BAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

7

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Letak Sungsang

Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan

bokong berada di bagian bawah cavum uteri. Dikenal beberapa jenis yaitu :

1. Presentasi Bokong

2. Presentasi Bokong kaki sempurna

3. Presentasi Bokong kaki tidak sempurna

4. Presentasi Kaki

Letak sunsang ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan 4-4,5%

Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat 4,4 % dan

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6%

Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air ketuban

yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa.

Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak

sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya

janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa

untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering

terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara

lain : multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan

panggul sempit.

Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi

dibandingkan pada letak kepala. Pada beberapa rumah sakit di Semarang, Bandung

dan Medan didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5 %, 16,8 % dan

29,4 %. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan

8

persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam

tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan

panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus

yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain

yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan

dekompresi yang terjadi dengan cepat.

Penatalaksanaan

Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan ini

dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak sungsang maka

sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi kepala. Versi luar

sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu. Dengan memperhatikan

indikasi dan kontraindikasinya. Sebelumnya diperiksa denyut jantung janin dalam

keadaan baik, apabila bokong telah turun, dipastikan apakah bokong dapat

dikeluarkan atau tidak dari rongga panggul, jika bokong tidak dapat dikeluarkan

maka versi luar tidak ada gunanya.

Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian. Selama

terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya yang mengancam

kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan

mempercepat kelahiran janin. Dilakukan pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda

untuk dilakukan seksio sesarea, antara lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau

ada tumor pada jalan lahir. Jika tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat

dilahirkan pervaginam maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan.

Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara :

1.Persalinan pervaginam

a. Persalinan Spontan secara Bracht

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri

b. Manual Aid (Ekstraksi Partial)

Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu dengan

tenaga penolong

9

c. Ekstraksi Total

Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong

2. Persalinan perabdominam

Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu:

1. fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase lambat

karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak

berbahaya.

2. fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut

fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul,

sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini harus segera

diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.

3. fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut

fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan

tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus

dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan

intrakranial.

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan cara

yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin

dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam

jalan lahir.

Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu

dengan cara:

segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari

penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang

daerah panggul.

Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari

Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di

bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin

didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya

badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan

tindakan hiperlordosis.

10

Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan

jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong

Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui

anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan

bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi secara

Mauriceau

Untuk melahirkan bahu terdapat bebrapa metode antara lain :

1. Cara Klasik

- prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan

lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan

yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang

berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka

lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar

gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang

dilahirkan.

- kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga

perut janin mendekati perut ibu.

- bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan

lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa

pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin

- untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan

tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga punggung

janin mendekati punggung ibu.

- dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

- tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar

menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah

belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Cara Muller

- melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan

lengan belakang.

11

- bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan

sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka serta jari lain

memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin untuk

melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis,

dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

- setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secra

femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir. Bila tidak

lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan dilahrirkan.

Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak

masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat

diminimalisir.

3. Cara Lovset

- Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah

lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga

bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. Hal

ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu

panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang

depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu

berada lebih rendah dari bahu depan.

Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara :

- Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam

jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk

dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain

mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk

dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung.

- Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai

dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir

dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin.

12

Penyulit

1. Sufokasi

Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim

sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin.

Keadaan ini menimbulkan rangsangan bayi untuk bernapas, sehingga darah, mukosa,

cairan amnion dan mekonium teraspirasi yang dapat menimbulkan sufokasi.

Keluarnya sebagian badan janin juga merangsang janin untuk bernapas.

2. Asfiksia Fetalis

Bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk ke panggul.

3. Kerusakan jaringan otak

Trauma pada otak janin dapat terjadi karena panggul sempit, servik yang

belum terbuka lengkap, kepala janin yang lahir secara mendadak sehingga

dekompresii

4. Fraktur pada tulang-tulang janin

Kerusakan dapat berupa :

- Fraktur tulang-tulang kepala

- Fraktur tulang humerus ketika menarik lengan

- Fraktur tulang klavikula ketika melahirkan bahu

- Paralisis brachialis

- Fraktur femur

- Dislokasi bahu

- Dislokasi panggul

- Hematoma oto-otot

Mengingat faktor penyulit pada persalinan pervaginam maka perlu dievaluasi

dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Jika

memutuskan untuk menolong persalinan pervaginam penolong dituntu memiliki

ketrampilan yang baik. Cara ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan resiko

3 x lebih besar dari persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi bokong

lebih besar 5 x dibandingkan presentasi kepala.

13

BAB IV

ANALISA KASUS

Pada tanggal 21 November 2006, Ny. S.M berusia 27 tahun, alamat dalam

kota, berkebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke RSMH

dengan keluhan mau melairkan dengan anak sungsang. Lebih kurang 10 jam sebelum

masuk rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang

timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+) 8 jam

yang lalu, riwayat keluar air-air (+) 2 jam yang lalu. Os berobat ke bidan dan

diketahui anak sungsang sehingga dirujuk ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup

bulan dan gerakan anak masih banyak dirasakan. Riwayat penyakit yang pernah

diderita tidak ada. Riwayat operasi tidak ada. Riwayat kehamilan sebelumnya satu

kali hamil aterm dengan persalinan spontan, riwayat abortus tidak ada. Riwayat

sosial ekonomi sedang.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik-obstetri dan pemeriksaan penunjang,

pasien ini didiagnosa dengan G2P1A0 hamil aterm inpartu kala II, janin tunggal

hidup presentasi bokong.

Prognosis ibu dan anak adalah dubia mengingat angka kematian bayi pada

persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab

kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan

yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.

Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul

pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat

terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang

terjadi dengan cepat.

Dari penilaian didapatkan skor Zatuchni Andros adalah 7 sehingga pada

penatalaksanaannya pasien ini direncanakan partus pervaginam.

Pada follow up tanggal 21 November 2006 pukul 18.00, Pada pemeriksaan

dalam obstetri didapatkan portio tidak dapat dinilai, posisi tidak dapat dinilai,

pendataran 100 %, pembukaan lengkap, terbawah bokong, penurunan di bawah spina

ischiadika, penunjuk sacrum kiri depan sehingga diputuskan untuk segera memimpin

14

persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan cara yang paling

mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan

mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam

jalan lahir. Namun pada persalinan ini anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode

Bracht dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset

serta kepala bayi secara Mauriceau. Sejak pusat keluar dibatasi waktu 8 menit untuk

mengeluarkan kepala maka pada persalinan ini dilakukan ekstraksi partial secara

Muller karena scapula tidak tampak dibawah simfisis maka dilahirkan bahu depan

lebih dulu dengan ekstraksi. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara

lain : jalan lahir yang kaku dan janin yang besar sehingga bahu tidak dapat

dikeluarkan secara spontan.

Persalinan dimulai pada tanggal 21-11-2006 pukul 18.15 WIB tampak

parturien ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak

dapat dinilai, pembukaan lengkap, ketuban (-), bagian terbawah janin adalah bokong,

penurunan dibawah spina ischiadica.

Pukul 18.20 WIB lahir hidup dengan Bokong lahir spontan dengan tenaga

mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan 3 kali, scapula tidak

tampak dibawah simfisis diputuskan untuk melakukan ekstraksi partial dengan cara

muller untuk melahirkan bahu, kepala dilahirkan secara mauriceau. Lahir bayi laki-

laki dengan BB 3000 gram dan PB 48 cm. Apgar Score 8/9. plasenta lahir lengkap,

BP: 500 gr, PTP: 50 cm, diameter 18 x 20 cm. Setelah diyakini tidak didapatkan

perpanjangan luka episiotomi. Luka epsiotomi dijahit secara jelujur dan terputus

dengan chromic catgut 2-0.

15