LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRIF32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Tria Gusnita

10310391

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS

2015

• IKHTISAR UMUM• Nomor Med Rec : 279738 Tanggal Masuk : 6 Juni 2015

• DATA PASIEN• Nama Pasien : Sdr Didin• Umur : 24 tahun• Nama Kecil : Idin• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat • RT/RW : 002/005 - Kp/Desa : Bojong Huni• Kecamatan : Ciamis - Kab/Kodya : Ciamis• Agama : Islam• Status Marital : Belum menikah• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Buruh di pabrik tahu

• Penanggung Jawab Pasien :• Nama : Tn. Usman• Hubungan : Ayah

• Alamat RT/RW : 002/005Kp/Desa : Bojong HuniKecamatan : Ciamis

• Keterangan diperoleh dari :• Nama : Ny. Cici• Hubungan : Ibu

• Alamat RT/RW : 002/005Kp/Desa : Bojong HuniKecamatan : CiamisKab/Kodya : CiamisKebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

Keluhan Utama:

Pasien tidak bisa tidur sejak satu bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh tidak bisa tidur (insomnia) sejak satu bulan yang lalu. Sulit tidur (insomnia) dirasakan hampir setiap malam (gejala penyerta). Ibu pasien bercerita pada awalnya pasien pulang kerja dan tiba-tiba meminta maaf kepada kedua orangtuanya, pasien meminta maaf atas dosa-dosa dan kesalahan yang seolah-olah telah dilakukan padahal sebelumnya tidak ada masalah apapun dengan kedua orangtuanya (waham menyalahkan diri sendiri). Sejak satu minggu sebelum kejadian tersebut, pasien berubah menjadi sering melamun, sering menyendiri (solitary), lebih sensitif dari sebelumnya, terlihat bersedih serta sering menangis (afek depresi, gejala utama). Pasien tidak pernah merespon jika diajak bercanda, sering mengeluh lelah dan tidak memiliki tenaga padahal pasien hanya duduk-duduk dan tidak melakukan kegiatan apapun (gejala utama depresi). Pasien tidak mau bekerja dan beraktifitas seperti biasanya (gejala utama depresi).

• Ibu pasien mengatakan dua bulan yang lalu pasien mengutarakan keinginannya untuk membeli sepeda motor serta televisi, tetapi karena keadaan ekonomi yang terbatas keinginan tersebut belum bisa terpenuhi (faktor presipitasi).

• Pasien kurang memperhatikan ketika diajak berbicara (inatensi), kehilangan konsentrasi (gejala penyerta), selalu melihat kebawah jika bertemu dengan orang, serta selalu merasa bersalah dan tidak berguna (gejala penyerta). Pasien juga tidak mau bersosialisasi dengan tetangganya, seperti kehilangan kepercayaan diri (gejala penyerta). Pasien sulit tidur dan hanya jalan-jalan di ruang tamu setiap malam (insomnia), serta tidak mau makan (anoreksia, gejala penyerta). Pasien mengaku sering mendengar suara bisikan-bisikan (halusinasi auditorik). Pasien juga merasa teman-temannya sering membicarakan kejelekannya, padahal hal tersebut tidak sesuai dengan kenyataan, sehingga pasien selalu merasa tidak aman (waham curiga). Namun pasien tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri (gejala penyerta).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya:Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

• Riwayat Gangguan Medis:Tidak ada riwayat gangguan medis sebeumnya.

• Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol:

Tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

Riwayat Hidup Penderita :Riwayat Perkembangan Kepribadian

• Masa Prenatal dan PerinatalPasien lahir secara normal dan cukup bulan, dibantu oleh paraji dengan berat lahir 3000 gr. Pada saat hamil usia ibu 27 tahun, selama masa kehamilan ibu tidak pernah mengeluhkan gejala apapun. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien hanya mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan, dan dilanjutkan dengan susu formula. ASI diberikan langsung dari puting ibu, pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (kegagalan fase oral, faktor predisposisi). Riwayat imunisasi lengkap.

• Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Semasa kecil pasien sering dilarang berlama-lama di kamar mandi (kegagalan fase anal, faktor predisposisi).

• Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang secara normal. Pasien kurang mendapat perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi yang pas-pasan (kegagalan fase phalik, faktor predisposisi).

• Masa kanak akhir dan remajaPasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak pernah melanggar peraturan sekolah serta dikenal sebagai pribadi yang sangat rajin beribadah.

Riwayat pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMP , setelah itu pasien tidak menyelesaikan jenjang pendidikan selanjutnya (faktor predisposisi). Selama menempuh pendidikan, pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, tidak pernah melanggar peraturan sekolah, Tidak mempunyai banyak teman dan kurang pandai bergaul.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh di pabrik tahu. Dalam pekerjaannya, pasien mendapatkan upah pas-pasan (faktor predisposisi).

Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah.

Aktifitas sosial

Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak mempunyai masalah dengan orang-orang yang ada di sekelilingnya. Pasien sering beribadah di masjid. Pasien tidak mempunyai banyak teman dan kurang pandai bergaul (faktor predisposisi).

Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal di rumah kontrakan bersama ayah, ibu, seorang kakak serta keponakannya, dengan keadaan rumah kontrakan yang berpindah-pindah (faktor predisposisi).

Riwayat keluargaPasien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara. Dengan jarak kelahiran rata-rata satu tahun dengan saudaranya (sibling rivalry/faktor predisposisi).

GENOGRAM

LAKI-LAKI : PEREMPUAN: PASIEN:

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT• Pasien lebih memilih diam ketika marah (mekanisme

pertahanan jiwa: represi). Pasien memilih untuk menjelaskan kemarahannya setelah pasien merasa waktunya tepat (mekanisme pertahanan jiwa: supresi). Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam, penurut, rajin beribadah, serta dan tidak banyak keinginan yang berlebihan. Menurut ibunya pasien sering menyalahkan teman-temannya karena tidak pernah mau berteman dengan dirinya karena miskin sehingga pasien merasa dikucilkan (mekanisme pertahanan jiwa: proyeksi). Sejak kecil pasien sangat tergantung kepada kedua orangtuanya sehingga pasien sangat takut akan kehilangan kedua orangtuanya (ciri kepribadian dependen).

STATUS FISIK

• Tanda Vital

Tensi : 120/80 mm Hg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : 36,5°C

• Keadaan Gizi : Baik

Keadaan Fisik Lain• Kepala

Bentuk : Normochepali

Rambut : Hitam

Mata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)

Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)

Hidung : Septum deviasi (-)

Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1)

• LeherJVP : Tidak meningkatTiroid : Tidak membesarKGB : Tidak teraba

• ThoraxDada (anterior)Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris,

retraksi intercostalis (-)Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal (dextra = sinistra)Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki

(-/-), Wheezing (-/-).

• Jantung Inspeksi : Tidak tampak iktus cordisPalpasi : Tidak teraba iktus cordisPerkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistraAuskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolanPalpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)Auskultasi : Bising usus normal.

• GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan

• EkstremitasDalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

• Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

• Refleks Patologis : Tidak ada

STATUS PSIKIATRIKUS• Roman Muka : Sedih• Kesadaran : Compos mentis• Kontak : Ada• Rapport : Inadekuat

• Orientasi Tempat : BaikWaktu : BaikOrang : Baik

• Perhatian : Kurang

• IngatanDaya ingat jangka panjang : BaikDaya ingat jangka pendek : BaikDaya ingat segera : Baik

• Intelegansia : Sesuai dengan pendidikannya.• Persepsi : Sering mendengar suara bisikan-bisikan (halusinasi

auditorik).

• Pikiran Bentuk pikir : AutistikJalan pikiran : Irrelevan answerIsi pikiran : Waham curiga dan waham menyalahkan diri sendiri

• EmosiMood : Depresi Afek : Distimik

• DekorumPenampilan : Kurang baikSopan santun : BaikKebersihan : Kurang baik

• Sikap : Kurang kooperatif• Bicara : Kemiskinan bicara (proverty of speech)• Penilaian : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan• Tingkah laku : Hipoaktif

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

• Tes HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)Skor: 22 (depresi berat)

• Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) : skor: 46

PSIKODINAMIKA • Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, dibantu oleh paraji dengan berat lahir

3000 gr. Pada saat hamil usia ibu 27 tahun, selama masa kehamilan ibu tidak pernah mengeluhkan gejala apapun. Ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien hanya mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan, dan dilanjutkan dengan susu formula. ASI diberikan langsung dari puting ibu, pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (kegagalan fase oral, faktor predisposisi). Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Semasa kecil pasien sering dilarang berlama-lama di kamar mandi (kegagalan fase anal, faktor predisposisi). Pasien kurang mendapat perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi yang pas-pasan (kegagalan fase phalik, faktor predisposisi).

• Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMP , setelah itu pasien tidak menyelesaikan jenjang pendidikan selanjutnya (faktor predisposisi). Selama menempuh pendidikan, pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, tidak pernah melanggar peraturan sekolah, Tidak mempunyai banyak teman dan kurang pandai bergaul. Pasien bekerja sebagai buruh di pabrik tahu. Dalam pekerjaannya, pasien mendapatkan upah pas-pasan (faktor predisposisi). Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak mempunyai masalah dengan orang-orang yang ada di sekelilingnya. Pasien sering beribadah di masjid. Pasien tidak mempunyai banyak teman dan kurang pandai bergaul (faktor predisposisi). Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama ayah, ibu, seorang kakak serta keponakannya, dengan keadaan rumah kontrakan yang berpindah-pindah (faktor predisposisi). Pasien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara. Dengan jarak kelahiran rata-rata satu tahun dengan saudaranya (sibling rivalry/faktor predisposisi).

• Pasien lebih memilih diam ketika marah (mekanisme pertahanan jiwa: represi). Pasien memilih untuk menjelaskan kemarahannya setelah pasien merasa waktunya tepat (mekanisme pertahanan jiwa: supresi). Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam, penurut, rajin beribadah, serta dan tidak banyak keinginan yang berlebihan. Menurut ibunya pasien sering menyalahkan teman-temannya karena tidak pernah mau berteman dengan dirinya karena miskin sehingga pasien merasa dikucilkan (mekanisme pertahanan jiwa: proyeksi). Sejak kecil pasien sangat tergantung kepada kedua orangtuanya sehingga pasien sangat takut akan kehilangan kedua orangtuanya (ciri kepribadian dependen).

• Pasien mengutarakan keinginannya untuk membeli sepeda motor serta televisi, tetapi karena keadaan ekonomi yang terbatas keinginan tersebut belum bisa terpenuhi (faktor presipitasi). Sehingga terjadi dekompensasi ego yang menimbulkan gejala psikotik.

DIAGNOSA MULTIAKSIAL

• Aksis I : F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik DD F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif DD F 32.2 Episode Depresi Berat Tanpa GejalaPsikotik

• Aksis II : Ciri kepribadian dependen• Aksis III : Tidak ada (none)• Aksis IV : Masalah ekonomi (Keinginan membeli sepeda motor

dan televisi belum terpenuhi)• Aksis V : GAF Scale 50-41 gejala berat (serious), disabilitas

berat.

PENGOBATAN

• Psikofarmaka : Olanzapin 10mg 1x1 (IM) Klozapin 100mg 2x1

• Psikoterapi: Supportif (konseling keluarga)

PEMERIKSAAN USULAN

• Tes MMPI (Minnesota Multiphase Personality Inventory) bila sudah realistik.

PROGNOSA

• Quo ad Vitam : Ad bonam• Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

• Ke arah baik :

Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga.Ada gejala depresi.Pasien cepat dibawa ke dokter untuk mendapat pengobatan.

• Ke arah buruk :

Pasien sering menolak minum obat.Ekonomi keluarga semakin memburuk.