Breast Cancer ( carsinoma mamae) FARMAKOTERAPI 5

5/12/2018 Breast Cancer ( carsinoma mamae) FARMAKOTERAPI 5 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/breast-cancer-carsinoma-mamae-farmakoterapi-5 1/21

Revisi Makalah

KANKER PAYUDARA (Carsinoma mammae)

Kelompok 3:

Aproari Wulansari (08613150)

Zuharia Intani (08613151)

Hasty Martha W (08613153)

Retno Wulandari (08613154)

Tegar Adabi (08613155)

Fitri Rahmantika (08613156)

Hendo Marina (08613157)

Ahmad Fauzan (08613158)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

DESEMBER 2011



BAB I

A. Pendahuluan

Kanker payudara adalah situs yang paling umum dari kanker dan merupakan yang kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab kematian pada wanita

Amerika. Tingkat kejadian kanker payudara pada wanita bervariasi dalam kelompok

ras dan etnis. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan insiden yaitu peningkatan

penggunaan skrining mammography dan penggunaan postmenopausal hormone-

replacement therapy (HRT). Insiden ductal carcinoma in situ (DCIS) juga meningkat

pesat antara awal dan akhir tahun 1980 dan terus meningkat. Peningkatan DCIS

terutama disebabkan oleh peningkatan penggunaan skrining mammography, karena

sebagian besar kasus DCIS hanya bermanifestasi sebagai clustered

microcalcifications yang terlihat pada mammography.

Untuk semua kelompok ras dan etnis, kanker payudara kebanyakan didiagnosis

pada tahap awal, ketika tumor kecil dan terlokalisasi. Tingkat kematian juga tinggi

pada wanita Amerika-Afrika daripada wanita kulit putih meskipun insidennya lebih

rendah. Dari tahun 2000 sampai 2003, angka kematian kanker payudara tertinggi di

Afrika Amerika(34,3 kasus per 100.000 perempuan), diikuti oleh orang kulit putih

(25,3), Hispanik (16,2), American Indian / Alaska Pribumi (13,4), dan Asian-

Americans / Pacific Kepulauan.

Perbedaan antara perempuan kulit putih Amerika dan Afrika dapat dijelaskan

oleh perbedaan dalam diagnosis melalui skrining mamografi dan pengobatan tepat

yang terbatas. Meskipun perbedaan ini, tingkat kematian keseluruhan dari kanker

payudara di Amerika Serikat telah menurun sejak tahun 1990. Penurunan ini telah

dikaitkan dengan peningkatan penggunaan skrining dan efektivitas terapi ajuvan.

Usia rata-rata untuk diagnosis kanker payudara adalah antara usia 60 dan 65tahun. Meskipun kanker paru-paru adalah penyebab utama kematian, kanker bagi

perempuan itu tidak memandang usia, kanker payudara merupakan penyebab utama

kematian pada wanita antara usia 20 dan 59 tahun.



BAB II

A. Epidemiologi

Jenis kelamin dan usia merupakan dua variabel yang terkait dengan kanker

payudara. Hasil pemeriksaan klinis penyakit kanker payudara pada laki-laki dan

perempuan sebanding begitu juga dengan pengobatannya. Seain itu, kejadian kanker

payudara sering dikaitkan dengan usia, misalnya, seorang wanita usia 40 tahun

mempunyai riwayat keturunan kanker payudara denga rasio RR 2.0. Penyakit kanker

payudara memiliki resiko berkembang pada usia 50 tahun hanya 2.9%, bukan

25.34%. Jadi, disimpulkan bahwa faktor resiko usia tidak menyebabkan

perkembangan penyakit. Etiologi dari penyakit ini tidak diketahui secara lengkap.

1. Faktor endokrin

Hubungan kanker payudara dengan faktor endokrin yakni pada durasi

menstruasi, masa menache atau menstruasi pertama biasanya sebelum usia 12

tahun, telah memiliki resiko secara komulatif perkembangan kanker payudara.

Begitu juga kejadian kanker payudara meningkat untuk pasien yang menopause

terlambat usia 55 tahun atau lebih. Sebaliknya ooferektomi bilateral sebelum usia

40 tahun mengurangi resiko relatif terkena kanker payudara. Ketidakseimbangan

hormon harus diperhatikan seperti waktu menstruasi dan saat usia kehamilanpertama. Dibeberapa penelitian saat menarce, menopause dan melahirkan juga

merupakan waktu perubahan hormon sehingga memiliki potensi kanker payudara.

2. Faktor Genetik

Hal yang terkait dengan faktor genetik diantaranya:

a. Memiliki tingkat kerabat pertama dengan riwayat kanker payudara

meningkatkan resiko untuk wanita sekitar 1,5-untuk 3-kali lipat.

b. Risiko ini dipengaruhi oleh usia wanita itu sendiri dan usia ketika relative

didiagnosis.

c. Risiko yang terkait dengan memiliki kerabat tingkat kedua dengan kanker

payudara yang kompleks, dan tergantung pada keluarga lainnya yang memiliki

riwayat kanker payudara.



d. Riwayat kanker payudara dari anggota keluarga pada kedua ibu dan ayah

penting untuk dipertimbangkan dalam evaluasi risiko.

3. Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup

Diet merupakan faktor lingkungan yang jelas, dan terdapat hubungan yang

erat antara asupan lemak dan metabolisme hormon steroid menyebabkan

penekanan pada lemak dari makanan sebagai etiologi yang mungkin untuk kanker

payudara. Diet rendah lemak yang terkait dengan kadar estrogen dalam darah

rendah menyebabkan rendahnya resiko kanker payudara. Salah satu faktor

makanan yang patut disebutkan adalah efek yang mungkin dari fitoestrogen pada

risiko kanker payudara. Fitoestrogen yang alami estrogen tanaman yang

ditemukan di produk kedelai, biji, buah, dan kacang kacangan. Kedelai dapatberfungsi sebagai antiestrogens relatif dengan menghilangkan estradiol alami.

B. Clincal Presentation

Secara umum pasien mungkin tidak memiliki gejala, seperti kanker payudara dapat

dideteksi pada pasien asimtomatik meskipun skrining rutin mamografi.

1. Tanda dan Gejala

a. Sebuah benjolan, nyeri teraba

b. sakit, nipple discharge, retraksi atau penonjolan edema kulit, kemerahan

c. teraba pada daerah lokal-daerah kelenjar getah bening

2. Tanda dan Gejala Sistemik Metastasis

Tergantung di situs metastasis, tetapi dapat mencakup nyeri tulang, kesulitan

bernapas, sakit perut atau pembesaran, penyakit kuning, perubahan status mental

yang.

3. Tes laboratorium

a. Tumor markers seperti antigen kanker (CA 27,29) atau

b. Carcinoembryonic antigen (CEA) meningkat.

c. Alkalin fosfatase atau tes fungsi hati meningkat pada penyakit metastasis.

4. Tes Diagnostik Lainnya

a. Mamogram (dengan atau tanpa USG, MRI payudara, atau keduanya.



b. Biopsi untuk diperiksa patologi dan penentuan esterogen progesterone (ER/PR)

status dan HER2 status.

c. Tes sistemik meliputi: Chest x-ray, Chest CT, bone scan, CT abdomen atau

USG atau MRI.

C. Staging dan Prognosis

Tahap didiefinisikan pada tingkat dan ukuran tumor primer (T), keberadaan dan

tingkat keterlibatan kelenjar getah bening (N), dan keberadaan atau tidak adanya

metastasis yang lama (M 0-1 1-3 ). Meskipun bayak kemungkinan kombinasi dari T

dan N adalah mungkin dalam suatu tahap, sederhannya sebuah penyakit yang tidak

menyerang jaringan membran bas, stadium 0 mewakili karsinomain situ (Tis) atau

penyakit yang tidak menyerang membran basal jaringan payudara.1. Tahap I merupakan tumor invasif primer kecil tanpa keterlibatan kelenjar getah

bening

2. Tahap II biasanya melibatkan daerah kelenjar getah bening. Tahap I dan II

sering disebut sebagai awal kanker payudara. Hal ini dalam tahap awal bahwa

penyakit ini dapat disembuhkan.

3. Tahap III, juga disebut sebagai penyakit stadium lanjut secara lokal, biasanya

merupakan tumor besar dengan keterlibatan nodal yang luas dimana baik

bengkak atau tumor adalah tetap pada dinding dada.

4. Tahap IV ditandai oleh adanya metastasis ke organ jauh dari tumor primer dan

sering disebut sebagai metastatis atau penyakit stadium lanjut seperti yang

dijelaskan sebelumnya. Kebanyakan kanker payudara saat ini dalam tahap awal

dimana prognosis menguntungkan (tabel 131-4).

D. Patologi

1. Karsinoma Invasif

Karsinoma invasif adalah sekelompok kerusakan jaringan yang heterogen.

Diklasifikasikan menjadi lima jenis kanker payudara invasif. Karsinoma invasive

duktal atau infiltrasi adalah sejenis tumor yang terjadi sekitar 75% dari semua 1-4

kanker payudara invasif. Tumor ini biasanya menyebar ke kelenjar getah bening

aksila dan jumlah mereka lebih sedikit dari jaringan tubuh lainnya ( khusus



tubular, meduler, dan musinosa), yaitu 5%-10% dari karsinoma payudara. Tanda

yang khas adalah adanya penebalan yang tidak jelas di daerah payudara.

Karsinoma Infiltrasi lobular lebih sulit dideteksi oleh mamografi. Secara

keseluruhan, karsinoma infiltrasi duktal dan karsinoma infiltrasi lobular

mempunyai kemiripan dilihat dari keterlibatan kelenjar aksila dan kekambuhan

penyakit serta kematian, namun sifat perkembangannya cenderung berbeda.

Karsinoma Infiltrasi duktal lebih sering bermetastasis ke tulang, paru-paru, hati,

otak, sedangkan karsinoma infiltrasi lobular cenderung bermetastasis ke yang

selaput meninges, permukaan peritoneal, peritoneal, retroperoteum, saluran GI,

organ reproduksi, dan bagian yang tidak biasa lainnya. Tiga jenis khusus lainnya

dari kanker invasif adalah moduler , mucinous, dan tubular . Karsinoma modular terdapat <7% dari seluruh karsinoma payudara, karsinoma musinoma (atau

koloid) sekitar 3 %, dan karsinoma tubular sekitar 2% dari semua kanker

payudara. Inflamasi kanker payudara ditandai oleh adanya edema kulit yang

menonjol, kemerahan dan hangat, dan indurasi yang mendasari jaringan. Biopsi

kulit menunjukkan sel kanker yang terlibat dalam limfatik dermal. Inflamasi

kanker payudara biasanya menyebar sangat cepat. Inilah perbedaan dari kasus

lain dari kanker payudara stadium lanjut. Jumlah pasien dengan inflamasi kanker

payudara masih sedikit.

2. Karsinoma Non-Invasif

Sama seperti karsinoma invasif, lesi non-invasif dapat dibagi menjadi kategori

duktal dan lobular. Karsinoma ini didiagnosis ketika transformasi maligna sel

telah terjadi, namun membran basal utuh. Ductal Carsinome In Situ (DCIS) lebih

sering didiagnosis dari Lobular Carsinome In Situ (LCIS). Kebanyakan kasus

DCIS di temukan oleh biopsi yang terlihat pada skrining mamografi. Lima pola

histologis berbeda dari DCIS telah diidentifikasi yaitu komedo, berkisi,

mikropilari, papiler, dan padat.

Tujuan utama pengobatan karsinoma non-invasif adalah untuk mencegah

perkembangan penyakit menjadi invasif. Pengobatan DCIS tergantung pada



lokasi, ukuran, dan patologi. Pilihan pengobatan meliputi: (1) eksisi lokal dengan

margin negatif, (2) eksisi lokal (dengan margin negatif) diikuti iradiasi payudara,

dan (3) mastektomi tradisional total secara rekonstruksi. Mastektomi telah menjadi

pengobatan standar DCIS selama beberapa dekade dan lebih banyak disukai

pasien. Hal ini juga telah disarankan bagi wanita muda yang memiliki risiko

kanker payudara yang tinggi berdasarkan diagnosis DCIS, termasuk pembawa

mutasi BRCA1 atau BRCA2. The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel

Project (NSABP) dalam percobaan B-24, perempuan secara acak sengan DCIS

untuk lumpectomy dengan radiasi Tamoxifen plus atau plasebo, menunjukan

manfaat dengan tamoxifen dalam mengurangi ipsilateral kekambuhan kanker

payudara (penurunan 44%, p= 0,03). Analisis sub kelompok lebih lanjut daripercobaan ini menunjukan manfaat bagi pasien dengan reseptor estrogen positif

DCIS.

LCIS adalah diagnosis yang dilakukan secara mikroskopis karena tidak

ada tonjolan dan tidak ada kelainan klinis yang spesifik. Tidak seperti DCIS,

LCIS biasanya tidak terdeteksi oleh mamografi. Akibatnya diagnosis LCIS

biasanya ditemukan secara kebetulan pada spesimen biopsi yang diperoleh karena

gejala atau temuan mamografi konsisten dengan lesi jinak. Risiko untuk

berkembang menjadi karsinoma invasif adalah sekitar 0,5% sampai 1% pertahun,

dan risiko terjadinya karsinoma duktal invasif dan lobular karsinoma invasif

dapat terjadi. Pada sekitar 30%-50% dari pasien, ada pengaruh LCIS pada

payudara ipsilateral, dan payudara kontralateral. Dengan demikian risiko

perkembangan kanker payudara adalah sama besar. Beberapa ahli mendukung

program observasi, pemeriksaan fisik tiap 6 bulan dan mamografi tahunan.

Penggunaan chemoprevention dengan tamoxifen pada wanita premenopause atau

tamoxifen atau raloxifen pada wanita pascamenopause dapat dianggap sebagai

pilihan pengurangan risiko. Pasien dengan LCIS termasuk didalam kedua

percobaan pencegahan kanker payudara oleh NSABP (P1) dan studi percobaan

Tamoxifen dan Raloxifen (P2). Kedua percobaaan menunjukan kira-kira 50%



pengurangan risiko kanker payudara invasif yang berkembang untuk wanita

dengan LCIS menerima baik tamoxifen atau raloxifen.

3. Faktor Prognostik

Faktor prognostik adalah pengukuran yang tersedia pada diagnosis atau pada

saat operasi, artinya ketiadaan terapi berhubungan dengan tingkat kekambuhan,

angka kematian, atau hasil klinis lainnya. Faktor prognostik dan faktor prediktif

dibagi ke dalam tiga kategori, yaitu usia, ukuran tumor atau jenis histologis, dan

biomarker yang parameternya terukur dalam jaringan, sel, atau cairan, seperti

status hormon reseptor. Faktor utama yang mempengaruhi kemungkinan

kekambuhan adalah adanya hasil kelenjar getah bening yang positif. Namun,

ukuran tumor primer tetap merupakan faktor prognostic independen untuk kekambuhan penyakit.

Reseptor hormon bukan penanda prognostik yang kuat, tetapi digunakan

secara klinis untuk memprediksi respons terhadap terapi hormon. Sekitar 60%

sampai 70% pasien dengan tumor ER positif dan PR positif akan merespon

manipulasi hormonal. Pasien dengan ER negatif dan PR negatif tumor jarang

merespon manipulasi hormonal. Sekitar 50% sampai 70% pasien dengan kanker

payudara primer atau metastasis memiliki reseptor hormon (SDM-tumor positif).

Secara ringkas, status kelenjar getah bening dan ukuran tumor adalah dua

faktor prognostik yang penting untuk membantu dokter dalam memperkirakan

prognostik dan membuat rekomendasi perawatan untuk pasien kanker payudara.

Meskipun risiko kekambuhan sangat tinggi pada pasien dengan tumor primer

yang besar atau penyakit kelenjar getah bening-positif, banyak pasien dengan

tumor primer kecil dan penyakit kelenjar getah bening-negatif akan berkembang

secara metastasis, namun kemampuan untuk mengidentifikasi secara akurat bagi

pasien sangat terbatas. Evaluasi faktor prognostik tambahan dapat membantu

mengidentifikasi pasien akan memiliki hasil yang baik dengan terapi lokal saja,

serta pasien dengan fitur yang agresif akan mendapat manfaat lebih dari agresif,

pengobatan multimodality.



E. Tatalaksana Terapi Berdasarkan Stage

Penatalaksanaan karsinoma payudara berdasarkan klasifikasinya, yaitu :

1. Kanker payudara stadium 0

a. Dilakukan : BCS

b. Mastektomi simple

c. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok paraffin, lokasi

didasarkanpada hasil pemeriksaan imaging.

d. Indikasi BCS: T : 3 cm, pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS ( Breast Conserving Surgery):

1) Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent.

2) Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan.

3) Tumor tidak terletak sentral.

4) Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pasca BCS.

5) Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain

yang difus (luas).

6) Tumor tidak multiple.

7) Belum pernah terapi radiasi di dada.

8) Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

9) Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

2. Stage 1-2 (Kanker payudara stadium dini/operable)

a. Dilakukan : BCS (harus memenuhi syarat di atas)

b. Mastektomi radikal

c. Mastektomi radikal modifikasi

d. Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node(-), node(+)

Pemberian tergantung dari : Node(+)/(-), ER/PR, usia pemenopause atau post

menopause. Terapi adjuvant dapat berupa : radiasi, kemoterapi, dan hormonal

terapi.



Kemoterapi Hormonal terapi

Kemoterapi: kombinasi CAF (CEF), CMF,AC.Kemoterapi adjuvant: 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklus

Kemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus praterapiprimer ditambah

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi

(ovarektomi bilateral)3. Dasar pemberian :

a. Pemberian reseptor ER + PR + ;

ER + PR – ;ER - PR +

b. Status hormonal

Additive : Apabila ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER

& PR)

ER - PR +

Ablasi : apabila, tanpa pemeriksaan reseptor,

premenopause, menopause 1-5tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan

penyakit slow growing & intermediated

growing.

Kombinasi CAFDosis

C : Cyclophosfamide 500 mg/m2

hari 1A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEFDosis

C : Cyclophospamide 500 mg/ m2

hari 1E : Epirubicin 50 mg/m

2hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2

hari 1Interval : 3 minggu

Kombinasi CMFDosis

C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2

IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2

IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

DosisA : Adriamycin

C : Cyclophosfamide

Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubycin

Capecitabine

Gemcitabine

3. Stage III (Kanker payudara stadium lanjut)

Neo adjuvant atau kemoterapi primer adalah pengobatan awal pilihan.

Manfaat meliputi direseksinya tumor yang tidak dioperasi dan meningkatkanangka BCT. Kemoterapi primer baik dengan rejimen yang mengandung

anthracycline atau yang mengandung taxane lebih dianjurkan. Penggunaan dari

trastuzumab dengan kemoterapi cocok untuk pasien dengan HER2-positif tumor.



Operasi diikuti dengan kemoterapi dan adjuvan RT (radiation therapy) harus

diberikan untuk meminimalkan kekambuhan lokal.

a. Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal

terapi

b. Inoperable Locally advanced

1) Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

2) Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

3) Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

4. Stage IV ( Metastatic Breast Cancer)

Tujuan dari terapi dengan kanker payudara dini dan stadium lanjut adalahuntuk menyembuhkan penyakit. Setelah itu telah berkembang melampaui

penyakit lokal maupun penyakit regional, kanker payudara saat ini tidak dapat

disembuhkan. Tujuan pengobatan kanker payudara metastatik adalah untuk

memperbaiki gejala dan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup.

Prinsip :

a. Sifat terapi paliatif

b. Terapi sistemik merupakan terapi primer ( kemoterapi dan hormonal) terapi)

c. Terapi lokoregional ( radiasi &bedah)

Setelah operasi, penanganan selanjutnya disebut adjuvant therapy yang terdiri

dari terapi radiasi, chemotherapy dan hormone terapi. Yang tujuannya adalah

untuk membunuh sel kanker yang mungkin masih tertinggal pada saat operasi.

F. Macam Pengobatan

1. Terapi Lokal Regional

Breast-conserving therapy (BCT) meliputi penghilangan bagian payudara, evaluasi

bedah dari cekungan kelenjar getah bening aksilia, dan terapi radiasi untuk payudara.

Jumlah jaringan payudara yang diangkat bervariasi dari hanya menghilangkan

“benjolan” kanker (lumpectomy) dengan margin kecil jaringan normal yang berdekatan;

menghilangkan “benjolan” dengan eksisi yang lebih luas dari jaringan kelihatan -normal

(eksisi lokal yang luas); menghapus seluruh kuadran payudara yang mencakup



“benjolan” kanker (quadrantectomy). Semua teknik ini disebut dengan mastektomi

segmental atau parsial. Berdasarkan penelitian National Institutes of Health Consensus

Development Conference menyatakan bahwa BCT adalah terapi primer yang tepat bagi

mayoritas wanita dengan kanker tahap I dan II karena memberikan mastektomi total

ekuivalen dan diseksi aksilia sambil menjaga payudara.

Kebanyakan pasien didiagnosis dengan kanker payudara saat ini dapat diobati

dengan BCT. Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam memilih pasien untuk

pengobatan BCT. Peningkatan risiko kekambuhan oleh pengobatan dengan BCT terjadi

jika tempat terjadinya kanker multipel dan ketidakmampuan dalam mencapai margin

patologis negatif pada spesimen payudara yang dipotong. Beberapa penyakit kolagen

vaskular yang sudah ada sebelumnya (misalnya, lupus eritematosus sistemik danskleroderma) merupakan kontraindikasi relatif untuk penggunaan BCT karena

peningkatan risiko radiasi yang berhubungan dengan efek samping.

Tujuan yang mendasari terapi lokal adalah untuk meminimalkan komplikasi

sementara memaksimalkan hasil yang relevan kepada pasien (misalnya, hasil kosmetik,

tingkat kekambuhan lokal dan jauh, mortalitas). Terapi rediasi Postmastectomy pada

dinding dada juga mungkin diperlukan dalam situasi tertentu di mana tumor yang besar

atau jumlah kelenjar getah bening aksila positif yang tinggi. Meskipun kontroversi, jelas

bahwa beberapa wanita mungkin manfaat dari terapi radiasi lokal bahkan setelah

pengangkatan seluruh payudara (yaitu, mastektomi total). Pedoman NCCN menyatakan

bahwa wanita dengan kriteria berikut harus menjalani terapi radiasi postmastectomy: (a)

margin bedah positif, (b) tumor lebih besar dari 5 cm dalam dimensi terbesar, atau (c)

empat atau lebih kelenjar getah bening aksila positif nodes.

2. Systemic Adjuvant Therapy

Terapi ajuvan didefinisikan sebagai terapi sistemik lokal dengan melakukan

pembedahan, radiasi atau kombinasi keduanya, dilakukan ketika tidak ada bukti

metastatic dan memiliki kekambuhan yang tinggi. Beberapa kelompok peneliti telah

melakukan serangkaiaan penelitian bertahap untruk merancang identifikasi yang tepat

untuk terapi adjuvant sitemik. Berbagai uji klinik terapi adjuvant sistemik dilakukan dan

menghasilkan bahwa kemoterapi, terapi hormonal, atau keduanya mengakibatkan



peningkatan kualitas hidup yang bebas penyakit dan atau mempartahankan kehidupan

pasien yang dirawat atau lebih umum untuk pasien prosnotik yang spesifik. Sebelum

tumor menjadi kanker, kemoterapi merupakan terapi yang optimal untuk penyakit

mikrometastatik. Keberhasilan kemoterapi tergantung pada optimalnya kombinasi antara

kemoterapi dan adjuvan untuk menghidari keparahan penyakit.

3. Adjuvant Chemotherapy

Prinsip dasar terapi ajuvan untuk semua jenis kanker adalah regimen dengan tingkat

respons tertinggi pada penyakit lanjut, rejimen yang optimal untuk digunakan dalam

setting ajuvan. Secara historis, rejimen kemoterapi kombinasi (polychemotherapy) lebih

efektif daripada kemoterapi tunggal. Anthracyclines (doxorubicin dan epirubicin) telah

dianggap agen kemoterapi paling aktif dalam pengobatan kanker payudara metastatik,banyak ahli berasumsi bahwa rejimen yang mengandung anthracycline meningkatkan

kesembuhan dibandingkan yang tidak mengandung anthracycline bila digunakan dalam

pengaturan ajuvan. Taxanes (paclitaxel dan docetaxel) adalah agen kelas baru dan paling

efektif untuk kemoterapi.

Tabel 2. Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara

Regimen Kemoterapi Adjuvan

AC

Doxorubicin 60 mg/m2

IV, hari 1 Cyclophosphamide 600 mg/m

2IV, hari 1

Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus

AC-Paclitaxel


IV, hari 1Cyclophosphamide 600 mg/m

2IV, hari 1


Diikuti oleh:

Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3 jam


FAC

Fluorouracil 500 mg/m2 IV, pada hari 1 and 4


IV infus berulang lebih

dari 72 jam

Cyclophosphamide 500 mg/m2

IV, hari 1

Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 6 siklus

TAC

Docetaxel 75 mg/m2 IV, sehari1


IV bolus, hari 1


IV, hari 1

(Doxorubicin harus diberikan pertama)


(harus diberikan dengan growth factor support)CAF


IV, hari 1

Doxorubicin 60 mg/m2 IV bolus, hari 1 Fluorouracil 600 mg/m2 IV, hari1


Paclitaxel - FAC

Paclitaxel 80 mg/m2per minggu IV lebih dari 1

jam setiap minggu selama 12 minggu

Diikuti oleh:

Fluorouracil 500 mg/m2

IV, pada hari 1 dan 4


IV infus berulang lebih

dari 72 jam




IV, sehari 1


FEC

Fluorouracil 500 mg/m2

IV, hari 1

Epirubicin 100 mg/m2 IV bolus, hari 1

Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, hari1 Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus

CMF


per hari oral,

selama 1 – 14 hari

Methotrexate 40 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8Fluorouracil 600 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8


AtauCyclophosphamide 600 mg/m2 IV, hari 1

Methotrexate 40 mg/ m2 IV, hari 1

Fluorouracil 600 mg/ m2 IV, pada hari 1 dan 8


CEF

Cyclophosphamide 75 mg/m2 per hari oral

pada hari 1 – 14

Epirubicin 60 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8 Fluorouracil 600 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus

(memerlukan antibiotik profilaksis atau growth

factor support)

Dose-Dense AC - Paclitaxel

Doxorubicin 60 mg/m2 IV bolus, hari 1


IV, hari 1

Ulangi siklus setiap 14 hari selama 6 siklus(harus diberikan dengan growth factor support)

Diikuti oleh:

Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3 jam


(harus diberikan dengan growth factor support)

Metastatic Single-Agent Chemotherapy

Paclitaxel

Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari3 jam Ulangi siklus selama 21 hari

Atau

Paclitaxel 80 mg/m2

per minggu IV lebih dari

1 jam Ulangi dosis selama 7 hari

Vinorelbine

Vinorelbine 30 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8

Ulangi siklus selama 21 hari

Atau

Vinorelbine 25 – 30 mg/m2

per minggu IV

Ulangi dosis selama 7 hari(sesuaikan dosis berdasarkan

jumlah neutrofil; lihat informasi produk)

Docetaxel

Docetaxel 60 – 100 mg/m2 IV lebih dari 1 jam Ulangi siklus selama 21 hari

Atau Docetaxel 30 – 35 mg/m2 per minggu IV lebih

dari 30 menit

Ulangi dosis selama 7 hari

GemcitabineGemcitabine 600 – 1,000 mg/m2 per minggu IV,

pada hari 1, 8, dan 15

Ulangi dosis selama 28 hari(mungkin membutuhkan untuk 15 hari dosis

berdasarkan jumlah darah)

CapecitabineCapecitabine 2,000 – 2,500 mg/m2 per hari oral,

dibagi 2 kali sehari selama 14 hari Ulangi dosis selama 21 hari

Liposomal doxorubicin Liposomal doxorubicin 30 – 50 mg/m2 IV lebih

dari 90 menit Ulangi dosis selama 28 hari

Docetaxel + capecitabinDocetaxel 75 mg/m

2IV lebih dari 1 jam, hari 1

Paclitaxel + GemcitabinePaclitaxel 175 mg/m

2IV lebih dari 3 jam, hari



Capecitabine 2,000 – 2,500 mg/m2

per hari oral

dibagi 2 kali sehari selama 14 hari


1

Gemcitabine 1250 mg/m2

IV pada hari1 dan 8


Regimen kemoterapi untuk kanker payudara yang dijadikan first choice yakni AC-

Paclitaxel, TAC, dan Paclitaxel-FAC. Ketiga regimen ini termasuk golongan Taxanes

yang merupakan agen kelas baru yang paling efektif mengandung paclitaxel dan

docetaxel.

Untuk regimen AC-Paclitaxel mengandung Doxorubicin 60 mg/m2, diberikan secara

intravena pada hari pertama. Cyclophosphamid 600 mg/m2, diberikan secara intravena

pada hari pertama. AC-Paclitaxel ini diulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus,

kemudian diikuti oleh Pactitaxel 175 mg/m2 diberikan secara intravena lebih dari 3 jam.

Kemudian, diulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus.

TAC mengandung Docetaxel 75 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari

pertama, Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara bolus pada hari pertama,

Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama. Kemudiaan

diulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus, pemberian regimen TAC harus diberikan

dengan support factor pertumbuhan.

Regimen Pactitaxel-FAC mengandung Pactitaxel 80 mg/m2 diberikan secaraintrvena dari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu. Kemudian diikuti oleh

Fluorouracil 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama dan keempat.

Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara infus intravena berulang lebih dari 72 jam.

Kemudiaan Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada pertama, Hal

ini, diulang siklus setiap 21-28 hari selama 4 siklus.

4. Terapi Adjuvan Biologic Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang target aksinya pada HER2 reseptor

protein. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi ajuvan diindikasikan

pada pasien dengan stadium awal, HER2-positif kanker payudara. Salah satu uji klinis

melaporkan risiko kekambuhan berkurang hingga 50%. Namun, rejimen yang

mengandung trastuzumab yang optimal masih belum diketahui. Pertanyaan masih terkait



kemoterapi secara bersamaan yang optimal, dosis optimal, jadwal, dan durasi terapi

trastuzumab, dan penggunaan modalitas terapi lainnya secara bersamaan. Banyak uji

klinis berlangsung untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Sebagian besar

rejimen diteliti termasuk anthracycline dan taxane diberikan bersamaan dengan

trastuzumab atau berurutan sebelum trastuzumab. Dari bukti yang ada, tampak bahwa

pemberian taxane dengan trastuzumab akan lebih efektif dari pada trastuzumab

diberikan setelah kemoterapi. Namun, pemberian berurutan dari trastuzumab masih

menawarkan manfaat yang signifikan lebih dari rejimen tanpa trastuzumab. Meskipun

demikian, trastuzumab merupakan tambahan yang sangat efektif tetapi mahal untuk

adjuvant terapi, dan sebaiknya sebelum pasien dengan HER2positif kanker payudara

menjalani terapi haruslah didiskusikan secara rinci terlebih dahulu terkait resiko yangada.

5. Terapi Adjuvan Endocrine Tamoxifen telah menjadi standar terbaik untuk terapi adjuvan endokrin. Obat ini

memiliki kedua sifat estrogenik dan antiestrogenik, tergantung pada jaringan dan gen

yang bersangkutan. Pemberian Tamoxifen 20 mg sehari, dimulai segera setelah

menyelesaikan kemoterapi dan berlanjut selama 5 tahun dapat mengurangi risiko

kekambuhan dan kematian. Tamoxifen biasanya ditoleransi dengan baik. Gejala putus

obat dari estrogen (hot flashes dan perdarahan vagina) mungkin terjadi namun frekuensi

dan intensitas berkurang dari waktu ke waktu. Tamoxifen juga meningkatkan risiko

stroke, emboli paru, trombosis vena, dan kanker endometrium, terutama pada wanita

usia 50 tahun atau lebih. Wanita premenopause mendapatkan keuntungan dari ablasi

ovarium dengan agonis luteinizing hormon-releasing hormone (LHRH) (misalnya,

goserelin) dalam pengaturan ajuvan, baik dengan atau tanpa tamoxifen secara

bersamaan. Serangkaian uji sedang berlangsung untuk lebih mendefinisikan peran

agonis LHRH. Pada wanita pascamenopause, obat pilihan untuk terapi hormonal

adjuvant meliputi inhibitor aromatase (misalnya anastrozol, letrozole, atau exemestane)

baik sebagai pengganti atau setelah tamoxifen. Namun, obat yang optimal, dosis, urutan,

dan lama pemberian inhibitor aromatase dalam pengaturan ajuvan tidak diketahui. Efek



samping dengan inhibitor aromatase meliputi hot flashes, mialgia / artralgia, kekeringan

vagina / atrofi, sakit kepala ringan, dan diare.

6. Terapi Endokrin Tujuan terapi farmakologis endokrin untuk kanker payudara adalah untuk

mengurangi tingkat sirkulasi estrogen atau mencegah efek dari estrogen pada sel kanker

payudara (terapi target) dengan memblokir reseptor hormon. Terapi endokrin kombinasi

belum menunjukkan manfaat khasiat apapun, tetapi meningkatkan toksisitas. Oleh

karena itu kombinasi dari agen endokrin untuk kanker payudara yang tidak

direkomendasikan di luar konteks dari percobaan klinis. Sampai saat ini, masih sedikit

bukti manfaat peningkatan kelangsungan hidup dari satu terapi endokrin.

hypophysectomy yang setara pada pasien dengan kanker payudara metastatik.

Golongan Obat Dosis Efek Samping Obat

Aromatase inhibitors

Hot flashes, artralgia, mialgia, sakit

kepala, diare, mual ringan

Nonsteroidal Anastrozole 1 mg/hari

Letrozole 2.5 mg/hari

Steroidal Exemestane 25 mg/hari

Antiestrogens

SERMs Tamoxifen 20 mg/hari Hot flashes, keputihan, mual ringan,

tromboemboli, kanker endometrium.Toremifene 60 mg/hari

SERDs Fulvestrant 250 mg i.m tiap 28 hari Hot flashes, reaksi di tempat suntikan,mungkin tromboemboli.

LHRH

analogs

Goserelin 3.6 mg s.c tiap 28 hari Hot flashes, amenore, gejala

menopause, reaksi di tempat suntikan

(extended formulations tidak dianjurkan untuk pengobatan kanker

payudara).

Leuprolide 3.75 mg i.m tiap 28 hari

Triptorelin 3.75 mg i.m tiap 28 hari

Progestins Megestrol acetate 40 mg 4 kali/hari Kenaikan berat badan, hot flashes,

perdarahan vagina, edema,

tromboemboliMedroxyprogester

one

400 – 1000 mg i.m tiap

minggu

Androgens Fluoxymesterone 10 mg 2 kali/hari Memperdalam suara, alopesia,

hirsutisme, wajah / truncal acne,

retensi cairan, ketidakteraturanmenstruasi, cholestatic jaundice

Estrogens Diethylstilbestrol 5 mg 3 kali/hari Mual / muntah, retensi cairan,

anoreksia, tromboemboli, disfungsi

hepatik.Ethinyl estradiol 1 mg 3 kali/hari

Conjugatedestrogens

2.5 mg 3 kali/hari

Tabel 3. Terapi Endokrin untuk kanker payudara metastatik



Terapi endokrin khusus menjadi pilihan, terutama didasarkan pada preferensi toksisitas

dan pasien. Berdasarkan kriteria ini, tamoxifen adalah agen awal yang lebih dipilih

ketika terdapat metastasis, kecuali bila pasien yang menerima tamoxifen ajuvan pada

saat yang sama atau dalam waktu 1 tahun terjadi penyakit metastasis.

7. Terapi Sitotoksik

Kemoterapi sitotoksik pada akhirnya diperlukan pada kebanyakan pasien dengan

kanker payudara metastatik. Pasien dengan HR-negatif tumor memerlukan kemoterapi

sebagai terapi awal metastasis. Sejumlah agen kemoterapi telah menunjukkan aktivitas

dalam pengobatan kanker payudara, termasuk doxorubicin, epirubicin, paclitaxel

(konvensional dan protein-terikat), docetaxel, capecitabine, fluorourasil, siklofosfamid,

metotreksat, vinblastin, vinorelbine, gemcitabine, mitoxantrone, mitomisin-C , thiotepa,dan melphalan. Kelas-kelas yang paling aktif dari kemoterapi pada kanker payudara

metastatic adalah anthracyclines dan taxanes, menghasilkan tingkat respons setinggi

50% sampai 60% pada pasien yang belum menerima kemoterapi sebelumnya untuk

penyakit metastasis. Paclitaxel telah disetujui FDA pada tahun 1994 untuk single-agent

pengobatan kanker payudara metastatik untuk pasien yang kambuh setelah terapi dengan

rejimen yang mengandung doxorubicin.

8. Biologic or Targeted Therapy

Trastuzumab adalah antibody monoclonal yang berikatan dengan epitope dari

protein HER2 tertentu. Mekanisme aksi dari gangguan dimerisasi reseptor HER,

gangguan jalur, sinyal (misalnya, P13K/Akt), penangkapan G1 dan menurunkan

proliferasi, induksi apoptosis, menekan angiogenesis, induksi respon imun (misalnya,

antibodi tergantung sitotoksisitas selular), penghambatan daerah HER2 ekstraseluler

proteolisis dan penghambatan perbaikan DNA. Efek biologis ini menyebabkan

penghambatan pertumbuhan sel, penurunan potensial kankermalignant, dan

memungkinkan terjadinya resistensi terhadap kemoterapi tertentu dan terapi endokrin.

Agen kemoterapi lain yang telah dievaluasi dalam percobaan fase II dengan beberapa

kombinasi dengan vinorelbine termasuk trastuzumab, gemcitabine, capecitabine, dan

agen platinum (cisplatin dan carboplatin).



Trastuzumab umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum

terutama demam dan menggigil, dan terjadi pada sekitar 40% dari pasien selama infuse

awal. Reaksi lain terkait infus termasuk mual, muntah, nyeri pada lokasi tumor,

kekakuan, sakit kepala, pusing, dispnea, hipotensi, ruam, dan asthenia, yang jauh lebih

sedikit. Reaksi-reaksi ini umumnya ringan-sampai sedang dan pada bagian akhir sekitar

1 sampai 2 jam setelah infus dimulai dan biasanya tidak terulang dengan infus

berikutnya.

Acetaminophen dan difenhidramin dapat memberikan dan / atau laju infus dikurangi

untuk membantu mengurangi gejala yang berhubungan dengan reaksi ini. Reaksi yang

jarang terjadi, namun lebih berat yang terdiri dari hipersensitivitas berat dan / atau reaksi

paru telah dilaporkan. Hal ini penting untuk mendidik pasien tentang reaksi paru, karenaini dapat terjadi sampai 24 jam setelah infus dan dapat menjadi fatal jika tidak segera

diobati. Trastuzumab dapat meningkatkan kejadian infeksi, diare, dan / atau efek

samping lain ketika diberikan dengan kemoterapi, tetapi sebagian besar peningkatan

tersebut tidak signifikan secara klinis untuk pasien secara individu.

Trastuzumab diberikan dengan dosis awal 4 mg / kg, diikuti dengan dosis 2 mg/kg

diberikan tiap minggu. Sebuah studi fase II telah menunjukkan keberhasilan dari

pemberian trastuzumab pada jadwal 3 minggu dengan dosis muatan 8 mg/kg diikuti 3

minggu kemudian dengan dosis pemeliharaan 6 mg/kg diberikan setiap 3 minggu. Setiap

3 minggu administrasi lebih mudah daripada administrasi mingguan, namun

perbandingan data dosis dengan jadwal versus dosis standar dan jadwal tidak tersedia

saat ini.

9. Terapi Radiasi

Radiasi merupakan modal penting dalam pengobatan gejala penyakit metastatik.

Indikasi paling umum untuk pengobatan dengan terapi radiasi metastase adalah rasa

sakit pada tulang atau situs lokal lainnya dari penyakit refrakter terhadap terapi

sistemik. Terapi radiasi memberikan nyeri yang signifikan sekitar 90% dari pasien yang

dirawat untuk metastasis tulang yang menyakitkan. Radiasi juga merupakan modal

penting dalam pengobatan paliatif lesi otak metastasis dan lesi tulang belakang, yang

memiliki respon yang buruk terhadap terapi sistemik, serta lesi mata atau orbit dan



bagian lain di mana akumulasi yang signifikan dari sel tumor terjadi. Kulit dan / atau

metastasis kelenjar getah bening terbatas pada daerah dinding dada juga dapat diobati

dengan terapi radiasi untuk paliasi (misalnya, luka terbuka atau luka yang menyakitkan).

III. KESIMPULAN

Faktor risiko kanker payudara menunjukkan interaksi yang kompleks antara hormon,

faktor genetik, lingkungan dan gaya hidup. Identifikasi gen BRCA1 dan BRCA2, gen

tumor supresor penting dalam perkembangan payudara yang diwariskan dan mungkin

berperan dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi. Pengobatan tahap awal

kanker payudara terdiri dari managemen local, terapi adjuvant dengan kemoterapi

sistemik, biologis dan terapi hormonal atau kombinasi.Kanker payudara lanjut meliputi kanker payudara stadium lanjut (stadium III) dan

kanker payudara metastatic (stadium IV). Pengobatan kanker payudara stadium III

umumnya terdiri kombinasi dari pembedahan, radiasi kemoterapi dan diberikan dalam

pendekatan yang agresif. Kanker payudara metastatik diobati dengan terapi endokrin,

kemoterapi atau terapi biologis. Pasien yang HR-positif akan menerima terapi awal

endokrin diikuti dengan kemoterapi ketika terapi endokrin gagal. Pasien yang HR-

negatif atau yang mempunyai penyakit simptomatik yang melibatkan hati, paru-paru

atau sistem saraf pusat umumnya akan menerima kemoterapi sebagai lini pertama dari

penyakit metastatik.

Upaya untuk pencegahan kanker payudara ditujukan ke arah identifikasi,

mengurangi faktor risiko dan pencagahan terapi obat. Dua kelas agen, retinoid dan

SERM dievaluasi untuk mencegah kanker payudara. Tamoxifen dan raloxifene telah

menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi tingkat kanker payudara invasif pada

wanita yang berisiko tinggi terhadap pengembangan penyakit. Deteksi dini kanker

payudara tetap penting untuk mengurangi angka kematian kanker payudara. Upaya

penelitian intensif sedang berlangsung dalam semua aspek etiologi kanker payudara,

deteksi, pencegahan dan pengobatan.



IV. DAFTAR PUSTAKA

DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 7 edition, The

McGraw Hill Companies, New York.

Ramli, Muchlis, dr., SpB., dkk., 2003, Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara,

Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, Jakarta.

Breast Cancer ( carsinoma mamae) FARMAKOTERAPI 5

Documents

Transcript of Breast Cancer ( carsinoma mamae) FARMAKOTERAPI 5