Telusur Akreditasi RS

7/24/2019 Telusur Akreditasi RS

http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 1/27

TIM AKREDITASI 2012

1. STANDAR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Identifikasi pasien Pemasangan gelang +

W :

• Bagaimana cara melakukan identifikasi?

• Kapan identifikasi dilakukan?

1. Rawat Inap

2. Rawat jalan. Rekam !edis

". #armasi$. Kamar Beda%

&. PPI

'. KPR(

2. K)munikasi *ang efektif dalam pemerian

inf)rmasi dan edukasi

K)munikasi ,ia telp)n + W :

• Bagaimana kalau pesanan d)kter

melalui telep%)ne atau lisan?

. Pela*anan farmasi tentang )at-)at %ig%

alert

1 (eleksi

2 Pengadaan Pen*impanan

" Pemesanan/peresepan$ Pencatatan

& Pendistriusian

' Persiapan 0preparing Pen*aluran 0dispensing

Pemerian13 Pend)kumentasian

11 Pemantauan 0m)nit)ring

1 4aftar )at 56R7!/89(9

2 4aftar )at elektr)lit k)nsentrat

W :

• ika ada d)kter memerikan )at

k)nsentrat tinggi; apa *ang akan saudara

lakukan?

• 9daka% daftar )at pekat dan

agaimana cara pen*impanann*a?

". Pela*anan eda% tentang surgical safet*

c%ecklist

1 4aftar keselamatan eda%

W :• Bagaimana pr)sedur penandaan l)kasi

)perasi di ruangan ini?

• Untuk OT : baga!ana "#$%&'u#

"&(ak%anaan t!& $ut) Dan

baga!ana *a#a

1



!&n'$ku!&nta%kanna)

$. <and <*giene =uci tangan + W :

• Bagaimana cara melakukan cuci tangan

di air mengalir dan alk)%)l %and ru?

&. Risik) pasien jatu% Pemasangan gelang resik) pasien

jatu%

1 Rekam medis: pemgkajian risik) pasien

jatu%

2 4aftar )at dengan efek mengantuk

W :

• Bagaimana cara melakukan assesmen

resik) pasien jatu%? dan kapan

dilakukan?

• 8angka%-langka% apa saja *ang

dilakukan?

• Bisaka% menunjukkan 1 pasien dalam

pantauan risik) jatu%?

2



TIM AKREDITASI 2012

2, STANDAR : AK PASIEN DAN KELUAR.A

KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR

+

/-

TIM/UNIT

1. <ak pasien dan keluarga

W :

Bagaimana pasien dan keluarga ta%u %ak dan

kewajiann*a?

K& "a%&n :

A"aka an'a "&#na '&(a%kan t&ntang

ak 'an k&aban ' #u!a %akt) %a"aang !&n&(a%kan) 'an a"a %aa)

1. Rawat Inap

2. Rawat alan. (ecurit*

". Rekam !edis$. P=

&. !edis'. 4r.. <R/==

, !utu2. Pela*anan ker)%anian Pela*anan ker)%anian 1 #)rmulir permintaan pela*anan ker)%anian2 8ap)ran pelaksanaan

W :

• Bagaimana jika ada permintaan pasien akan

la*anan ker)%anian?

. Perlindungan ter%adap :a. Keutu%an pri,asi

. <arta endac. Kekerasan fisik

d. Ba*i; dan 9nak

e. Indi,idu *ang cacadf. 8anjut usia

g. Kera%asiaan inf)rmasi tentang

pasien

1. !emerikan perlindungan ter%adap

keutu%an pri,asi pasien

2. !emerikan perlindungan ter%adap%arta enda milik pasien

. !emerikan perlindungan ter%adap

kekerasan fisik ". !emerikan perlindungan ter%adap

kel)mp)k eresik) seperti: anak;

W :

ika ada permintaan pri,ac* )le% pasien;apa

*ang akan saudara lakukan? 9pa *ang dilakukan jika pasien menitipkan

arang er%argan*a di ruma% sakit?

S&*u#t : baga!ana *a#a "&nga!anan

($ka% ang t&#"&n*()

Dan baga!ana ka(au a'a ta!u

3



indi,idu *ang cacad; lanjut usia

$. !emerikan perlindungan ter%adap

kera%asiaan inf)rmasi tentang pasien

"&ngunung)

". =ara memper)le% sec)nd )pini)n di

dalam atau di luar Ruma% (akitPemerian sec)nd )pini)n di dalam atau di

luar Ruma% (akit

W :

1 9pa *ang akan saudara lakukan jika pasien

minta sec)nd )pini)n?

2 9pa saja *ang saudara lakukan untuk menjaga

kera%asiaan rekam medis?dan agaimana jika

diutu%kan R! terseut %arus di uka ke

)rang lain?

$. Pemerian antuan %idup dasar Pemerian antuan %idup dasar 3 :

14 K& "a%&n :

A"a ang %&'ang ,,,,a(a! %aat n)ka"an

!&n'a"at "&n&(a%an)'an a"a #&n*ana

%&(anutna)

2 Sa!"a %aat n a"a a%(na)

&. Pen)lakan:

a. Resusitasi / B<4 . >indakan atau peng)atan

1. Pen)lakan resusitasi/B<4

2. Pen)lakan tindakan atau peng)atan

1 #)rmulir Pen)lakan resusitasi

2 #)rmulir Pen)lakan tindakan atau peng)atan

W :

• Bagaimana pr)sedur jika pasien meminta

perawatann*a di%entikan?

• Bagaimana pr)sedur jika diputuskan 45R?

'. 9sesmen dan manajemen n*eri 1. Pengkajian n*eri

2. !anajemen n*eri1 Rekam medis : pengkajian n*eri

W :

• Bagaimana pr)sedur manajemen n*eri di

ruma% sakit ini?

• 8angka%-langka% apa *ang saudara lakukan?

. Pela*anan ta%ap terminal Pela*anan ta%ap terminal

W :

• 9pa *ang saudara lakukan jika meng%adapi

4



pasien terminal?

. Pen*elesaian ter%adap kelu%an pasien

dan keluarga

Pen*elesaian kelu%an

1 (ur,ei kepuasan pela*anan

2 8ap)ran pen*elesaian kelu%an pasien dan

keluarga

W :

• Bagaimana pr)sedur *ang erlaku jika pasien

akan k)mplain?

• Mana&!&n : baga!ana *a#a

!&n&(&%akan k$!"(an)

13. Pemerian inf)rmasi tentang

pela*anan dan pengamilan keputusanPemerian inf)rmasi pela*anan 1 #)rmulir persetujuan pen)lakan pela*anan

W :

• 9pa *ang saudara lakukan jika ada pasien

asing- a%asa sulit dimengerti?atau ada

keteratasan lainn*a?

• Bagaimana pr)sedur inf)rmed c)nsent? dan

kapan itu dilakukan?

• 9daka% inf)rmed c)nsent *ang sifatn*a

general ? kapan dilakukan?

5



TIM AKREDITASI 2012

5, STANDAR : PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUAR.AAcuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan , KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

KEBIJAKAN/PANDUAN +/

-

SPO +/

-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR

+/

-

TIM/UNIT

1. Pemerian Inf)rmasi @dukasi

*ang memuat :

a. 8angka% awal asesmen

pasien keluarga

. =ara pen*ampaian inf)rmasi

edukasi *ang efektif

c. =ara ,erifikasi a%wa pasien

dan keluarga menerima dan

mema%ami pendidikan *ang

dierikan.

1 Pemerian inf)rmasi dan edukasi

2 Aerifikasi pema%aman pasien dankeluarga ter%adap materi edukasi

W :

• Bagaimana cara pemerian edukasi kepada

pasien dan kapan dilakukan?

• Pa%&n : a"aka "&#na !&n'a"atkan

n6$#!a% t&ntang ,,,, 'a# ,,,,)

• Kapan edukasi k)la)ratif dilakukan? dan siapa

saja *ang melakukan?

1. Rawat Inap

2. Rawat alan. Rekam medis". #armasi

$. iCi&. Re%a

'. PK!

. !arketing. 4iklat

2. Persetujuan tindakan ked)kteran

0inf)rmed c)nsent Persetujuan tindakan ked)kteran0inf)rmed c)nsent

. Ba%an materi edukasi minimal

tentang:a penggunaan seluru% )at-

1 #)rmulir pemerian edukasi

0indi,idual/k)la)ratif2 Buku registrasi edukasi pasien

6



)atan secara efektif dan aman;

serta tentang p)tensi efek

samping )at; pencega%an

ter%adap p)tensi interaksi )at

dengan )at 6>= dan atau

makanan. keamanan dan efekti,itas

penggunaan peralatan medis.

c diet dan nutrisi *ang enar

d manajemen n*erie teknik re%ailitasi

". Pela*anan Rekam !edis *ang

memuat pencatatan asesmen a

sampai dengan e

9sesmen keutu%an edukasi pasien dan

keluarga

Rekam medis:

a Ke*akinan

Kemampuan memaca; tingkat pendidikan;

Ba%asa *ang digunakanc <amatan em)si)nal dan m)ti,asi

d Keteratasan fisik dan k)gnitif

e Kesediaan pasien untuk menerima inf)rmasi

". Pementukan panitia PKR(

0Penetapan unit kerja *ang

mengel)la edukasi dan

inf)rmasi/PKR(

(K 4irektur tentang pementukan panitia PKR(

$. Ped)man peng)rganisasian dan

pela*anan panitia PKR(Pemerian edukasi Ba%an materi edukasi

&. Pr)gram kerja PKR(

'. Pr)gram pelati%an staf tentang

k)munikasi *ang efektif

1 Pre/p)st test2 4aftar %adir

(ertifikasi

" 8ap)ran kegiatan

W:

7



. RK9 Ruma% (akit

• 9paka% saudara perna% mengikuti pelati%an

tentang k)munikasi?adaka% ukti

keikutsertaan?

TIM AKREDITASI 2012

7, STANDAR : PENIN.KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Peningkatan mutu Ruma% (akit 1 Peningkatan mutu R(

2 Keselamatan pasien

1 Penetapan indikat)r dan e,aluasi insiden keselamatan

pasien

2 #)rmulir lap)ran insiden keselamatan pasien Bukti pen*ediaan alat/tekn)l)gi untuk meningkatkan

mutu keselamatan pasien

" Bukti )rientasi kar*awan aru$ 8ap)ran R=9 tentang adan*a insiden keselamatan

pasien& 8ap)ran ulanan K>4

W:

• Perna%kan saudara mengikuti pelati%an mutu ruma%

sakit?adaka% ukti keikutsertaan?

• Bagaimana pelaksanaan clinical pat%wa* di ruma%

sakit ini?

• 9pa *ang saudara lakukan jika terjadi insiden di

1. K)mite

!utu

2. KPR(2. Keselamatan pasien

. (tandar pela*anan ked)kteran



ruangan ini?

• 9daka% data-data pantauan indikat)r mutu unit ini?

agaimana cara mendapatkan data?

TIM AKREDITASI 2012

8, STANDAR : MILLENIUM DE9ELOPMENT .OALS


TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Pementukan >im P65@K R( (K 4irektur tentang pementukan >im

P65@K

1. 46>( R(

2. <IA/9I4(

. P65@K R(". 4iklat

2. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im

P65@K R(

3 :

Ruang k&b'anan :

B%aka '&(a%kan n'kat$# !utu

#uangan n)

A"a ang %au'a#a (akukan ka a'a ba

(a#)

. Pela*anan kese%atan !aternal dan ne)natus

". Pen*elenggaraan P65@K 2" jam di R(

$. Rawat aung iu dan a*i

9



&. Inisiasi men*usui dini dan 9(I eksklusif

'. Perawatan met)de kangguru pada BB8R

. Ruma% (akit (a*ang Iu a*i

. Pelaksanaan rujukan P65@K Rujukan P65@K !67 7PK rujukan

13. Pementukan >im <IA/9I4( R( (K 4irektur tentang pementukan >im

<IA/9I4( R(

11. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im

<IA/9I4( R( W :

• 9pa *ang saudara lakukan jika mendapat

pasien aru *ang terdeteksi penderita

<IA?

12. Pela*anan A=>; 9R>; P!>=>; I6; 64<9

dengan fakt)r resik) I47 dan penunjang di R(

1 Pela*anan A=>2 Pela*anan 9R>

Pela*anan P!>=>" Pela*anan Infeksi 6p)rtunistik

$ Pela*anan 64<9 dengan fakt)r

resik) I47& Pela*anan Penunjang

1. Pelaksanaan rujukan <IA/9I4( Rujukan !67 7PK Rujukan

1". Pementukan >im 46>( R( (K 4irektur tentang pementukan >im

46>( R(

1$. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im

46>( R(

W :

9pa *ang saudara lakukan jika mendapat

pasien aru *ang terdeteksi penderita >B?

1&. !anajerial pela*anan >B dengan strategi 46>(

10



1'. Penerapan 46>( R( 1 Penerimaan pasien >B

2 Pementukan jejaring eksternal

dan internal R(

Pen*ediaan )at anti >B

" Pencatatan pasien >B

$ Pelacakan kasus mangkir

1. Pelaksanaan rujukan 46>( Rujukan

1 !67 7PK Rujukan

W :

• Bagaimana pr)sedur rujukan 46>(?

1. Pr)gram pelati%an >im P65@K / <IA-

9I4(/46>(

1 Pre/p)st test2 4aftar %adir

(ertifikasi

" 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

, STANDAR : AKSES KE PELA;ANAN DAN KONTINUITAS PELA;ANAN

KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA

LAIN MELALUI

TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. (krining / triase (krining pasien

1. Rawat alan2. Rawat Inap

. Ktr >erima

". Rekam !edis$. !edis

&. P7'. 4iklat

1 Pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien

rawat inap

1 Pendaftaran pasien rawat jalan

2 Penerimaan pasien rawat inap

2 Identifikasi pasien Pemasangan gelang identifikasi

pasien

W:

Kapan gelang identitas pasien

dipasang?

Penundaan pela*anan atau peng)atan Penundaan pela*anan atau

peng)atan

11



" >ransfer 0intra/inter R( >ransfer pasien 1 =%ecklist kriteria transfer 2 !67 7PK Rujukan

$ Rencana pemulangan pasien Pemulangan pasien =%ecklist disc%arge planning

& Pelaksanaan praktik ked)kteran Pelaksanaan praktik ked)kteran

' Pemerian inf)rmasi pela*anan Pemerian inf)rmasi pela*anan

>ransp)rtasi R( Pemeli%araan >ransp)rtasi R( Bukti pemeli%araan

Pr)gram diklat

a. (krining/triase . >ransfer pasien

1 Pre / p)st test

2 4aftar %adir (ertifikasi

" 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

<, STANDAR : ASESMEN PASIEN


MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. 9sesmen pasien

1. iCi2. 4r

. Rawat Inap

". P=$. !edis

&. 8a)rat)riu

m

'. Radi)l)gi. 4iklat

a 9sesmen iCi 1 9sesmen iCi

9sesmen 5*eri 2 9sesmen 5*eri

c 9sesmen Resik) jatu% 9sesmen Resik) jatu%

d 9sesmen Pasien ta%ap terminal " 9sesmen Pasien ta%ap terminal

12



e 9sesmen Rencana pemulangan

pasien

$ 9sesmen Rencana pemulangan pasien

f 9sesmen 7lang & 9sesmen 7lang

2. Keijakan R( tentang pela*anan

la)rat)rium

. Ped)man peng)rganisasian la 7raian jaatan

". Ped)man pela*anan la)rat)rium 1 Penggunaan 9P4

2 Penanganan a%an infeksi

Pemuangan a%an infeksi" Identifikasi resik) keselamatan

$ Pelap)ran %asil& Pelap)ran %asil test diagn)stik *ang kritis

' Pengadaan peralatan la)rat)rium

Pemeli%araan Penggunaan

13 Pen*ediaan regensia esensial11 Pen*impanan reagensia

12 4istriusi reagensia1 Pengetesan reagensia

1" Penerimaan spesimen

1$ Identifikasi spesimen1& Pengamilan spesimen

1' Pengiriman spesimen1 Pemuangan spesimen

1 Pengawetan spesimen

23 Pencatatan spesimen21 K)nt)rl mutu

1 Penetapan %asil kritis dan

amang nilai kritis

2 4aftar in,entaris alat Bukti kalirasi alat

" 4aftar reagensia esensial$ Penetapan rentang nilai rujukan

& !67 la)rat)rium luar

' 4aftar para a%li dalam idang

diagn)stik spesialistik adual para a%li dalam idang

diagn)stik spesialistik

W:

• Apa yang saudara lakukan jika

menjumpai hasil pemeriksaan

kritis?

$. Keijakan R( tentang pela*anan

radi)l)gi

&. Ped)man peng)rganisasian radi)l)gi

'. Ped)man pela*anan radi)l)gi 1 Penggunaan 9P4 1 4aftar in,entaris alat

13



2 Penanganan a%an infeksi

Pemuangan a%an infeksi

" Identifikasi resik) keselamatan$ Pelap)ran %asil

& Pengadaan peralatan radi)l)gi' Pemeli%araan

Penggunaan Pen*ediaan regensia; D- ra*13 Pen*impanan reagensia; D-ra*

11 4istriusi regensia; D-ra*12 Pemeli%araan reagensia; E-ra*

1 K)ntr)l mutu

2 Bukti kalirasi alat

4aftar reagensia

" !67radi)l)gi luar $ 4aftar para a%li dalam idang


& adual para a%li dalam idang


. Pr)gram kerja unit:

a. Keselamatan dan keamanan

la)rat)rium . Pengenalan B *ang aru

dikenali

c. Pelati%an staf tentang K

1 Pre / p)st test

2 4aftar %adir

(ertifikasi" 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

, STANDAR : PELA;ANAN PASIEN


MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Pela*anan ked)kteran dan

keperawatan 1. !edis2. Keperawatan

. 4r

". iCi$. P=

2. Pela*anan kasus emergensi Kasus emergensi

W :

Apa yang saudara lakukan jika menjumpai

pasien henti nafas di ruangan?. Pela*anan resusitasi Resusitasi

". Pela*anan dara% Pemerian k)mp)nen dara%

14



$. Pela*anan pasien resik) timggi

demgan:

a. Peralatan B<4 . Pen*akit menular atau

immun)-supressed

c. Peralatan dialisis

d. Peralatan pengikat 0restrainte. Ketergantungan antuanf. Peng)atan kem)terapi

1 Pela*anan pasien resik) timggi dengan B<4

2 Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

Pen*akit menular atau immun)-supressed Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

dialisis

" Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

Peralatan pengikat 0restraint$ Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

Ketergantungan antuan& Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

kem)terapi

&. !anajemen n*eri !anajemen n*eriW :

Bagaimana pengelolaan pasien nyeri di

ruangan saudara?

'. Pela*anan giCi1 Pen*iapan2 Pen*impanan

Pendistriusian

" Pen*ajian

. Pela*anan ta%ap terminalPela*anan ta%ap terminal

TIM AKREDITASI 2012

, STANDAR : PELA;ANAN ANASTESI DAN BEDA


MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Pela*anan sedasi1 Pemerian sedasi ringan2 Pemerian sedasi m)derat Pemerian sedasi dalam

1. 9nestesi2. Kamar Beda%

2. Pela*anan anestesi

1 9sesmen pra anetesi

2 Pengawasan selama anestesi Pengawasan selama paska anestesi

1 #)rmulir m)nit)ring selama anestesi2 #)rmulir m)nit)ring paska anestesi

15



. Pela*anan eda% Pela*anan eda%

TIM AKREDITASI 2012

10, STANDAR : MANAJEMEN PEN..UNAAN OBAT


MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Keijakan R( tentang pela*anan farmasi

1. #armasi2. 4iklat. KPR(

". K#>

2. Ped)man peng)rganisasian farmasi

. Ped)man pela*anan farmasi

a. Penggunaan )at di Ruma% (akit . =ara identifikasi dan pen*impanan )at

*ang diawa )le% pasien

1 Penggunaan )at di Ruma% (akit2 Identifikasi )at

Pen*impanan )at *ang diawa pulang

1 4aftar st)k )at Ruma% (akit2 8ap)ran nark)tik; psik)tr)pik

!67 dengan pi%ak luar

16



c. =ara pen*impanan *ang tepat agi pr)duk

nutrisi

d. =ara pen*impanan )at radi)aktif; untuk

keperluan in,estigasi dan sejenisn*a

e. =ara )at sampel disimpan dan

dikendalikan

f. Penggunaan )at *ang diketa%ui

kadaluarsa atau ketinggalan jaman

g. Pemusna%an )at *ang diketa%ui

kadaluarsa atau ketinggalan jaman

%. Peresepan; pemesanan; dan pencatatan

)at *ang aman di ruma% sakiti. Pr)sedur mengatur tindakan *ang terkait

dengan penulisan resep dan pemesanan

*ang tidak teraca j. !engidentifikasi efek *ang tidak

di%arapkan *ang %arus dicatat dalam

status pasien dan *ang %arus dilap)rkan ke

ruma% sakit

" Pen*impanan pr)duk nutrisi

$ Pen*impanan )at radi)aktif; untuk

keperluan in,estigasi dan sejenisn*a& 6at sampel disimpan dan dikendalikan

' Penggunaan )at *ang diketa%ui kadaluarsa

atau ketinggalan jaman

Pemusna%an )at *ang diketa%uikadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Peresepan; pemesanan13 Pencatatan )at di ruma% sakit

11 Penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan *ang tidak teraca

12 Identifikasi efek *ang tidak di%arapkan

*ang %arus dicatat dalam status pasien dan

*ang %arus dilap)rkan ke ruma% sakit

" #)rm usulan )at aru; daftar

)at aru

$ Bukti permintaan *ang tidak

tersedia di R(

& Berita acara pemusna%an )at

kadaluarsa; penarikan )at

kadaluarsa

' 8i%at resep/#P6

8ap)ran IKP/K>4 8ap)ran K5=

W :

• Bagaimana prosedur pemberian

obat di ruangan?

". Pr)gram kerja unit : pelati%an aseptik 1 Pre / p)st test2 4aftar %adir


TIM AKREDITASI 2012

11, STANDAR : MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN=ORMASI


MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. K)munikasi *ang efektif dalam

pemerian inf)rmasi dan edukasi

Pemerian inf)rmasi 4)kumen inf)rmasi lengkap tentang

Ruma% (akit 08eaflet; wesite

1. Rekam

medis

2. ==

. !arketing". >IK 2. Ped)man peng)rganisasian rekam

17



medis $. 4iklat

. Ped)man pela*anan rekam medis 1 Pelap)ran data cakupan R(2 Pen*impanan 0Retensi erkas rekam medis

Perlindungan R! dari ke%ilangan dan

kerusakan" Perlindungan R! dari akses/penggunaan

tidak sa%

1 8ap)ran data cakupan2 4aftar singkatan *ang tidak )le%

digunakan

". Pr)gram kerja unit : pelati%an

manajemen inf)rmasi

1 Pre / p)st test2 4aftar %adir


TIM AKREDITASI 2012

12, STANDAR : KUALI=IKASI > PENDIDIKAN STA=

KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAINMELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. Ped)man (4!:a. Penerimaan staf

. Pers*aratan jaatan

1 Penerimaan staf 2 pengangkatan

1) ST!S"K! S"# $ ija%ah yang sudah dilegalisir&) 'sulan penambahan $ pengangkatan staf

W :

1. (4!2. K)mite !edis

. K)mite

1



c. 7raian jaatan

d. P)la ketenagaan (ari peraat termuda : Apakah saudara

mengetahui uraian tugas saudara? kapan dan

siapa yang menjelaskannya? Apa saja yang saudara alami ketika melalui

proses re*ruitmen?

Keperawatan

2. Penilaian kinerja pr)fesi)nal Penilaian kinerja 1 <asil penilaian kinerja audit medis2 <asil rapat k)mite medis

W :

• Berapa kali dalam 1 tahun saudara dilakukan

penilaian kinerja?

. Ped)man peng)rganisasian unit

". Aerifikasi kredemsial staf Aerifikasi kredemsial staf

1 4aftar nama staf R(

2 Bukti ,erifikasi kredensial staf dari tempat

pendidikan terak%ir

$. Pr)gram kerja unit :

a. Rencana kerja dan anggaran . Penempatan staf

c. 6rientasi staf d. Pelati%an cardiac life supp)rt

1 Pre / p)st test

2 4aftar %adir (ertifikasi

" 8ap)ran kegiatan

W :

• Apakah saudara pernah mendapatkan orientasi

di aal masuk? Apa saja yang saudara

dapatkan? adakah bukti?

&. Pemerian ,aksinasi dan immunisasi staf adual ,aksinasi dan immunisasi

'. !=7 staf adual dan %asil !=7 staf

19



TIM AKREDITASI 2012

15, STANDAR : PEN?E.AAN DAN PEN.ENDALIAN IN=EKSI


TELUSUR

+/- TIM/UNI

T

1. Pementukan panitia PPI 1 (K 4irektur tentang pementukan panitia PPI

2! SK "an#t#a ""I3! SK I"$% &I"$'%

PPI

20



" (ertifikat pelati%an PPI

5! %(tu)en *a+at6! ukt# -(ku.entas# )a#nna, .#sa)na

su*at .enu*at' 8ap)ran %asil pemetaan kuman dan resistensi

antii)tika

<asil pemeriksaan air 8ap)ran kultur kuman; analisa )utreak

10!'a+(*an "an#t#a ""I11!ata su*e#)ance, has#) ana)#s#s -an

*ek(.en-as#12!T#n-ak )anut has#) ana)#s#s -an

*ek(.en-as#13!(ku.en )a+(*an ke+a-a Ke.kes

atau #nas Kesehatan14!ukt# t#n-ak )anut atas )a+(*an

2 "e)aananan/(+e*as#(na) Un#tSte*#))#sas#

"e)aananan/(+e*as#(na)Un#t Ste*#))#sas

1! as#) .(n#t(*#ng -an ea)uas#,

+e.e*s#han -an ste*#)#sas#2 =%eck list pemakaian alat

(ku.en .(n#t(*#ng -an ea)uas#" (ku.en has#) +e.e*#ksaan ku.an

. +e)aananan/(+e*as#(na) Un#t

'#nen -an 'aun-*

"e)aananan/(+e*as#(na) Un#t

'#nen -an 'aun-*

". Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan

panitia PPI:

a Identifikasi resik) infeksi Identifikasi resik) infeksi 1! as#) ases.en *#s#k( #neks# +a-a

set#a+ un#t ke*a +e)aanan2! ukt# -ata S )a#n3! ukt# -ata acuan4! as#) ana)#s#s5! "e*uahan *egu)as# e*-asa*kan has#)

ana)#s#s

21



Identifikasi peralatan *ang kadaluarsa Identifikasi/"enga8asan +e*a)atan

ka-a)u8a*sa

c Peralatan dan material single use *ang

di re use

Identifikasi Peralatan dan material single

use *ang di re use

d Pemuangan enda tajam dan jarum Pemuangan enda tajam dan jarum

e Pasien *ang suda% diketa%ui atau

diduga infeksi menular %arus di is)lasi

Penanganan Pasien *ang suda% diketa%ui

atau diduga infeksi menular %arus di

is)lasi

W

• Bagaimana prosedur isolasi?

f Pemisa%an antara pasien dengan

pen*akit menular; dari pasien lain

*ang eresik) tinggi; *ang rentan

karena immun)suppressed atau lain

Pemisa%an antara pasien dengan

pen*akit menular; dari pasien lain *ang

eresik) tinggi; *ang rentan karena

immun)suppressed atau lain

ukt# e-ukas# sta

g =ara mengel)la pasien dengan infeksi

air)ne!engel)la pasien dengan infeksi air)ne

W :

• Bagaimana saudara melakukan edukasi kepada

pengunjung pasien yang terinfeksi airbone?adakah

bukti?

5 <and %*giene

a! A*ea ang .enggunakan A"! "*(se-u* +e.aka#an A"c! A*ea ang ha*us cuc# tangan,

-#s#neks# tangan atau

-#s#neks# +e*.ukaan

1! A*ea ang .enggunakan

A"2! "*(se-u* +e.aka#an A"3! A*ea ang ha*us cuc# tangan,

-#s#neks# tangan atau

-#s#neks# +e*.ukaan4! "*(se-u* cuc# tangan -an

• as#) +e.antauan cuc# tangan

c(.+)#ancena!W :

• Apakah saudara pernah mendapatkan training

tentang ##" di S?

• A#+ apa saja yang tersedia dan kapan digunakan?

• #eragakan *ara *uti tangan

22



-#s#neks#

6 "enge)()aan sa.+ah #neks#us -an

ca#*an tuuh"enge)()aan sa.+ah #neks#us

-an ca#*an tuuh

!)7 dengan R( pemilik incenerat)r

7 "enge)()aan -a*ah -an k(.+(nen

-a*ah "enge)()aan -a*ah -an

k(.+(nen -a*ah

"e)aanan ka.a* enaah "e)aanan ka.a* enaah

9 "ene)engga*aan +e*s#a+an

.akanan -an "eng(nt*()an

as#)#tas

"ene)engga*aan +e*s#a+an

.akanan -an "eng(nt*()an

as#)#tas

10 K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak

*en(as# atau +eke*aan

+e.angunan k(nst*uks#! a*u

K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak

*en(as# atau +eke*aan

+e.angunan k(nst*uks#! a*u

11 "eneta+an +e.antauan kua)#tas

u-a*a

"eneta+an +e.antauan kua)#tas

u-a*a

as#) +e)aksanaan +e.antauan kua)#tas

u-a*a ak#at -a.+ak *en(as#

• "*(g*a. ke*a ""I/"*(g*a. -#k)at

tentang ""I/ Pelati%an cuci tangan

• "*(g*a. +en-#-#kan +as#en -an

ke)ua*ga

1 Pre / p)st test

2 4aftar %adir

(ertifikasi

" 8ap)ran kegiatan ukt# #.+)e.entas#+e)at#han -an e-ukas#!

23



TIM AKREDITASI 2012

14. STANDAR : TATA KELOLA@ KEPEMIMPINAN > PEN.ARAAN


MELALUI TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. (K (6>K 1 4)kumen kredensial

2 4)kumen perjanjian k)ntrak

Pers*aratan jaatan dan d)kumen

pendukung

" 8ap)ran ulanan pada dewan pengawas$ 4)kumen ukti pr)ses penetapan misi R(

& Bukti pelaksanaan rapat k))rdinasi dengan

t)k)% mas*arakat' 7ndangan rapat dinkes

Rapat dan n)tulen rapat dengan pemangku

kepentingan Pr)fil R( dan r)sur R( serta d)kumen

ukti

13 Bukti d)kumen pengadaan fasilitas R( dan

daftar alat )at standar

11 4aftar d)kter kerjasama12 K)mite medis dalam d)kumen k)ntrak

terkait pela*anan klinis

1 Para manajer dalam d)kumen k)ntrak

terkait pela*anan klinis

1" 9udit kinerja

1$ 8ap)ran indikat)r mutu

1. K)mite !edis

2. K)mite Keperawatan

. K)mite !utu". !arketing

$. 4ireksi

2. (K Pemilik tentang renstra dan RK9

. (K Pendelegasian kewenangan

". <)spital * laws

$. (K 4irektur pejaat struktural

lainn*a

&. !utu keselamatan pasien

'. #asilitas R( Pengadaan alat dan )at R(

. Penilaian kinerja pr)fesi)nal Penilaian kinerja pr)fesi)nal

. (truktur )rganisasi R( dan 7nit Kerja

13. (K @tika pegawai R(

11. (K Panitia etik R(

12. (K Ijin R(

24



TIM AKREDITASI 2012

15. STANDAR : MANAJEMEN =ASILITAS

KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA

LAIN MELALUI

TELUSUR

+/- TIM/UNIT

1. #asi li tas R( 1. ==2. !arketing

. K

". Kesling

$. 8)gistik &. >eknisi

2. Keselamatan keamanan kerja Identifikasi staf; pengunjung; pedagang semua area

*ang eresik) keamanan

. K k)nstruksi Identifikasi fasilitas fisik <asil pemeriksaan fasilitas fisik

". Ba%an lima% era%a*a 1 Identifikasi B

2 Penanganan B Pen*impanan B

" Penggunaan B$ Pemasanagan lael B

& Pelap)ran in,estigasi dari tumpa%an; paparan;

insiden lainn*a' Pemuangan lima% era%a*a

4aftar in,entaris B

$. 9lat pelindung diri Penggunaan 9P4

&. Penanggulanagn keakaran;

kewaspadaan encana e,aluasi

Penanggulangan keakaran encana

25



'. 8arangan mer)k)k di R( Pemerita%uan larangan mer)k)k

0stiker; anner dll

. Pengadaan alat medis Pengadaan alat medis 4aftar in,entaris

. Pemeli%araan alat medis Pemeli%araan/kalirasi alat Bukti pemeli%araan / kalirasi

13. Penarikan alat medis Penarikan alat Berita acara penarikan

11. (istem utilit* 1 Identifikasi area eresik) terjadi gangguan air

listrik

2 Penggunaan sumer air minum listrik alternatif

Identifikasi ,entilasi" Identifikasi gas medis

$ Identifikasi sistem kunci& Pemeli%araan air minum; listrik; ,entilasi; gas

medis; dan sistem kunci

1 4aftar area eresik) terjadi

gangguan air listrik

2 4aftar sumer air minum

listrik alternatif Bukti pemeli%araan air

minum; listrik; ,entilasi; gasmedis; dan sistem kunci

12. Pr)gram manajemen risik):a. Keselamatan keamanan

. Ba%an era%a*ac. !anajemen emergensi

d. Pengamanan keakaran

e. Peralatan medisf. (istem utilitas

g. Penggunaan 9P4

1. Pelati%an manajemen resik) 1 Pre / p)st test

2 4aftar %adir


26



27

Telusur Akreditasi RS

Documents

Transcript of Telusur Akreditasi RS