TERAPI CAIRAN PADA SYOK SEPTIKNurul Ilmia

11-2015-080

Sepsis• Sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic

inflammatory response syndrome (SIRS)• Terapi cairan

• hipovolemia • ekstravasasi cairan dari kompartemen vaskuler

• Tujuan resusitasi • mengembalikan tekanan pengisian arteri• meningkatkan perfusi organ dan metabolisme oksidatif,• meminimalkan overhidrasi

Patofisiologi

Pelepasan mediator inflamasi• neutrofil, makrofag,

limfosit-T, dan sel endotelial

• kasus gram positif dan gram negatif

Merangsang pelepasan • sitokin, eikosanoid,

protease, radikal oksigen, dan nitrat oksida (NO) dan katabolitnya

Kerusakan jaringan secara langsung• Hiperkatabolisme &

demam• KV: disfungsi miokard

& hilangnya integritas mikrovaskuler

Persamaan Starling-Landis

• Kondisi fisiologis persamaan tersebut hampir mencapai keseitimbangan dan aliran cairan transvaskular mendekati nol.

• Cairan disaring dengan adanya tekanan hidrostatik interstisial dan kapiler dikembalikan oleh perbedaan tekanan onkotik.

Jv = Kf [(Pc - Pi) – σ (πp - πi)]

Jv : aliran cairan transvaskular Kf : koefisien filtrasiPc : tekanan hidrostatik kapiler Pi : tekanan hidrostatik

interstitial

σ : refleksi koefisien terhadap protein

πp : tekanan onkotik plasmaπi : tekanan onkotik interstitial.

• Sepsisterjadinya filtrasi cairanvolume intravaskular edema.

• Permeabilitas mikrovaskuler pada molekul besar akibat endotoksin dan pelepasan mediator inflamasi protein dan molekul besar dalam kapiler pecahair keluar secara osmosis edema

• tekanan kapiler oleh mediator sistemik, seperti histamin, bradikinin, dan disfungsi miokard ekstravasasi cairan

• Pemberian cairan volume >> untuk menggantikan volume pembuluh darah pengenceran protein plasma tekanan onkotik plasma ekstravasasi cairan edema

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Tekanan Arteri Rata-rata atau Mean Arterial Pressure (MAP)

• MAP <60 mmHg kriteria syok septik • 60 mmHg pada hipertensi kronis syok septik• Sebagai ukuran tingkat shock• Memastikan perfusi adekuat• Hipotensivol intravaskular N/Ninotropikagen

pressor

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Frekuensi Jantung

• Takikardi adanya/tidak adanya volume intravaskular rendah

• Hipermetabolik, • Peningkatan denyut jantung dengan demam, • Katabolisme, • Rendahnya resistensi vaskuler

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Urin Output• > 0,5 mL/kg/jam• Laju filtrasi glomerulus < tekanan filtrasi glomerulus• Normal / < aliran darah ginjal kadar natriuretik

atrium • hiperosmotik / terapi furosemid urin > bahkan saat

filtrasi glomerulus berkurang• Hipoproteinemiaurin > meski potensial aliran darah

ginjal

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Tekanan Pengisian Jantung

• Tekanan atrium kanan atau right atrial pressure (RAP) & tekanan oklusi arteri paru atau pulmonary artery occlusive pressure (PAOP) memperkirakan preload pada pasien yang merespon buruk terhadap terapi cairan

• Memaksimalkan curah jantungtekanan pengisian 12 - 15 mmHg

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Pengiriman Oksigen dan Konsumsi Oksigen

• saturasi oksigen vena campuran (SvO2) cardiac output dan pengiriman oksigen

• SvO2 < 50% perfusi

• Ps septik sering SvO2 aliran darah ke jaringan yang aktif secara non metabolik

Oksigen delivery (mL/min) = cardiac output (L/min) x hemoglobin concentration (g/dL) x 1,34 (mL O2/ g hemoglobin) x % O2 arterial saturation

Oksigen consumption = cardiac output x (O2 saturation arterial – O2 saturation mixed venous blood) x 1,34 (hemoglobin concentration)

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Kelebihan Laktat/ Base Excess

• Indikator prognostik dari hipoperfusi jaringan dalam keadaan sepsis

• Hasil tidak cepat dan biayanya cukup mahal• Glikolisis sangat dipercepat saat trauma dan

sepsistidak adanya pemanfaatan energi piruvat dan laktat.

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Echocardiography dan Doppler• Mengukur kontraktilitas dan kompetensi ventrikel dari katup

jantungabnormal pada pasien septik

• Echocardiography tidak memonitor resusitasiterus menerus.

• Tanggap cairan dalam sepsis dievaluasi menggunakan Doppler.

• Penelitian menunjukkan perubahan kecepatan aliran darah aorta selama respirasi, diukur dengan Doppler atau transesophageal echocardiography mencerminkan respon cairan pada pasien septik dengan fungsi sistolik yang terjaga

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Intrathoracic Blood Volume• Volume darah intratoraks dapat dihitung jika cardiac

output (L/menit) dan waktu transit (menit) diketahui

• Membutuhkan kateter arteri perifer dan vena sentral

• Volume darah intratoraks terbukti memiliki korelasi sebagai indeks preload dibanding tekanan vena sentral atau PAOP

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Variasi Tekanan Darah• Variasi tekanan darah sistolik & tekanan darah terkait

erat dengan jumlah preload memperhitungkan dinamika siklus jantung selama respirasi.

• Meskipun variasi tekanan darah sistolik mungkin tidak menyebabkan perubahan dalam tekanan pleura, tp variasi tekanan nadi bisa menjadi suatu pengukuran yang menguntungkan.

Petunjuk Akhir Resusitasi

• Tonometri Lambung• Penempatan balon yang terisi saline ke dalam perut

atau bagian proksimal dari saluran pencernaan

• Setelah 30-60 menit dari kontak dengan dinding mukosa, balon yang terisi saline tersebut menyeimbangkan dengan jaringan CO2 dinding mukosa.

• pH Intramukosa dihitung dengan mengukur pCO2 dari balon yang terisi saline dan dengan sampel serum bikarbonat

Cairan intraoperatif

Kristraloid

NaCl 0,9%

Na 154 mEq, Cl 154

mEq, dan osmolalitas

308 mOsm/L

Vol >> NaCl 0,9 % asidosis

metabolik hiperkloremi

k

RL

Na 130 mEq, Cl 109 mEq, laktat

28 mEq, kalium 3

mEq, dan kalsium 3

mEq KI:Disfungsi hati atau

asidosis laktat metabolik yang berat

Koloid

Albumin

Resusitasi utama ajuvan untuk

menjaga tekanan onkotik

Fresh frozen plasma

Mengelola plasma ps

septik

Kogulopati intravaskular

Insufisiensi hati berat

Pembalikan efek

Coumadin

Hydroxylethyl

Efek fisiologis =

albumin

> 15 ml/kg dlm 24 jam

Saline Hipertonik

mengembalikan hemodinamik

sentral

menormalkan trauma

mikrosirkulasi

< kebutuhan cairan

perlindungan miokardium

Trauma: 4 mL/kg

dengan NaCl 7,5%

Terima Kasih