Claims Practice Praktek Klaim

Diterjemahkan oleh: Afrianto Budi Purnomo, SS MM afriantobudi@ymai.com 081381024460 Modul Terjemahan K.651210.108.01 - Menerapkan pengelolaan dan pengendalian praktik klaim dalam bisnis asuransi kerugian Buku ini bukanlah terjemahan resmi CII dan dimaksudkan untuk pembelajaran pribadi dalam menghadapi ujian LSPP AAMAI

© Copyright 2016 Dilarang mengubah, mengedit, dan memperbanyak buku atau bagian dari terjemahan ini tanpa izin dari penerjemah atau www.akademiasuransi.org

Kata Pengantar

Puji syukur penerjemah sampaikan kepada Tuhan Yesus atas kebaikan dan kasih karunia

yang berlimpah, sehingga saya dapat menerjemahkan buku ini dalam waktu cepat hingga

tuntas. Buku ini adalah bahan pembelajaran pribadi dalam persiapan ujian LSPP AAMAI,

di mana gelar ini sangat dibutuhkan dalam profesi dunia asuransi kerugian.

Buku ini merupakan terjemahan dari buku Chartered Insurance Institute tahun 2009

yang menjadi buku pokok dalam kurikulum terbaru ujian LSPP AAMAI. Sebagaimana

sudah diungkapkan pada halaman awal, buku ini adalah terjemahan pribadi dan tidak

dilakukan secara profesional sebagaimana terjemahan-terjemahan dari penerbit-

penerbit buku pada umumnya. Meski demikian, saya yakin buku ini akan membantu

Anda dalam memahami asuransi pengangkutan dan terkhusus dalam menghadapi ujian

LSPP AAMAI.

Buku ini saya persembahkan kepada Yohanes Dedi, adikku, yang sedang mempersiapkan

diri dalam menjalani ujian pendadaran skripsi. Terimakasih juga saya sampaikan untuk

Paulina, kekasihku, yang selalu mendampingi saya dalam pengerjaan buku ini hingga

selesai.

Mohon maaf atas segala ketidaksempurnaan dalam penerjemahan ini. Meski demikian,

semoga buku ini bermanfaat untuk Anda semua. Terimakasih.

Slipi, 29 Mei 2016

Warm regards,

Afrianto Budi Purnomo, SS MM

i | P a g e a k a d e m i a s u r a n s i . o r g

Pengantar

Istilah usang menyebut departemen klaim sebagai “shop window” bagi suatu perusahaan asuransi. Bagaimanapun, istilah ini masih benar sampai sekarang. Membeli polis asuransi itu membeli sesuatu yang tidak tampak (intangible): singkatnya, suatu janji untuk membayar sejumlah uang yang disetujui jika klaim terjadi. Konsekuensinya, tidak seorangpun akan tahu betapa bagusnya polis asuransi mereka hingga klaim terjadi. Bagaimana klaim diproses dan ditangani akan sangat menentukan apakah customer puas dengan produk yang mereka beli atau akan memilih untuk memindahkan asuransinya ke tempat lain di masa mendatang. Konsekuensinya, tidakan penanganan klaim akan membawa pengaruh yang langsung terhadap profitabilitas suatu perusahaan asuransi (penangung).

Bagaimanapun juga, meyakinkan bahwa customer senang dan memutuskan untuk memperpanjang polis mereka tidak sepenuhnya benar. Untuk seorang pria yang kecelakaan di jalan sederhananya begini: ia membeli asuransi, sesuatu terjadi, ia mengklaim ke penanggung, dan penanggung memberi ganti rugi. Tetapi, apa yang akan terjadi jika klaim tersebut adalah sesuatu yang tidak dijamin dalam polis atau nilai yang diklaim lebih dari nilai pertanggungan? Di sinilah skill klaim handler dibutuhkan dan modul ini akan membantu Anda dalam megembangkannya. Dalam modul ini, kita akan melihat aspek praktis dalam penanganan suatu klaim; dari menerima laporan klaim hingga penyelesaian/settlement (yang akan kita bahas dalam setiap contoh kasus nantinya). Kita akan melihat aturan yang klaim handler harus kerjakan, sebaik menjelaskan tugas mereka yang tidak berkaitan langsung dengan customer, yaitu mengatur cadangan klaim dan meyainkan bahwa reasuransi dan rekoveri lainnya dibuat.

Tidak semua klaim muncul secara langsung dari tertanggung sang pemilik polis. Beberapa mungkin akan muncul dari orang-orang, pihak ketiga, yang memiliki suatu masalah dengan pemegang polis, memiliki pengalaman kerugian karena tindakan mereka. Kita akan melihat hukum di balik sejumlah klaim dan bagaimana akan menyelesaikan klaim mereka. Beberapa dari klaim tersebut mungkin akan berakhir di pengadilan. Konsekuensinya, mereka harus mengangani dengan cara tertentu agar sesuai dengan hukum dan prosedur pengadilan dan modul ini akan menjelaskannya untuk Anda.

Akhirnya, kita akan melihat pada apa yang dilakukan ketika seorang customer tidak puas dengan bagaimana klaim mereka diproses, aturan dan teknik apa yang akan digunakan dalam menyelesaikan permasalahan.

ii | P a g e a k a d e m i a s u r a n s i . o r g

Sebagaimana yang akan Anda baca dalam pengantar ini, buku modul ini akan berkaitan dengan praktek, penanganan klaim harian yang benar, lebih daripada manajemen dari fungsi klaim antara penanggung. Itulah tujuan dari penanganan klaim itu sendiri, lebih dari fungsi manajer mereka.

iii | P a g e a k a d e m i a s u r a n s i . o r g

Daftar Isi

Pengantar ………………………………………………………………………………………………. i Daftar isi ………………………………………………………………………………………………… iii

1. Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi ……………………………………. 1 A. Regulasi FSA - Latar Belakang dan Tujuan B. Penerapan Regulasi FSA dalam Penanganan Klaim C. Regulasi dalam Yurisdiksi Selain di Amerika Serikat

2. Menentukan Keberadaan Jaminan ………………………………………………... 20

A. Penerapan dalam Kondisi Polis B. Klausul Asuransi C. Claims Made dan Kerugian yang Terjadi D. Kondisi-Kondisi Notifikasi dan Operasinya E. Definisi Tertanggung

3. Penerapan Prinsip-prinsip Hukum ……………………………………………….. 47

A. Insurable Interest B. Formasi dari Kontrak C. Utmost Good Faith D. Waiver dan Estoppel E. Indemnity F. Proximate Clause G. Warranties H. Condition I. Exclusion J. Akibat Fraud dalam Legalitas Klaim K. Perubahan Mendatang yang Mempengaruhi Luas Jaminan Polis

4. Penting dan Gunanya Informasi Klaim ………………………………………….. 86 A. Informasi dari Tertanggung B. Penunjukan Konsultan dan Ahli C. Opini Hukum dan Kegunaannya D. Opini Ahli dan Kegunaannya E. Informasi Tambahan

5. Menentukan Luas Ganti Rugi/Indemnity ……………………………………….. 111 A. Aplikasi dari Limit-limit dalam Polis B. Membangun Quantum Klaim di Bawah Asuransi Pihak Pertama

iv | P a g e a k a d e m i a s u r a n s i . o r g

6. Sumber Tanggungjawab Sipil ………………………………………………………… 134 A. Hukum B. Membangun Liability C. Negligence D. Nuisance E. Trespass F. Breach of Statutory Duty G. Strick Liabilities H. Liability atas Tindakan Pihak Lain I. Para Penghuni dan Pemilik J. Contractual Liability K. Undang-undang Khusus untuk Employers’ Liability L. Perundang-undangan yang Dapat Dipakai untuk Public Liability M. Defamation

7. Pembelaan Umum dan Pembatasan ………………………………………………. 198 A. Pembelaan Umum B. Pihak-pihak Pada Suatu Tindakan Hukum C. Joint Tortfeasors D. Pembatasan Tindakan

8. Menilai Kuantum – Klaim Pihak Ketiga ………………………………………….. 218 A. Klaim Property Milik Pihak Ketiga B. Ketersediaan Perbaikan – Klaim Property Damage dan Personal Injury C. Klaim Personal Injury D. General Damages E. Special Damages F. Fatal Claims G. Provisional Damages H. Rehabilitation I. Structured Settlements J. Pembayaran Periodik

9. Negosiasi dan Penyelesaian Klaim yang Efektif ………………………………. 257 A. Mengatur Cadangan Klaim yang Memadai B. Membedakan Klaim Pihak Pertama dan Pihak Ketiga C. Menangani Klaim di Bawah Polis Pihak Pertama D. Menangani Klaim di Bawah Polis Pihak Ketiga E. Penolakan Jaminan/Coverage F. Protokol Internal dan Prosedur G. Pemulihan Reinsuransi H. Masalah-masalah Klaim

v | P a g e a k a d e m i a s u r a n s i . o r g

10.Pendakwaan dan Metode Lain dalam Penyelesaian Perseliihan ……. 293 A. Peraturan Prosedur Sipil di Inggris dan Wales B. Negosiasi dan Penyelesaian Klaim Pihak Ketiga Melalui Proses

Pengadilan C. Penggunaan Arbitrase dan Mediasi

Bab 1: Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi Pengantar Sebelum kita mulai menyadari praktek penanganan klaim secara akurat, kita perlu menyadari lingkungan regulasi yang menunjukkan parameter bagaimana setiap klaim harus ditangani. Klaim handler yang ada di Inggris akan secara natural perlu lebih menyadari lingkungan hukum Inggris. Demikian pula dalam ekonomi global ini, klaim mungkin dapat muncul di manapun di dunia dan klaim handler akan perlu yakin bahwa penanganan klaim mereka sesuai dengan aturan yang ada di negara tersebut juga. Secara nyata, jika buku ini harus mencakup setiap rezim peraturan di seluruh dunia maka akan membuat pembahasannya terlalu jauh dan menjadikan buku ini sulit untuk dipelajari. Bagaimanapun juga kita akan melihat pada dua contoh rezim dan menyadari prinsip-prinsip yang dibutuhkan agar dapat diterapkan secara umum ketika menangani suatu klaim yang berasal dari yurisdiksi yang berbeda. Pertama-tama, marilah kita mulai dengan menyadari rezim peraturan di Inggris. Sebagaimana Anda ketahui dari studi sebelumnya, peraturan dari sektor jasa keuangan ditangani oleh FSA (Otoritas Jasa Keuangan – Inggris). A. Regulasi FSA - Latar Belakang dan Tujuan A1 Pendekatan dan tujuan FSA

FSA atau Otoritas Jasa Keuangan adalah independen, bukan bagian dari tubuh pemerintah Inggris. Tujuannya adalah untuk mengatur industri jasa keuangan yang ada di Inggris. Wewenang ini lahir dari Financial Sevices and Market Act 2000 (FSMA 2000). Semua perusahaan yang berdomisili di Inggris yang hendak bertransaksi di Kesatuan Eropa harus atas seizin oleh FSA. Untuk mendapatkan izin tersebut, FSA harus dipuaskan bahwa perusahaan sesuai dengan persyaratan. Anda tentunya sudah mengenal FSA di studi awal, mengenai bagaimana FSA bekerja dan buku ini tidak akan menjelaskan kembali FSA secara detail. Kita akan secara khusus membahas bagaimana persyaratan hukum FSA mempengaruhi kinerja harian dalam departemen klaim. Lingkungan peraturan ini adalah sesuatu yang secara konstan ditinjau dan dirubah. Anda harus meyakinkan bahwa Anda tetap up-to-date dengan pengajuan FSA untuk berubah dengan secara teratur memeriksa website FSA www.fsa.gov.uk. Keanggotaan CII Anda juga menyediakan informasi tambahan yang penting, yaitu website CII sendiri www.cii.co.uk, di mana sebagai Anggota anda akan memiliki akses pada data fakta teknikal yang relevan.

Bab 1: Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi | Modul AAMAI 108

2 | P a g e a k a d e m i a s u r a n s i . o r g

FSMA 2000 memberikan 4 tujuan utama FSA: Menjaga kepercayaan dalam sistem keuangan Inggris Memperkenalkan pemahaman publik tentang sistem keuangan Mengamankan derajat perlindungan konsumen Membantu mengurangi kriminal finansial

Kita akan membahasnya dalam bagian selanjutnya. Menjaga kepercayaan dalam sistem keuangan Inggris Ini dicapai dengan mengawasi dan memonitor perusahaan dan transaksi, antara meyakinkan bahwa mereka beropeasi secara benar dan juga bahwa mereka telah memiliki modal yang cukup untuk memenuhi janji-janji finansial. Kita melihat akibat kehilangan kepercayaan dalam instutusi keuangan dalam peritiwa munculnya nasionalisasi atas Northern Rock Building Society di Februari 2008 dan kekacauan dalam pasar keuangan yang mengikutinya pada tahun 2008 dan 2009. Sebuah perusaan asuransi tentu memiliki janji untuk membayar dan tentunya stabilitas dan kualitas keuangan yang ada di belakang janji-janji itu adalah kuncinya. Berkontribusi pada Stabilitas Keuangan di Inggris Tujuan FSA adalah untuk berkontribusi dalam perlindungan dan peningkatan stabilitas dalam sistem keuangan di Inggris. Mengamankan derajat perlindungan konsumen Perlindungan publik adalah aspek utama dalam tanggungjawab FSA. Karenanya, hal itu mengawali pemeriksaan perusahaan dan individual (memeriksa kejujuran, kompetensi, dan kesehatan keuangan) dan, sekali suatu bisnis aktif, FSA memonitor pemeliharaan sesuai dengan standar yang didefinisikan secara memadai. Jika ada masalah serius yang muncul, FSA akan menginvestigasi, dan jika memadai, menegakkan disipin atau tuntutan tanggungjawab dalam melakukan bisnis di luar peraturan. Ada kekuatan untuk mengembalikan dana ke konsumen. Membantu mengurangi kriminal finansial Ini merupakan topik yang sangat luas dan ada area spesifik atas apa yang telah FSA pilih untuk memfokuskan perhatiannya, yaitu:

Pencucian uang Penipuan dan ketidakjujuran Kejahatan pasar kriminal (misal: insider dealing)

Akademia yth,

Mohon maaf, Anda hanya menikmati beberapa halaman sampel dan terhenti pada halaman ini. Anda

bisa mendapatkan PDF atas file lengkap ini hanya dengan Rp 88,000. Berikut ini caranya:

1. Transfer uang sebesar Rp. 88,000 + Rp. XYZ ke salah satu dari nomor rekening ini:

Bank Central Asia – BCA

a.n. Afrianto Budi Purnomo

nomor rekening: 357-0414-576

Bank Rakyat Indonesia – BRI

a.n. Afrianto Budi Purnomo

nomor rekening: 0004-0102-0565-503

2. Rp. XYZ adalah tiga angka terakhir dari nomor handphone Anda.

Misal:

Nomor HP anda 081234567890

Maka, Rp. XYZ adalah Rp. 890

Pilih salah satu Bank di atas, kemudian transfer langsungsenilai Rp. 88.890

3. Setelah selesai melakukan transfer, kirimkan email ke afriantobudi@ymail.com tersebut

dengan format:

KODE BUKU (SPASI) EMAIL ANDA (SPASI) 3 DIGIT TERAKHIR NO HP ANDA

Contoh:

PDF Terjemahan 108 alamatemailanda@yahoo.com 890

Artinya, Anda meminta kami untuk mengirimkan PDF terjemahan buku LSPP Subjek 108 –

PRAKTEK KLAIM pada alamat email: alamatemailanda@yahoo.com

Daftar Kode Buku:

PDF Terjemahan 103 – Untuk Modul Terjemahan buku CII LSPP 103: Bisnis Asuransi dan

Keuangan

PDF Terjemahan 106 – Untuk Modul Terjemahan buku CII LSPP 103: Asuransi Pengangkutan

PDF Terjemahan 108 – Untuk Modul Terjemahan buku CII LSPP 103: Praktek Klaim

4. Sistem kami akan mengecek pembayaran Anda dan kami akan mengirimkan PDF tersebut

melalui email Anda dalam waktu maksimal 24 jam. Kami pastikan bahwa PDF dapat

diterima dengan baik.

Jika Anda kesulitan, silakan kontak saya via email di: afriantobudi@ymail.com. Kami akan senang

membantu Anda.

Salam,

Afrianto Budi Purnomo, SS MM