TRAUMA TORAKS

TRAUMA TORAKSPendahuluan

Trauma toraks mengakibatkan sekitar 25% kematian akibat trauma. Kematian dapat berlangsung segera (dalam hitungan detik hingga menit), cepat (hitungan menit ke jam) dan lambat (hitungan hari hingga minggu). Kematian segera biasanya diakibatkan adanya disrupsi pada jantung atau injuri pada pembuluh darah besar, kematian yang cepat sering diakibatkan oleh obstruksi jalan nafas, tension pneumotoraks, kontusio paru ataupun tamponade jantung. Sedangkan komplikasi paru, sepsis serta injuri yang tidak terdeteksi atau terlewatkan bertanggung jawab terhadap kematian yang lambat. Insiden trauma toraks juga meningkat seiring dengan meningkatnya penggunaan kendaraan bermotor.

Penyebab :

1. Trauma penetrans

2. Trauma tumpul termasuk ledakan.

Anatomi

Toraks adalah suatu ruangan yang dibatasi oleh dinding di bagian depan belakang dan atas yang terdiri dari otot, tulang dan lapisan kulit, sedangkan di bagian bawah berbatasan dengan rongga abdomen melalui diafragma. Untuk mengetahui penanganan trauma yang dapat menimbulkan kelainan pada organ-organ di dalam rongga toraks, dapat diperkirakan dari proyeksi isi rongga toraks terhadap dinding toraks. Jejas yang terjadi pada permukaan dinding toraks dapat memperkirakan isi rongga toraks yang terkena dampaknya.Patofisiologi

Pada trauma toraks dapat terjadi 2 keadaan serius yang membutuhkan penanganan segera :

1. Pernafasan yang tidak adekuat, diakibatkan pneumotoraks, open pneumotoraks, tension pneumotoraks, flail chest, contusion pulmonal atau aspirasi.

2. Syok perdarahan, akibat hemotoraks atau hemomediastinum.

Rongga toraks dibatasi oleh 2 struktur utama, yaitu struktur rigid costae, klavikula dan scapula serta kedua yaitu otot-otot pernafasan. Terjadinya ventilasi dan oksigenasi yang adekuat sangat tergantung dari dinding dada yang intak. Trauma yang menyebabkan fraktur serta kerusakan otot dapat menagkibatkan trauma langsung ke jantung, paru, pembuluh darah besar serta visera abdomen bagian atas yang terletak di bawahnya.Manifestasi utama pada trauma penetrans pada pleura parietalis dan viseralis adalah hilangnya tekanan negatif intrapleura yang menyebabkan timbulnya pneumotoraks. Penting disadari bahwa setiap trauma penetrans pada intercostalis IV ke bawah dapat melewati diafragma sehingga kemungkinan trauma organ intraabdominal harus disingkirkan.

Trauma tumpul toraks mengakibatkan kerusakan lewat 3 mekanisme : rapis deceleration, direct impact serta kompresi. Deselerasi cepat sering diakibatkan kecelakaan pada sepeda motor kecepatan tinggi serta akibat jatuh dari ketinggian. Trauma langsung mengakibatkan fraktur iga, sternum atau scapula dengan kerusakan paru di bawahnya, contusion jantung atau pneumotoraks. Kompresi pada dinding dada oleh objek yang berat mengakibatkan gangguan respirasi dengan peningkatan tekanan darah pada vena, menyebabkan traumatic asphyxia.

Sebagian besar penderita trauma toraks diterapi secara konservatif atau non operatif. Terapi meliputi analgetik yang adekuat, hygiene paru ataupulmonary toilet, intubasi enditracheal serta insersi Chest Tube Thoracostomy (CTT). Hanya 10-15% penderita dengan trauma pada dada membutuhkan torakotomi atau sternotomi.

Indikasi dilakukan intubasi :

Penderita dalam keadaan syok atau bila terdapatnya respiratory distress seperti :

Pernafasan yang terganggu dan membutuhkan otot pernafasan tambahan RR>35x/menit atau 200mL/jam, dinilai selama 4 jam).

Tamponade jantung.

Perubahan, kondisi umum yang cepat akibat trauma penetrans transmediastinal.

Disrupsi dinding dada.

Kebocoran udara massif dari CTT atau adanya mayor tracheobronchial injuri.

Injuri vascular pada thoracic outlet dengan hemodinamik yang tidak stabil.

Injuri esophagus.

Temuan radiologist adanya trauma pembuluh darah besar.

Dugaan terdapatnya emboli udara.

Luka tusuk atau tembak di dada.

Tension Pneomotoraks

Timbul bila udara memasuki rongga pleura namun tidak dapat keluar lagi sehingga terjadi peningkatan progresif tekanan intratoraks. Paru yang terkena mengalami kolaps, terjadi pergeseran mediastinum, deviasi trachea, kinking vena cava superior dan inferior, gangguan venous return serta penurunan cardiac output.Etiologi : Truma penetrans dinding dada. Trauma tumpul toraks dengan injuri pada parenkim paru. Ventilasi mekanik dengan tekanan jalan nafas tinggi. Pneumotoraks spontan akibat bleb yang pecah.

Gejala :1. Distress respiratori yang berat disertai nyeri dada.2. Hipotensi.3. Hilangnya suara nafas pada sisi yang terkena.4. Hiperresonan pada perkusi hemotoraks yang terkena deviasi trachea (tanda klasik tension).5. Distensi vena leher (tidak dietmukan pada penderita yang hipovolemik).6. Sianosis (preterminal).

Penatalaksanaan

Dekompresi segera dengan menginsersikan abbocath diameter terbesar (no.12 atau 14) pada intercostalis 2 di linea midclavicularis atau anterior linea aksilaris media. Tindakan ini bertujuan mengubah tension pneumotoraks menjadi simple pneumotoraks. Diikuti insersi CTT.

Tamponade PerikardiumSering pada traum penetrans, terdapat darah sebanyak 75-100 cc di kantung pericardium sudah dapat menyebabkan tamponade.

Penderita dengan trauma penetrans pada jantung dapat dikelompokkan ke dalam 3 grup yaitu :1. Penderita yang mengalami laserasi luas akibatluka tusuk ataupun luka tembak, biasanya langsung meninggal akibat perdarahan.2. Penderita dengan luka kecil pada jantung, mengalami tamponade jantung (salah satu mekanisme tubuh untuk mengontrol perdarahan) sehingga tiba dalam keadaan hidup di rumah sakit.3. Penderita dengan trauma penyerta di rongga toraks ataupun di tempat lain.

Pada pemeriksaan penderita tmapk sangat ketakutan dengan perasaan seakan-akan tiap saat ia akan meedak. Kita harus mencurigai keadaan ini bila terdapat hipotensi persisten, asidosis dan deficit basa walaupun telah dilakukan pergantina cairan dan elektrolit yang adekuat, dan tidak didapatkan bukti adanya perdarahan yang terus berlangsung.

Tanda klasik tamponade jantung adalajh trias of Beck, yaitu :1. Distensi vena jugularis.2. Suara jantung menjauh (muffled heart sound).3. Hipotensi.

Pemeriksaan fisik didapatkan pulsus paradoksus (penurunan tekanan sistolik >10mmHg) dan Kussmaul sign (inspirasi pada orang bernafas spontan mengakibatkan peningkatan tekanan vena central).

Penatalaksanaan : Pemberian cairan/resusitasi yang adekuat, intubasi, oksigenasi. Pericardiosentesis melalui pericardiac window. Penjahitan luka pada jantung.

Open Pneumotoraks

Umumnya disebabkan trauma penetrans (mis. Luka tembak), atau terdapatnya defek pada dinding dada (>3cm). Bila ukuran defek mencapai 2/3 diameter trakea, udara akan lewat melalui daerah yang tekanannya lebih kecil (luka) bukannya lewat jalur pernafasan normal. Hal ini mengakibatkan gangguan oksigenasi dan ventilasi.

Paru di sisi yang terkena terekspos tekanan atmosfir dari luar, mengakibatkan paru tersebut kolaps serta pergeseran mediatinum ke sisi yang sehat.

Penatalaksanaan :1. Intubasi, bila penderita tidak stabil atau mengalami respiratori distress, bila perlu dengan venmtilator PEEP.2. Tutup luka/defek dengan kassa steril yang diolesi Vaselin pada ketiga sisi (hindari menutup keempta sisi bila terpasang CTT, bisa terjadi tension pneumotoraks).3. Insersi CTT.4. Torakotomi evakuasi untuk bekuan darah serta penatalaksanaan trauma intratorakal lainnya.

Hemotoraks MasifSering terjadi pada trauma penetrans atau trauma tumpul. Sumber perdarahan antara lian : paru-paru, pembuluh darah intercostalis, artei mamaria interna, arteri torakoakromial, arteri torakalis lateralis, pembuluh darah besar di mediastinum, janutung ataupun organ intraabdomen (lien, hepar), bila terjadi hernia diafragmatika.

Biasanya penderita ditemukan dalam keadaan syok.

Pemeriksaan fisik : Suara nafas yang melemah bahkan hilang di sisi yang terkena. Pada perkusi didapatkan dull. Vena leher kolaps. Gambaran radiologist toraks, didapatkan gambaran opak white out unilateral.

Penatalaksanaan : Intubasi penderita yang mengalami syok atau respiratori distress. Pemasangan IV line dengan abbocath no. terbesar. Insersi CTT (terapi terpilih). Torakotomi.

Foto rontgen penderita pneumotoraks

.