BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangGinjal merupakan organ yang berfungsi membersihkan tubuh dari bahan-bahan sisa hasil pencernaan atau yang diproduksi oleh metabolisme. Fungsi lainnya adalah untuk mengontrol vollume dan komposisi cairan tubuh. Untuk air dan semua elektrolit dalam tubuh, keseimbangan antara asupan (hasil pencernaan atau produksi metabolik) dan keluaran (hasil dari ekskresi atau konsumsi metabolik) sebagian besar dipertahankan oleh ginjal. Fungsi pengaturan oleh ginjal ini memelihara kestabilan lingkungan sel yang diperlukan untuk melakukan berbagai aktivitasnya.Ginjal melakukan fungsinya yan gpaling penting dengan cara menyaring plasma dna memisahkan zat dari filtrat dengna kecepatan yang bervariasi, bergantung pada kebutuhan tubuh. Akhirnya, ginjal membuang zat-zat yang tidak diinginkannya ke dalam urin, sementara zat yang dibutuhkan dikembalikan ke dalam darah.Apabila salah satu atau beberapa bagian ginjal mengalami gangguan ataupun kerusakan maka fungsi-fungsi penting yang dijalankan ginjal akan mengalami gangguan sehingga berpengaruh pada cairan tubuh, keseimbangan asam basa, dan fungsi ginjal itu sendiri.

1.2 Rumusan MasalahBagaimana pengaruh Sindroma Nefritis terhadap fungsi fisiologis ginjal dan tubuh?

1.3 TujuanMengetahui pengaruh Sindroma Nefritis terhadap fungsi fisiologis ginjal dan tubuh.

BAB IIPEMBAHASAN2.1 Anatomi Ginjal1Dua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum. Setiap ginjal pada orang dewasa beratnya kira-kira 150 gram dan kira-kira seukuran dengan kepalan tangan. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat urin disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilingkupi oleh kapsul fibrosa yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh.Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta serta berakhir di papila, yang menonjol ke ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan dari ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke bawah dan terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemen-elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih, tempat urin disimpan sampai dikeluarkan melalui mikturisi.

Setiap nefron terdiri dari: (1) glomerulus (sekumpulan kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah, dan (2) tubulus yang panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal.

Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel, dan keseluruhan glomerulus dibungkus dalam kapsula Bowman. Cairan yang difiltrasi dari kapiiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak dalam korteks ginjal.Dari tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa Henle yang masuk ke dalam medula renal. Setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden yang paling rendah sangat tipis. Cabang asenden dari lengkung tersebut ke korteks, dindingnya menjadi jauh lebh tebal.Pada ujung cabang asenden tebal terdapat bagian yang pendek, yang sebenarnya nerupakan plak pada dindingnya, dan dikenal sebagai makula densa yang memainkan peranan penting alam mengatur fungsi nefron. Setelah makula densa, cairan memasuki tubulus distal, yang terletak pada korteks renal kemudian dilanjutkan dengan tubulus renalis arkuatus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju duktus koligentes kortikal. Bagian awal dari 8 sampai 10 duktus koligentes kortikal bergabung membentuk duktus koligentes tunggal yang lebih besar, yang turun ke medula dan menjadi duktus koligentes medula. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif, yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papiila renal.

2.2 Fisiologi Ginjal1Pembentukan urin meliputi proses (1) filtrasi glomerulus, (2) reabsorpsi zat dan tubulus renal ke dalam darah, dan (3) sekresi zat dan darah ke tubulus renal. Kecepatan ekskresi urin = Laju filtrasi Laju reabsorpsi + Laju sekresi

1. Filtrasi GlomerulusPembentukan unin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan melalui kapiler glomerulus ke dalam kapsula Bowman. Seperti kebanyakan kapiler, kapiler glomerulus juga relatif impermeabel terhadap protein, sehingga cairan hasil filtrasi (disebut filtrat glomerulus) pada dasarnya bersifat bebas protein dan tidak mengandung elemen selular, termasuk sel darah merah.Konsentrasi isi filtrat glomerulus lainnya, termasuk sebagian besar garam dan molukel organik, serupa dengan konsentrasinya dalam plasma. Pengecualian terhadap keadaan umum ini ialah beberapa zat dengan berat molekul ringan, seperti kalsium dan asam lemak, yang tidak difiltrasi secara bebas karena zat tersebut sebagian terikat pada protein plasma. Hampir setengah dari kalsium plasma dan sebagian besar asam lemak plasma terikat pada protein, dan bagian yang terikat ini tidak difiltrasi dari kapiler glomerulus.Seperti pada kapiler lain, GFR ditentukan oleh (1) keseimbangan antara daya osmotik koloid dan hidrostatik yang bekerja pada membran kapiler dan (2) koefIsien flutrasi kapiler (Kf), hasil permeabilitas dan filtrasi daerah permukaan kapiler. Kapiler glomerulus mempunyai laju filtrasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan sebagian besar kapiler lainnya karena tekanan hidrostatik glomerulus yang tinggi dan Kf yang besar. Pada orang dewasa normal, GFRnya sekitar 125 ml/menit, atau 180 liter/hari. Membran kapiler glomerulus mempunyai tiga lapisan : (1) Endotelium kapilerEndotelium kapiler mempunyai fenestra. Meskipun fenestrasinya relatif besar, sel endotel kaya akan muatan negatif tertentu yang menghambat aliran protein plasma.(2) Membran dasarTerdini atas jalinan serabut kolagen dan proteoglikan yang memiliki suatu ruangan besar yang dapat menyaring sejumlah besar air dan zat terlarut yang kecil. Membran dasar secara efektif mencegah filtrasi protein plasma, sebagian karena muatan listrik sangat negatif yang berasal dari proteoglikan.(3) Lapisan sel epitelial (podosit)Sel-sel ini tidak kontinu tetapi mempunyai tonjolan panjang seperti kaki (podosit) yang mengelilingi permukaan luar kapiler. Sel-sel epitel, yang juga memiliki muatan negatif, merupakan pembatas tambahan terhadap filtrasi protein plasma. Jadi, seluruh lapisan pada dinding kapiler glomerulus merupakan sawar terhadap filtrasi protein plasma.Penentuan GFRGFR ditentukan oleh (1) jumlah daya hidrostatik dan osmotik koloid pada membran glomerulus, yang menghasilkan tekanan filtrasi akhir, dan (2) koefisien filtrasi kapiler glomerulusGFR = K x Tekanan filtrasi akhirTekanan filtrasi akhir merupakan jumlah daya osmotik koloid dan hidrostatik yang mendorong atau melawan filtrasi yahg terjadi pada kapiler glomerulus. Daya ini meliputi (1) tekanan hidrostatik di dalam kapiler glomerulus (tekanan hidrostatik glomerulus, PG), yang mendorong filtrasi; (2) tekanan hidrostatik dalam kapsula Bowman (PB) di luar kapiler, yang melawan filtrasi; (3) tekanan osmotik koloid protein plasma di dalam kapiler glomerulus (G), yang melawan filtrasi; dan (4) tekanan osmotik koloid protein dalam kapsula Bowman (B), yang mendorong filtrasi. (Pada keadaan normal, konsentrasi protein dalam filtrat glomerulus sedemikian rendahnya sehingga tekanan osmotik koloid cairan di kapsula Bowman dianggap nol).GFR = Kt (PG PB - G + B)Daya yang Mendorong Filtrasi (mm Hg)Tekanan hidrostatik glomerulus60Tekanan osmotik koloid di kapsula Bowman0Daya yang Melawan Filtrasi (mm Hg)Tekanan hidrostatik di kapsula Bowman18Tekanan osmotik koloid di kapiler glomerulus32Tekanan filtrasi akhir 60 18 32 + 10 mm Hg

Peningkatan GFR Akibat Peningkatan Koefisien Filtrasi Kapiler GlomerulusKf merupakan ukuran hasil konduktivitas hidrolik dan area permukaan kapiler glomerulus.Kf = GFR/Tekanan filtrasi akhirKf kapiler glomerulus yang tinggi ini sangat memengaruhi laju filtrasi cairannya yang cepat. Penurunan GFR Akibat Peningkatan Tekanan Hidrostatik di Kapsula BowmanKenaikan tekanan hidrostatik pada kapsula Bowman akan menurunkan GFR, sedangkan penurunan tekanan tersebut akan meningkatkan GFR. Dalam keadaan patologi tertentu yang disertai dengan obstruksi traktus urinarius, tekanan di kapsula Bowman dapat meningkat secara nyata, menyebabkan penurunan GFR yang serius. Sebagai contoh, pengendapan kalsium atau asam urat dapat menyebabkan timbulnya batu pada traktus urinarius, seringkali di ureter, karena itu menghambat aliran traktus urinarius dan meningkatkan tekanan di kapsula Bowman. Hal ini menurunkan GFR dan akhimya dapat merusak atau bahkan menghancurkan ginjal kecuali jika obstruksi dihilangkan. Penurunan GFR Akibat Peningkatan Tekanan Osmotik Koloid di Kapiler GlomerulusKetika darah mengalir dan arteriol aferen melalui kapiler glomerulus menuju ke arteriol eferen, konsentrasi protein plasma meningkat kira-kira 20 persen. Alasan untuk ini ialah kira-kira seperlima cairan pada kapiler disaring ke dalam kapsula Bowman, sehingga akan memekatkan protein plasma glomerulus yang tidak disaring. Kenaikan fraksi filtrasi juga akan memekatkan protein plasma dan meningkatkan tekanan osmotik koloid glomerulus.. Peningkatan GFR Akibat Peningkatan Tekanan Hidrostatik di Kapiler GlomerulusKenaikan tekanan hidrostatik glomerulus akan meningkatkan GFR, sedangkan penurunan tekanan hidrostatik glomerulus akan mengurangi GFR.Tekanan hidrostatik glomerulus ditentukan oleh tiga variabel, masing-masing variabel berada di bawah kendali fisiobogis: (1) tekanan arteri, (2) tahanan arteriol aferen, dan (3) tahanan arteriol eferen.Kenaikan tahanan arteriol aferen mengurangi tekanan hidrostatik glomerulus dan menurunkan GFR. Sebaliknya, dilatasi arteriol aferen meningkatkan tekanan hidrostatik glomerulus dan GFR.Konstriksi arteriol eferen meningkatkan tahanan aliran keluar dan kapiler glomerulus. Hal ini akan menaikkan tekanan hidrostatik glomerulus, dan sepanjang kenaikan tahanan eferen tidak mengurangi aliran darah ginjal terlalu banyak, maka GFR hanya meningkat sedikit. Namun, karena konstriksi arteriol eferen juga mengurangi aliran darah ginjal, fraksi filtrasi dan tekanan osmotik koloid glomerulus akan meningkat seiring dengan peningkatan tahanan arteriol eferen. Karena itu, jika konstriksi arteriol eferen cukup berat (melebihi tiga kali lipat kenaikan tahanan arteniol eferen), maka kenaikan tekanan osmotik koloid akan melebihi kenaikan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus yang disebabkan oleh konstriksi ante- rio! eferen. Bila hal mi terjadi, daya akhir filtrasi menjadi menurun, menyebabkan penurunan GFR.Faktor Fisika*Penyebab Fisiologis/ Patofisiologis

Kf GFRPenyakit ginjal, diabetes melitus, hipertensi

PB GFRObstruksi saluran kemih (misalnya batu ginjal

G GFR aliran darah ginjal, peningkatan protein plasma

Pg GFRAp Pg Tekanan arteri (hanya sedikit berpengaruh karena adanya autoregulasi)

RE PG Angiotensin II (obat yang menghambat pembentukan angiotensin II)

RA PG Aktivitas simpatis, hormon vasokonstriktor (misalnya norepinefrin, endotelin)

*Perubahan faktor tersebut ke arah sebaliknya biasanya akan meningkatkan GFR.Kf, koefisien tiltrasi glomerulus; PB. tekanan hictrostatik kapsula Bowman; G, tekanan osmotik koloid kapiler glomerulus; PG, tekanan hidrostatik kapiler glomerulus; Ap, tekanan arteri sistemik; RE, tahanan arteriol eferen; RA, tahanan arteriol aferen.

Penurunan GFR Akibat Aktivasi Sistem Saraf SimpatisPada dasarnya semua pembuluh darah ginjal, termasuk arteriol aferen dan eferen, kaya akan persarafan serabut saraf simpatis. Aktivasi saraf simpatis ginjal yang kuat dapat mengakibatkan konstriksi arteriol ginjal dan menurunkan aliran darah ginjal serta GFR. Hormon dan Autokoid yang mempengaruhi GFR:Hormon atau AutakoidPengaruh pada GFR

NorepinefrinEpinefrinEndotelinAngiotensin IINitrat Oksida yang berasal dan endotelialProstaglandin

(mencegah )

2. Reabsorpsi Tubulus ProksimalSecara normal, sekitar 65 persen dan muatan natrium dan air yang difiltrasi, dan nilai persentase yang sedikit lebih rendah dan klorida, akan direabsorbsi oleh tubulus proksimal sebelum filtrat mencapai ansa Henle. Sel epitel tubulus proksimal bersifat sangat metabolik dan mempunyai sejumlah besar mitokondria untuk mendukung proses transpor aktif yang kuat dan mempunyai banyak sekali brush border pada sisi lumen (apikal) membran, dan juga labirin interselular serta kanal basalis yang luas; semuanya ini bersama-sama menghasilkan area permukaan membran yang luas pada sisi lumen dan sisi basolateral dan epitel untuk mentranspor ion natnium dan zat-zat lain dengan cepat.Permukaan membran epitel brush border yang luas juga dimuati dengan molekul protein pembawa yang mentranspor sebagian besar ion natrium melewati membran lumen yang bertalian melalui mekanisme ko-transpor dengan berbagai nutrien organik seperti asam amino dan glukosa. Sisa natrium ditranspor dan lumen tubulus ke dalam sel dengan mekanisme transpor-imbangan, yang mereabsorbsi natrium sementara menyekresi zat-zat lain ke dalam lumen tubulus, terutama ion hidrogen.

Sekresi Asam dan Basa Organik oleh Tubulus Proksimal. Tubulus proksimal juga merupakan tempat penting untuk sekresi asam dan basa organik seperti garam empedu, oksalat, urat, dan katekolamin. Banyak dan zat-zat ini merupakan produk akhir dari metabolisme dan harus dikeluarkan dan tubuh secara cepat. Sekresi zat-zat ini ke dalam tubulus proksimal ditambah filtrasi zat-zat ini ke dalam tubulus proksimal oleh kapiler glomerulus dan hampir tidak ada reabsorpsi oleh tubulus, semuana menyebabkan ekskresi yang cepat ke dalam urin.

3. Transpor Zat Terlarut dan Air dalam Ansa HenleAnsa Henle tendiri dan tiga segmen fungsional yang berbeda: segmen tipis desenden, segmen tipis asenden, dan segmen tebal asenden. Segmen tipis desenden dan segmen tipis asenden, sesuai dengan namanya, mempunyai membran epitel yang tipis tanpa brush border, sedikit mitokondria, dan tingkat aktivitas metabolik yang rendah.Bagian desenden segmen tipis sangat permeabel terhadap air dan sedikit permeabel terhadap sebagian besar zat terlarut, termasuk ureum dan natrium. Fungsi segmen nefron ini terutama untuk memungkinkan difusi zat-zat secara sederhana melalui dindingnya. Sekitar 20 persen dan air yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa Henle, dan hampir semuanya terjadi di lengkung tipis desenden. Lengkung asenden, termasuk bagian tipis dan bagian tebal. sebenarnya tidak permeabel terhadap air, suatu karakteristik yang penting untuk memekatkan urin.Segmen tebal ansa Henle, yang dimulai dan separuh bagian atas lengkung asenden, memiliki sel-sel epitel yang tebal yang mempunyai aktivitas metabolik tinggi dan mampu melakukan reabsorpsi aktif natrium, klorida, dan kalium. Sekitar 25 persen dan muatan natrium, klorida, dan kalium yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa Henle, kebanyakan di lengkung tebal asenden. Sejumlah besar ion lain, seperti kalsium, bikarbonat, dan magnesium juga direabsorbsi pada lengkung tebal asenden ansa Henle. Segmen tipis lengkung asenden memiliki kapasitas reabsorpsi yang lebih rendah daripada segmen tebal, dan lengkung desenden tipis tidak mereabsorbsi zat terlarut ini dalam jumlah yang bermakna.Segmen tebal asenden ansa Henle merupakan tempat kerja dan loop diuretics yang kuat seperti furosemid, asam etakrinat, dan bumetanid; semuanya menghambat kerja natrium 2-klorida, ko-transporter kalium.Pada segmen tebal asenden, juga terjadi reabsorpsi paraselular yang bermakna dan kation, seperti Mg++, C++, Na+, dan K+ yang disebabkan oleh muatan lumen tubulus yang lebih positif dibandingkan dengan cairan interstisial. Walaupun ko-transporter 1-natrium, 2-klorida, 1-kalium memindahkan kation dan anion ke dalam sel dalam jumlah yang sama, terjadi sedikit kebocoran ion kalium ke dalam lumen, yang menimbulkan muatan positif kira-kira sebesar +8 milivolt di lumen tubulus. Muatan positif mi memaksa kation seperti Mg dan Ca berdifusi dan lumen tubulus melalui ruang paraselular dan masuk ke cairan interstisial.Lengkung asenden tebal juga memiliki mekanisme transpor imbangan natrium-hidrogen dalam membran set luminalnya yang memperantarai reabsorpsi natrium dan sekresi hidrogen dalam segmen ini.Segmen tebal asenden ansa Henle sesungguhnya impermeabel terhadap air. Oleh karena itu, kebanyakan air yang dibawa ke segmen ini tetap tinggal dalam tubulus, walaupun terjadi reabsorpsi zat terlarut dalam jumlah besar. Cairan tubulus pada lengkung asenden menjadi sangat encer sewaktu cairan mengalir menuju tubulus distal, suatu gambaran yang penting untuk memungkinkan ginjal mengencerkan atau memekatkan urin pada berbagai kondisi.

4. Tubulus DistalBagian paling pertama dan tubulus distal membentuk bagian kompleks jukstaglomerulus yang menimbulkan kontrol umpan balik GFR dan aliran darah dalam nefron yang sama. Bagian tubulus distal selanjutnya sangat berkelok-kelok dan mempunyai banyak ciri reabsorpsi yang sama dengan bagian tebal asenden ansa Henle. Artinya, bagian tersebut mereabsorbsi sebagian besar ion, termasuk natrium, kalium, dan klorida, tetapi sesungguhnya tidak permeabel terhadap air dan ureum. Karena alasan ini, bagian itu disebut segmen pengencer karena juga mengencerkan cairan tubulus.

5. Tubulus Distal Bagian Akhir dan Tubulus Koligentes KortikalisSeparuh bagian kedua dan tubulus distal dan tubulus koligentes kortikalis berikutnya mempunyai ciri-ciri fungsional yang sama. Secara anatomis, keduanya terdiri dan dua tipe sel yang berbeda, sel-sel prinsipalis dan sel-sel interkalatus. Sel-sel prinsipalis mereabsorbsi natrium dan air dan lumen dan menyekresikan ion kalium ke dalam lumen. Sel-sel interkalatus mereabsorbsi ion kalium dan menyekresikan ion hidrogen ke dalam lumen tubulus.

6. Duktus Koligentes MedulaDuktus koligentes bagian medula mereabsorbsi kurang dan 10 persen air dan natrium yang difiltrasi.Sel epitel duktus koligentes mendekati bentuk kuboid dengan permukaan yang halus dan relatif sedikit mitokondna. Ciri-ciri khusus segmen tubulus ini adalah :(1) Permeabilitas duktus koligentes bagian medula tehadap air dikontrol oleh kadar ADH. Dengan kadar ADH yang tinggi, air banyak direabsorbsi ke dalam interstisium medula, sehingga mengurangi volume urin dan memekatkan sebagian besar zat terlar dalam urin.(2) Tidak seperti tubulus koligentes kortikalis. duktus koligentes bagian medula bersifat permeabel terhadap ureum. Oleh karena itu, beberapa ureum tubulus direabsorbsi ke dalam interstisium medula, membantu meningkatkan osmolalitas daerah ginjal ini dan turut berperan pada seluruh kemampuan ginjal untuk membentuk urin yang pekat.(3) Duktus koligentes bagian medula mampu menyekresikan ion hidrogen melawan gradien konsentrasi yang besar, seperti yang juga terjadi dalam tubulus koligentes kortikalis. Jadi, duktus koligentes bagian medula juga memainkan peranan kunci dalam mengatur keseimbangan asam-basa.

2.3 Suplai Darah Ginjal1Darah yang mengalir ke kdua ginjal normalnya sekitar 22% dari curah jantung, atau 1100 ml/menit. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum dan kemudian bercabang-cabang secara progresif membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis (juga disebut arteri radialis), dan arteriol aferen, yang menuju ke kapiiler glomerulus tempat sejumlahbesar cairan dan zat terlarut (keduali protein plasma) difiltrasi untuk memulai pembentukan urin. Ujung distal kapiler pada setiap glomerulus bergabung untuk membentuk arteriol eferen, yang menuju jaringan kapiler kedua, yaitu kapiler peritubular, yang mengelilingi tubulus ginjal.Sirkulasi ginjal ini bersifat unik karena memiliki dua bentuk kapiler, yaitu kapiler glomerulus dan kapiler peritubulus, yan gtersusun dalam suatu rangkaian dan dipisahkan oleh arteriol eferen yan gmembantu untuk mengaturtekanan hidrostatik dalam kedua perangkat kapiler. Tekanan hidrostatik yang tinggi pada kaliler glomerulus (kira-kira 60 mm Hg) menyebabkan filtrasi cairan yang cepat, sedangkan tekanan hidrostatik yan gjauh lebih rendah pada kapiler peritubulus (kirda-kira 13 mm Hg) memungkinkan reabsorpsi cairan yang cepat. Dengan mengatur tahaan arteriol aferen dan eferen, ginjal dapat mengatur tekanan hidrostatik pada kapiler glomerelus dan kapiler peritubulus, dengan demikian mengubah laju filtrasi glomerulus dan/atau reabsorpsi tubulus sebagai erspons terhadap kebutuhan homeostatik tubuh.Kapiler peritubulus mengosongkan isinya ke dalam pembuluh sistem vena, yang berjalan secara paralel dengan pembuluh arteriol, dan secara progresif membentuk vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris, dan vena renalis, yang meninggalkan ginjal di samping arteri renalis dan ureter.

2.4 Definisi Sindroma Nefritis2Sindrom ini merupakan salau satu manifewstasi klinik Glomerulonefritis yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif 3,5 g/hari, hipoalbuminemia