TRANSITIONAL CELL CARSINOMA

(Khairunnisa, Anita A.J Asmal)

A. PENDAHULUANTransisional Cell Carsinoma (TCC) / karsinoma sel transisional adalah keganasan yang umum terjadi pada saluran genitourinari.1 Karsinoma buli atau karsinoma pada vesica urinaria merupakan tumor yang paling sering terjadi pada traktus urinarius, disusul karsinoma ginjal dan ureter.2

Karsinoma sel transisional atau karsinoma uroterial merupakan jenis karsinoma buli yang paling sering dijumpai dengan angka insidensi mencapai 90%, disusul karsinoma sel skuamosa pada urutan kedua dengan angka insidensi 8-10%. The American Cancer Society melaporkan ada 72.570 kasus kanker vesica urinaria yang baru terdiagnosis pada 2013 dan 15.210 diantara akan meninggal karena penyakit tersebut.1,2,3 Insidensi kanker vesica urinaria meningkat sesuai dengan pertambahan usia, dengan median usia terdiagnosis adalah 65 tahun. Di Amerika Serikat, kanker vesica urinaria berada di urutan keempat dalam kanker yang paling banyak menyerang pria, setelah kanker prostat, paru dan kanker kolorektal. Di Indonesia sendiri belum ditemukan angka kejadian pasti. Di dunia, setiap tahunnya ditemukan 275.000 pasien baru yang terdiagnosis kanker vesica urinaria dan 108.000 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut, dan 90% diantaranya merupakan karsinoma sel transisional.4,5

Kanker vesica urinaria yang masih dalam tahap awal memiliki prognosis lebih baik dan tatalaksana yang lebih efektif, meskipun pasien harus dipantau dengan teliti setelah pemberian terapi, sebab peluang kekambuhannya sekitar 50-80%.5,6B. ANATOMI Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).4Sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (renal) yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan d) satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.4 Gambar 1 : Organ Sistem Urinarius4Renal / Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas.4 Gambar 2 : Struktur Anatomi Ginjal4Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar, transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor. Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 -13 cm, lebarnya 6 cm, tebalnya 2,5 cm, dan beratnya sekitar 150 gram. Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya hilus. Beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah arteria dan vena renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berikat longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal.4Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi) dan letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.4

Gambar 3 : Struktur Anatomi Vesika Urinaria4Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu :

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker.

Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.

Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.

Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.4

Gambar 4 : Histologi Vesika Urinaria4

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. 4Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.4Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300-450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.4Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.4C. DEFINISITransisional Cell Carsinoma (TCC) / karsinoma sel transisional merupakan neoplasma epitel malignan pada genitourinari yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu mulai dari pelvicorenalis sampai ke vesika urinaria, bersifat multifokal, biasanya berbentuk papiler. Jika keganasan terjadi pada vesika urinaria disebut karsinoma uroepitelial, pada ureter disebut karsinoma urethral, dan pada pelvis ginjal disebut TCC of renal pelvis. 1,2,3,4D. HISTOPATOLOGI

Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari.5

INCLUDEPICTURE "http://1.bp.blogspot.com/-Z_YI1Upk4gU/VV7bY5xZE2I/AAAAAAAAAIQ/qySo7tg5IE4/s320/Slide2.JPG" \* MERGEFORMATINET E. EPIDEMIOLOGIKarsinoma sel transisional atau karsinoma uroepitelial merupakan jenis karsinoma buli yang paling sering dijumpai dengan angka insidensi mencapai 90%, disusul karsinoma sel skuamosa pada urutan kedua dengan angka insidensi 8-10%. The American Cancer Society melaporkan ada 72.570 kasus kanker vesica urinaria yang baru terdiagnosis pada 2013 dan 15.210 diantara akan meninggal karena penyakit tersebut.1,2,3 Insidensi kanker vesica urinaria meningkat sesuai dengan pertambahan usia, dengan median usia terdiagnosis adalah 65 tahun. Di Amerika Serikat, kanker vesica urinaria berada di urutan keempat dalam kanker yang paling banyak menyerang pria, setelah kanker prostat, paru dan kanker kolorektal. Di Indonesia sendiri belum ditemukan angka kejadian pasti. Di dunia, setiap tahunnya ditemukan 275.000 pasien baru yang terdiagnosis kanker vesica urinaria dan 108.000 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut, dan 90% diantaranya merupakan karsinoma sel transisional.4,5F. ETIOLOGIKeganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah :61. Pekerjaan

Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil).2. Perokok

Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin.3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.7,8,9G. PATOFISIOLOGI

Bahan-bahan karsinogenik yang terdapat dalam urin berperan dalam proses terjadinya karsinoma vesika urinaria superfisial. Ada beberapa karsinogen yang telah berhasil diidentifikasi, adalah ainin aromatik spesifik atau nitrosainin. Ainin aromatik spesifik ini mudah diabsorpsi oleh kulit dan mukosa, kemudian masuk kedalam aliran darah dan dimetabolisir di hepar akhirnya dkeluarkan lewat unin, Di dalam urin bahan ini menyebabkan kerusakan DNA dan sel urotelial. Hal ini akan menginisiasi mutasi gen dan perubahan regulasi pertumbuhan sel epitel pada vesica urinaria.8,9Karsinoma sel transisional muncul dari stem cells yang berdekatan dengan membrana basalis dari permukaan epitel. Pada keganasan ini terjadi proliferasi abnormal urotel (sel transisional) buli, perubahan maturasi sel, peningkatan rasio inti-sitoplasma, inti sel yang lebih prominen serta penambahan jumlah mitosis. Pola pertumbuhannya dapat berbentuk papiler, sessile (solid), infiltratif, nodular, mixed serta pertumbuhan intaepitelial yang datar (flat). 70% tumor buli berbentuk papilar, 10% berbentuk nodular dan 20% berbentuk mixed. Tumor berbentuk papiler akan menonjol ke lumen, dan apabila tidak dilakukan pengobatan, pada akhirnya sel tumor akan menginvasi lapisan lamina propria dan dapat menembus lapisan muskulus dan dapat bermetastasis. Karsinoma urotelial memiliki potensi yang besar untuk menjadi ganas, oleh karena itu dapat mengandung spindle cell, squamous cell ataupun adenocarcinoma. Penyebarannya dapat secara limfatik, hematogen dan implantasi secara langsung.9,10Sekitar 10% karsinoma sel transisional dapat berkembang menjadi carcinoma in situ (CIS). CIS diawali lesi prekursor flat urothelial, dan dapat memberikan gambaran mukosa buli yang eritematous dan seringkali tidak tampak secara endoskopik. Gambaran histopatologi biasanya adalah karsinoma sel transisional dengan poorly differentiated grade. Pemeriksaan sitologi urine memberikan hasil yang positif pada 80%-90% penderita. CIS didapatkan pada 20-75% penderita karsinoma buli jenis high grade.9,10H. STADIUM / DERAJAT INVASI TUMORPenentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut Marshall.1 Gambar 5 : Derajat Tumor Menurut MarshallTNMMarshallUraian

Tis0Karsinoma in situ

Ta0Tumor papilari invasif

T1AInvasi submukosa

T2B1Invasi otot superfisial

T3aB2Invasi otot profunda

T3bCInvasi jaringan lemak prevesika

T4D1Invasi ke organ sekitar

N1-3D1Metastasis ke limfonudi regional

M1D2Metastasis hematogen

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant.2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor : Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina

propria Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot dinding vesika. Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot detrusor. Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot. Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum. Stage D : tumor sudah bermetastasis.I. DIAGNOSIS1. Gejala KlinisPada anamnesis 80-90 % gambaran klinik karsinoma buli-buli biasanya berupa penderita yang datang dengan keluhan hematuri tanpa disertai rasa nyeri (painless), kambuhan (intermitent), dan terjadi pada seluruh proses miksi (total). Karsinoma buli-buli sering tanpa disertai disuria, namun pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli, antara lain disuria, polakisuri, frekuensi dan urgensi. 1,2,3,4,5

Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru. Perlu dilakukan pemeriksaan pelvis bimanual secara seksama untuk mencari adanya massa atau indurasi pada palpasi. Pasien dengan tumor buli yang besar atau stadium lanjut mungkin ditemukan nyeri abdomen, massa buli-buli atau indurasi. Pada pasien-pasien dengan tumor infiltratif atau volume tumor yang besar bisa teraba massa tumor berupa indurasi di daerah suprapubik pada pemeriksaan bimanual yang dilakukan secara hati-hati.7,8

2. Pemeriksaan a. LaboratoriumLaboratorium yang dapat digunakan anatara lain darah rutin, kimia darah, urin mikroskopis dan deteksi bakteri di dalam urin.

b. Sistoskopi (atau disebut juga sistouretroskopi) Sistoskopi dilakukan oleh urologis, yaitu pemeriksaan yang mana alat ini dimasukkan sepanjang uretra untuk memeriksa kandung kemih dan traktus urinarius untuk melihat adanya suatu abnormalitas struktural atau obstruksi, seperti tumor atau batu. Contoh jaringan kandung kemih (biopsi) dapat diambil melalui sistoskop untuk kemudian diperiksa dengan menggunakan mikroskop.7 Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan).7,8c. Beberapa pemeriksaan khusus untuk karsinoma sel transisional adalah:

1) Sitologi urinSampel urin diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat ada tidaknya sel kanker yang mengalami eksfoliasi dalam urin. Sampel didapatkan dengan membilas buli-buli dengan Naci 0,9 % melalui kateter atau sistoskop dan kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Pemeriksaan sitologi urin bisa digunakan sebagai sarana skrining dan menilai respon terapi. Pemeriksaan sitologi sebaiknya dilakukan pada seluruh pasien dengan kecurigaan karsinoma buli. Pemeriksaan ini memiliki keterbatasan yaitu hasilnya kurang baik pada penderita tumor berdiferensiasi baik dengan kepekaaan hanya 30%, pada tumor berdiferensiasi buruk atau karsinoma in situ masih terdapat false negatif sebesar 20%. Untuk meningkatkan kepekaan pemeriksaan sitologi urin dapat dilakukan bladder washing secara mekanik dengan normal salin. Tindakan ini memberikan hasil positif 10% pada tumor grade 1, 50% pada tumor grade 2 dan 90% pada penderita tumor grade 3. Pemeriksaan ini dilakukan pada urin pasien yang telah mendapat hidrasi yang cukup sehingga didapatkan spesimen yang adekuat.

2) Flow CytometriPemeriksaan ini dapat menentukan kelainan kromosom dan sel tumor. 3) Assay UrinSeperti disebutkan sensitifitas sitologi urin tergantung dari bermacam-macam faktor antara lain : adekuat tidaknya sampel, stadium dan derajat deferensia tumor dan sitopatologis. Oleh karena itu sekarang dikembangkan assay urin, misalnya BTAstat test, NMP 22, FDP, Telomerase dan. analisis mikrosatelit. Semua pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi dan surveilens karsinoma vesika urinaria terutama jenis karsinoma sel transisional. BTAstat test adalah pemeriksaan imunokromatografi yang digunakan untuk mendeteksi adanya bladder tumor antigen (BTA) di dalam urin. Antigen yang dideteksi adalah human complement factor-H related protein NINIP-22 (Nuclear matrix protein-22) adalah aparatus protein yang berperan dalam mitosis inti sel dan terlibat dalam distribusi kromatin sel. NMP-22 ada di semua jenis sel terutama di matrik inti sel. NMP-22 dilepaskan oleh inti sel tumor selama apoptosis. NMP-22 didapatkan dalam urin penderita karsinoma vesika urinania 25 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang normal Telomerase adalah suatu enzim ribonukleoprotein yang inaktif pada sel epitelial normal tetapi reaktifpada sel kanker.d. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan Foto Polos Abdomen Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati hati karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu ureter.9

Intra Vena Pielografi (IVP) IVP digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.

Pemeriksaan urografi intravena (IVU/IVP) diindikasikan pada semua pasien dengan kecurigaan keganasan buli. Pemeriksaan ini tidak terlalu sensitif terutama pada tumor berukuran kecil. Tetapi pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui apakah ada keterlibatan saluran kemih bagian atas pada tumor urotelial yang dapat mempengaruhi pilihan tata laksana. Tumor yang besar akan terlihat sebagai filling defect pada fase sistogram atau hanya sekitar 50% penderita saja. Pembesaran buli yang tidak simetris juga mencurigakan keganasan. Penyebab lain filing defek adalah adanya bekuan darah, lipatan buli karena belum penuh atau karena desakan organ ekstravesika. Untuk meningkatkan sensitivitas pemeriksaan tersebut harus dibuat foto fase awal pengisian, saat buli penuh dan fase pengosongan buli-buli. Bila terdapat gambaran obstruksi ureter dan hidroneprosis sering menandakan tumor sudah menginvasi otot detrusor yang terbukti pada sekitar 90% penderita karsinoma sel transisional.

Pyelografi intravena masih merupakan pemeriksaan standar yang digunakan untuk evaluasi keluhan hematuria. Pada karsinoma vesika urinaria pyelografi intravena memberikan gambaran filling defek, USG dapat juga digunakan untuk mendeteksi adanya tumor vesika urinaria dan adanya gangguan pada traktus urinarius bagian atas. CT scan atau MRIBerguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan-persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Tampak tumor ganas yang tumbuh berpapil-papil, juga terlihat pada pemeriksaan mikroskopik, sehingga tampak jaringan ikat di antara kelompok sel ganas yang meliputi jaringan ikat tersebut. Epitel transisional tersusun atas sel-sel lonjong, besar dengan inti pleimorfik, basofilik, sitoplasma sedikit, yang memberikan gambaran ganas.

J. PENATALAKSANAANTindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor.7 Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya antara lain :

Tabel 2. tata laksana dan prognosis karsinoma buli 9

K. DIAGNOSA BANDING

Tumor ginjal atau tumor ureter

Endometriosis

Benign Prostatic Hipertrofi

Batu ginjal, ureter, buli

Tumor cervix

L. KAJIAN ISLAM

Ayat

Dan Kami turunkan dari Al-Quran suatu yang menjadi penawar dan rahmat bagi orang-orang yang beriman. (Qs. Al-Isra: 82).

Hadist

"Allah telah menurunkan penyakit dan penawarnya dan Dia telah menentukan setiap penawar untuk setiap penyakit. Jadi rawatlah dirimu sendiri dengan menggunakan obat-obatan sekuatmu, tetapi jangan menggunakan sesuatu yang jelas-jelas dilarang." (HR. Abu Dawud dari Abu Al-Darda)DAFTAR PUSTAKA

1. Steinberg, GD., 2014. Bladder Cancer. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#a0101.2. Escudero, DO; Shirodkar, SP & Lokeshwar VB. 2011. Bladder Carcinogenesis and Molecular Pathways. Available at: http://Cancer Drug Discovery and Development. CAP, 2011. Urinary Bladder Cancer. National Cancer Institute. USA.

3. Tanagho, EA & Annch, JW. 2008. Smith's General Urology. Ed 17. Mc Graw Hill : USA.4. Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urology, Ed 1 jakarta: penerbit CV Sagung Seto, 2000: 145-158

5. W.B, Saunders. Campbells Urology sixth edition. WB Saunders Company. Philadelphia : 1992.

6. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta : 20057. UAB Health System. Bladder cancer. Http://www.uabheath.org [diakses 30 Juni 2008]

8. Lopez-Beltran A, Sauter G, Gasser T, et.al. Infiltrating urothelial carcinoma. Dalam : Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. 2004. IARC Press. Lyon. pp : 93-109.9. Staf Pengajar SubBagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.

10. Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004: 1195-204.11. Reuter VE. The urothelial tract: renal pelvis, ureter, uriary bladder, and urethra. Dalam : Mills SE, Carter D, Greenson JK, Oberman HA, Reuter VE, Stoler MH. Stenbergs Diagnostic Surgical Pathology 4th ed. 2004. Lippincott Williams & Wilkins. pp : 2048-52.12. Lopez-Beltran A, Montironi R, Vidal-Jimenez A, Cheng L. Pathology of tumors of the urinary bladder. Dalam : Mikuz G. Clinical pathology of urologic tumors. 2007. Informa. London. pp: 57-60.

17