Referat Stase Bedah Anak

Pembimbing : dr. Rizky Diposarosa, SpB, SpBA

Presentan : dr. wargian Hardisaputra

Drg. Verawaty Mohan

Timing Operasi Pada Kasus Bedah Anak

Pendahuluan

Penentuan waktu (timing) operasi pada pembedahan merupakan suatu faktor yang penting, termasuk juga pada bidang Bedah Anak. Untuk memperoleh hasil yang optimal, penentuan waktu operasi yang tepat merupakan suatu hal yang penting. Pada pembahasan kali ini akan dibahas mengenai beberapa jenis kelainan yang sering dijumpai pada bidang Bedah Anak dengan penekanan pada penentuan waktu operasi.

Faktor-faktor yang menentukan waktu pembedahan :

1. Kondisi Awal

menurut kegawatdaruratannya :

(i) kelompok cito, seperti akut abdomen, obstruksi intestinal dengan berbagai penyebabnya, tension pneumothorax, dan macam-macam emergensi pada neonatal seperti empisema lobaris congenital, atresia esophagus dengan atau tanpa fistula tracheoesofageal, dan hernia diaframatika congenital

(ii) kelompok Intermediate, seperti hernia inguinalis, atresia biliaris, ekstropik bladder, tumor-tumor, hidronephrosis, meningokele, dan hydrocephalus.

(iii) kelompok elektif, seperti hernia diafragmatika congenital, omphalocele besar, anomaly jantung yang mengancam jiwa.

2. Kondisi umum Pasien

Baik hemodinamik, metabolik, respirasi

3. Riwayat Penyakit

neonatus yang membutuhkan follow up dan tidak membutuhkan suatu tindakan pembedahan dulu. Seperti hemangioma kapillare, hidrocele congenital, hernia umbilikalis dan tumor sternomastiod

4. Mengerti tentang patofisiologi

Seperti undencensus testis

5. Ukuran penderita

Seperti kondisi malformasi anorektal, hipospadia, penyakit hirschsprung’s disease dan cleft palate

6. Anestesi dan teknik bedah yang lebih baik

7. Respon fisiologi pada bedah

Dengan data yang lebih lengkap pada efek yang lama pada fisiologi dan perkembangan kepribadian anak yang dioperasi, maka waktu pembedahan yang optimal mengalami perubahan

Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan permasalahan yang cukup banyak ditemukan pada praktik bedah anak dengan insidensi antara 3.5-5%, bahkan 9-11% pada kasus premature. Hernia inguinalis lebih banyak didapatkan pada anak laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan rasio sekitar 5-10:1. 60% kasus hernia inguinal ditemukan pada sisi kanan, 30% pada sisi kiri dan 10% ditemukan bilateral.1

Penegakan diagnosis hernia inguinal umumnya dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien umumnya datang dengan keluhan benjolan pada lipat paha yang dapat keluar masuk apabila pasien mengejan, menangis atau batuk. Keluhan jarang disertai dengan rasa nyeri; namun apabila terdapat keluhan nyeri yang disertai gejala lain seperti pasien gelisah, benjolan padat dan nyeri, kemerahan pada lipat paha dan skrotum serta terdapat muntah dan gangguan makan maka perlu dicurigai adanya suatu inkarserasi pada hernia. Apabila pasien datang dengan riwayat yang jelas namun penemuan pada pemeriksaan fisik meragukan, disarankan untuk dilakukan observasi dan pemeriksaan ulang dalam 2-3 minggu.2

Waktu untuk melakukan tindakan pada hernia inguinalis asimptomatik tidak terlalu ketat; tindakan dapat dikerjakan secara elektif. Apabila dalam pemeriksaan didapatkan tanda inkarserasi atau strangulasi maka harus dilakukan tindakan eksplorasi dengan segera. Pada bayi premature, disarankan untuk sesegera mungkin dilakukan tindakan, oleh karena insidensi inkarserasi yang tinggi. Beberapa ahli bedah juga melakukan eksplorasi pada sisi kontralateral dari hernia inguinalis dengan rentang usia pasien sampai dengan 6 tahun oleh karena tingginya angka hernia bilateral, namun hal ini masih menjadi perdebatan di antara ahli bedah.2

Hernia Umbilikal

Hernia umbilical merupakan kelainan yang sering dijumpai oleh ahli bedah umum maupun bedah anak. Berbeda dengan hernia tipe lain, hernia umbilical dapat beresolusi tanpa adanya tindakan operasi, walaupun tidak menutup kemungkinan adanya penyulit sama seperti hernia lainnya.3

Hernia umbilical dapat menutup dengan spontan dan dianggap aman untuk menunggu selama 3-4 tahun untuk terjadinya penutupan; penelitian lain menunjukkan bahwa 50% hernia umbilical yang persisten sampai usia 4-5 tahun dapat menutup pada usia 11 tahun. Insidensi dari penyulit seperti inkarserasi dan strangulasi amat jarang. Penggunaan alat-alat yang dimaksudkan untuk mempercepat reduksi dan penutupan defek ternyata tidak bermanfaat serta hanya akan mengakibatkan kerusakan pada kulit.4

Defek Dinding Abdomen

Defek dinding abdomen merupakan suatu tantangan tersendiri bagi ahli bedah anak yang sering dijumpai dalam praktik sehari-hari. Penatalaksanaan kasus pasien dengan defek dinding abdomen saat ini amat terbantu dengan adanya modalitas pencitraan, antibiotic modern, terapi nutrisi dan unit perawatan intensif. Angka pasti dari insidensi defek dinding abdomen belum dapat diperoleh dengan pasti, namun dari data yang ada diperoleh angka sekitar 1:2000-4000 kelahiran hidup, dimana kasus gastroschizis lebih banyak dibandingkan terhadap omfalokel dengan rasio 2-3:1.6

Etiologi pasti dari defek dinding abdomen pada manusia belum dapat diidentifikasi dengan pasti. Walaupun demikian, terdapat beberapa teori yang didasarkan pada ilmu embriologi dan perkembangan. Pada omfalokel, diperkirakan terjadi kegagalan pertumbuhan mesoderm lateral pada usia kehamilan 4-7 minggu sehingga menimbulkan suatu defek somatopleural yang menjadi karakteristik suatu omfalokel. Gastroskizis muncul oleh karena kelemahan dari dinding abdomen yang disertai dengan rupture sekunder dan herniasi dari organ viscera abdominal; disolusi cepat dari vena umbilikalis dekstra yang terjadi di luar periode organogenesis dapat menimbulkan suatu daerah dengan kelemahan pada mesenkim dimana organ intraabdominal dapat berherniasi dan ruptur.6

Gambar 1 A. Omfalokel B. Gastroskizis

Diagnosis defek dinding abdomen dapat ditegakkan prenatal melalui ultrasonografi, walaupun bukan merupakan indikasi untuk terminasi kehamilan. Omfalokel dan gastroskizis dapat dikenali dengan mudah pada saat lahir. Omfalokel tampak berupa defek sentral pada dinding abdomen berukuran lebih dari 4 cm yang diselubungi oleh suatu kantung dengan tali pusat menempel pada puncak kantung tersebut. Kantung berisi organ intraabdominal normal, termasuk diantaranya hepar. Kantung tidak selalu intak; 10-18% kantung mengalami rupture in utero dan 4% rupture intrapartum. Gastroskizis tampak berupa defek pada dinding abdomen yang terletak di bagian kanan dari umbilicus dengan adanya eviserasi dari organ intraabdominal.6

Tabel 1 Perbedaan Karakteristik Omfalokel dan Gastroskizis

Penatalaksanaan defek dinding abdomen secara umum dimulai sesegera mungkin. Tindakan pertama yang dilakukan adalah preservasi dari kantung amnion atau usus dengan menggunakan kasa basah atau silo, manajemen cairan dan pemberian antibiotic. Pada kasus omfalokel dengan kantung kecil dan sedang dapat dilakukan penutupan sesegera mungkin,baik secara primer maupun secara bertahap dengan penggunaan silo. Pada kasus dengan kantung berukuran besar atau keadaan tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi, dapat diberikan Betadine atau Silver Sulfadiazine topical untuk memicu pembentukan eschar dan epidermal; hernia residual yang terjadi dapat dioperasi pada saat pasien berusia 1 tahun. Pada kasus gastroskizis penutupan juga dilakukan sesegera mungkin; apabila tidak memungkinkan, dapat terlebih dahulu dilakukan reduksi bertahap dengan menggunakan bantuan silo.5

Gambar 2 A-E Staged Reduction dari Gastroskizis

Hirschprung’s Disease

Hirschprung disease (HD), atau juga sering disebut dengan megakolon congenital merupakan suatu kelainan congenital dimana terjadi kegagalan dari migrasi sel neural crest pada kolon; kegagalan tersebut akan mengakibatkan gangguan motilitas kolon. Insidensi HD adalah 1 dari 5000 kelahiran hidup dengan anak laki-laki 4 kali lebih berisiko dari perempuan.7

Dari anamnesis, gambaran yang khas dari HD adalah anak terlambat mengeluarkan mekonium. Selain itu dapat juga ditemukan keluhan konstipasi kronis dan gangguan tumbuh kembang.Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai distensi abdomen, bowel contour disertai dengan peristaltic, muntah dan enterokolitis nekrotikans. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosis adalah pemeriksaan barium enema, manometri anorektal serta biopsy rectum.8

Gambar 3 Gambaran Radiologis dari HD

Penanganan HD secara operatif dapat dikerjakan apabila diagnosis HD sudah tegak. Prinsip penanganan dari HD adalah reseksi dari segmen aganglionik serta identifikasi segmen ganglionik untuk kemudian dilakukan anastomosis. Tindakan dilakukan dalam dua atau tiga tahap. Tahap pertama adalah dengan melakukan leveling colostomy untuk diversi sekaligus menentukan zona transisi. Tahapan berikutnya, yang dikerjakan 6-12 bulan kemudian, adalah reseksi dari segmen aganglionik dan anastomosis koloanal. Kolostomi dapat ditutup pada tahap kedua atau dilakukan tersendiri. Saat ini sudah mulai banyak dikerjakan tindakan primary pull-through, di mana tindakan dilakukan dalam satu tahap saja; tindakan ini lebih disenangi, terlebih lagi sejak diperkenalkan teknik operasi per laparoskopi.8

Gambar 4 Gambaran Kolon pada HD

Malformasi Anorektal

Malformasi anorektal (MAR) merupakan suatu kelainan di mana tidak ditemukan adanya anus yang sempurna, dengan atau tanpa fistula. Angka kejadian dari kelainan ini adalah 1 : 5000 kelahiran hidup.9

Diagnosis dari MAR ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, di mana tidak didapatkan anus yang sempurna dengan atau tanpa fistula. Kelainan lain yang dapat dijumpai adalah perut kembung dan fistula. Pada MAR juga perlu dinilai adanya kelainan lain (contoh : sindroma VACTERL). Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosis dan penentuan tindakan adalah Foto polos abdomen, USG dan fistulografi.9

Pada pasien dengan MAR, dalam 16-24 jam pertama perlu ditentukan tipe dari MAR pada pasien. Pada MAR letak tinggi atau intermedia, perlu dilakukan kolostomi terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan PSARP 4-8 minggu kemudian. Apabila letak rendah maka dapat dilakukan PSARP minimal tanpa kolostomi. Pada bayi pria dan wanita terdapat perbedaan pada penatalaksanaannya. Algoritma penatalaksanaan dari MAR selengkapnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini.10

Gambar 5 Algoritma Penatalaksanaan MAR pada Anak Laki-Laki

Gambar 6 Algoritma Penatalaksanaan MAR pada Anak Perempuan

Hipospadia

Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan di mana meatus uretra terletak pada permukaan ventral penis, proksimal dari ujung glans. Berdasarkan lokasi meatus, hipospadia dapat dibagi menjadi bentuk distal, intermedia dan proksimal. Insidensi dari hipospadia bervariasi antara 0.8 – 8.2 per 1000 kelahiran bayi laki-laki hidup, dengan angka yang paling banyak diambil adalah 1 per 250 kelahiran bayi laki-laki hidup.11

Diagnosis dari hipospadia dapat ditegakkan per inspeksi dengan melihat letak meatus uretra permukaan ventral penis, proksimal dari ujung glans. Gambaran lain yang sering menyertai hipospadia adalah chordae yang berat, hooded foreskin, kelainan glans serta defisiensi pada kulit bagian ventral. Pada hipospadia juga perlu dicari kelainan penyerta seperti hernia inguinalis atau undescended testis.11

Gambar Klasifikasi Hipospadia

Koreksi hipospadia dikerjakan melalui tindakan operasi. Terdapat berbagai macam teknik operasi yang dapat dikerjakan untuk koreksi hipospadia (Mathieu, MAGPI, King, Duplay, Snodgrass, Onlay dan sebagainya); semuanya memiliki tujuan yang sama yaitu penis yang lurus, penempatan meatus pada ujung glans, glans yang simetris, neouretra berkaliber seragam serta penutupan kulit yang baik. Saat ini sudah dimungkinkan untuk dilakukan koreksi pada 6 bulan pertama. Walau demikian, kebanyakan ahli bedah memilih untuk melakukan koreksi pada usia 6-12 bulan.11

Kriptorkidismus (Undescended Testis/UDT)

Kriptorkidismus atau UDT merupakan suatu keadaan dimana testis tertahan pada beberapa tempat pada jalur penurunan normalnya, mulai dari ginjal sampai scrotum. Penyebab kelainan ini belum jelas, mungkin disebabkan oleh gubernakulum testis yang abnormal, defek testis intrinsik atau defisiensi stimulasi hormon gonadotropin.12

Keluhan utama pada anak dengan UDT adalah tidak ditemukannya testis pada skrotum, baik uni maupun bilateral. Keluhan tersebut seringkali disertai dengan keluhan massa di daerah inguinal, searah dengan jalur turunnya testis serta adanya atrofi dari skrotum. Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk membantu penegakan diagnosis adalah USG, CT-Scan, MRI dan venografi gonadal. Pemeriksaan kadar hormon dapat dikerjakan untuk menyingkirkan diagnosis banding anorkhia.12

Gambar Proses Turunnya Testis Menuju Skrotum

Prinsip penatalaksanaan UDT adalah penempatan testis pada skrotum dengan fungsi hormonal dan kosmetik sebaik mungkin. Tindakan dapat ditunda sampai dengan usia anak 9 - 12 bulan, dengan alasan bahwa dalam periode tersebut testis masih mungkin turun serta dalam periode tersebut secara histopatologis belum dijumpai adanya perubahan yang mengarah pada keganasan. Perkecualian adalah pada kasus di mana juga didapatkan hernia inguinal; pada kasus tersebut koreksi dari UDT dapat dikerjakan bersamaan dengan repair hernia. Koreksi definitive UDT sebaiknya dikerjakan pada usia anak 1-2 tahun.13

DAFTAR PUSTAKA

1. Jona JZ. Inguinal Hernia and Hydrocele. Dalam Arensman RM, Bambini DA, Almond PS. Vademecum Pediatric Surgery. Landes Bioscience. Texas. 2000.

2. Snyder CL. Inguinal Hernias and Hydroceles. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.

3. Bambini DA. Umbilical Anomalies. Dalam Arensman RM, Bambini DA, Almond PS. Vademecum Pediatric Surgery. Landes Bioscience.Texas. 2000.

4. Weber TR. Umbilical and Other Abdominal Wall Hernias. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.

5. Geissler GH. Abdominal Wall Defect. Dalam Arensman RM, Bambini DA, Almond PS. Vademecum Pediatric Surgery. Landes Bioscience.Texas. 2000.

6. Kelleher C, Langer JC. Congenital Abdominal Wall Defects. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.

7. Arensman RM. Hirschprung’s Disease. Dalam Arensman RM, Bambini DA, Almond PS. Vademecum Pediatric Surgery. Landes Bioscience.Texas. 2000.

8. Georgeson KE. Hirschprung’s Disease. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.

9. Almond PS. Anorectal Malformation. Dalam Arensman RM, Bambini DA, Almond PS. Vademecum Pediatric Surgery. Landes Bioscience.Texas. 2000.

10. Levitt MA, Pena A. Imperforate Anus and Cloacal Malformation. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.

11. Murphy JP. Hypospadia. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.

12. Jona JZ. Cryptorchidism: The Undescended Testis. Dalam Arensman RM, Bambini DA, Almond PS. Vademecum Pediatric Surgery. Landes Bioscience.Texas. 2000.

13. Copp HL, Shortliffe HL. Undescended Testis and Testicular Cancer. Dalam Holcomb GW, Murphy JP. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. 2010.