VERIFIKASI KLAIM

47
Pelatihan Verifikator KJS Jakarta 30 – 31 Agustus 2013 Elshe Theresia

description

VERIFIKASI KLAIM INA CBG DENGAN APLIKASI VI

Transcript of VERIFIKASI KLAIM

  • Pelatihan Verifikator KJSJakarta 30 31 Agustus 2013

    Elshe Theresia

  • INISIALISASIKONVERSI DATAVERIFIKASI ADMINISTRASIVERIFIKASI LANJUTANLAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM

  • Dilakukan SEKALI saja, pd :Saat pertama kali setelah modul diinstalPerubahan data Rumah Sakit dan tarif klaimPenambahan/perubahan nama VerifikatorPerubahan data Rumah Sakit dan tarif klaim yang digunakanPenambahan dan perubahan nama penggunaCatatan:Selama kedua fungsi ini belum dilaksanakan, maka klaim BELUM dapat diprosesInisialisasi Aplikasi Verifikasi

  • KONVERSI DATASetelah mendapatkan:Text file dari RS yang berisi daftar klaim.Form pengajuan klaim dari RS (FORM A Softcopy) OptionalBerkas penunjang

    WARNING : Menghindari pemasukan data yang double-double di lembar kerja, maka diharapkan Verifikator melakukan proses verifikasi kelayakan terhadap data yang baru dimasukkan secara tuntas sebelum melakukan proses pemasukan data kembali untuk tanggal yang lain

  • FORM A (1A & 2A)Optional untuk RS dengan kasus yang besar, sebaiknya proses verifikasi dilakukan dahulu melalui Form A (softcopy)Lakukan verifikasi administrasi pada Form ATuntaskan verifikasi per tanggalJika ada klaim yg tidak layak administrasi beri catatan dg cara tekan Ctrl+Shift+M

  • Form A (lanjutan)Kembalikan ke RS utk klaim yg tidak layak administrasi. RS melakukan revisi jika memungkinkanRS menyerahkan Form A utk klaim yg telah di revisiVerifikator memverifikasi klaim revisiKlaim yg sudah fix txt file nya di KONVERSI pd Aplikasi VIPastikan hasil Konversi data = data pada Form A

  • Contoh Form A (hiperlink)

  • Pengajuan Klaim AMHP di luar paket standardSelain item yang terdapat di Software Pemasukan data INA-CBG, item-item sebagai berikut:KacamataAlat bantu dengarAlat bantu gerakPelayanan thalasemiaObat kanker untuk obat HOT (Hemofili, Onkologi, Thalasemia)

    Sementara pengajuan klaim item-item tersebut menggunakan Excel pengajuan (menekan tombol Ctrl + Shift + A pada kolom dan baris yang sesuai) tidak berhubungan dengan aplikasi Verifikasi, tapi agar Verifikator tahu dari mana pengajuan tersebut dimasukkan

    Tidak dijamin oleh KJS

  • Cara Pemasukan Data AMHP Luar Paket (1)Masukkan deskripsi, jumlah dan harga satuan untuk masing-masing itemJika jumlah dan/atau harga satuan 0, maka aplikasi akan menganggap tidak ada klaim untuk item tersebutNilai klaim akan masuk pada kolom Biaya Lain-LainKeterangan item-item tersebut masuk pada kolom KeteranganKhusus untuk Paket Thallasaemia, pengguna hanya diminta untuk memilih Paket yang tersedia dan memasukkan berat badan penderitaMemasukkan berat badan harus bilangan bulat (di bulatkan ke bawah 15.9 15)banyak obat tergantung berat badan (otomatis terisi)

  • Cara Pemasukan Data AMHP Luar Paket (2)Untuk obat yang terdiri dari banyak jenis:Semua jenis obat yang diberikan, beserta jumlah dimasukkan dalam kolom deskripsiKolom jumlah diisikan 1Kolom biaya diisikan total biaya obat tersebutContoh: jika seorang pasien akan diberikan obat ABC 10 tablet seharga Rp. 500.000,-, obat DEF 1 botol seharga Rp. 125.000,- dan obat GHI 20 kapsul seharga Rp. 225.000,-, maka penulisan di kolom Deskripsi adalah sebagai berikut:ABC 10 tablet (500000) DEF 1 botol (125000) GHI 20 kapsul (225000)

  • Contoh Akibat Konversi Data yang BerulangSolusi : Tidak layakkan salah satu sehingga yang muncul tinggal satu pengajuan klaim saja

  • Sebagai check-point pertamaInformasi tanggal klaim yang dipilihNama file yang dipakai sebagai file masukanJumlah klaim RITL yang diklaimkan pada tanggal tersebutJumlah klaim RJTL yang diklaimkan pada tanggal tersebut

    Untuk melihat data dan melakukan proses selanjutnya, tekan tombol Lihat Data

    Catatan:File-file yang sudah dikonversi secara otomatis tersimpan dalam folder c:\xampp\htdocs\verifikator\upload.Berguna bagi Verifikator untuk file managementHarap diperhatikan masalah penamaan file karena aplikasi TIDAK ada penjagaan jika ada file dengan nama sama, akan otomatis di-overwrite

  • Jenis Konversi DataAda 2 jenis konversi dataKonversi DataDigunakan untuk pengajuan klaim yang diberikan oleh RSKalau text filenya tidak ada _ll-nya, maka klaim AMHP Luar Paket tidak akan dimasukkanKalau text filenya ada _ll-nya, maka klaim AMHP Luar Paket (jika ada) akan dimasukkanKonversi Data dengan AMHP Luar Paket (Susulan)Digunakan untuk pengajuan klaim AMHP Luar Paket terhadap pasien-pasien yang sudah diajukan dan sudah dilayakkan secara administrasi oleh VerifikatorSemua data lainnya (kecuali data AMHP Luar Paket) HARUS SAMA dengan data yang sudah diajukan (nama, No. MR, SKP, diagnosa, prosedur, kode, tarif dan lain-lain).Pengajuan AMHP Luar Paket (susulan) HANYA DAPAT DIAJUKAN 1 KALI saja. Pengajuan AMHP Luar Paket tidak dapat direvisi (ditambahkan, diubah, dihilangkan) begitu Verifikator selesai melakukan konversi.

  • 3 Kondisi pada saat Verifikator melakukan pemasukan data AMHP Luar PaketKlaim belum dilayakkan secara administrasiKlaim sudah dilayakkan secara administrasi tapi belum di-TETAPKANKlaim sudah di-TETAPKAN dan laporan pertanggung jawaban sudah dikirim ke Kantor CabangKonversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

  • Kasus a:Alur proses seperti biasaKonversi dataVerifikasi administrasi(di akhir bulan) verifikasi tingkat lanjutPembuatan laporan pertanggung jawabanKirim ke Kantor CabangData AMHP sudah menempel di pasien pada kolom Biaya LainKonversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

  • Kasus b:Alur proses:Pergunakan konversi AMHP (susulan)Verifikasi administrasi(di akhir bulan) verifikasi tingkat lanjutPembuatan laporan pertanggung jawabanKirim ke Kantor CabangData AMHP sudah menempel di pasien pada kolom Biaya Lain

    Konversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

  • Kasus c:Alur proses:Pergunakan konversi AMHP (susulan)Verifikasi administrasi terhadap AMHP (susulan)Pembuatan laporan pertanggung jawaban terhadap AMHP susulanKirim ke Kantor CabangData AMHP akan ditempelkan pada pasien yang sudah diverifikasi pada kolom Biaya Lain

    Konversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

  • Setelah Verifikator melakukan verifikasi dan menekan tombol Proses yang terletak di bagian bawah halamanMuncul halaman dimana terdapat 3 tabelTabel berisi pengajuan klaim yang masih pendingTabel berisi pengajuan klaim yang tidak layakTabel berisi pengajuan klaim yang layakTerdapat 3 tombol pilihanSimpan peserta tidak layak klaimLanjut ke Verifikasi RITLKembali ke Verifikasi RJTL

    VERIFIKASI ADMINISTRASI

  • Tombol Simpan Peserta Tidak Layak KlaimMenyimpan pengajuan tidak layak ke dalam file dalam format ExcelMemilah data. Pengajuan tidak layak akan dihapus dari lembar kerjaPengajuan yang masih pending akan tetap disimpan dalam lembar kerjaPengajuan yang sudah layak akan dihapus dari lembar kerja dan dipindahkan ke sebuah tabel yang fixKonfirmasi apakah file akan disimpanKonfirmasi letak file akan disimpan

  • Tombol Lanjut Ke Verifikasi RITLMemilah data. Pengajuan tidak layak akan dihapus dari lembar kerjaPengajuan yang masih pending akan tetap disimpan dalam lembar kerjaPengajuan yang sudah layak akan dihapus dari lembar kerja dan dipindahkan ke sebuah tabel yang fixMenuju ke halaman proses verifikasi klaim untuk Rawat Inap

    Tombol Kembali Ke Verifikasi RJTLKembali ke halaman sebelumnyaJika Verifikator belum yakin akan hasil pekerjaannya dan berniat untuk melakukan perbaikan

  • Dilakukan per hari sampai tuntasApabila jumlah klaim > 500 per hari, verifikasi dapat dilakukan di komputer atau laptop yang berbeda untuk kemudian dilakukan penggabungan data atau di komputer berbeda yang tersambung jaringan LANJangan ragu untuk me TIDAK LAYAK kan berkas klaim yang tidak lengkap untuk dikembalikan ke Rumah Sakit, jika di PENDING pada penarikan data setelah berkas dilengkapi akan muncul double dataVERIFIKASI ADMINISTRASI

  • VERIFIKASI LANJUTANAda 7 langkah verifikasi antar data. Dilakukan 1 bulan sekali sebelum pembuatan laporan pertanggung jawabanUntuk melihat Potensi Double Klaim antar RJTL-RITL, RJTL-RJTL, RITL-RITLUntuk melihat Diagnosa atau kode INA CBG yang tidak dapat ditagihkan

  • VERIFIKASI LANJUTANJika karena suatu hal, Verifikator harus menghentikan verifikasi di satu titik, maka untuk kesempatan berikutnya minimal Verifikator harus melakukannya pada titik tersebut (lebih baik lagi kalau mulai melakukannya dari langkah 1 lagi)Menggunakan nomor rekam medis sebagai acuan verifikasi antar dataBersifat FINAL jika Verifikator sudah men-tidak layak-kan suatu pengajuan maka RS tidak dapat melakukan perbaikan atau revisi data

  • Verifikasi Lanjutan 7 LangkahPemeriksaan POTENSI double claim antar Rawat InapPemeriksaan POTENSI double claim antara Rawat Jalan yang dirujuk langsung ke Rawat Inap Klaim R. Inap yg dpt di LAYAK kan (tp tergantung kasusnya juga. )**Pemeriksaan POTENSI double claim antar Rawat Jalan

    Key point 1,2,3 : No Medical Record yang menjadi kunci, pihak RS harus mengisi No MR dengan benar

  • Verifikasi Lanjutan 7 LangkahPemeriksaan Kode INA-CBG yang BERPOTENSI tidak layak bayar, misal : kasus yang tidak dijamin (medical check up), bayi lahir sehatPemeriksaan Kode diagnosa yang BERPOTENSI tidak layak bayar, misal : Infertility Key point 4 & 5 : kode INA-CBG dan Diagnosa yang BERPOTENSI tidak layak bayar HARUS diisi, jika tidak diisi atau semua diagnosa sudah sesuai, langsung teruskan klik proses dan lanjut ke langkah berikutnya pada kolom nama pasien jangan dicentang, jika dicentang pada tahap berikutnya data akan langsung hilang dan tidak bisa ditarik lagi di txt file

    6.Pemeriksaan bebas7.Verifikasi Pelayanan Thallasaemia

  • ** Pada Kasus Potensi Double Klaim RJTL RITLVerifikator hrs melihat per kasus, jika :Pagi hari pasien dilayani di Rwt Jalan. Sore hari pasien tsb masuk IGD & dirujuk ke RI pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkanPasien rutin HD, suatu wkt di rawat inap untuk diagnosa yang tidak berhubungan dengan HD. Pada hari ke x pasien tsb dirawat, pasien hrs HD pelayanan rawat jalan HD juga dapat diklaimkan tersendiri

  • Verifikasi Lanjutan (Potensi Double Claim)Pilih bulan dan tahun yang akan dianalisaPilih rentang hari (default adalah nilai 0 30 hari)Tekan tombol Proses

    Jika modul menemukan data yang BERPOTENSI tidak layak bayar maka data tersebut akan ditampilkanPengguna dapat men-tidak layak-kan suatu klaim dengan cara memberi tanda check (rumput) di baris klaim dimaksudTekan tombol Proses di bagian bawah halaman untuk konfirmasi dan lanjut ke tahap selanjutnya

  • Terdapat 2 set dengan nomor rekam medik yang sama (tetapi nama berbeda) dan mendapatkan pelayanan secara overlapping.

    Salah ketik ???Kurang koordinasi ???Sistem pencatatan rekam medis yang kurang sempurna ???Kesengajaan ???

    Solusi : ditidaklayakkan, koordinasi dengan RS untuk mengentry ulang di aplikasi RS, baru diajukan kembaliVerifikasi Lanjutan (Potensi Double Klaim)

  • Verifikasi Lanjutan (Diagnosa/Kode INACBG tidak layak bayar)Pilih kode diagnosa atau kode INACBG yang berpotensi tidak layak bayar, Pilih tambah kan pada list diagnosaTekan tombol Proses

    Jika modul menemukan data yang BERPOTENSI tidak layak bayar maka data tersebut akan ditampilkanPengguna dapat men-tidak layak-kan suatu klaim dengan cara memberi tanda check (rumput) di baris klaim dimaksudTekan tombol Proses di bagian bawah halaman untuk konfirmasi dan lanjut ke tahap selanjutnya

  • Verifikasi LanjutanVerifikasi Lanjutan HARUS ditutup dengan penekanan tombol YA pada halaman di bawah iniJika tidak dilakukan atau menekan tombol TIDAK maka seluruh pengajuan klaim (kecuali yang sudah ditidak layakkan di langkah 1 s/d 7) dianggap BELUM dilakukan verifikasi lanjutan TIDAK dihitung pada proses pertanggung jawaban.

  • Verifikasi Administrasi Vs Verifikasi Lanjutan

    NoVerifikasi AdministrasiVerifikasi Lanjutan1Dilakukan setiap saat PPK mengajukan klaimDilakukan sebelum verifikator membuat laporan pertanggung jawaban klaim2Penidak layakkan suatu pengajuan klaim bukan bersifat final, dimana PPK masih dapat merevisi pengajuan klaimPenidak layakkan suatu pengajuan klaim bersifat final, PPK tidak dapat lagi mengajukan revisi pengajuan klaim3Melakukan verifikasi detail terhadap pengajuan klaim dan menentukan apakah pengajuan klaim harus direvisi atau disetujuiMelakukan verifikasi terhadap hubungan antara pengajuan klaim4Dua tahapan yaitu verifikasi administrasi Rawat Jalan dan verifikasi administrasi Rawat InapTujuh tahapan verifikasi lanjutan

  • LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIMPilih Menu Laporan Pertanggung Jawaban DanaPilih Bulan dan Tahun yang akan dilaporkanPilih Jenis Klaim (Seluruh atau Susulan)Tekan Proses

  • Laporan Pertanggung Jawaban Pengajuan KlaimTekan tombol Cetak Saja pencetakan laporan rekapitulasiTekan tulisan Rawat Jalan padabagian I. Klaim pencetakan daftar Rawat JalanTekan tulisan Rawat Inap padabagian I. Klaim pencetakandaftar Rawat Inap

  • Rekapitulasi Klaim Rawat JalanRekapitulasi Klaim Rawat Inap

  • Laporan Pertanggung Jawaban utk Klaim KoreksiKoreksiPertanggung jawaban klaim dilakukan di belakang. Dalam arti kata pasien diberikan pelayanan dulu baru diklaimkan. Mekanisme pertanggung jawaban "dipotong" per bulanPotensi double claim tersebut dapat terdeteksi secara langsung jika pelayanan tersebut dalam rentang 1 bulan berjalan.Tetapi jika pelayanan tersebut "menyebrang" ke lain bulan, dimana pertanggung jawaban bulan sebelumnya sudah terlanjur dikirimkan, maka disediakan mekanisme "koreksi" Koreksi tersebut merupakan "pemotongan" klaim pertanggung jawaban yang sudah dikirimkan ke Kantor Cabang dan diperhitungkan untuk bulan ini.

  • Ilustrasi Munculnya KoreksiAsumsi ada satu peserta Tn. Amin (No. Rekam Medis 01234-9) memperoleh pelayanan RJTL tgl 28 Maret 2013 yang ternyata oleh dokter pemeriksa, peserta tersebut dirujuk langsung ke Rawat Inap dan mendapatkan pelayanan RITL sampai tanggal 15 April 2013.t28 Maret 201315 April 20131 April 201310 April 20131 Mei 2013RJ dan rujuk langsung ke RI

  • Pada tanggal 28 Maret 2013, petugas Adm RS mengajukan klaim RJTL Tn. Amin dengan No. RM 01234-9.Oleh Verifikator, klaim RJTL tersebut dilayakkan pada saat verifikasi administrasiDi akhir bulan, karena tidak ada alasan apapun untuk men-tidak layakkan di langkah-langkah verifikasi lanjutan, maka pengajuan klaim tersebut dinyatakan layak untuk dipertanggung jawabkan ke Kantor Cabang.Pada point c, walaupun sebetulnya terjadi kesalahan karena rujuk langsung dari RJTL ke RITL, Verifikator belum mengetahuinya karena PPK belum mengajukan klaim RITL terhadap Tn. Amin (No. RM 01234-9) Ilustrasi Munculnya Koreksi

  • Pd tanggal 10 April 2013, setelah Berita Acara ditanda tangani oleh kedua belah pihak (Direktur PPK dan Verifikator), maka dikirimkan ke Kantor Cabang sebagai bentuk pertanggung jawaban untuk bulan Maret 2013.Tgl 15 April 2013, pihak RS mengajukan klaim RITL untuk Tn. Amin (No. RM 01234-9)Pengajuan klaim tersebut diterima oleh Verifikator dan selanjutnya dimasukkan dan diverifikasi administrasi. Setelah dilakukan verifikasi administrasi, pengajuan tersebut dinyatakan layak oleh Verifikator.Pada akhir bulan April 2013, ketika Verifikator melakukan verifikasi tingkat lanjut ternyata ditemukan potensi double claim antara RITL dan RJTL Tn. Amin dengan (No. RM 01234-9)Ilustrasi Munculnya Koreksi

  • Setelah melakukan koordinasi dengan pihak PPK, maka oleh Verifikator, klaim RJTL Tn. Amin (No. RM 01234-9 ) tgl 28 Maret 2013 dinyatakan tidak layak klaim.Pada point (i), secara ideal PPK harus mengembalikan pertanggung jawaban dana klaim Tn. Amin (No. RM 01234-9 ) pada klaim RJTL tgl 28 Maret 2013.Pada awal bulan Mei 2013, ketika Verifikator menampilkan laporan pertanggung jawaban dana, maka pada bagian koreksi, di Rawat Jalan, akan terisi nilai pertanggung jawaban Tn. Amin untuk pelayanan RJTL tgl 28 Maret 2013.

    Ilustrasi Munculnya Koreksi

  • Laporan Pertanggung Jawaban Pengajuan KlaimJika Pada bagian II. Koreksi Terhadap Klaim Sebelumnya mempunyai nominal 0, maka lakukan:Tekan tulisan Rawat Jalan pencetakan nilai koreksi padaRawat JalanTekan tulisan Rawat Inap pencetakan nilai koreksi padaRawat Inap

  • Rekapitulasi Klaim Rawat Jalan KoreksiRekapitulasi Klaim Rawat Inap Koreksi

  • Pengiriman Laporan Pertanggung Jawaban KlaimItem yang dikirimkan :Raw data (database Verifikator) folder db_verifikator yang ada di dalam folder C:\XAMPP\mysql\data.Hardcopy dari form-form:Rekapitulasi Rawat Jalan, Rekapitulasi Rawat Inap, Rekapitulasi Total, Rekapitulasi Rawat Jalan Koreksi, Rekapitulasi Rawat Inap KoreksiYang sudah ditanda-tangani oleh kedua belah pihakVerifikator dan PPK masing-masing mempunyai salinan dari dokumen tersebut