Pedoman Pelayanan Trauma

Judul : Blunt Trauma abdomen

Dikembangkan oleh : Y. Cho, R. Judson, K. Gumm Y. Cho, R. Santos, M. Walsh, D. Pascoe &

ACT Dibuat: Versi 1.0 Juli 2012

Daftar isi

Perubahan dalam pengelolaan trauma tumpul abdomen 1

Pemeriksaan abdomen Serial 3

CT Hasil 3

Pasien tanpa temuan pada CT 3

Pasien dengan tanda-tanda cedera organ berongga ditemukan di CT 4

Pasien dengan ekstravasasi kontras aktif yang ditemukan pada CT 4

Latar Belakang

Trauma tumpul abdomen di Australia menyumbang 70-90% dari semua cedera perut;

penyebab paling umum adalah kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dan serangan.

Di The Royal Hospital Melbourne rekening trauma abdomen 6% dari semua cedera trauma

besar, mekanisme yang paling umum adalah kendaraan bermotor, sepeda bermotor, pejalan

kaki dan tinggi jatuh. 34% dari kasus-kasus ini memerlukan operasi dan 12% membutuhkan

angioembolisation1. Yang paling umum cedera tumpul abdomen di RMH harus hati, limpa,

ginjal dan mesenterium.

Perubahan dalam pengelolaan trauma tumpul abdomen

Pada awal abad kedua puluh, trauma abdomen dikaitkan dengan kematian yang tinggi dan

ambang yang rendah untuk laparotomi 2. perubahan besar dalam paradigma pengelolaan

trauma tumpul abdomen adalah pengenalan manajemen non-operatif.

Hal ini bertepatan dengan ketersediaan luas CT scan dan pengenalan angioembolisation

sebagai prosedur umum untuk pengelolaan cedera organ padat 3-6. Dalam kombinasi

pergeseran ini telah menghasilkan pengurangan morbiditas terkait dengan laparotomi 7-10.

Namun, manajemen non-operatif memiliki kekurangan dengan tidak terjawab cedera

intraabdominal bersamaan, gagal angioembolisation dan melewatkan kelas tinggi cedera

organ padat mungkin terjadi.

Tujuannya adalah untuk memilih pasien yang paling mungkin untuk mendapatkan keuntungan

dari manajemen non-operatif, untuk mengurangi tingkat laparotomi non terapi dan untuk

merasionalisasi penggunaan computed tomography.

Diagnosis dari Cedera Perut

Diagnosis tetap merupakan tantangan dalam trauma tumpul abdomen. Luka tumpul abdomen

sering terjadi sebagai cedera multi-sistem tanpa tanda-tanda eksternal jelas trauma.

Manajemen trauma abdomen harus diarahkan pada Identifikasi cedera dan menentukan

perawatan terbaik yaitu laparotomi / angiografi / observasi.

Lavage peritoneal diagnostik (DPL) memiliki sensitivitas yang tinggi (95%) dan spesifisitas (99%)

untuk mendeteksi haemorrhage11 intraperitoneal. Namun, DPL tidak mengecualikan cedera

retroperitoneal dan invasif dengan resiko 1% dari complications13 .CT scanning dipandang

sebagai "standar emas" dalam penilaian, penyelidikan dan pengelolaan trauma tumpul

abdomen karena sensitivitasnya dari 92-97,6% dan spesifisitas dari 98,7% 14. Keuntungan

termasuk sifat non-invasif, kemampuan untuk mengecualikan cedera retroperitoneal dan

kemampuan untuk cedera organ padat kelas. Menjadi dosis radiasi, kinerja dipertanyakan

dalam mendeteksi pasien dengan injuries15-17 organ berongga dan sulitnya mendapatkan

pasien yang tidak stabil dengan CT scanner negatif.

CEPAT (Penilaian Terfokus dengan Sonografi untuk Trauma) adalah pencarian disingkat cairan

intraperitoneal yang dapat menunjukkan perdarahan intraabdominal. Pemeriksaan CEPAT

dapat diselesaikan dalam waktu sekitar 2,5 menit, non-invasif dan penelitian sebelumnya yang

mengevaluasi kinerja sensitivitas CEPAT dilaporkan dan spesifisitas sebanding dengan DPL dan

CT18, 9. Namun CEPAT hasil scan yang dipertanyakan pada pasien hemodinamik stabil.

Pengambilan Keputusan di Blunt Trauma abdomen

Manajemen pasien hemodinamik stabil SBP <90mmHg

Scan cepat pada pasien hemodinamik tidak stabil harus menentukan kebutuhan laparotomi 14

20-26. Sensitivitas dan spesifisitas cepat dalam mendeteksi haemoperitoneum pada pasien

hemodinamik stabil telah dilaporkan setinggi 100% 56 61, dengan adanya cairan

intraperitoneal luar rongga panggul sangat terkait dengan cedera intraabdominal 57-60.

Pengecualian ini adalah pada pasien dengan cairan panggul terisolasi pada wanita usia

reproduksi dan children58 59.

Sebuah CEPAT negatif pada pasien hemodinamik stabil andal tidak termasuk perut sebagai

sumber instabilitas hemodinamik (NPV = 93%, 90% untuk setiap cedera intraabdominal, 99%

untuk cedera intraabdominal yang memerlukan intervensi bedah, 100% untuk cedera

intraabdominal yang fatal 20). Jika hasil CEPAT negatif, penyebab lain dari ketidakstabilan

hemodinamik harus dicari selama survei sekunder.

Manajemen pasien hemodinamik stabil

Untuk pasien hemodinamik stabil, keputusan kunci untuk membuat adalah apakah pasien

memerlukan CT scan, atau periode pengamatan dengan pemeriksaan abdomen serial.

CEPAT tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan cedera intraabdominal karena sensitivitas

rendah 26-32

Jika cedera intraabdominal dicurigai, penilaian yang lebih definitif seperti CT scan diperlukan.

Samar-samar atau positif hasil dari CEPAT atau perut surat perintah ujian penyelidikan lebih

lanjut dan manajemen sesuai dengan status klinis dan fisiologis pasien

Faktor prediktif cedera intraabdominal membutuhkan CT evaluasi

Tujuan dari faktor prediktif berbasis bukti ini adalah untuk membantu mengidentifikasi pasien

yang mungkin manfaat dari evaluasi CT perut, sekaligus mengurangi jumlah yang tidak perlu

CT scans33. Dalam kasus di mana stabil hemodinamik pasien memburuk tetapi CEPAT negatif

dan tidak ada sumber-sumber extraabdominal perdarahan diidentifikasi, mendesak perut CT

scan diperlukan untuk mengidentifikasi perdarahan arteri aktif berhubungan dengan

intraabdominal injury14- 34-37.

Oleh karena itu, prediktor harus dimanfaatkan dengan penilaian klinis untuk merasionalisasi

penggunaan CT scan. Kegunaan praktis dari beberapa pengukuran laboratorium dinilai sebagai

faktor prediktif cedera intraabdominal juga terbatas, tergantung pada praktek lembaga

(misalnya dokter dari panel multidisiplin menyarankan bahwa hematuria> 24RBC / HPF dan

hematokrit <30% tidak pengukuran praktis untuk dimanfaatkan untuk praktek klinis).

Kehadiran salah satu faktor prediktif cedera intraabdominal yang memerlukan evaluasi CT,

dalam hubungannya dengan penilaian klinisi, menyarankan agar memperoleh CT scan perut

sangat dipertimbangkan.

Faktor prediktif cedera intraabdominal mungkin memerlukan CT evaluasi:

• dada, abdo / pelvis x-ray abnormal • Panjang tulang Fraktur

• Abnormal perut, pemeriksaan panggul • Costal Margin Nyeri

• CEPAT • tanda sabuk pengaman Abnormal

• Intubasi dan / atau GCS <14 • Hematuria

• SBP <980mmHg • Haemocrit <30%

• Beberapa Cedera • AST> 110 IU / L dan ALT> 63 IU / L

• Basis Defisit <-3 WBC> 10, 000 / mm3

Pasien yang tidak hadir dengan salah satu faktor prediktif cedera intraabdominal yang

memerlukan evaluasi CT, dan tidak memiliki masalah menyajikan lain yang membutuhkan

penyelidikan lebih lanjut atau manajemen dapat diamati dengan pemeriksaan abdomen serial

dan dibuang jika tidak ada alasan untuk masuk ditemukan.

Pemeriksaan abdomen Serial

Evaluasi perut meliputi inspeksi, mencari tanda-tanda eksternal cedera seperti luka terbuka,

atau memar yang signifikan dan / atau lecet dari dinding perut. Palpasi perut digunakan untuk

menilai nyeri, kekakuan, dan penjagaan dan / atau tanda-tanda peritoneal. Banyak, meskipun

tidak semua, pasien dengan cedera perut mengeluh nyeri, dan tanda-tanda peritoneal

mungkin hadir jika ada cedera usus. Auskultasi untuk menilai ada tidaknya bising usus.

CT Hasil

Pasien tanpa temuan pada CT

Nilai prediktif negatif untuk CT untuk diagnosis cedera intraabdominal adalah 99,8%, oleh

karena itu mayoritas pasien hemodinamik stabil tanpa temuan pada CT dapat habis setelah

periode observasi dan seri perut pemeriksaan 38, 39.

Cedera organ berongga adalah peristiwa langka (1-3,2% dari penerimaan trauma tumpul 40).

Terjawab cedera organ berongga account hingga 58% dari laparotomi tertunda akibat trauma

tumpul.

Sensitivitas dari CT dalam diagnosis cedera usus kecil telah dilaporkan oleh serendah 75% 16

dan 64% untuk usus atau injury17 mesenterika karena itu pemeriksaan abdomen serial

penting tinggi.

Pasien yang secara klinis tidak dapat dievaluasi (GCS <15) harus dirawat dengan kecurigaan

cedera organ berongga. Pasien dengan pemeriksaan fisik samar-samar, cedera neurologis atau

beberapa luka extraabdominal, juga harus mengakui untuk pengamatan karena ini adalah

faktor-faktor yang dapat mengurangi keandalan pemeriksaan perut. 14, 41.

Pasien dengan cairan intraperitoneal terisolasi ditemukan di CT

Temuan CT cairan bebas dijelaskan dengan tidak adanya cedera organ padat yang signifikan

hadir dalam 93,5% pasien dengan cedera dikonfirmasi organ berongga 42. Temuan cairan

intraperitoneal terisolasi meningkatkan kecurigaan yang tinggi cedera organ berongga.

Keputusan manajemen untuk pasien ini dapat dibantu dengan menentukan jumlah cairan

bebas pada CT scan.

Jumlah cairan ditentukan sebagai :

Ukuran Definisi & Ruang Manajemen

kecil

Cairan terbatas pada satu: Perisplenic, ruang perihepatic,

kantong Morrison, selokan paracolic kanan / kiri

Volume: 100-200ml

normal GCS, tidak

ada nyeri tekan

perut

Risiko rendah

menengah

Cairan dalam satu: perisplenic, ruang perihepatic, kantong

Morrison, kanan / kiri selokan paracolic DAN di panggul

Volume: 200-500ml Risiko tinggi, pasien

harus dirawat tanpa

penilaian perut.besar

Cairan dalam dua atau lebih lokasi: perisplenic, ruang

perihepatic, kantong Morrison, kanan / kiri selokan

paracolic DAN di panggul

Volume:> 500 ml

Pasien dengan tanda-tanda cedera organ berongga ditemukan di CT

CT masih dianggap sebagai "modalitas pilihan" untuk mendiagnosis perforasi usus kecil karena

sensitivitas tinggi terhadap udara ekstraluminal (sensitivitas 100% ketika CT diperoleh lebih

dari 8 jam setelah cedera) 42 43.

Tanda-tanda lain dari cedera organ berongga meliputi:

asites kepadatan tinggi (sensitivitas 100%,> 8 jam setelah cedera) dan pemusnahan

mesenterika lemak (sensitivitas 100%> 12 jam) tanpa adanya cedera visceral lainnya

juga telah digambarkan sebagai temuan CT sensitif menunjukkan cedera organ

berongga.

usus penebalan juga telah digambarkan sebagai CT temuan yang signifikan, ditemukan

pada 29% pasien dengan cedera organ berongga. Namun, nilai-nilai ini berasal dari

studi dengan populasi hanya 12 pasien dengan dikonfirmasi cedera organ berongga

dan studi lebih lanjut diperlukan dengan ukuran populasi yang lebih besar untuk

memvalidasi sensitivitas CT tanda-tanda ini.

Keberhasilan penggunaan kontras oral untuk mendeteksi cedera organ berongga juga telah

dijelaskan Beberapa studi telah dijelaskan sensitivitas tinggi (82-95%) 44, 45 46, 47 dari CT

tanpa kontras oral dalam mendeteksi cedera organ berongga, tetapi luka dijelaskan adalah

luka berat, dan luka kurang jelas masih dapat terjawab.

Ketika CT evaluasi menunjukkan adanya cedera organ berongga, laparotomi eksplorasi untuk

manajemen bedah cedera diperlukan. Jika tidak, pasien yang diamati dengan pemeriksaan

abdomen serial. Ketika cedera organ berongga dicurigai berdasarkan gejala klinis tanpa

temuan CT, dianjurkan bahwa laparotomi eksplorasi dianggap dengan ambang rendah untuk

mengurangi komplikasi akibat pengobatan tertunda cedera organ berongga. Kontras oral

mungkin berharga dalam mendeteksi cedera berongga organ yang mungkin terlewatkan oleh

CT scan tanpa kontras oral.

Pasien dengan ekstravasasi kontras aktif yang ditemukan pada CT

Kontras extravasation ditemukan di CT adalah tanda perdarahan aktif, dan pasien yang datang

dengan tanda ini mungkin memerlukan intervensi bedah atau angiografi segera terutama jika

mereka menjadi tidak stabil. Sensitivitas multidetector CT dalam mendeteksi perdarahan

intraabdominal aktif telah dilaporkan 87,5-100% dan spesifisitas 99,5-100% 4 & 49.

Keputusan ini antara manajemen nonoperative (termasuk angioembolisation) dan manajemen

bedah pasien hemodinamik stabil dengan ekstravasasi kontras intraperitoneal

Prediktor manajemen konservatif gagal

Risiko tinggi untuk gagal manajemen non-operatif dalam hati, limpa dan pankreas 9 5a5152

High Grade Cedera

Melebihi satu unit darah / dan atau meningkatkan kebutuhan transfusi

Adanya cedera perut lainnya

Panduan Referensi Cepat

indikasi untuk laparotomi segera

SBP <90mmHg & ve Cepat

extravisation aktif kontras oral

Prediktor untuk CT scan

Abnormal dada, panggul, lumbal x-ray

Abnormal perut, panggul atau pemeriksaan lumbar

Abnormal CEPAT

Intubasi dan / atau GCS <14

SBP <90mmHg

Beberapa Cedera

Panjang tulang Fraktur

Costal Margin Nyeri

tanda sabuk pengaman

Hematuria

Haemocrit <30%

AST> 110 IU / L dan ALT> 63 IU / L

Basis Defisit <-3 WBC> 10, 000 / mm3

Prediktor untuk laparotomi

kerusakan fisiologis

Worsneing pemeriksaan perut

cedera organ padat kelas tinggi

Tinggi / meningkatkan kebutuhan transfusi

angioembolisation Gagal

cedera intrabdomoninal M ultiple

Demam Unxplained atau leukocytocsis

Tanda-tanda kental berongga pada CT abdomen

Tanda-tanda cedera viseral berongga pada perut CT scan

BAGANDAFTAR PUSTAKA