TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA KANDUNG EMPEDU

Pendahuluan

Karsinoma kandung empedu adalah keganasan yang paling sering terjadi pada sistem

bilier; namun angka kejadiannya hanya 2% dari total semua keganasan. Karsinoma kandung

empedu meiliki karakteristik untuk tumbuh secara progresif dan memiliki angka harapan hidup

5-tahun yang buruk. (kurang dari 10 persen dari kebanyakan serial kasus)1. Hanya seperempat

dari kasus yang bisa diresksi untuk disembuhkan. Terdapat keterkaitan yang cukup jelas antara

besar dan jumlah batu 2. Tapi tidak ada hubungan kausalitas yang bermakna

Faktor Risiko

Karsinoma kandung empedu lebih umum terjadi pada wanita dibandingkan pria. Dengan

peningkatan risiko sebesar tiga kali lipat pada wanita dibandingkan pada pria3,4. Insidennya

meningkat seiring usia dan sering terdapat pada dekade ketujuh.

Telah diketahui bahwa inflamasi yang kronik pada kandung empedu merupakan

predisposisi menjadi kanker, namun masih belum jelas mengenai patogenesis terbentuknya

karsinoma kandung empedu. Lebih dari 90% pasien dengan karsinoma kandung empedu juga

menderita batu kandung empedu, yang bertolak belakang pada 13% kasus keganasan bilier5. Dan

risiko meningkat jika batu kandung empedu besar dan bergejala1,6.

Infeksi bakteri pada empedu dapat ditemukan pada 80% paasien dengan kanker kandung

empedu. Inflamasi kronik terkait dengan tifoid juga meningkatkan risiko terjadinya kanker

kandung empedu7-9. Kandung empedu yang terkalsifikasi pada dinding kandung empedu,

kandung empedu porselin, merupakan kondisi premalignansi.

Diduga ada keterkaitan antara polip kandung empedu dengan keganasan. Namun, polip

pada kandung empedu kebanyakan adalah polip kolesterol, bukan polip adenomatosa.

Karakteristik poli yang bertransformasi menjadi ganas biasanya, tunggal, besarnya lebih dari 10

mm dan terjadi pada pasien diatas usia 50 tahun.

Ada etnis tertentu yang berisiko tinggi untuk menjadi kanker kandung empedu, Indian

Amerika darerah Barat Daya dan ada juga area dengan tingkat insiden yang tinggi termasuk

Polandia, Republik ceko, Cili dan India barat laut.

Karsinoma kandung empedu juga terkait dengan indeks massa tubuh yang tinggi9. Intake

total energy yang tinggi, diare kronik10 dan anomaly saluran bilier-pankreas 11. Dan ada juga

keterkaitan dengan inflammatory bowel disease dan poltposis coli. Namun kejadianya sangat

jarang.

Gambaran klinis

Pasien biasanya berusia lanjut, wanita dengan kulit putih, dan mengeluh nyeri perut

kanan atas, mual, muntah, penurunan berat badan dan kuning. Terkadang secra tidak terduga,

kanker ditemukan pada specimen yang telah menjalani prosedur kolesistektomi. Lesi kecil ini

sulit untuk dikenali pada saat operasi dilakukan12.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan massa yang keras sampai lunak di daerah kendung

empedu. Serum, urin dan feses menunjukkan tanda-tanda jaundice akibat kompresi duktus bilier.

Gambaran ultrasonografi menunjukkan adanya massa pada kantung kandung empedu. Cukup

sulit untukdibedakan jika teradapat akut atau kronik kolesistitis. CT juga menunjukkan gambaran

massa pada area kandung empedu. Ultrasound dan CT mampu mendeteksi kanker kandung

empedu 60-70 persen dari total kasus 13. Seandainya sudah terdeteksi melalui CT atau ultrasound

maka kemungkinan untuk dilakukan reseksi secara total menurun. Ultrasound yang dilakukan via

endoskopi mampu menggambarkan kedalaman invasi secara histologi. Dan berguna untuk

staging14. ERCP menunjukkan kompresi eksternal pada duktus bilier pada pasien dengan

jaundice. Angiografi menunjukkan terjadinya pergeseran pembuluh darah hepatic dan porta

hepatic akibat massa. Dan hanya 50 persen pasien yang mampu terdiagnosis secara preoperatif15

Evaluasi Radiologis

Ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI),

kolangiogarafi dan angiografi mungkin membantu dalam menevaluasi pasien dengan kanker

kandung empedu. Sensitivitas ultrasound dalam mendeteksi kanker kandung empedu bervariasi

mulai dari 70 sampai 100 persen. CT biasanya menunjukkan massa pada kadung empedu atau

penyebaran pada organ sekitarnya. Spiral CT bisa juga menunjukkan penyebaran pada liver

begitu pula struktur pembuluh darah disekitarnya. Dengan tehnik MRI terbaru, kanker kandung

empedu bisa dibedakan dari obstuksi bilier ataupun liver dan peningkatan tekanan vena porta

bisa terlihat. Kolangiografi juga bisa membantu dalam mendiagnosis pasien dengan jaundice

pada pasien karsinoma kandung empedu. Kolangiografi yang tipikal adalah biasanya didapatkan

striktur yang panjang pada common hepatic duct. Angiografi dapat mengidentifikasi peningkatan

vena pora atau arteri hepatika tapi dengan CT spiral dan tehnik MRI terbaru hal tersebut bisa

diidentifikasi

Patologi dan Staging

Sembilan puluh persen pasien dengan kanker kandung empedu adalah adenokarsinoma.

Enam persen dari kanker kandung empedu terdapat gambaran papiler secara histologis; tumor ini

secara umum didiagnosis terlokalisir hanya pada kandung empedu dan memiliki survival rate

yang lebih baik. Ketika didiagnosis, 25 persen kanker terlokalisir pada dinding kandung empedu,

35 persen terkait dengan metastasis pada kelenjar getah bening regional atau meluas pada organ

sekitar dan 40 persen sudah bermetastasis jauh

Table 1 TNM staging for gallbladder cancer*

T1 Tumor invades mucosa (T1a) or muscular (T1b) layer

T2Tumor invades perimuscular connective tissue, no extension beyond the serosa or

into the liver

T3Tumor perforates the serosa or directly invades into one adjacent organ, or both

(extension 2 cm or less into liver)

T4

Tumor extends more than 2 cm into the liver and /or into two adjacent organs

(stomach, duodenum, colon, pancreas, omentum, extrahepatic bile ducts, any

involvement of the liver)

N0 No lymph-node metastases

N1 Metastases in cystic duct, pericholedochal and/or hilar lymph nodes

N2 Metastases in pancreatoduodenal, portal, celiac or superior mesenteric nodes

M0 No distant metastases

M1 Distant metastases

     Stage

grouping

Stage:

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 N1 M0

  T2 N1 M0

  T3 N0 M0

  T3 N1 M0

IVa T4 N0 M0

  T4 N1 M0

IVb Any T N2 M0

  Any T Any N M1

*American Joint Committee on Cancer. Gallbladder and extrahepatic bile ducts. In: Beahrs OH,

Henson DE, Hutter RVP, Kennedy BJ, ed. Manual for the staging of cancer, pp. 111–20.

Lippincott, Philadelphia, 1993.

Penatalaksanaan

a. Kolesistektomi Profilaksis

Kolesistektomi profilaksis terhadap pasien dengan kolelitiasis asimptomatik dan tanpa

adanya faktor risiko tidak direkomendasikan16. Kandung empedu porselin merupakan indikasi

untuk dilakukan kolesistektomi walaupun masih asimtomatik. Sebab didapatkan lebih dari 25%

pasien dengan kandung empedu porselin terkait dengan kanker kandung empedu.

b. Terapi adjuvant

Beberapa peneliti sempat melaporkan respon kanker kandung empedu terhadap

radioterapi. Namun tidak didapatkan data kontrol17. Untuk penggunaan kemoterapi, karsinoma

kandung empedu tampaknya tergolong kemoresaisten. Namun, beberapa penelitian sempat

melaporkan penggunaan kombinasi kemoterapi untuk kolangiokarsinoma. Dan hasilnya cukup

efektif18.

c. Pembedahan

Fong et al19 di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, menemukan 102 dari 410 pasien

dengan kanker kandung empedu yang memiliki potensi untuk dilakukan reseksi. Angka

mortalitas yang didapatkan adalah 3,9% dan angka harapan hidup rata-rata selama 26 bulan

dengan angka harapan hidup 5-tahun sebesar 38%. Angka harapan hidup rata-rata untuk yang

tidak dilakukan reseksi adalah 5,4 bulan. Ternyata tidak didapatkan perbedaan bermakna antara

mortalitas, komplikasi, dan harapan hidup jangka panjang antar pasien yang direseksi tidak

menyeluruh dengan pasien yang menjalani prosedur definitif.

Pada serial kasus, 72 pasien yang menjalani reseksi radikal untuk kanker kandung

empedu stadium IV, didapatkan 14 meninggal post-operatif. Dan angka harapan hidup 3-tahun

sebesar 15%20. Invasi lokal tetap menjadi faktor penentu yang cukup dominan terhadap angka

harapan hidup, walaupun setelah dilakukan eksisi radikal.

Prognosis

Secara umum prognosis pasien ini cukup buruk saat terdiagnosis. Metastasis jauh

biasanya sudah terjadi pada 50 persen kasus 21. Kebanyakan yang bertahan lama hidup adalah

mereka yang ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan tindakan kolesistektomi untuk

mengangkat batu kandung empedu (carcinoma in situ)

Harapan hidup rata-rata setelah terdiagnosis selama 3 bulan, dan hanya 14 % yang hidup

setelah 1 tahun.15 Pasien dengan adenokarsinoma berdiferensiasi baik atau dengan tipe papiler

memiliki harapan hidup yang jauh lebih baik dibandingkan tipe tubular ataupun tipe yang tidak

berdiferensiasi.22 Tindakan radikal reseksi berupa hepatektomi parsial atau lifadenektomi justru

tidak menunjukkan hasil yang memuaskan tetapi sebagian menunjukkan peningkatan angka

harapan hidup.21,23

DAFTAR PUSTAKA

1. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC et al. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncol

2003;4:167-76

2. Vitetta I, Zekry A, Williams SJ, et al. Gallstones and gall bladder carcinoma. Aust. NZ J.

Surg.2000;70:667

3. Antonakis P, Alexakis N, Mylonaki D et al. Incidental finding of gallbladder carcinoma

detected during or after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg Oncol 2003;29:358-60

4. Lazcano-Ponce EC, Miquel JF, Munoz N et al. Epidemiology and molecular pathology of

gallbladder cancer. CA Cancer J Clin 2001;51:349-64

5. Renard P, Boutron MC, Faivre J et al. Biliary tract cancers in Cote d’Or (France):

incidence and natural history. J Epidemiol Community Health 1987;41:334-8

6. Lowenfels AB, Walker AM, Althaus DP et al. Gallstone growth, size and risk of

gallbladder cancer: interracial study. Int J Epidemiol 1989; 18:50-4

7. Caygill CP, Hill MJ, Braddick M et al. Cancer mortality in chronic typhoid an

paratyphoid carriers. Lancet 1994;343:83-4

8. Nath G, Sigh H, Shukla VK. Choronic typhoid carriage and carcinoma of the gallbladder.

Eur J Cancer Prev 1997;6:557-9

9. Storm BL, Soloway RD, Rioz-Danlez JL et al. Risk factors for gallbladder cancer. AN

international collaborative case-control study. Cancer 1995;76:1747-56

10. Zatonski WA, Lowenfels AB, Boyle P et al. Epidemiologic aspects of gallbladder cancer:

a case-control study of the SEARCH Program of the International Agency for Research

on Cancer. J Natl Cancer Inst 1997;89:1132-8

11. Kimura K, Ohto M, Sainsho H et al. Association of gallbladder carcinoma and anomalous

pancreaticobiliary ductal union. Gastroenterology 1985;89:1258-65

12. De Aretaxabala X, Roa I, Brugos L et al. Gallbladder cancer in Chile: a report on 54

potentially resectable tumours.Cancer.1992;69:60

13. Oikarinen H, Paivansalo M, Lahde S et al. Radiological findings in cases of gallbladder

carcinoma. Eur.J.Radiol.1993;17:179

14. Fujita N, Noda Y, Kobayashi G et a. Diagnosis of the depth of invasion of gallbladder

carcinoma by EUS. Gastrointest. Endosc.1999;50:659

15. Cubertafond P, Gainant A, Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 carcinomas of the

gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. Ann.Surg.1994;219:275

16. De Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF et al. Biliary tract cancers. N Engl J Med

1999;341:1368-78

17. Houry S, Haccart V, Huguier M et al. Gallbladder cancer: role of radiation therapy.

Hepatogastroenterology 1999;46:1579-84

18. Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Is operative adjuvant chemotherapy useful for

gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in

patients with resected pancreaticobiliary carcinoma.Cancer 2002;95:1685-95

19. Fong Y, Heffernan N, Blumgart LH. Gallbladder carcinoma discovered during

laparoscopic cholecystectomy – aggressive resection is beneficial. Cancer 1998;83:423-7

20. Kondo S, Nimura Y, Kamiya J et al. Factorsinfluencing postoperative hospital mortality

and long-term survival after radical resection for stage IV gallbladder carcinoma. World J

Surg 2003:27:272-7

21. Donohue JH, Nagomey DM, Grant CS et al. Carcinoma of the gallbladder: does radical

resection improve outcome?.Arch.Surg. 1990;125: 237

22. Hisatomi K, Haratake J, Horie A et al . Relation of histopatological features to prognosis

of gallbladder cancer.Am. J. Gastroenterol. 1990;85:567

23. Chiijiwa K, Tanaka M. Cacinoma of the gallbladder: an appraisal of surgical resection.

Surgery 1994;115:751

Created by dj_alil. Kalo butuh tinjauan pustaka yang lain kontak di

dj_alil03@yahoo.com