01- Contoh Buku Saku Rs Untuk Akreditasi Rs

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

RSUD dr R KOESMA TUBAN

1. Visi

2. Misi 1.

3. Motto

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

No. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa yang Anda ketahui

tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?

Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)1. Ketepatan identifikasi Pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspasdai4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat pasien-operasi;5. Pengurangan resiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan; dan6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2. Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasikan pasien?

1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien

2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS

3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?

1. Sebelum pemberian obat,2. Sebelum pemberian transfusi darah,3. Sebelum pengambilan sampel untuk

pemeriksaan laboratorium, dan pemriksaan radiologi

4. Sebelum dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit?

Gelang identitasPasien laki-laki : BIRU MUDAPasien perempuan: MERAH MUDAGelang pasien resiko jatuh: KUNINGGelang alergi: MERAH

1 2


5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi?

SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

6. Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yeng efektif di rumah sakit?

1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background – Assesment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas antar pemberi layanan.

Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkiniRecommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.

2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terhadap perintah yang diberikan

3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas dan atau kepala shift perawat

7. Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication di rumah sakit?

Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum

Bikarbont, NACl 0,3%2. NORUM ( Nama Obat Rupa

Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan hight alert medication:1. Penyimpanan di lokasi khusus

dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “

2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif ( ICU )

3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan ”

3 4 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi di RS ini?

1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator / orang yang akan melakukan tindakan

2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut

3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.

4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan dioperasi.

5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.

6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai.

7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya harus dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.

8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )

2. Kasus intervensi seperti kateter jantung

3. Kasus yang melibatkan gigi4. Prosedur yang melibatkan bayi

prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.

9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.


10. Bagaimanakah standart prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?

Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:

1. Sebelum kontak dengan pasien2. Sesudah kontak dengan pasien3. Sebelum tindakan asepsis4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar

pasien

Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:

1. HANDWASH – dengan air mengalirWaktunya : 40 – 60 detik

2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkoholWaktunya: 20 – 30 detik

Hand Hygiene Technique With Soap and Water

Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds

Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based Formulation

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD dr R KOESMA TUBAN. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.


SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIParameter Kriteria Nilai Skor

usia 1. < 3 tahun2. 3-7 tahun3. 7-13 tahun 4. ≥ 13 tahun

4321

Jenis kelamin 1. Laki-laki2. Perempuan

21

Diagnosis 1. Diagnosis neurologi2. Perubahan oksigenasi

(diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )

3. Gangguan perilaku/ psikiatri

4. Diagnosa lainnya

43

2

1Gangguan kognitif

1. Tidak menyadari keterbatasan dirinya

2. Lupa akan adanya keterbatasan

3. Orientasi baik terhadap diri sendiri

3

2

1

Faktor lingkungan

1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa

2. Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah

3.Pasien diletakkan ditempat tidur

4.Area di luar RS

4

3

2

1

Respon terhadap:1. Pembedahan

/ sedasi/ anestesi

2. Penggunaan medikamentosa

1. Dalam 24 jam2. Dalam 48 jam3. > 48 jam atau tidak

menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi

1. Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazen, antidepresan, pancahar, deuretik, narkose

2. Penggunaan salah satu obat diatas

3. Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

321

3

2

1

Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )1. Skor 7-11 : risiko rendah2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi


ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORINGTanggal: Nama:

No.Rekam medis:

Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai

skor

Riwayat jatuh

Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Ya/ tidak

Status mental

Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14

Apakah pasien disorientasi?(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang lain)

Ya/ tidak

Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas)

Ya/ tidak

Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata?

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1Apakah pasien

mengeluh adanya penglihatan buram?

Ya/ tidak

Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atatu degenerasi macula?

Ya/ tidak

Kebiasaan berkemih

Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkotinensia, nuktoria)

Ya/ tidak

Ya = 2

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ketempat tidur)

Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan )

0 Jumlah nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. Jika nilai total 4-6, maka skor 7

Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang ) / dalam pengawasan

1

Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang )

2

Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total.

3

Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan )

0

Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik )

1

Menggunakan kursi roda

2

Imobilisasi 3Total skor

Keterangan skor:0 – 5 : risiko rendah6 – 16 : risiko sedang17 – 30 : risiko tinggi


MORSE FALL SCALE

FAKTOR RISIKO

SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh ya 25tidak 0

Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis

medis)

ya 15tidak 0

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/ alat penopang 15

Tidak ada/ kursi roda/perawat/tirah baring

0

Terpasang infusYa

20

tidak 0

Gaya berjalanTerganggu 20Lemah 10Normal/tirah baring/mobilisasi

0

Status mental

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0

totalKategori: Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25-44 Risiko rendah : 0-24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan

11. Apa yang dilakukan ada pasien yang jatuh?

dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Tahukah anda

tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:a. Pasien berhak memperoleh informasi

mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit

b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien

c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi

d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional

e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

13 14


g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit

h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya

j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya

l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis

m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya

n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit

o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit

terhadap dirinyap. Pasien berhak menolak pelayanan

bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya

q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana

r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

2 Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga?

Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )

1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami

pasien


SPO Pemberian Informed Consent

2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi

3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP ) Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah:a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah

berumur 21 tahun dan telah menikah.b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,

persetujuan ( informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:1) Ayah/ ibu kandung2) Saudara-saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:

1) Ayah/ ibu adopsi2) Saudara-saudara kandung3) Induk semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan ( informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:1) Ayah/ ibu kandung2) Wali yang sah3) Saudara-saudara kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan ( curatelle ) - persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak berikut:1) Wali2) Curator

f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:1) Suami/ istri2) Ayah/ ibu kandung3) Anak-anak kandung4) Saudara-saudara kandung

4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis,


tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko

4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani di RS?

Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.SPO Pelayanan Bina Rohani

5. Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?

Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai

SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas

2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku

3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.

4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

8. Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasienAlasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan

19 20


PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?

SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi

3. Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan.

SPO Pemberian Informasi atau Edukasi

4. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien atau keluarga

2. Ada pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apakah definisi IKP

( Insiden Keselamatan Pasien )?

1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ), Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan Kejadian Sentinel

2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut dengan KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien

3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien

4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera

5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden

6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.

7. Kejadian sentinel: Kematian tidak terduga dan tidak

terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri

Kehilangan fungsi utama ( major ) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit

21 22


pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi

Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa yang Anda

ketahui tentang PONEK RS?

Rumah sakit melaksanakan program PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS

2. Apa yang Anda ketahui tentan TB DOTS RS?

Rumah sakit melaksanakan penanggulanganTB sesuai dengan pedoman strategi DOTS ( Direct Observe Treatment Shortourse )

Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Bagaimana Prosedur

Skrining di IGD?1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di

dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS

2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya

SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien

SPO Penerimaan Pasien Rawat InapSPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Pelaporan

Laporan atasan langsung

Lakukan investigasi sederhana

Laporan panitia KPRS

Lakukan RCA dan rekomendasi

Lapor direksi

rawat inap dan rawat jalan?

SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

23 24


3. Bagaimana prosedur triase?

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memperioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General Emergency Life Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan Medik. Depkes RI 2006. Pembagian pasien tersebut adalah:

1. Prioritas I ( label merah ); EmergencyPasien gawat darurat; mengancam nyawa / fungsi vital; penanganan dn pemindahan bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang serius

2. Prioritas II ( label kuning ); urgentPasien dengan kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi dafinitif, potensial mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain: pasien dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran / trauma kepala, pasien dengan status yang tidak jelas.

4. Bagaimana RS mengidentifikasi

hambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan?

RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS PENDAMPING

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA

Derajat 0 Petugas keamanan

Bantuan hidup dasar

Derajat 0,5 (orang tua/ Delirium)

Petugas keamanan

Bantuan hidup dasar

Derajat 1 Perawat/ petugas berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)

Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan, trakeostomi dan suction

Oksigen, suction, tiang infuse portable, pompa infus dengan baterai, oksimetri denyut

3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non EmergencyPasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera.

4. Prioritas IV ( label hitam ) ; DeathPasien datang dalam keadaan sudah meninggal

25 26


Derajat 2 Perawat dan petugas keamanan/ TPK

Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigen, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor )

Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defribilator

Derajat 3 Dokter, perawat, dan TPK/ Petugas keamanan

Standart kompetensi dokter harus di atas standart minimal:Dokter: Minimal 6 bulan

pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atatu sederajat

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis

Perawat:

Monitor ICU portable yang lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standart minimal

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKITPASIEN PETUGAS

PENDAMPINGKETERAMPILAN

YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA DAN

JENIS KENDARAAN

DERAJAT 0 Petugas ambulan

Bantuan hidup dasar (BHD )

Kendaraan high dependency service ( HDS ) / ambulan

DERAJAT 0,5 (ORANG

TUA / DELIRIUM)

Petugas ambulan dan paramedis

Bantuan hidup dasar (BHD )

Kendaraan HDS/ ambulan

DERAJAT 1 Petugas ambulan dan perawat

Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan, kenal tanda deriorisasi, keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction

Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infuse portable, infuse pump dengan baterai, oksimetri

DERAJAT 2 Dokter, Perawat dan Petugas ambulan

Semua ketrampilan di atas, ditambah : penggunaan alat pernapasan,

Ambulan Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis

bantuan hidup lanjut, penggunaan kantong pernapasan ( bag-valve mask ), penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif

darah dan defibrillator bila diperlukan


Derajat 3 Dokter, Perawat dan Petugas ambulan

Dokter:• Minimal 6 bulan

pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

• Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat

Harus mengikuti

pelatihan untuk

transfer pasien

dengan sakit berat

/ kritis

Perawat:

Minimal 2 tahun di

Ambulan

lengkap/

AGD 118.

monitor ICU

Portabel

yang

lengkap,

ventilator

dan

peralatan

transfer yang

memenuhi

standart

minimal

6. Bagaimana prosedur pemulangan pasien?

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap

ASSESMENT PASIEN ( AP )

NO PERTANYAAN JAWABAN1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

ICU

• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

• Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis

29 30


Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:

Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi

I. Skor 0 = risiko rendahII. Skor 1 = risiko sedang

III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun )

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur

Risiko tinggiTatalaksana:

o Rujuk ke ahli gizio Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisio Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah

sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan )

Untuk semua kategori:a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan jenis makananb) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini:Risiko rendahPerawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)Risiko sedangObservasi:

o Catat asupan makanan selama 3 hari

FACES Pain Sale


NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS )

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajahSantai 0Meringis 1

MenangisTidak menangis 0Merengek 1Menangis kuat 2

Pola bernapasSantai 0Perubahan pola bernapas

1

LenganSantai 0Fleksi/ Extensi 1

KakiSantai 0Fleksi/ Estensi 1

Keadaan rangsanganTertidur/ bangun 0Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen

Heart rate10% dari baseline 011-20% baseline 1>20% dari baseline 2

Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0

FALCCS

KATEGORI PARAMETERO 1 2

WAJAH Tidak ada ekspresi tertentu atau tersenyum

Sesekali meringis atau mengerutkan kening

Sering untuk cemberut konstan, rahang, ditarik, tidak tertarik bergetar dagu

KAKI Normal posisi atau santai

Tidak nyaman, gelisah, tegang

Menendang, atau kaki disusun

ACTIVITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah

Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang

Melengkung, kaku

MENANGIS Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)

Erangan atau rengekan, keluhan sesekali

Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering keluhan

tambahanPenambahan oksigen diperlukan

1

Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang >4: Nyeri hebat

CONSOLABILITAS Konten, santai

Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk

Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara, distractable

Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10: Nyeri hebat

33 34


WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKORKEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak

2. Tidur kurang nyenyak3. Gelisah4. Sadar sepenuhnya dan waspada5. Hiper alert

KETENANGAN DISTRESS

1. Tenang2. Agak cemas3. Cemas4. Sangat cemas5. panic

PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2. Respirasi spontan dengan

MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang2. Terisak-isak3. Meraung4. Menangis5. Berteriak

PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan2. Kadang-kadang bergerak perlahan3. Sering bergerak perlahan4. Pergerakan aktif/ gelisah5. Pergerakan aktif termasuk badan dan

kepala

TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2. Penurunan tonus otot3. Tonus otot normal4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari

tangan dan kaki5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari

tangan dan kaki TEGANGAN

WAJAH 1. Otot wajah relaks sepenuhnya2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat

tegangan otot wajah yang nyata3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat

nyata

sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi

3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi

4. Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan terhadap ventilator

5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak

4. Tegangan hampir seluruh otot wajah5. Seluruh otot wajah tegang, meringis


TEKANAN DARAH BASAL

1. Tekanan darah di bawah batas normal

2. Tekanan darah berada di atas normal secara konsisten

3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit )

4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit )

5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%

DENYUT JANTUNG BASAL

1. Denyut jantung di bawah batas normal

2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit )

4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit )

Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap

PELAYANAN PASIEN ( PP )

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa saja yang termasuk

pasien dan pelayanan berisiko tinggi di RS?

1. Pasien keadaan darurat2. Pasien menggunakan layanan resusitasi3. Pasien dengan pemberian darah dan

produk darah4. Pasien yang menggunakan alat bantu

kehidupan5. Pasien yang menderita pennyakit menular

dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-suppressed )

6. Pasien yang menggunakan alat pengekang ( restraint )

7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa

8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi

5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% TOTAL SKOR

3. Kapan assessment awal harus diselesaikan?

Assessment medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap

Assessment medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang

risiko tinggi 2. Bagaimana prosedur

penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian makanan pada pasien?

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mngurangi risiko kontaminasi dan pembusukanMakanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaanSPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

37 38


3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap terminal.SOP Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorangJenis-jenis :

1. Pembatasan fisik2. Pembatasan mekanis3. Pembatasan kimia

SPO Penggunaan Restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. DERAJAT SEDASI

Sedasi ringan/ minimal

Sedasi sedang (pasien sadar)

Sedasi berat/ dalam

Anestesi umum

2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:1. Proses verifikasi2. Menandai lokasi yang akan dioperasi3. Time out

Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan

Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut

Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum pemberian obat pre-medikasi

Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang

berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan diselimuti

Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai

Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan

AnxiolysisRespon Respon

normal terhadap stimulus herbal

Merespon terhadap stimulus sentuhan

Merespon setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus nyeri

Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri

Jalan napas

Tidak terpengaruh

Tidak perlu, intervensi

Mungkin perlu intervensi

Sering memerlukan intervensi

Ventilasi spontan

Tidak terpengaruh

adekuat Dapat tidak adekuat

Sering tidak adekuat

Fungsi kardiovaskular

Tidak terpengaruh

Biasanya dapat dipertahankan dengan baik

Biasanya dapat dipertahankan dengan baik

Dapat terganggu

medis pasien dan gelang identitas pasien Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )

39 40


Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi

Caesar )b. Kasus intervensi seperti kateter jantungc. Kasus yang melibatkan gigi

Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau menyebabkan tato permanen

3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang

dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa saja daftar

obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

Daftar obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan juga pada buku Quality dan Safety Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis ( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg) sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin dan eritromycin ( terdengar mirip

41 42


2. Bagaimana kebijakan penyimpanan elektronik pekat di RS?

Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tempat yang ditandai dengan striker merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight alert “ berwarna merah dan khusus untuk larutan elktrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan

” elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergency di RS?

1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung

5. Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?

Resep harus memenuhi kelengkapan:1. Nama pasien, nomor rekam medis,

tanggal lahir atau umur pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) dan berat badan pasien ( untuk pasien anak )

2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan

3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual

4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium dilengkapidangan bentuk sediaan obat ( contoh:

di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi

2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tangggal kadarluwarsa,

SPO Pengelolaan Obat Emergency

4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?

Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

SPO Pelaporan Insiden

500 mg , 1 garam )5. Bila obat berupa racikan bertuliskan

nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat: microgram, milligram, gram, dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.

6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman, dan efektif

7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata “, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

43 44


6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 besar:

1. Benar pasien2. Benar indikasi3. Benar obat4. Benar dosis5. Benar cara pemberian6. Benar waktu pemberian7. Benar dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI )

Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.

Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan, pngertian jabatan, persyaratan jabatan bertanggungjawab kepada, bertanggungjawab atas, tugas pokok, uraian tugas

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Adakah standarisasi

singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini?

RS telah mensosialisasikan standariasi singkatan dari symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien kehilangan / kerusakan / penyalahgunaan?

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para pratisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Dapatkah Anda

menjelaskan uraian jabatan Anda?

Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Bagaimana penilaian

sampah medis dan non medis/ benda tajam/ cair?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.

Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantong plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantong plastik hitamSampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof ) dan tidak reuse yaitu safety bok

Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock atau kloset

45 46


2. Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone, dan droplet

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )

JALUR EVAKUASI Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.

Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik kumpul di sebelah timur IGD

Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD

NO. PERTANYAAN JAWABAN1. PROSEDUR EVAKUASI

1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi

2. Jangan coba mengambil barang yang tertinggal

3. Lepaskan sepatu hak tinggi4. Gunakan tangga darurat

terdekat menuju jalur evakuasi

5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi

6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap

7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun

8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau titik kumpul

Terakhir jangan lupa berdoa pada Allah SWT

47 48


2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?Prosedur penggunaan APAR:

1. Tarik keluar segel pengaman handle picu2. Angkat nozel ke area bebas3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar4. Bawa APAR ke titik api5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu

Jarak APAR dengan titik api: 2 meter

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI

KODE SIMBOLPANGGILAN

DARURAT

KEBAKARAN Merah

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu

4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik )

KEGAWAT DARURATAN

MEDIS( CARDIO

PULMONARY ARREST)

Biru

GANGGUAN KEAMANAN Abu-abu

PENCULIKAN BAYI Merah Muda

GEMPA Hijau

ANCAMAN BOM HITAM

PERINTAH UNTUK EVAKUASI UNGU

49 50

BUKU SAKU AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH TUBAN

TERAKREDITASI, SK MENKES RI NO: YM.01.10/III/3776/09 JL. Dr. Sutomo No. 18 – 24 TUBAN – 63419 Jawa Timur Telp. ( 0352 ) 481784, 461560, 485093 Fax. ( 0352 ) 484218 Website : www.rsuaisyiyahTUBAN.com Email : [email protected]

mailto:[email protected]

http://www.rsuaisyiyahponorogo.com/

01- Contoh Buku Saku Rs Untuk Akreditasi Rs

Documents

Transcript of 01- Contoh Buku Saku Rs Untuk Akreditasi Rs