Gangguan Ansietas Masa Bayi, Anak-anak dan Remaja

50.1. Gangguan obsesif-kompulsif pada masa bayi, anak-anak, dan remaja

Gangguan Obsesif-kompulsif mempunyai cirri adanya pikiran yang

berulang yang terkait ansietas atau tekanan dan/atau aksi fisik dan mental yang

berulang yang bertujuan untuk mengurangi rasa takut dan tekanan karena obsesi.

Telah banyak bukti bahwa kebanyakan kasus gangguan obsesif-kompulsif dimulai

saat masa anak-anak atau remaja. Gejala klinis dari Obsesif-kompulsif pada anak-

anak dan remaja sama dengan pada orang dewasa dan perbedaan dalam criteria

diagnostic pada revisi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorder ( DSM-IV-TR) untuk anak adalah bahwa mereka tidak harus

menunjukkan kewaspadaan bahwa pikiran atau sikap mereka tidak mempunyai

alas an. Obsesif-kompulsif pediatric telah diteliti dengan penuh rasa hormat

terhadap terapi dengan placebo-controlled trials dari agen farmakologi dan terapi

behavioral-kognitif dan perlu diperhatikan, hanya ganggaun ansietas anak-anak

yang mempunyai data menunjukkan terapi optimal yaitu kombinasi agen

serotoninergik dan terapi behavioral-kognitif.

Epidemiology

Gangguan obsesif-kompulsif biasa ditemukan diantara anak-anak dan

remaja dengan prevalensi sekitar 0.5 persen dan prevalensi seumur hidup 1

sampai 3 persen. Tingkat dari obsesif-kompulsif meningkat secara eksponensial

dengan meningkatnya usia diantara remaja, dengan persentasi antara 0.3 persen

pada anak-anak diantara usia 5 sampai 7 tahun, meningkat sampai 0.6 persen

1

diantara remaja. Tingkat OCD antara remaja lebih besar dibandingkan tingkat

untuk penyakit lain seperti skizofrenia atau gangguan bipolar. Diantara anak-anak

dengan OCD nampaknya ada predominan untuk jenis kelamin laki-laki yang

menurun dengan pertambahan usia.

Etiologi

Faktor Genetik

OCD adalah gangguan heterogen yang telah dikenal selama puluhan tahun

mengalir di keluarga. Studi keluarga telah menemukan peningkatan resiko paling

tidak empat kali pada keluarga first degree dengan OCD onset dini. Sebagai

tambahan, adanya kumpulan gejala subklinis pada anggota keluarga akan

menurun adalah benar. Studi genetic molekuler telah diketahui terkait dengan

bagian dari kromosom 2 dan 9, pada garis keturunan tertentu dengan anggota

multiple menimbulkan OCD onset dini. Studi gen kandidat tidak menemukan

kesimpulan sejauh ini. Studi keluarga telah menunjukkan hubungan antara OCD,

gangguan tic seperti sindrom Tourette’s. OCD dan gangguan tic dipercaya berbagi

faktor suscepbilitas bersama dengan konsep dari spectrum obsesif-kompulsif yang

lebih liah termasuk ganggaun makan, dan ganggaun somatoform yang dapat

menjadi cerminan dari ekspresi repetitive dan gejala stereotip.

Neuroimmunology

Asosiasi dari adanya gejala OCD yang mengikuti ekposure dari atau

infeksi grup A Streptococcus hemolitycus pada subgroup anak dan remaja telah

2

menuju pada studi dari respon imun pada OCD. Kasus infeksi yang memicu OCD

telah diberikan istilah pediatric autoimun neuropsychiatric disorders associated

with streptococcus ( PANDAS ) dan dipercaya lebih meyakinkan adanya proses

autoimun seperti pada chorea Sydenham selama demam rematik. Telah

dihoptesiskan bahwa paparan terhadap bakteri streptococcus mengaktifkan

system imun yang mengarah pada inflamasi ganglia basalis dan menghasilkan

gangguan pada fungsi cortical-striatal-thalamo-cortical. MRI telah

mendokumentasikan hubungan proporsional antara ukuran ganglia basalis dan

keparahan dari gejala OCD. Presentasi dari OCD pada anak-anak dan remaja

selama paparan akut terhadap streptococcus hemolytic menunjukkan kasus

minoritas dari OCD pada populasi ini.

Neurochemistry

Keterlibatan beberapa system neurotransmitter termasuk system serotonin,

dan system dopamine telah disimpulkan berkontribusi pada adanya OCD>

Observasi bahwa serotonin reuptake inhibitors ( SSRIs) menghilangkan gejala

dari OCD, bersama dengan penemuan sensitivitas yang terganggu terhadap

pemberian akut dari 5-hydroxytriptamine ( 5-HT) agonis mendukung

kecenderungan bahwa system serotonin memainkan peran pada OCD. Sebagai

tambahan, system dopamine dipercaya berpengaruh pada penyakit ini, terutama

pada komorbid ringan dari OCD dengan ganggaun tic pada anak-nak. Observasi

klinis telah mengindikasikan obsesif kompulsif dapat bereksaserbasi selama

terapi dari ADHD ( komorbid lain yang sering ) dengan agen stimulant.

3

Pemberian antagonis dopamine bersama dengan SSRIs dapat menambah

efektivitas dari SSRIs pada terapi OCD. Sepertinya system neurotransmitter

multiple dapat memainkan peran pada OCD>

Neuroimaging

Baik computed tomography ( CT ) dan magnetic resonance imaging ( MRI

) dari anak dan remaja dengan OCD tidak tertangani menunjukkan volume

segmen ganglia basalis yang lebih kecil dibandingkan control normal. Pad anak-

anak ada pemikiran bahwa volume thalamus meningkat. Studi pada orang dewasa

telah menyediakan bukti bahwa hipermetabolisme dari jaringan cortical-striatal-

thalamo-cortical frontal pada individu dengan OCD yang tidak tertangani. Lebih

menarik lagi, studi imaging dari sebelum dan setelah terapi menunjukkan bahwa

baik intervensi medis atau intervensi behavioral mengarah pada pengurangan dari

tingkat metabolism dari frontal orbita dan caudatus pada anak dan dewasa dengan

OCD.

Diagnosis dan Gejala Klinis

Anak dan remaja dengan obsesif kompulsif sering dirujuk untuk terapi

pada saat berlebihnya waktu yang digunakan dan didedikasikan untuk pikiran

mereka dan ritual repetitive. Untuk beberapa anak panak ritual kompulsif mereka

diterima sebagai respon yang beralasan terhadap ketakutan dan kecemasan yang

luar biasa. Tidak ketinggalan, mereka sadar akan ketidaknyamanan dan ketidak

mampuan untuk melakukan akitivitas sehari-hari dalam waktu yang biasa karena

4

kompulsi mereka, seperti mempersiapkan diri untuk pergi dari rumah menuju

sekolah tiap pagi.

Obsesi yang paling sering dilaporkan pada anak-anak dan remaja termasuk

ketakutan hebat akan kontaminasi, paparan terhadap benda kotor, kuman atau

penyakit, diikuti oleh kecemasan terkait dengan bahaya yang menimpa mereka,

anggota keluarga, dan ketakutan akan membahayakan orang lain akibat

kehilangan kendali atas impuls agresif. Serta sering dilaporkan jugaobsesi akan

keperluan akan ketepan simteri, atau religious berlebihan atau kewaspadaan

moral. Ritual kompulsif yang tipikal diantara anak dan remaja termasuk

membersihkan, memeriksa, menghitung, dan mengulangi sikap atau menyusun

barang. Gejala yang dikaitkan dengan anak-anak dan remaja dengan OCD

termasuk menghindar, ketidakmampuan membuat keputusan, keraguan dan

lambatnya melakukan sebuah tugas. Pada kebanyakan kasus OCD diantara anak

muda, obsesi dan kompulsi biasanya ada. Menurut DSM –IV-TR, diagnosis dari

OCD identik dengan orang dewasa dengan modifikasi bahwa anak-anak tidak

memerlukan kewaspadaan bahwa obsei dan kompulsi mereka berlebihan atau

mengganggu. Tabel 50.1-1 menunjukkan criteria diagnostic DSM-IV-TR untuk

OCD.

Mayoritas dari anak yang mengalami OCD akan mempunyai presentasi

tertutup dan menutupi gejala mereka saat memungkinkan, saat minoritas anak-

anak, khususnya laki laki dengan onset dini akan mempunyai gejala multiple

dalam beberaoa bulan. OCD biasa ditemukan menjadi komorbid dengan gangguan

psikiatrik lainnya, khususnya gangguan ansietas. Terdapat juga tingkat attention

5

deficit/hyperactivity disorder ( ADHD ) dan gangguan tic, termasuk syndrome

Tourette’s, diantara anak anak dan remaja dengan OCD. Anak dengan komorbid

OCD dan ganggaun tic sepertinya cenderung akan menghitung, menyusun, atau

menyusun kompulsi dan kurang cenderung bermanifestasi sebagai mencuci

berlebihan, dan kompulsi membersihkan. Tingginya komorbiditas dari ICD,

sindrom Tourette, dan ADHD telah mengarahkan peneliti untuk menyimpulkan

kerentanan genetic kepada semua tiga dari gangguan ini. Penting untuk mencari

komorbiditas pada anak dan remaja dengan OCD sehingga terapi optimal dapat

diberikan.

Tabel 50.1-1 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Obsesif-

Kompulsif

A. Baik obsesi atau kompulsi:

B. Pada beberapa titik saat gangguan, individu mengakui bahwa obsesi dan

kompulisinya berlebih atau tidak beralasan. Note: jangan gunakan untuk

anak-anak.

C. Obsesi atau kompulsi menyebabkan distress yang nyata, menghabiskan

waktu ( lebih dari 1 jam per hari ). Atau secara signifikan mengganggu

rutinitas normal orang tersebut, pekerjaan atau pendidikan, akitivitas social

atau hubungan.

D. Bila gangguan Axis I lainnya ada, isi dari obsesi atau kompulsi tidak

terikat pada hal tersebut ( misalnya preokupasi dengan makanan pada

keadaan gangguan makan; menarik rambut pada keadaan trikotilomania;

6

kepedulian terhadap penampilan dan gangguan tubuh dismorfik;

preokupasi dengan mempunyai penyakit serius dengan adanya

hipokondria; preokupasi dengan hasrat sexual atau fantasi pada paraphilia;

rasa bersalah pada ganggaun depresi)

E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologi dari zat ( e.c

penyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum)

Dirinci bila:

Dengan tilikan jelek: bila, untuk kebanyakan waktu selama episode sekarang,

pasien tidak merasa bahwa obsesi dan kompulsi berlebihan dan tidak

berasalan

John, anak laki-laki 9 tahun kelas 3 SD, dibawa untuk evaluasi oleh orang

tuanya, yang merasa khawatir akan pertanyaan yang berulang dan rasa ingin

tahu dan mood sedih. Orang tua John menggambarkan John sebelumnya

adalah anak yang bahagia dan mudah beradaptasi yang secara tiba tiba

mengalami perubahan sikap yang tidak biasa kira-kira 2-3 bulan sebelum

evaluasi. Sikap termasuk kepedulian John atas penyakit, ritual membersihkan

diri, ketidakpastian atas sikapnya sendiri, keperluan akan kepastian, ritual

yang berulang, dan sikap menghindar.

Secara spesifik, John telah mulai mengekspresikan kekhawatiran bahwa

dia mungkin dapat terkena penyakit HIV kapanpun dia melihat orang di jalan

yang dipercayainya menderita AIDS. Contohnya ketika mengendarai mobil,

apabila John melihat seseorang yang menurutnya miskin atau tampak sakit,

7

dia akan muali bertanya kepada orangtuanya apakah mungkin dia terpapar

akan kuman bahkan dari jarak jauh. Walaupun penjelasan orang tuanya

mempunyai efek, John selalu membersihkan dirinya secara berlebihan apabila

sampai di rumah. John juga mulai mengekspresikan keraguannya atas

kontrolnya terhadap perilakunya itu. Dia sering bertanya kepada orang tuanya

apakah dia sering mengeluarkan kata-kata kotor dan kasar. Penjelasan orang

tuanya dapat menenangkannya untuk sementara. Masalah baru yang muncul

lagi adalah kesulitannya dalam belajar. Membaca kalimat dari tugasnya, John

akan berulang ulang membacanya, hanya untuk memastikan apakah dia

melewatkan satu kata atau isi dari kalimat tersebut. Menyelesaikan satu

halaman dapat memerlukan waktu 15-30 menit. Selama beberapa minggu, dia

semakin-dan semakin kurang bisa dalam menyelesaikan tugasm dan sebagai

hasilnya dia semakin stress terhadap nilainya yang menurun.

Pemeriksaan dari riwayat keluarga menjelaskan bahwa kakak perempuan

John mempunyai gejala yang sama namun dengan gangguan yang lebih

sedikit dalam aktivitas, dan belum pernah mendapat terapi untuk perilaku ini

sebelumnya.

Pada wawancara, John Nampak sebagai anak yang pendiam dan murung

yang kooperatif apabila ditanyai. Dia tidak memberikan banyak informasi

seperti orangtuanya akan gejala namun tidak menyangkal akan apa yang

dikatakan orangtuanya. Dia mengakui bahwa dia merasa pikirannya

mengganggunya dan membuat dia bertanya untuk menanyakan kepastian

8

terhadap orangntuanya. John memenuhi seluruh criteria untuk OCD. Beberapa

gejala depresi muncul namun tidak cukup untuk gejala depresi mayor.

Terapi kognitif-behavioural inisial dicoba, namun John terus merasa

merasa terganggu dengan perilakunya ini. Dia mulai tidak mau sekolah,

karena perasaan stressnya meningkat akibat kesulitannya dalam membaca.

Setelah perkembangan selama 2 bulan dengan terapi kognitif-behavioural,

fluoxetine ( Prozac ) ditambahkan dan ditingkatkan hingga 40 mg per haril

dengan keadaan yang semakin membaik. Setelah tiga bulan dengan CBT dan

SSRI, John dapat menghentikan tereapi CBT dan semakin membaik. Follow

up selama 1 tahun kemudian menunjukkan John dapat menjaga hasil terapi

dari CBT dan menunjukkan ganggaun minimal dari gejala OCD.

Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik yang berguna untuk

diagnosis obsesif kompulsif.

Ketika onset dari obesei dan kompulsi dipercaya diasosikan dengan

paparan terhadap infeksi dari grup A streptococcus hemoliticus, antigen dan

antibodi dapat ditemukan, walaupun diagnosis dari OCD tidak dapat

dikonfirmasi dengan dasar hasil positif.

Diagnosis Banding

Ritual perkembangan yang sesuai dalam bermain dan perilaku dari anak-

anak harus dibedakan dari ganggaun obsesi kompulsif pada kelompok umur

9

seperti itu. Anak prasekolah sering melakukan permainan ritualistic dan

memerlukan rutinitas yang dapat diprediksi seperti mandi, membaca cerita

atau memilih boneka binatang yang sama selama waktu tidue, untuk

mempromosikan rasa nyaman dan keamanan. Rutinitas ini untuk menghalau

rasa takut yang normal dan menuju pada aktivitas harian yang berasalan,

berlawanan dengan gangguan obsesi kompulsi yang dipicu oleh ketakutan yan

gberlebihan dan mengganggu fungsi normative harian ketika tidak dilakukan.

Ritual dari anak pra sekolah secara umum berkurang dengan berjalannya

waktu ketika mereka memasuki sekolah dasar dan anak yang lebih tua tidak

mempunyai rasa cemas ketika mengalami perubahan kecil pada rutinitas

mereka.

Anak dan remaja dengan ganggaun cemas seperti kecemasan umum,

kecemasan terbagi atau fobia social mungkin mengalami kekhawatiran yang

lebih dibandingkan dengan anak-anak tanpa ganggaun ansietas, dan dapat

mengekspresikan kekhawatiran mereka secara berulang-ulang namun

dibedakan dengan obsesi tipikal oleh isinya yang lebih, dimana obsesi sangat

berlebih dan pendekatan mereka cenderung aneh. Anak dengan gangguan

kecemasan umum mungkinkhawatir secara berulang mengenai penampilan

mereka pada ujian akademik, sedang anak dengan OCD cenderung

mempunyai kekhawatiran intrusive yang dapat menyebabkan mereka

kehilangan control dan menyakiti orang yang dicintainya. Kompulsi dari OCD

tidak terjadi pada ganggaun kecemasan lainnya, namun anak dan remaja

dengan ganggaun perkembangan perpasif sering menampilkan perilaku

10

berulang yang menyerupai OCD. Sebagai pembeda dengan ritual OCD,

bagaimanapun anak dengan ganggaun perkembangan perpasif tidak berespon

terhadap kecemasan, namun lebih bermanifestasi sebagai perilaku stereotip

yang rangsangan berasal dari diri sendiri atau menyamankan diri sendiri.

Anak atau remaja dengan gangguan tic seperti sindrom Tourette, dapat

menunjukkan perilaku kompulsif repetitive yang kompleks yang serupa

dengan kompulsi pada OCD. Buktinya, anak dan remaja dengan ganggaun tic

mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi OCD.

Pada kasus OCD yang parah, dapat menjadi sulit untuk membedakan

apakah psikosis ada,sehingga penyebab obsesi kompulsi. Pada orang dewasa,

anak dan remaja dengan OCD, walaupun dengan ketidakmampuannya

mengkontrol obsesi atau hasrat yang tidak tertahankan untuk melakukan

kompulsi, tilikan tentang ketidakrasionalan perilaku mereka masih ada. Ketika

tilikan ada, dan penyebab anxietas dapat diketahui, bahkan dengan disfungsi

yang nyata akibat obsesi dan kompulsi, diagnosis OCD baru dikatakan suspek.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis

OCD dengan onset pada anak dan remaja mempunyai karaktersitik sebagai

kronik, sukar dihentikan dengan variasi yang luas pada keparahan dan hasil

luarannya.

Studi follow up menunjukkan hampir 50% dari anak dan remaja terkena

OCD mengalami pemulihan dengan gejala OCD minimal. Pada penelitian

11

terbaru tentang OCD pada anak, terapi dengan Sertraline menujukkan hampir

50% subyek mengalami remisi total dan remisi parsial pada 25% lainnya.

Prediktor untuk hasil yang terbaik untuk anak-anak dan remaja tanpa

gejala komorbid seperti ganggaun tic dan ADHD. Secara umum, prognosis

cukup baik pada kebanyakan anak dan remaja dengan gejala ringan OCD.

Pada kasus yang jarang, bagaimanapun diagnosis dari OCD dapat dipikirkan

sebagai gejala prodromal dari gangguan psikotik yang telah ditemukan pada

hampir !0 % pada beberapa contoh anak dan remaja dengan OCD. Pada anak

dengan gejala minimal OCD, terdapat resiko tinggi menjadi ganggaun OCD

sepenuhnya dalam waktu dua tahun. Pada studi mayoritas anak dengan OCD,

tersedianya terapi menghasilkan perbaikan kalau tidak remisi total pada

mayoritas kasus.

Terapi

Hasil dari percobaan multiple randomized placebo-controlled baik untuk

medikasi atau CBT pada anak dan remaja telah diketahui mempunyai level

evidence based teritinggi untuk terapi dibandingkan terapi lain untuk

ganggaun ansietas pada anak-anak. Penelitian terbaru dari National Institute of

Health menunjukkan sertraline dan CBT sendirim atau kombinasi

menunjukkan kombinasi lebih baik. Dosis sertraline perhari 133 mg/hari pada

grup kombinasi, dan 170 mg/hari pada pemberian sertraline saja.

12

Meta analisis dari 13 penelitian tentang SSRI, termasuk sertraline,

fluoxetine, fluvoxamine, dan paroxetine menyediakan bukti bahwa efektivitas

pemberian SSRI dengan efek yang moderat.

Sekarang, 3 SSRI; sertraline ( setidaknya 6 tahun ), fluoxetine ( setidaknya

7 tahun ), dan fluvoxamine ( setidaknya 8 tahun ) telah dietrima sebagai terapi

untuk OCD oleh Federal Drug Administration ( FDA ). Perhatian untuk

pemberian antidepresan digunakan pada anak untuk semua penyakit, termasuk

OCD dapat diterapkan sehingga monitoring ketat terhadap ide bunuh diri

diharuskan apabila agen ini digunakan untuk terapi OCD pada anak.

Efek samping tipikal yang timbul dengan pengguanaan SSRI termasuk

insomnia, mual, agitasi, tremor, dan lemas. Rentang dosis untuk berbagai SSR

dtiemukan mempunyai efektivitas pada beberapa studi klinik adalah

Fluoxetine ( 20 mg sampai 60 mg ), sertraline ( 50 mg sampai 200 mg )

fluvoxamine ( sampai 200 mg ) dan paroxetine ( sampai 50 mg ).

Clomipramine adalah SSRI pertama yang diteliti untuk terapi OCD pada

anak dan antidepressant trisiklik satu-satunya yang diterima oleh FDA sebagai

terapi anxietas pada anak-anak. Clomipramine ditemukan efektif pada dosis

hingga 200 mg, atau 3 mg/kgBB, atau kurang, dan dapat dipilih untuk anak

dan remaja yang tidak dapat mentoleransi SSRI lainnya karena insomnia,

penurunan nafsu makan atau aktivasi. Tidak ketinggalan, clomipramine tidak

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena potensinya yang lebih

besar dibandingkan SSRI lainnya, seperti resiko hipotensi dan aritmia, dan

resiko kejang.

13

CBT diberikan berdasarkan prinsip perkembangan paparan yang sesuai

terhadap stimulus yang ditakuti bersamaan dengan respon pencegahan,

menuju pada pengurangan kecemasan selama berjalannya waktu terhadap

paparan terhadap situasi yang ditakutinya.

Kebanyakan guideline terapi untuk anak dan remaja dengan OCD ringan

dan sedang, direkomendasikan mendapat CBT untuk medikasi inisial,

walaupun terdapat bukti dari sebuah penelitian besar bahwa terpai optimal

adalah kombinasi SSRI dan CBT. Dalam istilah intervensi farmakologis,

terapi akut dari OCD anak telah menunjukkan terjadi dalam 8 sampai 12

minggu terapi. Mayoritas luas dari anak-anak dan remaja yang mengalami

remisi dengan terapi akut dengan SSRI masih berespon selama satu tahun.

Walaupun kurangnya data pada ketidaktaatan, rekomendasi untuk menjaga

pengobatan termasuk stabilisasi, edukasi tentang resiko relaps, dan

mengurangi medikasi selama musim panas adalah advis untuk mengurangi

ganggaun acadamik pada kasus relaps. Untuk anak dan remaja dengan episode

yang lebih parah atau episode berulang dengan eksaserbasi yang signifikan,

terapi dengan waktu lebih lama ( lebih dari 1 tahun ) direkomendasikan.

Penambahan strategi yang meningkatkan efek serotoninergik, seperti

antipsikotik atipikal seperti risperidon telah menunjukkan peningkatan respon

ketika respon parsial telah dicapai oleh agen SSRI.

Akhirnya, efektivitas terapi anak dengan OCD menggunakan CBT dan

SSRI tinggi.

14

50.2 Gangguan Stress Posttraumatik pada bayi, anak dan remaja

Gangguan stress posttraumatic (GSPT ) mempunyai karakteristik

sekumpulan gejala seperti merasakan kembali gejala, koleksi kembali tekanan,

penghindaran yang menetap, dan response yang berlebihna terhadap paparan

satu atau lebih kejadian traumatic. GSPT adalah satu-satunya gangguan yang

dideskripsikan pada revisi keempat DSM-IV-TR yang pada faktor etiologi,

paparan terhadap stressor traumatic hebat baik secara langsung ( mengalami

sendiri ) atau menyaksikannya sebagai criteria diagnosis untuk gangguan ini.

Banyak anak dan remaja yang terpapar terhadap kejadian traumatic, dari

pengalaman langsung terhadap tubuh atau pelecehan seksual, kekerasan rumah

tangga, kecelakaan kendaraan bermotor, beberapa penyakit medis yang parah,

bencana alam atau yang dibuat oleh manusia, yang menjadi GSPT pada

beberapa anak, dan beberapa gejala GSPT pada lainnya. Walaupun adanya

gejala stress posttraumatic telah dideskripsikan diantara orang dewasa lebih

dari berabad-abad, pertama kali dikenali sebagai gejala psikiatrik pada tahun

1980 dengan publikasi pada DSM –III. Ada kesadaran akan seringnya hal ini

terjadi pada anak-anak dan remaja telah diketahui secara luas pada dekade

akhir ini. GSPT sering terjadi pada anak dan remaja dengan persentasi

mencapai 6% pada orang muda memenuhi criteria untuk diagnosis ini pada

waktu bersamaan. Faktor perkembangan mempengaruhi secara kuat

manifestasi dari gejala, yang banyak merefleksikan suatu keadaan dalam yang

diidentifikasi terutama melalui artikulasi verbal dari pasien. Pada anak dan

15

remaja yang mengalami kembali kejadian traumatic sering diobservasi melalui

permainan, mimpi buruk berulang tanpa adanya pemicu, dan perilaku yang

seperti berespon terhadap kejadian traumatic tersebut, bersamaan dengan

agitasi, ketakutan, dan disorganisasi.

Epidemiologi

Studi epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk

GSPT adalah 1.3 sampai 8 persen pada orang dewasa di Amerika Serikat.

Sebuah survey epidemiologi terbaru tentang anak usia prasekolah 4-5 tahun

ditemukan 1.3 persen GSPT, sedangkan diantara anak 2-3 tahun, criteria

penuh untuk GSPT tidak terpenuhi. Studi epidemiologi dari anak berumur 9-

17 tahun telah ditemukan prevalensi 3 bulan GSPT berkisar antara 1.5 sampai

4 persen. Diantara contoh orang yang terpapar trauma yang tidak dirujuk

untuk pengobatan, rentang lebar antara 25-90% dari mereka dilaporkan

memenuhi semua criteria untuk GSPT. Anak yang terpapar secara kronik

terhadap trauma, seperti kekerasan anak, atau trauma lain yang menghasilkan

ketidakharmonisan keluarga dan paparan berlanjut yang berkembang menjadi

gangguan pada komunitas, seperti perang, menghasilkan resiko yang paling

besar untuk berkembang menjadi GSPT.Sebagai tambahan terhadap tingginya

ganggaun GSPT pada orang muda, beberapa studi menunjukkan bahwa

kebanyakan anak yang terpapar terhadap trauma kronik berkembang menjadi

gejala GSPT cukup parah untuk mengganggu fungsi, bahkan pada saat criteria

diagnosis tidak terpenuhi semuanya.

16

Etiologi

Faktor biologi

Mengetahui bahwa bebrapa anak yang terpapar secara signifikan terhadap

kejadian traumatic tidak berkembang menjadi GSPT, penelitian telah mencatat

bahwa faktor resiko pada anak yang menjadi GSPT termasuk adanya

ganggaun cemas sebelumnya. Ini menunjukkan bahwa predisposisi genetic

untuk gangguan cemas, seperti halnya riwayat keluarga dengan peningkatan

resiko dari gangguan depresi, dapat juga menjadi predisposisi dari anak yang

terpapar trauma untuk menjadi GSPT.Anak dengan GSPT diketahui

menunjukkan peningkatan eksresi metabolit adrenergic dan dopaminergik,

volume intracranial dan callosum yang mengecil, deficit memori, dan IQ yang

lebih rendah diabndingkan dengan control sesuai usia. Dewasa dengan GSPT

ditemukan mempunyai region amygdale yang overaktif di otak dan penurunan

volume hipokampal. Apa yang masih belum jelas pada waktu sekarang adalah,

karena penemuan diatas adalah retrospektif, apakah penemuan ini merupakan

sequelae dari GSPT atau penanda dari kerentanan terhadap gangguan.

Faktor psikologi

Walapun paparan terhadap trauma adalah etiologi awal pada

perkembangan GSPT, gejala tipikal yang bertahan seperti, menghindari

tempat terjadinya trauma, dapat dikonepkan menjadi hasil dari kedua keadaan

klasik dan kondisi. Respon psikologikan yang ekstrim yang bersamaan dengan

17

rasa takut yang diberikan oleh kejadian traumatic tersebut, seperti remaja yang

diteror oleh serangan geng anak didekat sekolah, kemudian mengembangkan

sikap psikologikal negative yang ekstrim setiap kali dia berada dekat sekolah.

Ini adalah contoh klasik pengkondisian bahwa hal yang netral ( sekolah )

dipasangkan dengan kejadian menakutkan di masa lalu. Kondisi operan terjadi

ketika seorang anak belajar untuk menghindari pengingat trauma untuk

mencegah perasaan tertekan terjadi. Contohnya, bila anak mengalami

kecelakaan kendaraan bermotor, anak tersebut akan menghindari reaksi

psikologik negative dan rasa takut untuk muncul.

Konsep lain dalam perkembangan dan menetapnya gejala dari GSPT

adalah melalui mekanisme modeling, yang merupakan proses belajar. Sebagai

contoh, ketika orang tua dan anak terekspos terhadap kejadian traumatic,

seperti bencana alam, anak akan meniru respon orangtua, seperti menghindar,

penarikan diri, atau ekspresi ekstrim dari rasa takut, dan belajar untuk

merespon terhadap memorinya sendiri dari kejadian traumatic dengan cara

yang sama.

Faktor social

Dukungan keluarga dan reaksi terhadap kejadian traumatic pada anak-anak

mungkin memainkan peran penting pada perkembangan GSPT, dimana reaksi

emosional orang tua yang berlawanan terhadap kekerasan anak dapat

meningkatkan resiko anak menjadi GSPT. Kurangnya dukungan orang tua,

psikopatologi diantara orangtua khususnya depresi maternal telah

18

diidentifikasi menjad faktor resiko terjadi GSPT setelah anak tersebut

mengalami kejadian traumatic.

Diagnosis dan Gejala Klinis

Untuk menentukan GSPT, paparan terhadap kejadian traumatic terdiri atas

pengalaman personal langsung atau menyaksikan suatu kejadian termasuk

ancaman kematian, luka parah, atau ancaman serius harus terjadi. Paparan

traumatic yang paling banyak untuk anak dan remaja termasuk pelecehan fisik

atau seksual; kekerasan rumah tangga, sekolah, komunitas; diculik; serangan

teroris; kecelakaan rumah tangga atau kendaraan; bencana seperti banjir,

badai, tornado, kebakaran, ledakan, atau kecelakaan pesawat. Respon anak

harus termasuk ketakutan yang luar biasa, terror, rasa ketidakberdayaan,

horror, atau disorganisai dan perilaku agitasi.

Gejala dari GSPT termasuk perasaan mengalami kembali gejala traumatic

tersebut paling tidak dengan salah satu cara dibawah ini. Anak mungkin

mempunyai pikiran dalam bahwa mereka merasa ingatan, gambaran, atau

sensasi tubuh yang mengingatkan mereka terhadap kejadian tersebut. Pada

anak yang sangat muda, dapat diperhatikan permainan yang menyerupai

elemen dari kejadian traumatic, atau perilaku, seperti perilaku seksual yang

tidak diharapkan secara perkembangan. Anak dapat mengalami ketika beraksi

atau merasa bahwa kejadian tersebut terjadi baru-baru saja, yang merupakan

kejadian disosiatif biasanya dideskripsikan oleh orang dewasa sebagai kilas

balik.

19

Gejala penting lainnya yaitu menghindar dan mati rasa. Anak dengan

GSPT menunjukkan sikap menghindar bai dengan membuat usaha fisik aktif

untuk menghindari tempat yang mengingatkannya terhadap kejadian traumati,

atau mereka mungkin tidak dapat menarik kembali informasi penting dari

kejadian traumatic. Ketidakmampuan untuk mengingat bagian dari kejadian

traumatic disebut sebagai amnesia psikologikal. Setelah kejadian traumatic,

anak akan mengalami perasaan pelepasan dari aktivitas biasa mereka ( mati

rasa psikologikal ) atau hilangnya kapasitas untuk merasakan emosi, dimana

remaja yang lebih tua dapat mengekspresikan ketakutan mereka dengan

merasa bahwa mereka akan meninggal muda.

Respon tipikal lainnya terhadap kejadian traumatic termasuk gejala

berlebihan yang tidak ada sebelum adanya paparan traumatic, seperti kesulitan

untuk memulai tidur atau tetap tidur;rasa rapuh yang berlebihan akan rasa

aman dan peningkatan pemeriksaan apakah pintu sudah dikunci; atau reaksi

lainnya. Pada beberapa anak, reaksi berlebihan dapat bermanifestasi sebagai

ketidakmampuan umum untuk relaks dengan peningkatan iritabilitas,

kemarahan, dan ganggaun konsentrasi.

Untuk memenuhi criteria diagnostik untuk GSPT, menurut DSM-IV-TR,

gejala harus ada selama paling tidak 1 bulan, dan menyebabkan distress dan

gangguan pada beberapa fungsi penting dalam hidup. Ketika semua gejala

diagnostic GSPT terpenuhi, tapi sembuh sendiri dalam waktu 3 bulan, maka

diagnosisnya adalah GSPT akut. Ketika semua gejala GSPT bertahan selama

lebih dari 3 bulan, maka disebut sebagai GSPT kronik. Pada beberapa kasus,

20

gejala GSPT meningkat selama berjalannya waktu, dan tidak lebih dari 6

bulan setelah paparan terhadap trauma sehingga semua gejala muncul; pada

kasus tersebut, diagnosis GSPT onset lambat. Kriteria DSM-IV-TR

dideskripsikan pada table 50.2-1.

Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium

Walaupun beberapa laporan mengindikasikan adanya gangguan baik pada

studi neuroimaging dari anak dan remaja dengan GSPT, tidak ada tes

laboratorium yang dapat membantu membuat diagnosis.

Diagnosis Banding

Beberapa gejala yang saling tumpang tindih terlihat diantara presentasi

dari gangguan kecemasan pada anak, seperti OCD atau fobia social, yang

terjadinya pikiran intrusif dan menghindar, pada kasus fobia social dimana

anak mengalami kecemasan. Anak dengan gangguan depresi sering

menunjukkan penarikan diri dan rasa terisolasi dan merasa bersalah tentang

kejadian dimana pada kenyataannya mereka tidak mempunyai

control.Iritabilitas, konsentrasi jelek, gangguan tidur, dan penurunan

ketertarikan pada kegiatan normal dapat ditemukan pada GSPT maupun

gangguan depresi mayor.

Anak yang kehilangan seseorang yang dicintainya dalam suatu keadaan

traumatic dapat mengalami baik GSPT maupun gangguan depresi ketika

terjadi melebihi hal yang diharapkan. Anak dengan GSPT dapat

21

membingungkan dengan anak yang mengalami gejala perilaku disruptif

karena mereka sering menunjukkan konsentrasi yang jelek, tidak ada inisiatif

dan iritabilitas. Sangat penting untuk mencari riwayat dari paparan traumatic

dan mengevaluasi kronologi dari trauma dan onset gejala yang muncul.

Perjalanan penyakit dan diagnosis akurat dari GSPT

Banyak studi mencatat bahwa adanya gejala GSPT parsial dan gejala

penuh pada anak yang mengalami kejadian traumatic. Rentang luas dari hasil

ada, tergantung dari keparahan dan intensitas dari trauma dan keadaan

emosional dan psikiatri dari anak. Pada kebanyakan anak dan remaja dengan

bentuk GSPT yang ringan, gejala mungkin bertahan sampai 1-2 tahun

setelahnya mereka berkurang dan membaik. Pada keadaan parah,

bagaimanapun sindrom GSPT bertahan sampai beberapa tahun dekade pada

anak dan remaja, dengan remisi spontan hanya pada beberapa kelompok

mereka.

Tabel 50.2-1. Kriteria diagnostic DSM-IV-TR untuk GSPT

A. Seseorang telah terpapar terhadap kejadian traumatik yang termasuk dari

dua dari kategori ini:

B. Kejadian traumatic secara menetap dirasakan kembali pada salah satu

( atau lebih cara ) dari berikut;

22

C. Menghindar secara terus menerus dari stimulus yang diasosiasikan dengan

trauma dan numbing dari respon umu ( tidak muncul sebelum trauma ),

seperti diindikasikan oleh 3 atau lebih dari gejala berikut:

D. Gejala menetap dari peningkatan arousal ( tidak muncul sebelum

trauma ) , seperti diindikasikan oleh dua ( atau lebih ) dari berikut:

E. Durasi dari ganggaun ( gejala criteria B,C,D ) lebih dari satu bulan.

F. Gangguan menyebabkan distress klinis yang bermakna atau gangguan

pada fungsi social, okupasim dan area penting lainnya.

Dirinci apabila :

Akut: bila durasi gejala kurang dari 3 bulan

Kronik: bila durasi gejala 3 bulan atau lebih

Dirinci bila:

Dengan onset lambat: bila onset gejala paling tidak 6 bulan setelah stressor

Terapi

Terapi Trauma-Focused Cognitive-Behaviour

Beberapa percobaan random klinis telah memberikan bukti bahwa

efektivitas dari terapi trauma-focused cognitive-behaviour ( CBT ) pada beberapa

terapi GSPT pada anak dan remaja. Terapi ini secara umum diberikan selama 10 –

16 kali sesi terapi, termasuk beberapa komponen. Komponen pertama dari CBT-

trauma-focused adalah psikoedukasi berdasarkan asal dari reaksi tipikal emosional

dan fisiologis terhadap kejadian traumatic dan GSPT. Selanjutnya, inokulasi stress

yaitu anak dibimbing untuk menggunakan relaksasai otot, pernafasan yang fokus,

23

modulasi afektif, penghentian pemikiran, dan tehnik coping kognitif untuk

menghilangkan perasan ketidakberdayaan dan distress. Paparan secara berkala

dapat diperkenalkan sebagai teknik agar anak mengulang kembali, pertama dalam

bagian kecil dan naik secara bertahap, detail dari paparan trauma dan

menggambarkan pikiran, perasaan, dan sensasi fisik selama trauma seperti

menceritakan kembali kejadian tersebut. Proses kognitif adalah langkah

selanjutnya dalam mengidentifikasi kaitan pikiran, perasaan, dan ide yang

mungkin inakurat dan menyediakan penyebab tambahan adanya ganggaun pada

pasien, sehingga menata kembali pikiran dan perasaan dapat membantu mereka

mengurangi perasaan tersebut. Pada waktu ini, selama proses kognitif, komponen

terapi orangtua ditambahkan sehingga menyediakan strategi manajemen orangtua

untuk orangtua meningkatkan kemampuan anak dalam berkomunikasi secara

proaktif dan meningkatkan support orangtua. Satu set dari terapi ini disusun oleh

para ahli sebagai lini pertama yang diterima untuk terapi GSPT.

Variasi dari CBT focused-trauma disebut eye movement desensititazion

and reprocessing ( EMDR ) dimana paparan dan intervensi reprosesi intervensi

dipasangkan dengan pergerakan bola mata yang diarahkan. Teknik ini tidak

diterima secara luas dibandingkan dengan CBT focused-trauma yang disebutkan

diatas.

Terapi Psikofarmakologi

SSRI sering digunakan pada anak dengan GSPT walaupun tidak adanya

bukti yang menunjukkan efektivitas. Citalopram ( Celexa ) dari 20 sampai 40 mg

24

telah dilaporkan membantu dalam manajemen GSPT pada anak dan remaja

menurut hasil dari percobaan selama 8 minggu. Kebanyakan data efektivitas SSRI

telah didapat melalui percobaan dengan orang dewasa.

Pada orang dewasa clonidine ( Catapress ) dan propranolo ( Inderal ) telah

digunakan untuk menangani GSPT, khususnya mimpi buruk dan respon jelek,

dengan peningkatan. Satu laporan terapi propranolol pada 11 pasien anak dengan

GSPT, berdasarkan pelecehan fisik dan sexual, dengan usia rata-rata 8,5 tahun

yang menunjukkan agitasi dan hiperarousal mengindikasikan beberapa penurunan

gejala pada 8 dari 11 pasien. Beberapa penelitian terpai clonidine transdermal

pada anak usia prasekolah dengan GSPT menunjukkan clonidin dapat bermanfaat

pada populasi ini dalam menurunkan aktivasi dan hiperarousal. Sebuah studi

tambahan dari clonidin oral dengan rentang dosis 0,05 sampai 0,1 mg dua kali

sehari menunjukkan kesamaan bahwa medikasi ini dapat meredakan gejala dari

hiperasrousal,impulsivitas dan agitasi pada pasien GSPT.

Sebuah studi menggunakan imipramine ( Tofranil ) pada terapi gangguan

akut stress pada 25 anak dengan luka bakar menunjukkan kemungkinan bahwa

medikasi ini memberikan keuntungan tidur. Sebuah laporan kasus

mengindikasikan bahwa guanfacine ( Tenex ) menanggulangi mimpi buruk GSPT

pada anak.

Tidak ada npenelitian control-plasebo random dari medikasi untuk orang

muda dengan GSPT dilakukan, secara umum, ekstrapolasi dari studio orang

dewasa menunjukkan kecenderungan bahwa medikasi SSRI dapat meredakan

gejala dari GSPT.

25

50.3 Gangguan ansiestas separasi, Gangguan ansietas menyeluruh, dan

Fobia Sosial

Gangguan kecemasan adalah salah satu gangguan yang paling umum di

masa muda, mempengaruhi lebih dari 10 persen anak-anak dan remaja di

beberapa titik dalam perkembangan mereka. Separation anxiety adalah fenomena

perkembangan manusia universal yang muncul pada bayi kurang dari usia 1 tahun

dan menandai kesadaran anak dari pemisahan dari ibu nya atau pengasuh utama.

Normatif puncak kecemasan pemisahan antara 9 bulan dan 18 bulan dan

mengurangi sekitar 2,5 tahun, memungkinkan anak muda untuk mengembangkan

rasa nyaman jauh dari orang tua mereka di prasekolah. Pemisahan kecemasan atau

kegelisahan orang asing seperti yang telah disebut kemungkinan besar

berkembang sebagai respons manusia yang memiliki nilai bertahan hidup.

Ekspresi kecemasan pemisahan sementara juga normal pada anak-anak masuk

sekolah untuk pertama kalinya. Sekitar 15 persen anak-anak muda menampilkan

ketakutan intens dan terus-menerus, rasa malu, dan penarikan sosial ketika

dihadapkan dengan pengaturan asing dan orang. Anak-anak kecil dengan pola

inhibisi perilaku beresiko lebih tinggi untuk perkembangan gangguan kecemasan

perpisahan, gangguan kecemasan umum, dan fobia sosial. Perilaku menghambat

anak-anak, sebagai kelompok, menunjukkan ciri-ciri fisiologis karakteristik,

termasuk lebih tinggi dari rata-rata tingkat jantung istirahat, tingkat kortisol lebih

tinggi dari rata-rata pagi, dan variabilitas denyut jantung rendah. Pemisahan

gangguan kecemasan didiagnosis ketika kecemasan perkembangan tidak tepat dan

26

berlebihan muncul terkait dengan pemisahan dari sosok attachment utama.

Menurut revisi teks dari edisi keempat Diagnostik dan Statistik Manual of Mental

Disorders (DSM-IV-TR), pemisahan gangguan kecemasan membutuhkan

keberadaan setidaknya tiga gejala yang berkaitan dengan kekhawatiran yang

berlebihan tentang perpisahan dari angka-angka lampiran besar. Kekhawatiran

dapat berupa penolakan untuk pergi ke sekolah, ketakutan dan kesusahan pada

pemisahan, mengulangi keluhan gejala fisik seperti sakit kepala dan sakit perut

ketika pemisahan diantisipasi, dan mimpi buruk yang berhubungan dengan

masalah pemisahan.

Pemisahan gangguan kecemasan, bersama dengan sifat bisu selektif adalah

gangguan kecemasan dua saat ini ditemukan pada anak dan remaja bagian dari

DSM-IV-TR, meskipun masa kanak-kanak awal dari semua gangguan kecemasan

adalah sering. Anak-anak yang menunjukkan kekhawatiran yang berlebihan

berulang yang berkaitan dengan kinerja mereka di sekolah dan pengaturan sosial

dan mengalami setidaknya satu gejala fisiologis, seperti gelisah, kurang

konsentrasi, atau mudah marah terkait dengan ketakutan mereka, dapat

didiagnosis dengan gangguan kecemasan umum. Anak-anak dengan gangguan

kecemasan umum cenderung merasa takut dalam beberapa pengaturan, dan

mengharapkan hasil yang lebih negatif ketika menghadapi tantangan akademik

atau sosial dibandingkan dengan teman sebaya. Anak yang mengalami kecemasan

ekstrim berulang dan menghindari situasi sosial di mana mereka takut

pengawasan atau penghinaan dapat memenuhi DSM-IV-TR kriteria diagnostik

untuk fobia sosial, gangguan yang juga terjadi pada remaja dan orang dewasa.

27

Anak-anak dengan pengalaman fobia penderitaan sosial dan ketidaknyamanan di

hadapan teman sebaya maupun orang dewasa. Pemisahan gangguan kecemasan,

kecemasan umum, dan fobia sosial pada anak-anak sering dianggap sama dalam

diagnosis diferensial dan dalam mengembangkan strategi pengobatan karena

mereka sangat komorbid, dan telah tumpang tindih gejala. Seorang anak dengan

gangguan kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan umum, atau fobia sosial

memiliki kesempatan 60 persen memiliki setidaknya satu dari dua gangguan lain

juga. Anak-anak dengan salah satu gangguan kecemasan atas, 30 persen memiliki

ketiga mereka. Anak-anak dan remaja juga mungkin memiliki gangguan

kecemasan lain yang dijelaskan antara gangguan dewasa DSM-IV-TR, termasuk

fobia spesifik, gangguan panik, gangguan obsesif-kompulsif (OCD), dan

gangguan stres pasca trauma (PTSD).

Epidemiologi

Prevalensi gangguan kecemasan telah bervariasi dengan kelompok usia

anak-anak yang disurvei dan instrumen diagnostik digunakan. Lifetime prevalensi

gangguan kecemasan pada anak dan remaja berkisar dari 8,3 persen menjadi 27

persen. Sebuah survei epidemiologi terbaru menggunakan Zaman Preschool

Penilaian Psikiatri (PAPA) menemukan bahwa 9,5 persen anak prasekolah DSM-

IV-TR kriteria bertemu untuk gangguan kecemasan, dengan 6,5 persen

menunjukkan gangguan kecemasan umum, kriteria 2,4 persen pertemuan untuk

gangguan kecemasan perpisahan, dan 2,2 persen memenuhi kriteria untuk fobia

sosial. Pemisahan gangguan kecemasan diperkirakan sekitar 4 persen pada anak

28

dan remaja muda. Pemisahan gangguan kecemasan lebih sering terjadi pada anak-

anak muda dari pada remaja dan telah dilaporkan terjadi sama anak laki-laki dan

perempuan. Onset mungkin terjadi selama tahun-tahun prasekolah, tetapi paling

sering terjadi pada anak 7 sampai 8 tahun. Tingkat gangguan kecemasan umum

pada anak usia sekolah diperkirakan sekitar 3 persen, laju fobia sosial adalah 1

persen, dan laju fobia sederhana adalah 2,4 persen. Pada remaja, seumur hidup

prevalensi untuk gangguan panik ditemukan menjadi 0,6 persen, prevalensi untuk

gangguan kecemasan umum adalah 3,7 persen.

Etiologi

Faktor-faktor biopsikososial

Pada anak-anak sangat muda, faktor psikososial bersama dengan

temperamen dapat mempengaruhi tingkat kecemasan perpisahan yang muncul

dalam situasi pemisahan singkat dan paparan lingkungan yang asing. Hubungan

antara sifat temperamental dan kecenderungan untuk mengembangkan gejala

kecemasan telah diselidiki. Kecenderungan temperamental menjadi luar biasa

pemalu atau mencabutnya dalam situasi yang asing tampaknya menjadi pola

respon abadi, dan anak-anak muda dengan kecenderungan ini berada pada risiko

tinggi gangguan pemisahan mengembangkan kecemasan, gangguan kecemasan

umum, gangguan kecemasan sosial, atau ketiga selama mereka berikutnya

beberapa tahun hidup.

Korelasi neurofisiologis ditemukan dengan inhibisi perilaku (rasa malu

ekstrim); anak-anak dengan konstelasi ini terbukti memiliki detak jantung yang

29

lebih tinggi istirahat dan percepatan denyut jantung dengan tugas-tugas yang

membutuhkan konsentrasi kognitif. Berkorelasi fisiologis tambahan inhibisi

perilaku termasuk tinggi tingkat cortisol ludah, peningkatan kadar katekolamin

urin, dan pelebaran papiler lebih besar selama tugas kognitif. Kualitas ikatan

keibuan juga tampaknya berperan dalam perkembangan gangguan kecemasan

pada anak. Ibu dengan gangguan kecemasan yang diamati untuk menunjukkan

lampiran tidak aman untuk anak-anak mereka cenderung memiliki anak dengan

tingkat lebih tinggi dari gangguan kecemasan. Sulit untuk memisahkan kontribusi

dari hubungan antara ibu dan anak dari kontribusi potensi genetik ibu untuk

kecemasan. Keluarga dimana seorang anak memanifestasikan gangguan

kecemasan perpisahan mungkin erat dan peduli, dan anak-anak sering tampak

sebagai objek overconcern orangtua. Kehidupan eksternal tegangan sering

bertepatan dengan perkembangan gangguan ini. Kematian keluarga, penyakit

anak, perubahan dalam lingkungan anak, atau pindah ke lingkungan baru atau

sekolah sering tercatat dalam sejarah anak-anak dengan gangguan kecemasan

perpisahan. Pada anak yang rentan, perubahan ini mungkin mengintensifkan

kecemasan.

Faktor Sosial Belajar

Rasa takut, dalam menanggapi berbagai situasi yang asing atau tidak

diharapkan, mungkin tanpa disadari dikomunikasikan dari orang tua kepada anak-

anak dengan pemodelan langsung. Jika orang tua yang takut, anak mungkin akan

memiliki fobia adaptasi dengan situasi baru, terutama untuk lingkungan sekolah.

30

Beberapa orang tua tampaknya mengajarkan anak-anak mereka untuk cemas oleh

overprotecting mereka dari bahaya yang diharapkan atau dengan membesar-

besarkan bahaya. Misalnya, orangtua yang cringes di ruangan saat terjadi badai

petir mengajarkan seorang anak untuk melakukan hal yang sama. Orang tua yang

takut tikus atau serangga menyampaikan pengaruh ketakutan kepada seorang

anak. Sebaliknya, orangtua yang menjadi marah dengan seorang anak saat anak

mengekspresikan takut situasi tertentu, misalnya bila terkena hewan, dapat

meningkatkan perhatian fobia pada anak dengan mengekspos anak untuk

intensitas kemarahan diungkapkan oleh orangtua. Faktor belajar sosial dalam

pengembangan reaksi kecemasan diperbesar ketika orang tua memiliki gangguan

kecemasan sendiri. Faktor-faktor ini mungkin relevan dalam perkembangan

gangguan pemisahan kecemasan serta dalam gangguan kecemasan umum dan

fobia sosial. Dalam penelitian terbaru peristiwa psikososial yang merugikan,

seperti konflik keluarga yang sedang berlangsung, tidak ada hubungan,

bagaimanapun, ditemukan antara kesulitan psikososial dan inhibisi perilaku pada

anak kecil. Tampaknya kecenderungan temperamental untuk gangguan

kecemasan muncul sebagai sangat diwariskan konstelasi sifat, dan tidak

diciptakan oleh stressor psikososial.

Faktor Genetik

Studi genetika keluarga menunjukkan bahwa gen bertanggungjawab atas

sedikitnya sepertiga dari varians dalam pengembangan gangguan kecemasan pada

anak. Dengan demikian, konstelasi temperamental inhibisi perilaku, rasa malu

31

berlebihan, kecenderungan untuk menarik diri dari situasi yang asing, dan

munculnya gangguan kecemasan akhirnya memiliki kontribusi genetik, namun,

sekitar dua pertiga dari anak-anak muda dengan inhibisi perilaku tidak muncul

untuk terus mengembangkan gangguan kecemasan. Keluarga studi telah

menunjukkan bahwa keturunan biologis dari orang dewasa dengan gangguan

kecemasan yang rentan terhadap orang tua dengan gangguan panik dengan

agorafobia yang tampaknya memiliki peningkatan risiko memiliki anak dengan

gangguan kecemasan perpisahan. Pemisahan gangguan kecemasan dan depresi

pada anak-anak tumpang tindih, dan adanya gangguan kecemasan meningkatkan

risiko episode masa depan gangguan depresi. Konsensus saat ini pada genetika

gangguan kecemasan menunjukkan bahwa apa yang diwariskan adalah

kecenderungan umum terhadap kecemasan, dengan menghasilkan tingkat tinggi

arousability, reaktivitas emosional, dan meningkatkan dampak negatif, semua

yang meningkatkan risiko untuk pengembangan gangguan kecemasan perpisahan,

gangguan kecemasan umum, dan fobia sosial.

Diagnosis dan Fitur Klinis

Pemisahan gangguan kecemasan, gangguan kecemasan umum, dan fobia

sosial sangat berkaitan pada anak-anak dan remaja karena pada kebanyakan anak,

jika terjadi, lain hadir juga. Gangguan kecemasan umum adalah gangguan

kecemasan yang paling umum di masa kecil, tetapi dalam 30 persen kasus, anak

dengan gangguan kecemasan umum juga menunjukkan dua gangguan lain.

Pemisahan gangguan kecemasan dan selektif mutisme adalah gangguan

32

kecemasan yang terkandung dalam dua bagian kecil dari DSM-IV-TR, gangguan

kecemasan namun sebagian besar berasal dari masa kecil atau remaja. Kriteria

diagnostik untuk gangguan kecemasan perpisahan, menurut DSM-IV-TR,

termasuk tiga dari gejala berikut selama sedikitnya 4 minggu: gigih dan khawatir

berlebihan tentang kehilangan, atau kerusakan yang menimpa mungkin, angka

lampiran utama, kekhawatiran terus-menerus dan berlebihan bahwa tak diinginkan

acara dapat menyebabkan pemisahan dari sosok attachment utama; keengganan

persisten atau penolakan untuk pergi ke sekolah atau tempat lain karena takut

pemisahan; ketakutan terus-menerus dan berlebihan atau keengganan untuk

sendirian atau tanpa lampiran tokoh utama di rumah atau tanpa orang dewasa

yang signifikan dalam pengaturan lainnya ; gigih keengganan atau penolakan

untuk pergi tidur tanpa dekat sosok lampiran besar atau untuk tidur jauh dari

rumah; mimpi buruk berulang yang melibatkan tema pemisahan; keluhan

berulang dari gejala fisik, termasuk sakit kepala dan sakit perut, ketika pemisahan

dari angka keterikatan besar yang diantisipasi ; dan kesusahan yang berlebihan

berulang ketika pemisahan dari rumah atau angka keterikatan besar yang

diantisipasi atau terlibat (Tabel 50.3-1,50.3-2,50.3-3).

Alan W, adalah seorang anak laki-laki 8-tahun dirujuk untuk evaluasi

rawat jalan oleh dokter keluarganya. Dia mengalami kesulitan tidur di kamarnya

sendirian di malam hari dan menolak untuk pergi ke sekolah. Alan menyatakan

kekhawatiran berulang bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi kepada ibunya. Dia

khawatir bahwa dia akan masuk ke dalam kecelakaan mobil atau bahwa akan ada

api di rumah dan ibunya akan dibunuh. Sejarah perkembangan menunjukkan Alan

33

cemas dan marah sebagai bayi dan balita. Dia memiliki kesulitan menyesuaikan

diri dengan baby-sitter di tahun-tahun prasekolah. Ada riwayat gangguan panik,

dengan agoraphobia pada ibu dan depresi utama dalam ayah.

Malam hari adalah waktu yang sangat sulit di rumah. Sementara Ibu W akan

membaca untuk anaknya dan berbicara dengan dia sebelum tidur, Alan sering

merengek dan menangis, meminta untuk ibu berbaring di tempat tidur dengan dia

sampai ia tertidur. Dia juga diharapkan ibunya berada di kamar tidur utama di

seberang lorong dari kamarnya sepanjang malam. Ibu W melaporkan bahwa

beberapa malam anaknya akan bangun dan mengintip melalui celah di pintu

kamar tidur utama, sesering setiap 10 menit, untuk memastikan bahwa dia masih

ada. Alan melaporkan mimpi buruk sering bahwa orang tuanya dibunuh atau

monster yang menangkapnya dan membawanya pergi dari keluarganya

selamanya.

Selama siang hari, ia akan bayangan ibunya sekitar rumah. Alan akan

setuju bermain permainan dengan saudara perempuannya di lantai bawah rumah

hanya jika ibunya adalah dekat. Ketika Mrs W naik ke atas, ia akan mengganggu

permainan dan mengikuti lantai atas. Dia enggan untuk tidur di rumah teman,

beberapa kali ia mencoba untuk melakukan ini. Namun, saat malam berlangsung,

ia menggambarkan sensasi mual di perutnya, perasaan sedih, dan hilang ibunya.

Selanjutnya Alan akan menelepon ke rumah dan orang tuanya akan

menjemputnya.

Pada hari-hari sekolah, Alan punya sakit perut dan mencoba untuk tinggal

di rumah. Ia tampil cukup sedih dan panik ketika tiba saatnya berpisah dari

34

ibunya. Setelah di sekolah, ia tampak lebih tenang dan kurang cemas, tapi kadang-

kadang terlihat di kantor perawat, mengeluh mual dan berusaha untuk dikirim

pulang.

Tabel 50,3-1 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Kecemasan

Pemisahan

A. Perkembangan yang tidak tepat dan berlebihan kecemasan tentang

pemisahan dari rumah atau dari orang-orang kepada siapa individu

terpasang, sebagaimana dibuktikan oleh tiga (atau lebih) sebagai berikut:

1.tekanan yang berlebihan berulang ketika pemisahan dari rumah atau angka

keterikatan besar terjadi atau diantisipasi

2.khawatir berlebihan dan menetap tentang kehilangan, atau kerusakan yang

menimpa tentang kemungkinan, tokoh utama lampiran

3.khawatir berlebihan dan menetap bahwa suatu peristiwa yang tak diinginkan

akan menyebabkan pemisahan dari sosok attachment utama (misalnya, tersesat

atau diculik)

4.keengganan atau penolakan menetap untuk pergi ke sekolah atau tempat lain

karena takut pemisahan

5.terus-menerus dan berlebihan takut atau enggan untuk sendirian atau tanpa

lampiran tokoh utama di rumah atau tanpa orang dewasa yang signifikan dalam

pengaturan lainnya

6.keengganan atau penolakan menetap untuk pergi tidur tanpa dekat sosok

lampiran besar atau untuk tidur jauh dari rumah

35

mengulangi mimpi buruk yang melibatkan tema perpisahan

7. keluhan ulang gejala fisik (seperti sakit kepala, sakit perut, mual, atau muntah)

ketika pemisahan dari tokoh keterikatan besar terjadi atau diantisipasi

B. Lamanya gangguan minimal 4 minggu.

C.Onset adalah sebelum usia 18 tahun.

D. Gangguan itu menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau

gangguan dalam sosial, akademik (kerja), atau area penting lainnya berfungsi.

E.Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan perkembangan

pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain dan, pada remaja dan dewasa,

tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan panik dengan agorafobia.

Dirinci bila

Onset dini: bila onset sebelum usia 6 tahun

Fitur penting dari gangguan kecemasan perpisahan adalah kecemasan

ekstrim dipicu oleh pemisahan dari orang tua, rumah, atau akrab lingkungan

lainnya, sedangkan pada gangguan kecemasan umum, ketakutan yang diperluas

untuk hasil negatif untuk semua jenis kegiatan, termasuk akademik, hubungan

teman sebaya, dan kegiatan keluarga . Pada gangguan kecemasan umum, seorang

anak atau remaja pengalaman setidaknya satu gejala fisiologis berulang, seperti

kegelisahan, konsentrasi buruk, mudah marah, atau ketegangan otot. Pada fobia

sosial, ketakutan anak puncaknya selama situasi kinerja yang melibatkan paparan

orang asing atau situasi. Anak-anak dan remaja dengan fobia sosial memiliki

kekhawatiran ekstrim tentang menjadi malu, terhina, atau negatif dihakimi. Dalam

36

setiap gangguan kecemasan atas, pengalaman anak bisa mendekati teror atau

panik. Tekanan lebih besar dari yang biasanya diharapkan untuk tingkat

perkembangan anak dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan lain. Ketakutan

Morbid, keasyikan, dan perenungan ciri gangguan pemisahan kecemasan. Anak-

anak dengan gangguan kecemasan melebih-lebihkan kemungkinan bahaya dan

kemungkinan hasil negatif. Anak-anak dengan gangguan pemisahan kegelisahan

dan gangguan kecemasan umum menjadi terlalu takut bahwa seseorang yang

dekat dengan mereka akan terluka atau bahwa sesuatu yang mengerikan akan

terjadi pada mereka atau keluarga mereka, terutama ketika mereka berada jauh

dari angka peduli penting. Banyak anak dengan gangguan kecemasan disibukkan

dengan kesehatan dan khawatir bahwa keluarga atau teman mereka akan menjadi

sakit. Kekhawatiran semakin hilang, diculik, dan kehilangan kemampuan untuk

berhubungan dengan keluarga mereka yang dominan pada anak dengan gangguan

kecemasan perpisahan.

Tabel 50,3-2 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Generalized Anxiety

Disorder

A. Kecemasan yang berlebihan dan khawatir (harapan memprihatinkan),

terjadi hari daripada tidak selama minimal 6 bulan, sekitar sejumlah acara

atau kegiatan (seperti pekerjaan atau kinerja sekolah).

B. Orang yang menemukan kesulitan untuk mengontrol khawatir.

37

C. Kecemasan dan kekhawatiran berkaitan dengan tiga (atau lebih) dari enam

gejala berikut (dengan setidaknya beberapa gejala hadir untuk hari

daripada tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan: Hanya satu item yang

diperlukan pada anak.

1. Gelisah atau perasaan tegang atau di tepi

2. Menjadi mudah lelah

3. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran akan kosong

4. Sifat lekas marah

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (kesulitan memulai atau tetap tidur, atau tidur tidak

memuaskan)

D. Fokus dari kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada fitur dari Axis

I gangguan, misalnya, kecemasan atau kekhawatiran bukan tentang

memiliki serangan panik (seperti pada gangguan panik), menjadi malu di

depan umum (seperti dalam fobia sosial), yang terkontaminasi (seperti

dalam gangguan obsesif-kompulsif), berada jauh dari rumah atau kerabat

dekat (seperti pada gangguan kecemasan pemisahan), kenaikan berat

badan (seperti dalam anoreksia nervosa), memiliki beberapa keluhan fisik

(seperti pada gangguan somatisasi), atau memiliki penyakit yang serius

(seperti dalam hypochondriasis), dan kecemasan dan kekhawatiran tidak

terjadi secara eksklusif selama gangguan stres pasca trauma.

38

E. Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis atau gangguan dalam bidang-bidang penting sosial,

pekerjaan, atau fungsi.

F. Gangguan itu bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum

(misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama

gangguan mood, gangguan psikotik, atau meresap perkembangan

gangguan.

 

Remaja dengan gangguan kecemasan mungkin tidak secara langsung

mengungkapkan kekhawatiran mereka namun, pola perilaku mereka sering

mencerminkan baik separation anxiety atau kecemasan lain jika mereka

menunjukkan rasa tidak nyaman tentang meninggalkan rumah, melakukan

kegiatan soliter karena kekhawatiran tentang bagaimana mereka akan tampil di

depan teman-teman, atau memiliki kesulitan ketika jauh dari keluarga mereka.

Pemisahan gangguan kecemasan pada anak-anak sering dimanifestasikan

memikirkan perjalanan atau dalam perjalanan perjalanan jauh dari rumah. Anak-

anak dapat menolak untuk pergi ke kamp, sebuah sekolah baru, atau bahkan

rumah teman. Seringkali, sebuah kontinum ada antara kecemasan antisipatif

ringan sebelum pemisahan dari tokoh penting dan kecemasan meresap setelah

perpisahan telah terjadi. Tanda-tanda pertanda termasuk lekas marah, kesulitan

makan, merengek, tinggal di kamar saja, menempel kepada orang tua, dan

mengikuti orang tua mana-mana. Sering kali, ketika bergerak keluarga, seorang

39

anak menampilkan kecemasan pemisahan dengan intens menempel pada sosok

ibu. Terkadang, kecemasan relokasi geografis dinyatakan dalam perasaan

kerinduan akut atau gejala psikofisiologis yang keluar ketika anak jauh dari rumah

atau pergi ke negara baru. Anak merindukan untuk kembali ke rumah dan menjadi

sibuk dengan fantasi betapa jauh lebih baik rumah tua itu. Integrasi ke dalam

situasi kehidupan baru dapat menjadi sangat sulit.

Anak-anak dengan gangguan kecemasan mungkin mundur dari kegiatan

sosial atau kelompok dan mengekspresikan perasaan kesepian karena pengasingan

diri mereka.

Tabel 50,3-3 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Fobia Sosial

A. Sebuah ketakutan ditandai dan terus-menerus dari satu atau lebih situasi

sosial atau kinerja di mana orang tersebut terkena orang asing atau untuk

pengawasan mungkin oleh orang lain. Individu kekhawatiran bahwa ia

akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang

akan memalukan atau memalukan. Catatan: Pada anak-anak, harus ada

bukti kapasitas yang sesuai dengan usia hubungan sosial dengan orang

asing dan kecemasan harus terjadi dalam pengaturan sebaya, tidak hanya

dalam interaksi dengan orang dewasa.

B. Paparan situasi sosial ditakuti hampir selalu menimbulkan kecemasan,

yang dapat mengambil bentuk serangan panik secara situasional terikat

atau situasional cenderung. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan tersebut

40

dapat dinyatakan dengan menangis, mengamuk, pembekuan, atau

menyusut dari situasi sosial dengan orang asing.

C. Orang itu mengakui bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak masuk

akal. Catatan: Pada anak-anak, fitur ini mungkin tidak ada.

D. Para takut situasi sosial atau kinerja dihindari, atau mengalami kecemasan

yang intens atau kesulitan.

E. Menghindari, antisipasi cemas, atau tekanan dalam situasi sosial atau

kinerja takut (s) mengganggu secara signifikan dengan rutinitas normal

seseorang, pekerjaan (akademik) fungsi, atau aktivitas sosial atau

hubungan dengan orang lain, atau ada ditandai kesusahan tentang memiliki

fobia.

F. Pada individu di bawah usia 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

G. Rasa takut atau penghindaran bukan karena efek fisiologis langsung dari

suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis

umum, dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain

(misalnya, gangguan panik dengan atau tanpa agoraphobia, pemisahan

gangguan kecemasan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan

perkembangan meluas, atau gangguan kepribadian skizofrenia).

H. Jika kondisi medis umum atau gangguan mental lainnya hadir, rasa takut

dalam kriteria A tidak berhubungan dengan itu, (misalnya, rasa takut tidak

gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku

makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa).

41

Tentukan jika:

Generalized: Jika ketakutan termasuk situasi sosial (juga mempertimbangkan

diagnosis tambahan dari gangguan kepribadian avoidant).

Kesulitan tidur sering terjadi pada anak dan remaja dengan gangguan

kecemasan atau dalam kecemasan pemisahan parah; seorang anak atau remaja

mungkin memerlukan memiliki seseorang tetap dengan dia sampai ia tertidur.

Seorang anak yang cemas dapat membangkitkan dan pergi tidur orang tua atau

bahkan tidur di depan pintu orang tua dalam upaya untuk mengurangi kecemasan.

Mimpi buruk dan ketakutan morbid mungkin ekspresi dari kecemasan (Gbr. 50,3-

1).

Fitur yang berhubungan gangguan kecemasan termasuk takut akan,

kekhawatiran gelap dan khayalan aneh. Anak-anak mungkin memiliki perasaan

bahwa mata menatap mereka dan monster menjangkau bagi mereka di kamar tidur

mereka. Anak-anak dengan gangguan kecemasan sering mengeluhkan gejala

somatik dan sangat sensitif terhadap perubahan dalam tubuh mereka. Mereka

sering kali lebih sensitif dari rekan-rekan dan lebih mudah meneteskan air mata.

Sering keluhan somatik termasuk gejala gastrointestinal, mual, muntah, dan sakit

perut, sakit yang tidak dapat dijelaskan di berbagai bagian tubuh, sakit

tenggorokan, dan gejala flu. Anak yang lebih besar biasanya mengeluh somatik

mengalami klasik dilaporkan oleh orang dewasa dengan kecemasan, seperti

symptomsâ kardiovaskular dan pernapasan € "palpitasi, pusing, pingsan, dan

perasaan tercekik. Tanda-tanda fisiologis kecemasan adalah bagian dari kriteria

42

diagnostik untuk gangguan kecemasan umum, tetapi mereka juga lebih sering

dialami anak-anak dengan kegelisahan pemisahan dan fobia sosial daripada

populasi umum. Gangguan kecemasan yang paling umum yang berdampingan

dengan gangguan kecemasan perpisahan adalah fobia spesifik, yang terjadi pada

sekitar sepertiga dari kasus yang dirujuk dari gangguan kecemasan perpisahan.

Julie T adalah seorang gadis 11 tahun dirujuk untuk evaluasi oleh dokter

anak yang didasarkan pada kekhawatiran bahwa sumber keluhan kronis nya

pencernaan adalah kecemasan. Pada wawancara, Julie adalah lemah lembut tetapi

responsif terhadap pertanyaan. Dia didukung sejumlah kekhawatiran yang

termasuk kekhawatiran tentang kesehatannya, keselamatan orangtuanya, kinerja

sekolah, dan hubungan peer-nya. Julie kekhawatiran terbesar yang terkait dengan

ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan. Ibu Julie, Mrs T, melaporkan

bahwa Julie baru-baru ini sangat enggan untuk bermain di luar, karena takut dia

akan terjangkit penyakit Lyme dari gigitan kutu atau virus West Nile dari gigitan

nyamuk. Mrs T melaporkan bahwa Julie juga sangat tertekan dengan laporan

berita tentang kejadian negatif secara lokal dan di seluruh dunia (misalnya,

penculikan, kejahatan, terorisme) dan bahwa mereka tidak lagi memiliki berita

pada saat Julie adalah rumah. Mrs T menggambarkan dirinya sebagai terlalu teliti

tentang sekolah dan sering merasa peduli tentang hal-hal dewasa (misalnya,

keuangan, keamanan kerja orang tua). Gejala yang disertai kekhawatiran Julie

terutama terlibat sakit perut dan masalah tidur. Ibu Julie menyatakan bahwa,

ketika mengkhawatirkan sesuatu, Julie cenderung cukup perseverative;

43

mengkhawatirkan bahkan setelah jaminan diberikan. Julie mengatakan bahwa dia

khawatir sering dan tidak bisa dia khawatir pikiran.

Julie adalah produk dari kehamilan yang normal dan pengiriman. Riwayat

medisnya adalah biasa-biasa saja, kecuali rasa sakit pencernaan sering sejak TK.

Julie digambarkan sebagai mudah marah dan sulit untuk menenangkan saat masih

bayi. Tahap perkembangan dipenuhi dalam batas normal. Dia digambarkan

sebagai sangat patuh dan tidak memiliki riwayat eksternalisasi masalah perilaku.

Dia sangat prihatin tentang kinerja akademisnya sejak usia dini dan memperoleh

A dengan Julie B. sesekali agak pemalu dalam situasi sosial tetapi juga disukai

oleh teman-temannya. Sejarah keluarga termasuk depresi pada nenek dan ibu

sejarah gangguan kecemasan perpisahan sebagai seorang anak. Julie punya dua

adik yang berfungsi tinggi dan tanpa masalah penting. (Courtesy of Gail A.

Bernstein, MD, dan Ann E. Layne, Ph.D.)

Tina adalah murid kelas 11-tahun-6 yang tinggal dengan orang tua

kandungnya dan dua saudara perempuan, usia 9 dan 14 tahun. Tina adalah gadis

yang sangat artikulatif yang selalu menjadi murid yang baik, meskipun dia tidak

pernah relawan jawaban di sekolah kecuali dia dipanggil oleh gurunya. Dia bisa

bergaul dengan baik dengan adik-adiknya ketika di rumah, tapi karena ia masuk

sekolah menengah tahun ajaran ini, ia telah menolak undangan untuk pergi ke

rumah teman, telah menolak kesempatan untuk pergi ke pesta, dan bahkan telah

berhenti terjadi acara dengan adik-adiknya ke mal lingkungan dan film. Tina

melaporkan bahwa dia terlalu gugup, dan tabur ketika dia dengan teman-teman di

luar kelas di sekolah karena dia tidak bisa memikirkan sesuatu untuk dikatakan

44

kepada mereka. Ia melaporkan bahwa dia malu untuk pergi berbelanja atau ke

bioskop dengan adik-adiknya karena mereka sering mengalami rekan-rekan

lingkungan di sepanjang jalan, berhenti untuk chatting, dan ini membuat dia

merasa â € œstupidâ €?? karena dia tidak mengatakan apa-apa, dan percaya bahwa

teman-teman adik-adiknya 'akan menertawakan sifat pemalunya. Saat ini, seorang

temannya terbaik dari kelas 5 dihadapkan padanya tentang mengapa ia berhenti â

€ œhanging outa €?? dengan dia dan teman-teman mereka yang lain. Tina berhenti

makan siang dengan teman-temannya di sekolah karena ia merasa dipermalukan

saat mereka akan berbicara tentang rencana akhir pekan mereka dan bahkan ketika

mereka mengundangnya untuk bergabung, dia hanya akan melihat ke arah lain

dan mengabaikan pembicaraan. Tina menjadi lebih terisolasi, bahkan di sekolah,

dan mengaku adiknya bahwa dia kesepian. Tina dibawa untuk evaluasi setelah

kakaknya mengatakan kepada ibunya bahwa Tina sudah menghabiskan seluruh

waktunya saja kapan adik-adiknya melihat teman-teman mereka, dan bahwa ia

tampak sedih dan stres setiap kali dia sekitar rekan-rekan. Tina bersemangat dan

bersenang-senang setiap kali adik-adiknya tinggal di rumah dan bermain dengan

dia, tapi ini menjadi langka karena kedua adik-adiknya suka berada dengan teman

mereka sendiri. Dalam berbagai kesempatan adik Tina lebih tua telah menawarkan

untuk menemani Tina ke pesta atau ke rumah teman, tapi Tina menolak dan

menangis.

Tina dievaluasi dengan seorang psikiater anak yang membuat diagnosis

fobia sosial dan menggambarkan berbagai pilihan pengobatan, termasuk terapi

kognitif-perilaku (CBT) dan percobaan dari serotonin reuptake inhibitor agen

45

seperti fluvoxamine (Luvox). Tina dan keluarganya mendiskusikan pilihan dan

memutuskan untuk mencoba obat. Tina dimulai pada 50 mg fluvoxamine dan

bulan depan dititrasi ke dosis 200 mg. Pada minggu ketiga dari percobaan obat,

Tina terasa kurang tahan terhadap pacaran dengan adik-adiknya ke tempat-tempat

mereka mungkin menghadapi rekan-rekan. Adik-adiknya memperhatikan bahwa

dia tidak tampak seperti stres, dan mulai makan siang dengan teman-temannya di

kantin sekolah. Dia menyatakan bahwa dia tidak merasa sadar diri saat ia

digunakan untuk di kelas dan bersedia untuk pergi ke rumah teman. Dia masih

menolak untuk pergi ke pesta ulang tahun teman sekelas bahwa dia tidak tahu

dengan sangat baik. Tina terus pada dosis obat dan dalam waktu 2 bulan, dia jauh

lebih sedikit cemas dalam situasi sosial. Dia mengeluh kadang-kadang sakit perut,

tapi secara keseluruhan ditoleransi pengobatan dengan baik. Keluarganya terkesan

ketika dia meminta mereka merencanakan pesta ulang tahun besar untuk ulang

tahun ke-12 dan memutuskan untuk mengundang 25 rekan-rekan

Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada tindakan laboratorium khusus membantu dalam diagnosis

gangguan kecemasan perpisahan.

Diferensial Diagnosis

Karena beberapa tingkat kecemasan perpisahan adalah fenomena biasa

pada anak sangat muda, penilaian klinis harus digunakan dalam membedakan

kecemasan normal dari gangguan kecemasan perpisahan di kelompok usia ini.

46

Dalam tua anak usia sekolah, jelas ketika seorang anak mengalami lebih dari

tekanan normal ketika sekolah ditolak secara teratur. Untuk anak-anak yang

menolak sekolah, penting untuk membedakan apakah takut pemisahan,

kekhawatiran umum tentang kinerja, atau ketakutan yang lebih spesifik

penghinaan di depan teman-teman atau guru yang mendorong perlawanan. Dalam

banyak kasus di mana kecemasan adalah kendala utama, ketiga skenario di atas

dikhawatirkan ikut bermain. Pada gangguan kecemasan umum, kecemasan tidak

terfokus pada pemisahan. Pada gangguan perkembangan meluas dan skizofrenia,

kecemasan tentang perpisahan dapat terjadi tetapi dipandang sebagai disebabkan

oleh kondisi ini dan bukan sebagai gangguan yang terpisah. Ketika gangguan

depresi terjadi pada anak, diagnosis komorbiditas gangguan kecemasan

perpisahan juga harus dilakukan apabila memenuhi kriteria untuk kedua gangguan

terpenuhi; kedua diagnosis sering hidup berdampingan. Gangguan panik disertai

agoraphobia jarang terjadi sebelum usia 18 tahun; ketakutan adalah yang tidak

mampu oleh serangan panik bukan pemisahan dari sosok orang tua. Dalam

beberapa kasus orang dewasa, namun, banyak gejala gangguan kecemasan

perpisahan mungkin ada. Pada gangguan perilaku, pembolosan adalah umum,

tetapi anak-anak tinggal jauh dari rumah dan tidak memiliki kecemasan tentang

perpisahan. Penolakan sekolah adalah gejala sering pada gangguan kecemasan

perpisahan, tetapi tidak patognomonik itu. Anak-anak dengan diagnosis lain,

seperti fobia sederhana, fobia sosial, atau takut gagal di sekolah karena gangguan

belajar, juga penolakan sekolah menunjukkan dgn jelas. Ketika penolakan sekolah

terjadi pada seorang remaja, tingkat keparahan disfungsi umumnya lebih besar

47

daripada ketika kecemasan pemisahan muncul pada anak muda. Sejenis dan

membedakan dari gangguan kecemasan masa pemisahan, gangguan kecemasan

umum dan fobia sosial disajikan pada Tabel 50,3-4.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Perjalanan penyakit dan prognosis gangguan kecemasan perpisahan,

kecemasan umum, dan fobia sosial bervariasi dan berhubungan dengan usia onset,

durasi gejala, dan pengembangan komorbiditas kecemasan dan gangguan depresi.

Anak-anak kecil yang dapat mempertahankan kehadiran di sekolah, setelah

sekolah kegiatan, dan hubungan peer umumnya memiliki prognosis yang lebih

baik daripada anak-anak atau remaja yang menolak bersekolah atau putus

kegiatan sosial. Sebuah studi lanjutan anak-anak dan remaja dengan gangguan

kecemasan selama periode 3 tahun melaporkan bahwa hingga 82 persen tidak lagi

memenuhi kriteria untuk gangguan kecemasan di follow-up. Kelompok diikuti, 96

persen dari mereka dengan gangguan kecemasan perpisahan memiliki remisi di

follow-up. Kebanyakan anak yang sembuh melakukannya dalam tahun pertama.

Usia dini onset dan usia lanjut saat diagnosis adalah faktor yang diperkirakan

pemulihan lebih lambat. Dekat dengan sepertiga dari kelompok yang diteliti,

bagaimanapun, telah mengembangkan lain gangguan kejiwaan dalam masa tindak

lanjut, dan 50 persen anak-anak ini dikembangkan lain gangguan kecemasan.

Laporan mengindikasikan tumpang tindih yang signifikan dari gangguan

pemisahan kecemasan dan gangguan depresi. Dalam kasus ini rumit, prognosis

dijaga. Kebanyakan tindak lanjut penelitian memiliki masalah metodologis dan

48

dibatasi untuk dirawat di rumah sakit, sekolah-fobia anak-anak, bukan anak-anak

dengan gangguan kecemasan perpisahan per se. Sedikit yang melaporkan tentang

hasil dari kasus ringan, apakah anak-anak terlihat dalam pengobatan rawat jalan

atau menerima pengobatan. Meskipun keterbatasan studi, laporan menunjukkan

bahwa beberapa anak dengan fobia sekolah parah terus menolak menghadiri

sekolah selama bertahun-tahun.

Selama tahun 1970, dilaporkan bahwa banyak perempuan dewasa dengan

agoraphobia telah menderita gangguan kecemasan perpisahan di masa kecil.

Penelitian menunjukkan bahwa anak dengan gangguan kecemasan berada pada

peningkatan risiko untuk gangguan kecemasan orang dewasa, meskipun link

tertentu antara gangguan kecemasan perpisahan di masa kecil dan agoraphobia di

masa dewasa belum ditetapkan dengan jelas. Studi tidak menunjukkan bahwa

orang tua cemas akan meningkatkan risiko memiliki anak dengan gangguan

kecemasan. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa kasus anak-anak dengan

kedua gangguan panik dan gangguan kecemasan perpisahan telah dilaporkan.

Pengobatan

Pengobatan gangguan kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan

umum, dan fobia sosial sering dianggap bersama-sama, mengingat komorbiditas

sering dan tumpang tindih simtomatologi dari gangguan ini. Pendekatan

pengobatan multimodal komprehensif meliputi CBT, pendidikan keluarga,

intervensi keluarga psikososial, dan intervensi farmakologis. Sebuah percobaan

dari CBT dapat diterapkan pertama, jika tersedia, ketika seorang anak mampu

49

berfungsi cukup baik untuk terlibat dalam kegiatan sehari-hari sementara

memperoleh perawatan ini. Pada saat ini, bukti dari besar Nasional baru-baru

mutisite Institut penyelidikan Kesehatan Mental (Penelitian Pediatric

Psychopharmacology Jumlah dalam [Rupp]) menegaskan keamanan dan

kemanjuran fluvoxamine (Luvox) dalam pengobatan gangguan kecemasan masa

pemisahan, gangguan kecemasan umum, dan fobia sosial. Ini double-blind,

placebo studi terkontrol dari 128 anak dan remaja menunjukkan 76 persen anak

pada kelompok perlakuan dengan fluvoxamine menunjukkan perbaikan yang

signifikan dibandingkan dengan 29 persen pada kelompok plasebo. Respon untuk

obat adalah nyata setelah sesedikit 2 minggu pengobatan. Dosis fluvoxamine

berkisar antara 50 mg sampai 250 mg per hari pada anak-anak dan sampai 300 mg

per hari pada remaja. Anak-anak dan remaja dengan gejala depresi kurang

komorbiditas memiliki respon terbaik. Anak-anak dan remaja yang merespon baik

pengobatan ini dilanjutkan pada fluvoxamine selama 6 bulan dan hampir semua

dari mereka terus menjadi responden pada tanda 6-bulan. Beberapa uji klinis acak

lainnya juga telah mendukung efektivitas selective serotonin reuptake inhibitor

(SSRI) obat dalam pengobatan gangguan kecemasan anak dan remaja. Sebuah uji

coba terbaru menunjukkan fluoxetine, dengan dosis 20 mg per hari, aman dan

efektif untuk anak dengan gangguan ini, dengan efek samping ringan, termasuk

gangguan pencernaan, sakit kepala, dan kantuk. Selain itu, percobaan klinis acak

untuk pengobatan gangguan kecemasan umum pada anak-anak memberikan

dukungan untuk keberhasilan sertraline (Zoloft). Akhirnya, uji coba klinis secara

acak industri besar dari paroxetine (Paxil) dalam pengobatan anak-anak dengan

50

fobia sosial menemukan bahwa paroxetine dikaitkan dengan respon dalam 78

persen anak-anak dirawat. Paroxetine dipergunakan pada kisaran dosis 10 mg per

hari menjadi 50 mg per hari. US Food and Drug Administration (FDA) telah

menempatkan â € œblack boxâ €?? peringatan pada antidepresan, termasuk semua

agen SSRI, digunakan dalam pengobatan gangguan masa kecil, karena

kekhawatiran tentang bunuh diri meningkat, namun tidak ada studi masa kanak-

kanak individu kecemasan telah menemukan peningkatan signifikan secara

statistik pada pikiran untuk bunuh diri atau perilaku. Jelas, obat SSRI telah

terbukti aman dan berkhasiat dalam pengobatan gangguan kecemasan masa

kanak-kanak, namun bukti masih belum berada pada apakah pendekatan

pengobatan yang optimal untuk mengelola CBT pertama, obat pertama, atau

keduanya secara bersamaan. Sebuah Nasional yang sedang berlangsung Institut

Kesehatan Mental (NIMH) yang didanai Anak / Kecemasan Studi Multimodal

Pengobatan Remaja (CAMS) sedang menyelidiki pertanyaan ini. Studi terkontrol

double-blind, plasebo, sedang berlangsung sekarang, termasuk lebih dari 300 anak

dan remaja dengan gangguan kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan umum,

atau fobia sosial yang sedang dirawat dengan baik sertraline saja, CBT saja, baik

CBT dan obat-obatan, atau plasebo . Ini adalah studi skala besar pertama untuk

menyelidiki kombinasi intervensi terapeutik dibandingkan satu sama kondisi

sendiri dalam pengobatan gangguan kecemasan anak dan remaja. Data dari

penelitian ini akan tersedia dalam beberapa tahun ke depan sehingga strategi

pengobatan yang optimal dapat dirancang untuk gangguan kecemasan di masa

kecil. Tanpa bukti untuk mendukung keputusan klinis, intervensi farmakologis

51

secara historis telah direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua ketika

strategi psikososial belum efektif. Terapi kognitif-perilaku saat ini diterima secara

luas sebagai pengobatan lini pertama untuk berbagai gangguan kecemasan bagi

anak, termasuk gangguan kecemasan perpisahan, fobia sosial, dan selektif sifat

bisu. Spesifik strategi kognitif dan relaksasi latihan juga dapat ditambahkan

komponen pengobatan untuk beberapa anak-anak mandiri strategi untuk

mengendalikan kecemasan mereka sendiri. Intervensi keluarga juga sering kritis

dalam pengelolaan gangguan kecemasan perpisahan, terutama pada anak yang

menolak bersekolah, sehingga perusahaan dorongan dari kehadiran sekolah

dipertahankan sementara dukungan yang sesuai juga disediakan.

Tabel 50.3-4. Karakteristik umum untuk Gangguan Ansietas Selektif yang terjadi

pada anak-anak

Kriteria Gangguan

Ansietas

Pemisahan

Fobia Sosial Gangguan Ansietas

Menyeluruh

Durasi minimal

untuk

menegakkan

diagnosis

Paling tidak 4

minggu

Tidak ada

minimal

Tidak terinci

Stressor yang

mencetuskan

Pemisahan dari

figure orang tua

yang signifikan,

Tekanan untuk

partisipasi social

dengan orang lain

Tekanan yang tidak

biasa untuk tampil,

merusak harga diri,

52

kehilangan

lainnya,

perjalanan

perasaan kurangnya

kemampuan

Hubungan dengan

orang lain

Bagus apabila

tidak ada

pemisahan

Tentatif, sangat

terbatas

Keinginan berlebih

untuk

menyenangkan,

hubungan dependen

terhadap orang lain

Tidur Keengganan atau

penolakan untuk

tidur, takut akan

gelap, atau mimpi

buruk

Kesulitan dalam

memulai tidur

Kesulitan dalam

memulai tidur

Gejala

Psikofisiologis

Keluhan dari sakit

perut, mual,

muntah, gejala

seperti flu, sakit

kepala, palpitasi,

pusing, pingsan

Kemerahan,

tegang tubuh

Sakit perut, mual,

muntah, benjolan di

leher, sesak nafas,

palpitasi

Diagnosis

banding

Gangguan

ansietas

menyeluruh,

skizofrenia.

Gangguan

penyesuaian

dengan mood

depresi, gangguan

Gangguan ansietas

pemisahan,

hiperaktif/gangguan

perhatian, fobia

53

Gangguan

depresi, gangguan

konduksi,

gangguan

perkembangan

pervasive,

gangguan panic

dengan agorafobia

ansietas

pemisahan,

gangguan depresi

mayor, gangguan

distimia,

gangguan

kepribadian

penghindaran,

gangguan

kepribadian

borderline

social. Gangguan

penyesuaian

dengan ansietas,

gangguan obsesif-

kompulsif,

gangguan psikotik,

mood depresi

Tabel 50,3-5 ICD-10 Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Emosional dengan

Onset Khusus untuk Anak

Catatan. Gangguan kecemasan fobia masa kanak-kanak, gangguan kecemasan

sosial anak, dan gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak memiliki

kesamaan yang jelas untuk beberapa gangguan di neurotik, yang terkait dengan

stres dan gangguan somatoform, tapi bukti saat ini dan pendapat menunjukkan

bahwa ada perbedaan yang cukup dalam cara bahwa gangguan kecemasan pada

anak-anak hadir untuk kategori tambahan yang akan diberikan. Penelitian lebih

lanjut harus menunjukkan apakah deskripsi dan definisi dapat dikembangkan yang

54

dapat digunakan secara memuaskan untuk orang dewasa dan anak-anak, atau

apakah perbedaan ini harus dipertahankan.

Pemisahan gangguan kecemasan masa kanak-kanak.

A. Setidaknya tiga hal berikut harus ada:

1. khawatir tidak realistis dan terus-menerus tentang bahaya angka mungkin

lampiran menimpa besar atau tentang kehilangan angka tersebut

(misalnya, takut bahwa mereka akan pergi dan tidak kembali atau bahwa

anak tidak akan melihat mereka lagi), atau kekhawatiran terus-menerus

tentang kematian tokoh lampiran;

2. realistis dan gigih kekhawatiran bahwa beberapa peristiwa yang tak

diinginkan akan memisahkan anak dari seorang tokoh lampiran besar

(misalnya, anak tersesat, diculik, dibawa ke rumah sakit, atau dibunuh);

3. gigih keengganan atau penolakan untuk pergi ke sekolah karena takut atas

pemisahan dari tokoh lampiran besar atau untuk tinggal di rumah (bukan

karena alasan lain seperti takut atas kejadian di sekolah);

4. kesulitan dalam memisahkan di malam hari, seperti yang dituturkan oleh

salah satu dari berikut:

a. gigih keengganan atau penolakan untuk pergi tidur tanpa dekat sosok

lampiran;

b. bangun sering di malam hari untuk memeriksa, atau tidur dekat, sosok

lampiran;

c. gigih keengganan atau penolakan untuk tidur jauh dari rumah

55

5. gigih tidak pantas takut sendirian, atau tanpa angka keterikatan besar, di

rumah pada siang hari;

6. mengulangi mimpi buruk yang melibatkan tema pemisahan;

7. diulang terjadinya gejala fisik (seperti mual, sakit perut, sakit kepala

muntah, atau) pada acara-acara yang melibatkan pemisahan dari tokoh

lampiran besar, seperti meninggalkan rumah untuk pergi ke sekolah atau

pada acara-acara lain yang melibatkan pemisahan (liburan, kamp-kamp,

dll) .

8. berlebihan kesusahan, berulang dalam mengantisipasi, selama, atau segera

setelah pemisahan dari sosok attachment utama (seperti yang ditunjukkan

oleh:, kecemasan menangis, tantrum; keengganan gigih untuk pergi jauh

dari rumah; kebutuhan berlebihan untuk berbicara dengan orang tua atau

keinginan untuk kembali ke rumah; kesengsaraan, apatis, atau penarikan

sosial).

B. Kriteria untuk gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak tidak

terpenuhi.

C. Onset adalah sebelum usia 6 tahun.

D. Kelainan ini tidak terjadi sebagai bagian dari gangguan yang lebih luas

dari emosi, perilaku, atau kepribadian atau gangguan perkembangan

pervasif, gangguan psikotik, atau gangguan penggunaan zat psikoaktif.

E. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.

Kecemasan fobia gangguan masa kecil

56

A. Individu memanifestasikan rasa takut terus-menerus atau berulang

(fobia) yang tahapan perkembangan fase-sesuai (atau begitu pada saat

onset) tetapi abnormal pada derajat dan berhubungan dengan

kerusakan sosial yang signifikan.

B. Kriteria untuk gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak tidak

terpenuhi.

C. Kelainan ini tidak terjadi sebagai bagian dari gangguan yang lebih luas

dari emosi, perilaku, atau kepribadian atau gangguan perkembangan

pervasif, gangguan psikotik, atau gangguan penggunaan zat psikoaktif.

D. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.

Gangguan kecemasan sosial masa kecil

A. Kecemasan terus-menerus dalam situasi sosial di mana anak terkena orang

asing, termasuk teman sebaya, dimanifestasikan oleh perilaku sosial

avoidant.

B. Anak itu menunjukkan kesadaran diri, malu, atau over-kekhawatiran

tentang kelayakan sikapnya saat berinteraksi dengan tokoh-tokoh asing.

C. Ada gangguan yang signifikan dengan sosial (termasuk peer) hubungan,

yang akibatnya dibatasi, ketika situasi sosial yang baru atau dipaksa

berpengalaman, mereka menyebabkan penderitaan ditandai dan

57

ketidaknyamanan yang dimanifestasikan dengan menangis, kurangnya

pidato spontan, atau penarikan dari situasi sosial.

D. Anak telah memuaskan hubungan sosial dengan tokoh akrab (anggota

keluarga atau teman sebaya yang dia tahu juga).

E. Timbulnya gangguan pada umumnya bertepatan dengan fase

perkembangan di mana reaksi-reaksi kecemasan dianggap sesuai. Tingkat

normal, ketekunan dari waktu ke waktu, dan gangguan terkait harus

terwujud sebelum usia 6 tahun.

F. Kriteria untuk gangguan kecemasan umum masa kanak-kanak tidak

terpenuhi.

G. Kelainan ini tidak terjadi sebagai bagian dari gangguan yang lebih luas

dari emosi, perilaku, atau kepribadian atau gangguan perkembangan

pervasif, gangguan psikotik, atau gangguan penggunaan zat psikoaktif.

H. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.

Gangguan persaingan saudara

A. Anak memiliki abnormal perasaan negatif yang intens terhadap saudara

yang lebih muda segera.

B. Gangguan emosional ditunjukkan dengan regresi, tantrum, dysphoria,

kesulitan tidur, perilaku oposisi, atau perhatian perilaku mencari dengan

satu atau kedua orang tua (dua atau lebih harus hadir).

C. Onset adalah dalam waktu 6 bulan kelahiran saudara kandung segera lebih

muda.

58

D. Durasi dari gangguan minimal 4 minggu.

Gangguan emosi masa kecil lainnya

Kecemasan umum gangguan masa kanak-kanak

Catatan: Pada anak-anak dan remaja, kisaran keluhan dimana kecemasan umum

adalah nyata sering lebih terbatas daripada pada orang dewasa (lihat Generalized

anxiety disorder), dan gejala khusus gairah otonom sering kurang menonjol.

Untuk orang-orang, himpunan alternatif berikut kriteria dapat digunakan jika

diinginkan:

A. Kecemasan yang luas dan khawatir (harapan memprihatinkan) terjadi pada

setidaknya setengah dari total jumlah hari selama minimal 6 bulan, gelisah

dan khawatir mengacu pada peristiwa setidaknya beberapa atau kegiatan

(seperti pekerjaan atau kinerja sekolah).

B. Individu merasa sulit untuk mengontrol khawatir.

C. Kecemasan dan kekhawatiran berkaitan dengan setidaknya tiga dari gejala

berikut (dengan minimal dua gejala ini pada setidaknya setengah dari

jumlah hari):

1. gelisah, perasaan seperti yang ditunjukkan, misalnya, dengan perasaan

ketegangan mental dikombinasikan dengan ketidakmampuan untuk

bersantai);

2. merasa lelah, atau mudah lelah karena khawatir atau kecemasan;

3. kesulitan dalam berkonsentrasi atau pikiran

59

4. lekas marah;

5. ketegangan otot;

6. gangguan tidur (kesulitan dalam jatuh atau tinggal tidur, atau gelisah, tidur

tidak memuaskan) karena kekhawatiran atau kecemasan.

D. Kecemasan-kecemasan dan kekhawatiran beberapa terjadi di setidaknya

dua situasi, kegiatan, konteks, atau keadaan. Kecemasan umum tidak hadir

sebagai episode paroksismal diskrit (seperti pada gangguan panik), juga

adalah kekhawatiran utama terbatas pada tema, tunggal utama (seperti

pada gangguan kecemasan perpisahan atau gangguan fobia masa kanak-

kanak). (Ketika kecemasan lebih fokus diidentifikasi dalam konteks yang

lebih luas dari kecemasan umum, gangguan kecemasan umum lebih

diutamakan daripada gangguan kecemasan lainnya.)

E. Onset terjadi pada masa kecil atau remaja (sebelum usia 18 tahun).

F. Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis atau gangguan dalam bidang-bidang penting sosial,

pekerjaan, atau fungsi.

G. Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung suatu zat (misalnya, zat

psikoaktif, obat-obatan) atau kondisi medis umum (misalnya,

hperthyroidism) dan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan mood,

gangguan psyhotic, atau gangguan perkembangan pervasif.

Manajemen farmakologis gangguan kecemasan anak dalam praktek klinis

sering mencakup penggunaan agen bahkan ketika tidak ada dasar bukti ada untuk

60

manajemen tersebut. Saat ini banyak direkomendasikan SSRI termasuk

fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, citalopram dan (Celexa). Obat

trisiklik saat ini tidak direkomendasikan karena efek berpotensi serius mereka

yang merugikan jantung. Î ²-adrenergik antagonis reseptor, seperti propranolol

(inderal) dan buspirone (BuSpar) telah digunakan secara klinis pada anak dengan

gangguan kecemasan, namun saat ini tidak ada data mendukung keberhasilan

mereka. Diphenhydramine (Benadryl) dapat digunakan dalam jangka pendek

untuk mengontrol gangguan tidur pada anak dengan gangguan kecemasan. Uji

terbuka dan double-blind, placebo-controlled studi menyarankan bahwa

alprazolam (Xanax), sebuah benzodiazepine, dapat membantu untuk mengontrol

gejala kecemasan dalam gangguan kecemasan perpisahan. Clonazepam

(Klonopin) telah diteliti dalam uji terbuka dan mungkin berguna dalam

mengendalikan gejala panik dan gejala kecemasan lain.

Sekolah penolakan yang terkait dengan gangguan kecemasan perpisahan

dapat dipandang sebagai keadaan darurat psikiatri. Sebuah rencana perawatan

yang komprehensif melibatkan anak, orang tua, dan teman sebaya anak dan

sekolah. Anak harus didorong untuk masuk sekolah, tapi ketika kembali ke hari

sekolah penuh sangat banyak, program harus diatur sehingga anak semakin dapat

meningkatkan waktu yang dihabiskan di sekolah. Kontak dinilai dengan obyek

kecemasan adalah bentuk modifikasi perilaku yang dapat diterapkan untuk semua

jenis kecemasan pemisahan. Beberapa kasus yang parah memerlukan rawat inap

penolakan sekolah. Kognitif-perilaku modalitas mencakup paparan perpisahan

61

takut dan strategi kognitif, seperti mengatasi diri pernyataan bertujuan untuk

meningkatkan rasa otonomi dan penguasaan.

ICD-10

Revisi-10 Klasifikasi statistik Internasional Penyakit dan Masalah

Kesehatan Terkait (ICD-10) termasuk kategori untuk gangguan emosional dengan

onset khusus untuk anak. Kategori ini berisi lima gangguan kecemasan tertentu

anak-onset dan satu diagnosis sisa (Tabel 50,3-5). Menurut ICD-10, ada beberapa

alasan untuk membedakan gangguan emosi tradisional khusus untuk anak dan

remaja dari orang dewasa. Pertama, penelitian secara konsisten menunjukkan

bahwa kebanyakan anak dengan gangguan emosional menjadi orang dewasa

normal dan banyak gangguan emosional dewasa memiliki onset pada masa

dewasa dan prekursor kurangnya di masa kecil. Kedua, gangguan emosi banyak

dari masa kanak-kanak tampaknya berlebihan tren perkembangan yang normal

dan bukan kelainan. Ketiga, mekanisme gangguan mental emosional anak usia

diyakini sering berbeda dengan gangguan dewasa; titik ini, bagaimanapun, belum

diverifikasi secara empiris. Akhirnya, masa kanak-kanak gangguan emosi kurang

jelas dipisahkan ke dalam kategori tertentu, seperti gangguan fobia atau obsesif,

namun data epidemiologis menunjukkan bahwa perbedaan ini hanya relatif karena

sering sulit untuk membedakan gangguan dewasa juga. Dengan demikian, fitur

kedua, kesesuaian perkembangan, adalah faktor kunci dalam mendiagnosis

perbedaan antara gangguan dengan onset masa kanak-kanak tertentu dan

62

gangguan neurotik pada umumnya, beberapa bukti empiris mendukung hipotesis

ini.

50.4. Mutisme Selektif

Mutisme selektif mempunyai karakteristik pada anak-anak dengan

kegagalan menetap untuk berbicara pada satu atau lebih kondisi social yang

spesifik, kebanyakan pada sekolah. Anak dengan mutisme selektif dapat beratahan

diam sepenuhnya atau hampir diam, pada beberapa kasus berbisik dibandingkan

berbicara nyaring. Konsep terbaru dari mutisme selektif menitikberatkan pada

hubungan antara kecemasan social yang mendasari dan menghasilkan kegagalan

dalam berbicara. Kebanyakan anak anak dengan gangguan sepenuhnya diam

selama situasi penuh tekanan,dimana bebrapa kata hampir tidak dapat dikenali

sebagai sebuah kata. Anak dengan mutisme selektif mampu sepenuhnya berbicara

ketika tidak dalam situasi yang menyebabkan kecemasan social. Beberapa anak

dengan gangguan berkomunikasi dengan kontak mata atau gerakan tubuh. Anak

63

seperti ini berbicara secara lancar pada situasi lain, seperti saat di rumah dan

keadaan keluarga yang dikenalinya. Mutisme selektif dipercaya sebagai ekspresi

daro fobisa social karena ekspresinya pada situasi social tertentu.

Epidemiologi

Prevalensi dari mutisme selektif bervariasi bergantung usia, dengan anak

yang lebih muda mengalami resiko lebih tinggi untuk mengalaminya. Satu studi

epidemiologi menggunakan criteria dari DSM-IV-TR melaporkan persentasi dari

mutisme selektif adalah 0,69 persen pada anak 4-5 tahun, yang menurun hingga

0,8 % pada akhir tahun akademik yang sama. Survey lainnya di Inggris

mengidentifikasi 0,06% dari anak usia 7 tahun mempunyai mutisme selektif.

Mutisme selektif telah diperkirakan mempunyai rentang antara 3 sampai 8 per

10.000 anak. Beberapa survey mengindikasikan bahwa mutisme selektif dapat

terjadi pada 0,5% dari seluruh anak sekolah di komunitas. Anak yang lebih muda

lebih rentan terhadap gangguan ini dibandingkan anak yang lebih tua. Mutisme

selektif tampaknya lebih sering pada anak perempuan dibandingkan laki-laki.

Etiologi

Kontribusi Genetik

Selama lebih dari dua dekade ini konsep dari mutisme selektif telah

berubah dari satu yang memfokuskan dari berlawanan atau trauma anak-anak

sebagai faktor yang mungkin berkontribusi untuk consensus terbaru yang

mempunyai etiologi yang sama menuju fobia social. Anak dengan, yang termasuk

64

faktor genetic menuju adanya fobia social dan komorbid gangguan cemas lainnya,

mempunyai riwayat bicara terlambat atau abnormalitas bicara dapat berkontribusi.

Pada survey terbaru, 90 persen anak dengan mutisme slektif memenuhi criteria

diagnostic untuk fobia social. Anak kelompok ini menunjukkan tingkat ansietas

social yang tinggi tanpa psikopatologi yang berarti pada are lain, menurut orang

tua dan guru. Walaupun begitu, mutisme selektif mungkin tidak mewakili

gangguan tertentu, tapi lebih dapat dikonsepkan sebagai subtype dari fobia social.

Sama dengan anak yang menunjukkan ganggaun cemas, kecemasan maternal,

ganggaun cemas lainnya, depresi, dan ketergantungan yang lebih tinggi sering

dirasakan oleh keluarga dari anak dengan mutisme selektif.

Interaksi Orang Tua

Mengingat tingkat yang lebih tinggi kemungkinan gangguan kecemasan pada

orang tua dari anak-anak dengan sifat bisu selektif, interaksi diwarnai kecemasan

interpersonal antara orang tua dan anak tanpa disadari dapat berfungsi untuk

mempromosikan kecemasan sosial pada anak dengan sifat bisu selektif.

Overprotection ibu dan hubungan yang terlalu dekat, tapi ambivalen, antara orang

tua dan seorang anak bisu selektif dapat meningkatkan gejala. Anak-anak dengan

sifat bisu selektif biasanya berbicara dengan bebas di rumah, dan hanya

menunjukkan gejala ketika berada di bawah tekanan sosial baik di sekolah atau

situasi sosial lainnya. Beberapa anak tampak cenderung untuk mutisme selektif

setelah trauma emosional atau fisik awal, dengan demikian, beberapa dokter

65

merujuk pada fenomena tersebut sebagai sifat bisu traumatis daripada selektif sifat

bisu.

Faktor Bicara dan Bahasa

Selektif mutisme adalah hambatan psikologis ditentukan atau penolakan

untuk berbicara, namun proporsi yang lebih tinggi dari yang diharapkan anak-

anak dengan gangguan ini memiliki riwayat keterlambatan bicara. Temuan yang

menarik menunjukkan bahwa anak-anak dengan sifat bisu selektif berada pada

risiko tinggi untuk gangguan proses pendengaran, yang dapat mengganggu proses

yang efisien dari suara yang masuk. Untuk sebagian besar, bagaimanapun,

masalah bicara dan bahasa pada anak dengan sifat bisu selektif yang halus dan

kriteria eksklusif untuk diagnosis selektif sifat bisu.

Diagnosis dan Klinis

Kriteria diagnostik dari DSM-IV-TR muncul pada Tabel 50,4-1. Diagnosis

selektif mutisme tidak sulit untuk membuat setelah jelas bahwa seorang anak

memiliki kemampuan bahasa yang memadai

dalam beberapa lingkungan tetapi tidak pada orang lain. Para mutisme mungkin

telah dikembangkan secara bertahap atau tiba-tiba setelah pengalaman

mengganggu. Usia onset dapat berkisar dari 4 sampai 8 tahun. Periode bisu yang

paling sering dimanifestasikan di sekolah atau di luar rumah, dalam kasus yang

jarang, seorang anak bisu di rumah, tetapi tidak sekolah. Anak-anak yang

66

menunjukkan sifat bisu selektif juga mungkin memiliki gejala gangguan

kecemasan perpisahan, penolakan sekolah, dan penguasaan bahasa yang tertunda.

Karena kecemasan sosial hampir selalu hadir pada anak dengan sifat bisu selektif,

gangguan perilaku, seperti amarah dan perilaku oposisi, juga dapat terjadi di

rumah.

Tabel 50.4-1 DSM-IV-TR Kriteria Diagnostik untuk Selektif mutisme

A. Kegagalan konsisten untuk berbicara dalam situasi sosial tertentu (di mana ada

harapan untuk umum, misalnya di sekolah) meskipun berbicara dalam situasi lain.

Gangguan itu mengganggu prestasi pendidikan atau pekerjaan atau dengan

komunikasi sosial.

B. Lamanya gangguan minimal 1 bulan (tidak terbatas pada bulan pertama

sekolah).

C. Kegagalan berbicara bukan karena kurangnya pengetahuan, atau kenyamanan

dengan, bahasa lisan diperlukan dalam situasi sosial.

D. Gangguan ini tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan komunikasi (misalnya,

gagap) dan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan perkembangan

pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya.

Beth adalah 5-tahun Vietnam-Amerika gadis yang tinggal bersama ibu

kandungnya, ayah, dan saudara kandung. Orang tua Beth melaporkan riwayat 2-

tahun tidak berbicara di sekolah (TK) atau kepada anak-anak atau orang dewasa di

67

luar keluarganya, meskipun berbicara secara normal di rumah. Di rumah, ia

dilaporkan adalah animasi dan cukup banyak bicara dengan keluarga dekat dan

beberapa sepupu muda juga. Meskipun ia berbicara kepada keluarga dewasa di

luar keluarga dekat, komunikasinya sering terbatas pada satu kata pertanyaan-

pertanyaan mereka. Oleh laporan orangtuanya, Beth juga menunjukkan

kecemasan sosial ekstrem, ke titik dalam situasi tertentu ketika perhatian terfokus

kepadanya. Pada saat evaluasi, Beth tidak menerima pengobatan sebelumnya

untuk selektif mutisme atau gangguan emosional atau perilaku lainnya. Beth fasih

berbahasa Inggris, serta Vietnam, dan menurut orangtuanya, memenuhi semua

tahap perkembangan pada waktu dan tampaknya memiliki atas rata-rata intelijen.

Mereka juga melaporkan bahwa Beth menikmati menari, menyanyi, dan bermain

imajinatif dengan adik-adiknya.

Selama evaluasi awal, Beth gagal membuat kontak mata atau menanggapi

dengan cara apapun untuk klinisi asupan. Orang tua Beth melaporkan bahwa

perilaku ini adalah khas ketika dalam situasi baru dengan orang baru tapi dia

berkomunikasi nonverbal dan membuat kontak mata dengan kebanyakan orang

begitu tahu mereka. Berdasarkan permintaan, orang tua Beth memberikan

rekaman videotape Beth bermain di rumah dengan adik-adiknya. Dalam video ini,

Beth muncul animasi dan berbicara secara spontan dan lancar tanpa gangguan

yang jelas. Beth menerima diagnosa selektif mutisme (parah) dan fobia sosial

(cukup berat). Pengobatan perilaku direkomendasikan saat ini.

Perilaku pengobatan dimulai setelah evaluasi asupan. Awalnya, terapis

menginstruksikan Beth dan ibunya untuk datang dengan daftar situasi berbicara

68

mudah, sedang, dan keras dan daftar hadiah kecil, menengah, dan besar. Daftar ini

kemudian menjadi dasar bagi tugas (dan penguatan) untuk berbicara tugas yang

secara bertahap meningkat dalam kesulitan. Secara umum, sesi termasuk waktu

bersama Beth dan ibunya sama untuk meninjau tugas masa lalu dan masa depan

dan waktu dengan Beth dan terapis saja.

Ketika pengobatan dimulai, Beth tidak berkomunikasi sama sekali secara

verbal atau nonverbal dengan terapis. Terapis secara bertahap meningkat

hubungan (melalui bermain tidak terstruktur) sementara memiliki Beth mencoba

tugas-tugas semakin sulit, seperti pertama berbisik kepada ibunya dengan terapis

di sudut, kemudian mengangguk ya atau tidak, menunjuk, berbisik boneka

binatang, berbisik pada ibunya sambil menghadap terapis, lalu kemudian

menanggapi terapis langsung. Sebuah teknik sukses dalam bekerja dengan Beth

penggunaan bermain pura-pura; terapis sering digunakan boneka beberapa sebagai

tambahan dalam perawatan. Berbicara dengan, untuk, atau tentang hewan-hewan

ini dalam konteks bermain pura-pura disediakan Beth dengan baik pada periode

dan difasilitasi berbicara. Setelah tiga sesi, Beth konsisten dan secara spontan

berbicara dengan terapis. Beth menerima stiker untuk menyelesaikan setiap tugas

umum, dan, setelah mengisi grafik stiker, dia menerima penghargaan (mainan

kecil atau mengobati dari daftar hadiah).

Beth juga diberi tugas yang melibatkan guru dan teman sekelas. Ini dilaksanakan

dengan cara bertahap dan termasuk melambaikan tangan kepada guru, memainkan

rekaman dari dia berkata untuk guru, berbisik untuk guru, berbicara kepada guru

dengan suara biasa, dan sebagainya. Setelah sekitar 14 sesi, Beth berbicara

69

kalimat lengkap di depan kelas saat dipanggil dan berbicara dengan gurunya di

depan siswa lainnya.

Selama beberapa sesi terakhir, yang meruncing selama beberapa minggu,

ibu Beth mengambil peran yang semakin utama dalam menetapkan dan

menindaklanjuti tugas berbicara. Beth masuk TK dan, setelah hanya beberapa

hari, mulai teratur berbicara dengan gurunya (baik secara pribadi maupun di

depan teman-teman) dan untuk rekan-rekan yang paling di kelas. Setelah selesai

terapi, ibu terus memantau perilaku Beth berbicara dan untuk mempromosikan

berbicara dalam situasi baru dengan mendorong keberhasilan bertahap (dan jasa)

Beth dengan orang-orang baru dan situasi.

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada tindakan laboratorium khusus berguna dalam diagnosis atau

pengobatan mutisme selektif.

Diferensial Diagnosis

Diagnosis banding dari anak-anak yang diam dalam situasi sosial

menekankan mengesampingkan gangguan perkembangan pervasif, seperti

autisme. Setelah dikonfirmasi bahwa anak sepenuhnya mampu berbicara dalam

situasi tertentu yang nyaman, tapi tidak di sekolah dan situasi sosial lainnya,

gangguan kecemasan yang berhubungan datang ke pikiran. Anak pemalu mungkin

menunjukkan sebuah kebisuan sementara dalam baru, kecemasan-memprovokasi

situasi. Anak-anak sering memiliki sejarah tidak berbicara di hadapan orang asing

70

dan melekat pada ibu mereka. Kebanyakan anak yang bisu di sekolah memasuki

membaik secara spontan dan dapat digambarkan memiliki rasa malu adaptational

sementara. Selektif mutisme juga harus dibedakan dari keterbelakangan mental,

gangguan perkembangan meluas, dan gangguan bahasa ekspresif. Pada gangguan

ini, gejala yang luas, dan tidak ada satu situasi di mana ada anak berkomunikasi

secara normal; anak mungkin memiliki ketidakmampuan, bukan penolakan, untuk

berbicara. Dalam mutisme sekunder untuk gangguan konversi, mutisme sangat

meluas. Anak-anak diperkenalkan ke lingkungan di mana bahasa yang berbeda

diucapkan mungkin segan untuk mulai menggunakan bahasa baru. Selektif

mutisme harus didiagnosa hanya ketika anak-anak juga menolak untuk berbicara

dalam bahasa ibu mereka dan ketika mereka telah mendapatkan kompetensi

komunikatif dalam bahasa baru, tetapi menolak untuk mengucapkannya.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Banyak yang sangat muda anak-anak dengan gejala awal mutisme selektif

dalam masa transisi ketika memasuki prasekolah mungkin memiliki perbaikan

spontan selama beberapa bulan dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk

gangguan penuh. Anak-anak dengan sifat bisu selektif sering abnormal pemalu

selama tahun-tahun prasekolah, tetapi terjadinya gangguan penuh biasanya tidak

sampai usia 5 atau 6 tahun. Pola yang paling umum adalah bahwa anak-anak

berbicara hampir secara eksklusif di rumah dengan keluarga inti tetapi tidak di

tempat lain, terutama di sekolah. Akibatnya, mereka mungkin memiliki kesulitan

akademik dan bahkan kegagalan. Anak-anak dengan sifat bisu selektif umumnya

71

malu, cemas, dan rentan terhadap perkembangan depresi. Kebanyakan anak-anak

dengan bentuk ringan dari gangguan kecemasan, termasuk selektif mutisme,

mengampuni dengan atau tanpa pengobatan. Dengan data terakhir menunjukkan

bahwa fluoxetine (Prozac) dapat mempengaruhi jalannya selektif mutisme,

pemulihan dapat ditingkatkan. Anak-anak di antaranya gangguan masih terjadi

sering mengalami kesulitan membentuk hubungan sosial. Menggoda dan kambing

hitam oleh rekan-rekan dapat menyebabkan mereka untuk menolak pergi ke

sekolah. Beberapa anak dengan fobia sosial yang parah ditandai oleh kekakuan,

sifat kompulsif, negativisme, amarah, dan perilaku oposisi dan agresif di rumah.

Anak-anak lain dengan gangguan tersebut mentolerir situasi yang ditakuti lebih

baik dengan berkomunikasi dengan gerak tubuh, seperti mengangguk,

menggelengkan kepala, dan berkata ah uh atau hmm . Kebanyakan kasus terakhir

hanya beberapa minggu atau bulan, tetapi beberapa kasus bertahan selama tahun.

Dalam salah satu tindak lanjut studi, sekitar satu setengah dari anak-anak

membaik dalam waktu 5 sampai 10 tahun. Anak-anak yang tidak membaik pada

usia 10 tahun tampaknya memiliki program jangka panjang dan prognosis yang

lebih buruk daripada mereka yang meningkatkan pada usia 10. Sebanyak sepertiga

dari anak-anak dengan selektif mutisme, dengan atau tanpa pengobatan, dapat

mengembangkan gangguan kejiwaan lainnya, gangguan kecemasan terutama lain

dandepresi.

Pengobatan

72

Data yang diterbitkan pada pengobatan yang berhasil anak-anak dengan

sifat bisu selektif sangat sedikit, namun bukti kuat menunjukkan bahwa anak-anak

dengan fobia sosial menanggapi selective serotonin reuptake inhibitor berbagai

agen (SSRI) dan, saat ini, perawatan perilaku kognitif berada di bawah investigasi

dalam multisite, acak kontrol plasebo anak-anak dengan gangguan kecemasan.

Dengan tidak adanya data untuk mendukung pendekatan memanfaatkan terapi

atau obat saja atau dalam kombinasi, pendekatan multimodal menggunakan

psychoeducation untuk keluarga, terapi kognitif-perilaku, dan obat SSRI yang

diperlukan, dianjurkan. Anak prasekolah juga dapat mengambil manfaat dari

pembibitan terapeutik. Untuk anak usia sekolah, individu terapi kognitif-perilaku

dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama. Pendidikan keluarga dan kerja sama

yang bermanfaat. Pengobatan SSRI sekarang menjadi komponen yang diterima

dari pengobatan ketika intervensi psikososial tidak cukup untuk mengelola gejala.

Sebuah laporan terbaru dari 21 anak dengan sifat bisu selektif dirawat di sebuah

sidang terbuka dengan fluoxetine menunjukkan bahwa obat ini mungkin efektif

untuk anak mutisme selektif. Laporan telah mengkonfirmasi kemanjuran

fluoxetine dalam pengobatan fobia sosial dewasa dan dalam setidaknya satu studi

double-blind, terkontrol plasebo menggunakan fluoxetine dengan anak-anak

dengan sifat bisu. Sebuah Institut Nasional Kesehatan Mental besar studi yang

didanai gangguan kecemasan pada anak dan remaja, termasuk fobia sosial, Unit

Penelitian di Pediatric Psychopharmacology (Rupp) menunjukkan keunggulan

yang berbeda dari fluvoxamine atas plasebo dalam pengobatan kecemasan anak.

Anak-anak dengan sifat bisu selektif dapat mengambil manfaat yang sama dengan

73

orang-orang dengan fobia sosial dengan keyakinan saat ini bahwa itu adalah

subkelompok fobia sosial. Obat SSRI yang telah ditunjukkan di acak, uji coba

terkontrol plasebo memiliki manfaat dalam pengobatan anak-anak dengan fobia

sosial termasuk fluoxetine (20 mg sampai 60 mg per hari), fluvoxamine (Luvox)

(50 mg sampai 300 mg per hari), sertraline (Zoloft) (25 mg sampai 200 mg per

hari), dan paroxetine (Paxil) (10 mg sampai 50 mg per hari).

Obat lain seperti phenelzine (Nardil) dilaporkan meningkatkan gejala fobia sosial

pada orang dewasa, tetapi jarang direkomendasikan untuk mutisme di usia sekolah

anak-anak, diberi pilihan agen SSRI berganda dengan profil lebih aman efek

sampinglebih.

ICD-10

Revisi-10 Klasifikasi statistik Internasional Penyakit dan Masalah

Kesehatan Terkait (ICD-10) berisi diagnosis mutisme elektif untuk anak-anak

yang gagal untuk berbicara dalam situasi tertentu. Dalam ICD-10, mutisme elektif

diklasifikasikan dengan gangguan lampiran (lihat Tabel 48,1-2).

74