Laporan Kasus

Tiroid Eye Disease ODS

Oleh:

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 24 Agustus 2015 – 26 September 2015

RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

( UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA )

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PEYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : September 2015

Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

_______________________________________________________________________

I. IDENTITAS

Nama : Tn DS

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pengusaha rumah makan

Tanggal pemeriksaan : 26 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 26 Agustus 2015

Keluhan utama

Mata kanan dan kiri jarang berkedip

Keluhan tambahan

Kedua mata sering terasa silau, berair, perih dan kadang – kadang penglihatan

menjadi buram.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RS FMC dengan keluhan kedua mata jarang berkedip.

Keluhan ini di ketahui setelah pasien di tegur oleh temannya. Pasien bisa melihat tanpa

berkedip kurang lebih satu jam. Keluhan pasien ini disertai dengan rasa sangat silau jika

beraktifitas di bawah cahaya matahari dan mata menjadi perih, air mata keluar dengan

banyak dan kadang – kadang pandangan menjadi buram. Pasien juga turut mengatakan

1

bahwa, matanya tidak bisa menutup dengan rapat sehingga harus memakai penutup

mata ketika tidur. Keluhan ini di rasakan kurang lebih sejak satu bulan setengah yang

lalu.

Satu bulan sebelumnya, pasien mengaku badannya berasa sangat lemas, sering

berdebar kencang dan gemetaran , serta nafsu makan turun dengan mendadak sehingga

berat badannya yang dahulunya 120 kg menjadi 90 kg. Dengan keluhan yang di rasakan

itu, pasien telah datang berobat ke poliklinik penyakit dalam di RS FMC dan di

diagnosa dengan penyakit hipertiroid.

Keluhan lain seperti mata merah, gatal, rasa mengganjal , penglihatan ganda dan

riwayat pengguanan kaca mata telah di sangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertiroid (+)

Diabetes Melitus (-)

Hipertensi (-)

Alergi (-)

Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus (-)

Hipertensi (-)

Tidak ada dari keluarga pasien yang menderita penyakit/gejala yang sama dengan

yang diderita oleh pasien saat ini.

Kebiasaan

Merokok > 25 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

2

Keadaan umum : Tampak sakit ringan.

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 92 kali/menit

Frekuensi Nafas : 20 kali/menit

Kepala/leher : pembesaran KGB preauriukuler (-)

Thorax, Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS OFTALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

1,0 Visus (tanpa kacamata) 1,0

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (+)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (+)

Strabismus (-)

Warna hitam

Simetris

Supersilia Warna hitam

Simetris

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Lagopthalmus (+)

Retraksi (+)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Lagopthalmus (+)

Retraksi (+)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Hematoma (-) Hematoma (-)

3

Papil (-)

Folikel (-)

Anemis (-)

Konjungtiva Superior

dan Inferior

Papil (-)

Folikel (-)

Anemis (-)

Hiperemis (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Kemosis (-)

Konjungtiva Bulbi

Hiperemis (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Kemosis (-)

Normal, warna putih Sklera Normal, warna putih

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kornea

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi Anterior

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Warna coklat

Kripta normal Iris

Warna coklat

Kripta normal

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

Pupil

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Letak sentral

Jernih

Lensa Letak sentral

Jernih

Jernih Badan Kaca Jernih

Batas tegas

Warna : orange

Batas tegas

Warna :orange

4

Rasio A/V : 2/3

Rasio C/D : 0,3

Refleks macula lutea (+)

Edema papil (-)

Fundus Occuli Rasio A/V : 2/3

Rasio C/D : 0,3

Refleks macula lutea (+)

Edema papil (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG orbita

V. RESUME

Pasien dengan keluhan kedua mata jarang berkedip. Pasien bisa melihat tanpa

berkedip kurang lebih satu jam. Keluhan pasien ini disertai dengan rasa sangat silau jika

beraktifitas di bawah cahaya matahari dan mata menjadi perih, air mata keluar dengan

banyak dan kadang – kadang pandangan menjadi buram. Pasien juga turut mengatakan

bahwa, matanya tidak bisa menutup dengan rapat sehingga harus memakai penutup mata

ketika tidur.

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertiroid (+)

Kebiasaan :

Merokok > 25 tahun

Dari pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan dalam batas normal.

Pada status ophtalmologis didapatkan :

OD PEMERIKSAAN OS

1,0 Visus (tanpa kacamata) 1,0

Retraksi (+)

Lagofthalmus (+)

Palpebra Retraksi (+)

Lagofthalmus (+)

5

Gerak bola mata

normal ke segala

arah

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (+)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata

normal ke segala

arah

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (+)

Strabismus (-)

Pemeriksaan ophtalmologis lainnya semua dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tiroid Eye Disease ODS

VII. PENATALAKSAAN

1. Prednisone tab 1mg/kgbb S 1dd 1 tab

2. Articial tears eye drops S 4 dd 1 gtt ODS

3. Radiasi

Edukasi:

Kontrol rutin ke poli penyakit dalam untuk penyakit hipertiroid

Pasien di minta untuk berhenti merokok

Memakai penutup mata saat tidur

Memakai kaca mata hitam saat beraktifitas di bawah cahaya matahari.

VIII. PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Bonam Bonam

Ad Sanationam : Bonam Bonam

6

7