di derah perineum, belum mengetahui cara senam nifas dan Vulva hygiene. Perencanaan Pulang:DIAGNOSA KEPERAWATANAnalisa data

DataEtiologiMasalah Keperawatan

DS :Klien mengeluh nyeri di puting susu, Klien pertama kali menyusui, Klien mengeluh takut menyusui karena nyeri.DO : Lecet di bagian puting susu, Status obstetrik P1Ab0.Status obstetrik P1Ab0

Pertama menyusui

Lidah bayi kasar Teknik menyusui kurang tepat

Gesekan antara puting susu dan lidah bayi

Puting susu lecet

Nyeri akutNyeri Akut

DS : klien mengeluh nyeri di perineum karena episiotomi, Klien mengeluh takut BAB dan BAK 1 x/hari karena episiotomi.DO : Status Obstetri P1Ab0, panjang episiotomi 5 cm, kemerahan di derah perineum, bengkak sedikit di daerah perineum, keluar darah sedikit di perineum, BB bayi lahir 3,8 kg, jalan lahir (perineum) sempit. Status obstetrik P1Ab0 Bayi sulit keluar Jalan lahir sempit (daerah perineum )

Episiotomi 5 cm di daerah perineum ( usaha untuk memperlebar jalan lahir)

Kerusakan integritas jaringanKerusakan integritas jaringan

DS : Klien mengeluh tidak mengetahui cara perawatan bayi baru lahir seperti, cara memandikan bayi, cara perawatan tali pusar, klien mengeluh tidak mengetahui cara merawat daerah episiotomi, Kurang pengetahuan tentang ASI, Kurang pengetahuan tentang senam nifas.DO : Status Obstetrik P1Ab0Status Obstetrik P1Ab0/Riwayat Primipara

Tidak tahu cara tidak tahu kurang Kurang

Perawatan bayi perawatan pengetahuan tahubaru lahir daerah episiotomi tentang ASI senam nifas

Kurang Informasi mengenai ibu post partum

Kurang PengetahuanKurang Pengetahuan

DS : Klien mengeluh tidak mengetahui teknik menyusui dengan benar, Klien tidak memberikan ASI yang pertama keluar kepada bayinya karena ASI berwarna kuning, ASI hanya diberikan sedikit pada saat bayi menangis.DO : Status obstetrik P1Ab0, Kolustrum tidak diberikan pada bayinya, lecet di puting susu.Status Obstetrik Puting susu Keluar ASI warnaP1Ab0 lecet kuning (kolustrum)

Klien merasakan nyeri saat menyusui bayinya

Tidak memberikan ASI pada bayinya, kecuali bayinya menangis

Bayi hanya sedikit mendapatkan ASI

Kurang pengetahuan mengenai pemberian ASI pada saat bayi baru lahir

Ketidakefektifan Pemberian ASIKetidakefektifan Pemberian ASI

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

TanggalNo.Diagnosa

23 Nov 20121Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (fisik).

23 Nov 20122Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor Mekanik (tindakan episiotomi)

23 Nov 20123Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

23 Nov 20124Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan.

PERENCANAANNo. Diagnosa1

Nama DiagnosaNyeri Akut berhubungan dengan agen injury (fisik)

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat mengontrol nyerinya.

IndikatorIndikator tingkat nyeriSevereSubstantialModerateMildNone

Melaporkan nyeri4

Lama episode nyeri4

Ekspresi wajah karena nyeri4

Indikator mengontrol nyeriNever demonstratedRarely

Sometimes oftenConsistently

Mengenali serangan nyeri5

Menggambarkan faktor penyebab5

Menggunakan analgesik yang dianjurkan5

Melaporkan perubahan gejala nyeri kepada tenaga kesehatan5

Melaporkan pengontrolan nyeri5

Manajemen nyeri

Indikator respon psikologis nyeriSevereSubstantialModeratemildNone

Takut nyeri tidak dapat ditahan4

IntervensiManajemen Nyeri

1. Kaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik, serangan, durasi kualitas, frekuensi.

2. Catat penyebab yang memungkinkan menimbulkan nyeri (inflamasi, trauma jaringan dll).

3. Kaji persepsi klien mengenai nyeri terutama kebiasaan dan budaya terkait nyeri.

4. Monitor tanda-tanda vital selama nyeri.

5. Kaji pengetahuan klien mengenai manajemen nyeri.

6. Observasi isyarat nonverbal adanya ketidaknyaman terutama yang tidak dapat diungkapkan.

7. Berikan analgesik sesuai kebutuhan.

8. Observasi efek samping dari analgesik yang diberikan.

9. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap kegelisahan

10. Dampingi klien dan keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan/ koping

11. Hilangkan faktor-faktor presipitasi penyebab nyeri (kelelahan, kurang pengetahuan)

12. Ajari prinsip dari manajemen nyeri

13. Ajari teknik nonfarmakologi (seperti biofeedback, hipnosis, relaksasi)

14. Gunakan tindakan mengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah parah

15. Anjurkan untuk tidur/istirahat untuk meredakan nyeri.

Rasional1. Mengidentifikasi faktor presipitasi dan faktor pereda nyeri

2. Nyeri akut biasanya terjadi jika mengalami trauma, luka, ataupun proses pembedahan.

3. Persepsi dan ekspresi klien terhadap nyeri dipengaruhi oleh usia, tahap perkembangan, kognitif, kebiasaan, dan faktor sosiokultural

4. Tekanan darah, pernafasan, dan nadi biasanya berubah

5. Sebagai dasar dalam pemberian intervensi dan pendidikan bagi klien

6. Membantu dalam mengenali terjadinya nyeri, isyarat yang tidak kongruen dengan laporan klien secara verbal mengindikasikan perlu evalusi lebih lanjut.

7. Untuk menurunkan tingkat nyeri klien

8. Timbulnya gejala biasanya mengharuskan dalam perubahan pengobatan

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. Untuk mencegah kelelahan yang bisa mengganggu kemampuan untuk manajemen atau koping terhadap nyeri.

No. Diagnosa2

Nama DiagnosaKerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor Mekanik (tindakan episiotomi).

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien menunjukkan kemajuan secara progresif kesembuhan episiotomi/integritas jaringan membaik.

IndikatorIndikator penyembuhan luka intensi primerNonelimitedmoderateSubstantialExtensive

Penampakan kulit5

Penampakan tepi luka5

IndikatorExtensiveSubstantialmoderatelimitedNone

Serous drainase5

Kemerahan di sekitar kulit5

Edema di tepi luka5

Intervensi1. Kaji daerah insisi dari kemerahan, bengkak, perdarahan atau hematoma di daerah luka.

2. Monitor proses penyembuhan pada daerah luka.

3. Jaga area surgical bersih dan kering, ganti dressing sesuai indikasi.

4. Gunakan teknik aseptik dalam membersihkan, memberikan dressing dan pengobatan luka.

5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.

6. Lindungi daerah insisi dengan strips dan stimulasi sirkulasi daerah sekitar luka.

7. Instruksikan pasien mengenai perawatan daerah luka selama mandi.

8. Ajarkan klien dan keluarga pasien bagaimana merawat luka termasuk tanda dan gejala dari infeksi.

9. Bersihkan area di sekitar luka insisi dengan larutan pembersih yang tepat.

10. Bersihkan dari area yang sedikit kotor kearah yang bersih.

11. Monitor luka insisi dari tanda dan gejala infeksi.

Rasional1. Dapat menunjukkan adanya tekanan pembuluh darah dan kerusakan sirkulasi yang memnyulitkan penyembuhan pada jaringan

2. Mendukung intervensi dan revisi rencana perawatan.

3. Mencegah akumulasi sekresi atau ekskresi yang dapat menyebabkan kulit dan jaringan mengalami ekskoriasi

4. Menurunkan risiko kontaminasi bakteri.

5. Untuk mendampingi dan membantu dalam proses perencanaan perawatan pada masalah luka yang potensial

6. Untuk membantu proses perbaikan alami tubuh

7. Memandirikan klien untuk menjaga kesembuhan luka

8. Klien dan keluarga mempunyai pengetahuan mengenai tanda-tanda infeksi apabila klien sudah pulang ke rumah.

9. Untuk menjaga kesembuhan luka dan mencegah tepi luka dari iritasi.

10. Untuk mencegah terjadinya infeksi karena kotoran berkumpul di sekitar luka.

11. Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada luka insisi

No. Diagnosa3

Nama DiagnosaKurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat melakukan prosedur perawatan bayi baru lahir, teknik menyusui, vulva hygiene, senam nifas, dan perawatan payudara dengan benar.

IndikatorIndikator Pengetahuan Perawatan BBLNo knowledgeLimitedModerateSubstantialExtensive

Karakteristik bayi normal5

Memandikan bayi5

Perawatan tali pusar5

Membedong bayi5

Pola tidur-bangun bayi5

Indikator Pengetahuan Kesehatan ibu

PostpartumNo KnowledgeLimitedModerateSubstantialExtensive

Perubahan fisik secara normal5

Monitor secara rutin5

Normal Vaginal discharge5

Perubahan Payudara5

Masase fundus uteri5

Perawatan Perineum5

Perawatan Episiotomi5

Latihan tepat5

Perubahan tubuh postpartum5

Melaksanakan peran ibu5

Indikator Pengetahuan Pemberian ASINo KnowledgeLimitedModerateSubstantialExtensive

Manfaat menyusui5

Fisiologi laktasi5

Teknik menyusui bayi dengan benar5

Kebutuhan intake cairan untuk ibu menyusui5

Breastmilk composition, letdown process, foremilk versus hindmilk5

Tanda-tanda bayi lapar5

Tanda memberikan susu adekuat5

Tanda nutrisi bayi tercukupi5

Evaluasi puting susu5

Tanda mSastitis, trauma puting susu.5

Intervensi1.

Rasional

No. Diagnosa4

Nama DiagnosaKetidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan.

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat melakukan pemberian ASI pada bayinya secara efektif.

IndikatorIndikator Breastfeeding Establishment: MaternalNot adequateSlightlymoderatelySubstantiallyTotally

Posisi yang nyaman selama menyusui5

Payudara penuh sebelum menyusui5

Recognition of infant swallowing5

Teknik mencegah nyeri tekan pada puting susu5

Mengenali tanda-tanda bayi lapar5

Intake cairan ibu5

Dukungan keluarga5

Puas dengan proses menyusui5

Indikator Breastfeeding maintenanceNot adequateSlightlyModeratlySubstantiallyTotally

Perkembangan bayi dalam rentang normal5

Teknik mencegah nyeri tekan pada payudara5

Mengetahui manfaat menyusui5

IntervensiLactation Counseling

1. Mengkaji pengetahuan klien dan pengalaman menyusui sebelumnya.

2. Memberikan informasi tentang manfaat dan kerugian menyusui.

3. Membetulkan miskonsepsi, misinformasi dan ketidaksamaan tentang menyusui.

4. Menetukan keinginan klien dan motivasi untuk menyusui.

5. Mengevaluasi pemahaman klien dari tanda-tanda bayi menyusu (Ex: rooting, sucking, alertness).

6. Menentukan frekuensi pemberian ASI berhubungan kebutuhan bayi

7. Menunjukkan teknik pemberian ASI yang tepat

8. Menginstruksikan teknik relaksasi termasuk masase payudara

9. Mengevaluasi adekuat dari pengosongan payudara untuk menyusui.

10. Mendorong ibu menggunakan kedua payudaranya untuk menyusui.

11. Mendorong penggunaan pompa payudara jika suplai produksi ASI rendah.

12. Mengajarkan perawatan puting susu

Teaching : Infant Nutrition (0-3 bulan)

13. Instruksikan kepada orang tua untuk memberi makan bayi hanya ASI atau formula pada tahun pertama

RasionalLactation Counseling

1. Memberikan informasi dasar untuk mengidentifikasi kebutuhan dan mengembangkan rencana keperawatan.

2. Memberikan pengetahuan klien tentang pentingnya pemberian ASI

3. Membenarkan mitos-mitos tentang ibu menyusui yang salah.

4. Salah satu faktor pentingnya suksesnya proses ibu menyusui.

5. Ibu yang baru mungkin tidak sadar terhadap kebiasaan kebaisaan bayi yang mengindikasikan bayi itu lapar/respon yang tidak wajar dari bayi.

6. Memberikan kesempatan mengevaluasi tahap perkembangan bayi dan menentukan nutrisi yang cukup sesuai kebutuhan .

7. Teknik meyusui yang benar berpengaruh dalam kepuasan bayi dalam menyusu.

8. Mengurangi nyeri

9.

10.

11. Mencukupi kebutuhan ASI anak

12. Menghindari lecet pada puting susu yang berulang.

Teaching : Infant Nutrition (0-3 bulan)

13. Pada tahun pertama pemberian makanan selain AsI pada bayi baru lahir berbahaya

Indikator nyeriLevel Pain

1. Melaporkan tingkat nyeri dari tingkat sedang (3) - ringan (2)

2. Ekspresi wajah karena nyeri dari tingkat sedang (3) - none(5)

Control Pain

1. Mengenali serangan nyeri dari