presentasi cara pembuatan dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap

Dokumentasi Akreditasi RS

Dr Abdul Rochman

1

15 pokja

2

SURVEI ULANG

(RE SURVEI)

MUTU

YAN

KESELA

MATAN

PASIEN

5

8

P

O

a

tan

9

K

Prof

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan SPO Program

11

12

ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu

pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,

dsb) untuk menentukan atau melaksanakan

sesuatu

13

ISTILAH PENGERTIAN

PANDUAN (buku) petunjuk

STANDAR

PROSEDUR

OPERASION

AL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses

kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar

dan terbaik berdasarkan konsensus

bersama untuk melaksanakan berbagai

kegiatan dan fungsi pelayanan yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi

POKJA 8 PMKP

14

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

UU no 44 tahun 2014 tentang RS

PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Minimal RS

Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

Panduan Keselamatan Pasien

Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

15

Kebijakan PMKP

Pedoman PMKP

Pedoman manajemen risiko RS

Panduan Keselamatan Pasien*

Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu

Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

SPO validasi data yg akan di publikasi

Program PMKP RS

Program PMKP unit kerja

16

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,

monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus

harian or pencatatan on-line

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance

Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis

dan staf keperawatan

17

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,

Komite PMKP dan PIC data

Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &

investigasi sederhana

Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

Dokumen FMEA

18

STD EP DOKUMEN

PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP

Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)

2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP

Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP

3 Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP

Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP

4 Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik

Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)

PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

2. Program PMKP

3. Program PMKP terdiri dari minimal :

PPK dan clinical pathway

Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Insiden Keselamatan Pasien

Risiko Manajemen Klinis -> FMEA

4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :

Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)

Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

5 Program PMKP

PMKP 1.2 1. SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk

dibuatkan PPK dan clinical pathway 3. SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan

satu di buku pedoman PMKP PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS

2. Software untuk analisa data

PMKP 1.4. 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program

PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan

pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

3. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP

PMKP 1.5 1. Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite

PMKP/Mutu RS

2. CV nara sumber diklat PMKP

3. Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi

PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :

Pendahuluan

Latar belakang

Tujuan

Pengertian

Kebijakan

Pengorganisasian

Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)

Metode

Pencatatan dan Pelaporan

Monitoring dan Evaluasi

Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa

juga dijadikan satu

2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan

3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

4. Laporan program PMKP

PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis

2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis

3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM

4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang

PMKP 3 1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran

keselamatan pasien

2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis,

manajerial dan sasaran keselamatan pasien

3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS lihat

di buku pedoman PMKP PMKP 3.1 1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila

bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD

2. 5 indikator dari JCI

3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator

4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

5. Profil indikator

6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1

indikator

2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator

3. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

4. Profil indikator


PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP

2. Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP


PMKP 4 1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL

2. CV petugas pengumpul dan analisa data

3. Hasil analisis data dengan metoda statistik

4. Laporan hasil analisis

PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator

2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator

PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS

2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain

3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik

PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik

2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel

2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA

3. Hasil analisis RCA

4. RTL dari RCA

PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan

2. Hasil analisis reaksi transfus

3. Hasil analisis reaksi obat

4. Hasil analisis kesalahan obat

5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.

6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.

7. Hasil analisis kegiatan lainnya.

PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)

2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC

3. SPO pencatatan dan pelaporan

4. Hasil analisis dan tindak lanjut

PMKP 9. 1. Program PMKP

Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP

2. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4

3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan

PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)

2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.

3. Hasil PDSA/PDCA

4. Hasil PDSA/PDCA

5. Laporan PMKP capaian indikator mutu

6. Hasil PDSA/PDCA

7. Laporan kegiatan

PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment

2. FMEA

3. RTL dari FMEA

Bentuk dokumen SK Direktur RS

Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah

satu bab di pedoman PMKP

Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan

PMKP 1.5

26

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

27

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian

mutu

SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

Program diklat PMKP, dll

28

Alternatif I pedoman mutu & KP

dijadikan satu

Alternatif II pedoman mutu dan KP

dipisah ada dua buku :

Pedoman PM

Panduan KP

30

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan*

6. Pengorganisasian

7. Kegiatan

8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan

10.Monitoring dan Evaluasi

11.Penutup

31

2. Latar Belakang

Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-

data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

32

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari

upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

Tujuan lihat juga tujuan program PMKP

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden

keselamatan pasien

33

4. PENGERTIAN

Peningkatan mutu &

keselamatan pasien

upaya peningkatan mutu

Keselamatan Pasien

Clinical pathway

Indikator klinis

Indikator manajemen

Indikator sasaran

keselamatan pasien

Sentinel

Kejadian Tidak

Diharapkan,

Kejadian Nyaris Cedera,

Kejadian Tidak Cedera,

Kondisi Potensial Cedera

RCA

Risk Manajemen

FMEA

34

5. KEBIJAKAN PMKP

Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa berbentuk

SK sendiri

35

6. PENGORGANISASIAN

Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP

(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit

kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata

hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan

tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan

Komite/Tim PMKP

36

6. PENGORGANISASIAN

Tata hubungan kerja dng Komite PPI

Bentuk Struktur organisasi diserahkan

ke RS yang penting di RS ada 1 2

orang yang full time mengelola

program PMKP (tidak double job)

37

38

KETUA

KOMITE/PANITIA PMKP

TIM/PJ PENINGKATAN

MUTU TIM/PJ KPRS

Sekretaris

39

KOORDINATOR PMKP

TIM/PJ PENINGKATAN

MUTU TIM/PJ KPRS

Sekretaris

40

KETUA

KOMITE/PANITIA PMKP

ANGGOTA

Sekretaris

41

KETUA

RISK MANAJEMEN

PENINGKATAN MUTU

KPRS K-3 RS

Sekretaris

42

KETUA

PMKP & PENILAIAN KINERJA

PENINGKATAN MUTU

KPRS PENILAIAN KINERJA

Sekretaris

PPK & Clinical Pathway

Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

Diklat PMKP

Program PMKP di unit kerja

Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

43

Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu

dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa

menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya

(PDSA) quality improvement tool yang

dipergunakan

44

PLAN (P) Rencana perubahan atau uji bagaimana

sesuatu bekerja.

DO (D) Melaksanakan rencana.

STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

ACT (A) Tentukan tindakan apa yang harus

diambil untuk meningkatkan.

Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan tercapai

45

Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

47

P SPO rekonsiliasi obat

D Dilaksanakan rekonsiliasi obat

S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 60 %

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan misalnya : edukasi staf

SIKLUS I

P Edukasi staf

D Pelaksanaan edukasi staf

S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan

SIKLUS I I

48

49

Function or Process

Objective

Improvement/

Innovation

Internal Database

Comparative

Information

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

Improvement

Priorities

SIKLUS MUTU JCR

Function or Process

Pelayanan dispensing

Measure

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Internal Database

Data base

Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt

Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %

Assess

Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan

faktor-faktor penyebab

Comparative Information

Nilai SPM

Waktu tunggu 30 mt

Tidak ada kesalahan = 100 %

Improvement Priorities

Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan

pemberian obat

Improve

Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Improvement/

Innovation

Review SPO dispensing perbaikan SPO dispensing

Redesign

Telaah resep (MPO 5.1) Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2)

Objective

Mengurangi kesalahan pemberian obat

9. PENCATATAN & PELAPORAN

Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan

PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

Pelaporan

Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP

Direktur RS Pemilik

Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP

Direktur RS unit kerja

Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -

Pemilik

Feedback insiden report : Direktur unit kerja

Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP

2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu

52

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat

koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

53

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan

secara berkesinambungan &

berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun

sekali 54

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

56

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit.

57

2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi

atau alasan mengapa program peningkatan

mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan

diperlukan program peningkatan mutu

pelayanan tsb dapat lebih kuat.

58

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan

risiko keselamatan pasien

KHUSUS

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan

mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas

dan unit kerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

59

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN

KEGIATAN

KEGIATAN POKOK

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien

3. Monitoring mutu unit kerja

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,

profesi dan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan

6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

60

RINCIAN KEGIATAN

61

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi

asuhan klinis

c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas

e. Penyusunan 5 clinical pathway

f. Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi

i. Implementasi 5 PPK & 5 CP

j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis

k. Pelaporan hasil audit

l. Rencana Tindak Lanjut.

62

RTL/ ACTION

PLAN

PENYU SUNAN

PPK & CP

IMPLE MENTASI PPK & CP

CEK/ AUDIT

63

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP

Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

Pelaksanaan pengumpulan data

Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

Analisa data indikator (PMKP 4)

Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10

64

4. Monitoring mutu unit kerja Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit

kerja

Pilih dan tetapkan indikator unit kerja

Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja

Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator

Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

Pengumpulan data

Analisa data

Pelaporan

Feedback

Rencana Tindak Lanjut (RTL) 66

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

68

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

69

5. CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

Pertemuan-2

Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

70

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun

yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-

tujuan program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.

71

7. SKEDUL (JADWAL)

PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program

dalam kurun waktu tertentu

72

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

73

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;

74

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

75

9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis

di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka

acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi

harus dilakukan.

76

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

unit kerja

Khusus

- meningkatkan mutu .................

- meningkatkan mutu ...............

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

78

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Pencatatan & pelaporan

o indikator mutu unit kerja,

o indikator mutu area klinis

o sasaran keselamatan pasien

o Insiden keselamatan pasien

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

Penilaian kinerja staf

Penilaian kinerja unit

79

5. Cara melaksanakan kegiatan :

Misalnya : pertemuan, audit, dll

80

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan Jan Des 2014 buat

tabel

81

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D

82

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala


- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

83

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

(PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

1.

85

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :

5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost

Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <

AUDIT CP

POST IMPLEMEN

TASI

VARIANCE >>>

VARIANCE BERKU RANG

PRA IMPLEMEN

TASI

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Pengertian

Anamesis

Pemeriksaan Fisik

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Banding

Pemeriksaan penunjang

Terapi

Edukasi

Prognosis

Kepustakaan

88

IND 1 2 3 4

N

D

89

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

90

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke

Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

91

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

92

LAPORAN IKP

93

dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

95

96

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual

(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk

berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko

untuk menghitung skor risiko dan mencari warna

bands risiko.

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan

tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.

97

98

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual

(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk

berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

99

TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

100

Probabilitas Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah

Rendah

Moderat Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15

Warna Bands : Merah (ekstrim)

Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

101

102

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,

perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan

klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risiko

LOW (RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan

dng prosedur rutin

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru : rendah investigasi sederhana

Bands hijau : sedang inv. sederhana

Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA

Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

103

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

104

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADING BIRU &

HIJAU

PMKP 6, 7, 8

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %

JML PASIEN RI BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

105

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

106

POKJA 9 PPI

107

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious d) 2011

Pedoman surveilans infeksi Pedoman manajerial PPI Pedoman Instalasi Pusat

Sterilisasi di RS Pedoman PPI di ICU Manajemen linen RS Pedoman Sanitasi RS Pedoman hand hygiene WHO Pedoman PPI utk Tb

108

RUMAH SAKIT

REGULASI

a. Kebijakan kewaspadaan isolasi Kebersihan tangan Penggunaan APD Peralatan perawatan pasien Pengendalian lingkungan Pemrosesan peralatan pasien dan

penatalaksanaan linen Kesehatan karyawan/perlindungan petugas

kesehatan Penempatan pasien. Hygiene respirasi/etika batuk Praktik menyuntik yang aman Isolasi dengan dugaan emerging disease b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg

melibatkan Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse

109

RUMAH SAKIT

REGULASI

d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional e. Kebijakan pelaksanaan surveilans f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg

melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi bagunan

g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan h. Kebijakan penanganan KLB i. Kebijakan penempatan pasien j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,

Pneumoni k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman

manajerial dan buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS

110

RUMAH SAKIT

REGULASI

1. SPO kebersihan tangan 2. SPO penggunaan APD 3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien 4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan

limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah

5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry

6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

7. SPO penempatan pasien 8. SPO hygiene respirasi/etika batuk 9. SPO praktik menyuntik yg aman 10. SPO praktik untuk lumbal punksi

111

RUMAH SAKIT

REGULASI

11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,

HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)

13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum

14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

15. SPO Surveillance dan KLB

16. SPO single use reuse

17. SPO penanganan makanan

18. SPO pengambilan spesimen

112

Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian

ditetapkan dengan SK Direktur

Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK

Direkturnya

Contoh kebijakan cuci tangan :

- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash

- Cuci tangan dilakukan pada five movement

- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

113

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan

dan pengendalian infeksi (PPI).

2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh

RS

3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman

Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI

lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.

114

4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah

Diirektur Rumah Sakit

5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI)

6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas

sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di

Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.

7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah

sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna

waktu.

115

RUMAH SAKIT

JUDUL

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

RUMAH SAKIT

JUDUL

Prosedur pelayanan sterilisasi

sentral

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

121

Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa

panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data :tiap bulan Periode Analisa tiap bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite medik/komite mutu/tim mu

1. Pendahuluan

2. Latar belakang


4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan


6. Sasaran


8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya


123

1. Pendahuluan

2. Latar belakang


124

Melaksanakan Surveilans PPI 6

Melakukan Investigasi outbreak PPI 6

Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5

Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1

Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1

Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use

Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh

Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah

Monitoring Area kamar mayat dan post mortem

Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum

Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

Monitoring penggunaan ruang Isolasi

Monitoring kepatuhan Hand hygiene

Diklat

125


6. Sasaran



pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan 126


6. Sasaran



pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan

127

Kejadian infeksi pasca operasi Judul : Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa : tiap bulan Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data : Rekam medis Standar : 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu kejadian

STD EP DOKUMEN

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan

menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011

Pedoman surveilans infeksi Pedoman manajerial PPI

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU

Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS

Pedoman hand hygiene WHO

Pedoman PPI utk Tb

Program PPI sesuai Iptek terkini

2. Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui

3. Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku

4. Program PPI sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup

2. Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan

3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran

program

2. Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran

program

3. Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran

program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di

RS

Kebijakan penanganan

KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis

dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2. Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan &

obat IV

SPO praktik menyuntik yg aman

SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-

use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan

makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS

3. Panduan manajemen laundry dan linen

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan,

penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,

penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila

terjadi outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi

2. Pelaksanaan ICRA

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

Kebersihan tangan

Penggunaan APD

Peralatan perawatan pasien

Pengendalian lingkungan

Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

Penempatan pasien.

Hygiene respirasi/etika batuk

Praktik menyuntik yang aman

Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada,

misalnya di IGD

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5. -

6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance PPI 6


PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator


PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6

2. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. lihat PMKP

4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga


4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang

kebijakan, prosedur dan praktik PPI


5. Program edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan

POKJA 8

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

143

ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1

Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien

Regulasi RS :

1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

2. Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf

3. Pedoman pelayanan farmasi

Dokumen Implementasi:

Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan

Bukti review system manajemen obat

144

145

Permenkes 1197/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit

REVIEW TAHUNAN OBAT Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan

pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan Data untuk review : Masalah yang terkait dengan

Seleksi dan pengadaan obat

Penyimpanan Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) Pemberian dan pemantauan

Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat

Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses) Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru

146

Standar MPO.1.1 Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg

terlatih mensupervisi yan farmasi

Regulasi RS :

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supervisor)

SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA dan SIPA lengkap)

Dokumen Implementasi

Catatan supervisi 147

Standar MPO.2

Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.

Regulasi : Formularium RS Prosedur penanganan bila terjadi

ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen implementasi : Formularium dan daftar stok obat RS Bukti rapat PFT dalam menyusun dan

mengembangkan Formularium MoU dengan pemasok obat

148

Regulasi : Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan

obat SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)

Dokumen implementasi : Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam

formularium Form usulan obat baru Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan

Notulen rapat

149

Standar MPO.2.1. Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit

CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:

1. Mengutamakan penggunaan obat generik.

2. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z

3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita.

4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.

5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.

6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan

7. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien

8. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung.

9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga yang terjangkau

150

Contoh Kriteria Penghapusan Obat :

Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi.

Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3 (tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium.

Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan.

151

Standar MPO.2.2 RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau

Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup

REGULASI SPO bila persediaan obat/stok kosong SPO bila farmasi tutup/persediaan obat

terkunci Dokumen implementasi : Buku catatan dan Formulir permintaan

obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS

152

Unit Anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi: RS harus memiliki perencanaan pengadaan obat dan alkes dalam keadaan biasa dan

keadaan darurat (bila persediaan kosong)

Staf Memahami:

Tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana

Rekomendasi peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari :

Lembaga pemerintah

Organisasi profesi anestesi nasional atau internasional

Sumber lain yang berwenang

153 Lihat TKP 3.2.1

PENYIMPANAN Standar MPO.3

Obat disimpan dengan baik dan aman.

Regulasi : Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area

penyimpanan Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan

menyiapkan obat Kebijakan pelaporan obat dari unit Dokumen implementasi : Laporan narkotik & psikotropik Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan

obat Dokumen/catatan inspeksi berkala Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah

154

Contoh Kebijakan Umum Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:

Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk penyimpanan masing-masing obat

Obat disusun alphabetis

Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)

Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan

Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan

Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati

Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker NORUM/LASA

Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi obat dan disimpan di

155

CONTOH LEMARI OBAT NARKOTIKA

(Narcotic cabinet)

156

CONTOH LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP) TALLMAN LETTERING

hidraALAzine

ceREBYx

vinBLASTine

chlorproPAMIDE

glipiZIde

DAUNOrubicine

160

hidrOXYzine

ceLEBRex

vinCRIStine

chlorproMAZINE

glYBURIde

dOXOrubicine

Look Alike Sound Alike

164

LASA

UPAYA PENCEGAHAN KESALAHAN PENANGAN OBAT LASA

TallMan Lettering:

Smart Pumps, Automated Dispensing Cabinets, Medication Administration Record, Central pharmacy, Storeroom, IV room and satellites

Labelling similar products

Example: Ephedrine and Promethazine

166

LASA

LASA

167

168

LASA

OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)

1

2

3

4

5

6

7

8

169

HIGH ALERT


170

9

10

11

12

13

14

15

16

HIGH ALERT


17

18

19

20

21

22

23

24

171

HIGH ALERT

DAFTAR OBAT HIGH ALERT OBAT SPESIFIK

1 Amiodarone IV

2 Colcichine Injection

3 Heparin, Low moluculer weigt injection

4 Heparin Unfractionated IV

5 Insulin SC dan IV

6 Lidocaine IV

7 Magnesium SUlfat Injecion

8 Methotrxate oral non oncologic use

9 Netiride

10 Nitroprusside sodium for injection

11 Potasium Cloride for injection concentrate

12 Potasium Phospate injection

13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%

14 Warfarin 172

HIGH ALERT

CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT

DEFINISI: Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang

bermakna bila digunakan secara salah

KETENTUAN : 1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high

alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert

2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert

3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas

4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja perhuruf

173

HIGH ALERT

CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI

INSTALASI FARMASI

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat

3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain

4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi stiker high alert

5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat

6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis , rute, waktu)

7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan

174

HIGH ALERT

Look-Alike High Alert Drugs

175

LOOK ALIKE HIGH ALERT

CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS

176

Contoh Pedoman Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Penyimpaan Pebekalan Farmasi Umum: Simpan sesuai ketentuan dalam standar yan far

Bahan berbahaya : Simpan dalam tempat terpisah Tersedia APR/pemadam api Diberi label sesuaikan dengan klasifikasi B3

Gas Medis: Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi Bebas dari sumber api Ventilasi harus baik

Obat Narkotika: Disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan terkunci

177

TATA LAKSANA B3:

1. inventarisasi bahan & limbah berbahaya bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.

2. penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;

3. pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;

4. pembuangan limbah berbahaya yang benar;

5. peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);

6. pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; MSDS (material safety data sheet)

7. pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.

178

Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan obat

Berlanjut saat rawat inap ?

Ya tidak

1.

2.

3.

4.

182

Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat

Reaksi alreginya

Label identitas pasien Rekonsiliasi Obat daftar obat dibawa dari rumah

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari rumah

NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU

Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54

Standar MPO.3.1 Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obat-

obatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia

Regulasi :

Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample

SPO penyimpanan produk nutrisi,

SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sampel

Implementasi:

Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO

183

Standar MPO.3.2 Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman

Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.

Regulasi Kebijakan penyimpanan obat emergensi,

standar obat emergensi di masing-masing unit. SPO penyimpanan obat emergensi di masing-

masing unit SPO penggantian obat emergensi yang rusak

atau kadaluarsa Dokumen Implementasi: Catatan supervisi/penggantian obat

emergensi

184

Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi

Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK OBAT EMERGENSI

Akses terdekat dan selalu siap pakai .

Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register

Isi sesuai standar di masing-masing unit

Tidak boleh dicampur obat lain

Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah akai harus melaporkan untuk segera diganti

Di cek secara berkala apakah ada yg rusak/kadaluwarsa

185

Kunci Plastik Disposable dengan nomor

register

TROLI EMERGENSI

186

TAS EMERGENSI

187

Standar MPO.3.3 RS mempunyai sistem penarikan (recall)

obat

Regulasi :

Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat


Berita acara pemusnahan obat

188

PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering &

transcribing)

Standar MPO.4

Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan

oleh kebijakan & prosedur

Regulasi :

Kebijakan tentang :

Peresepan

Pemesanan obat

Pencatatan obat

SPO bila resep tak terbaca/tak jelas

SPO telaah rekonsiliasi obat

Dokumen implementasi :

Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO

Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat

Formulir rekonsiliasi obat

189

CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN

Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani

(Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)

Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )

Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat

Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan : 1. Kontraindikasi

2. Interaksi Obat

3. Reaksi Alergi.

Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca

Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)

190


(Patient medication Hstory)



Ya tidak

1.

2.

3.

4.

191


Reaksi alreginya

Label identitas pasien Daftar riwayat alergi

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm)



192

RUANG/INSTALASI:: TANGGAL: ALERGI : TIDAK/ YA :

IDENTITAS PASIEN: (STIKER) BERAT BADAN : NAMA DOKTER

Contoh Petunjuk penulisan Resep

Standar MPO.4.1 RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau

penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan

Regulasi :

Kebijakan penulisan resep memuat 9(sembilan ) elemen


Resep sesuai kebijakan

193

Kebijakan Elemen Pemesanan/Penulisan Resep Yang Lengkap

1. a) Data identifikasi pasien yg akurat

2. b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep

3. c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan

4. d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau bila perlu) atau pesanan obat yang lain.

5. e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//NORUM

6. f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas

7. g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.

8. h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap, baca ulang dan konfirmasi

9. i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak

194

Contoh: Automatic Stop Order

195

contoh automatic stop order

196

Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER

I. TUJUAN: Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa

terdapat obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten dan bahwa informasi ini diberi tahu kepada dokter.

III. KEBIJAKAN: Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui

proses stop order. IV. PROSEDUR: A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi

setelah penggunaan awal telah dimulai: 1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan 2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan 3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan 4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan

Proses stop order otomatis didefinisikan sebagai HARD STOP

197

Daftar obat high

alert

198

ELEKTROLIT KONSENTRAT

1. Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml

2. Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml

3. Natrium/sodium klorida > 0.9%

4. Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat

200

CONTOH KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT

DEFINISI: Obat gerisiko tinggi yang menyebabkan bahaya

yang bermakna bila digunakan secara salah

KEBIJAKAN: Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high

alert dan panduan penanganan obat hig alert Setiap staf klinis terkait harus tahu penangannan

obat high alert Obat high alert harus disimpan terpisah, akses

terbatas, diberi label yang jelas Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam

keadaan emergensi

202

HIGH ALERT

CONTOH KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI

FARMASI

Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat Beri stiker high alert pada setiap ampul yang diserahkan kepada

perawat Pisahkan obat high alert dengan obat lain Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci,

setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat

Sebelum perawat memberikan obat hig alert cek kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis

Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, jika lebih dari satu tempel label nama obat pada tiap selang infus

203

HIGH ALERT

Standar MPO.4.2 RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

Regulasi :

Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan

Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)

SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar

orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan

alkes

204

Standar MPO.4.3 Pencatatan setiap pasien yg menerima obat berisi satu daftar

obat yg diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat yg diberikan bila perlu. Bila

informasi ini dicatat pada lembaran obat yg terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat

dipulangkan atau dipindahkan.

Regulasi:

SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan


Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal bila perlu)

205

Contoh Tabel Pencatatan Obat

No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr

/Tanda

Tangan

Diperiksa

Oleh

Diberikan

Oleh

Waktu Pemberian

(jam)

Keterangan

1 Misal : Bila

perlu

2

3

206

Label identitas pasien

Cytotoxic Safety Cabinet

208

PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)

Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yg aman dan bersih

Regulasi :

Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril sesuai ketentuan


Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait 209

Standar MPO.5.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya

Regulasi :

Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan

SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)

SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)


Uji kompetensi petugas penelaah resep

Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating

Form telaah resep/pesanan obat

Bukti bukti telaah resep/pesanan obat

211

Contoh Formulir telaah resep

NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT

1 KEJELASAN TULISAN RESEP

2 TEPAT OBAT

3 TEPAT DOSIS

4 TEPAT RUTE

5 TEPAT WAKTU

6 DUPLIKASI

7 ALERGI

8 INTERAKSI OBAT

9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)

10 KONTRA INDIKASI LAINNYA

212

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

TOP TEN DANGEROUS DRUG INTERACTION IN LONG TERM CARE

213

Standar MPO.5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg

tepat

Regulasi : Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat

seragam Kebijakan pemberian label untuk obat yang

dikeluarkan dari wadah asli Dokumen implementasi : Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan

tepat waktu Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu

pelayanan 214

CONTOH KEBIJAKAN ETIKET OBAT

Identitas Pasien

Nama Obat

Dosis/Konsentrasi

Cara pemberian

Tanggal Penyiapan

Tanggal Kadaluwarsa

215

CONTOH KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP

Identitas Pasien

Nama Obat

Dosis/Konsentrasi

Rute/Cara Pemberian

Waktu Pemberian

216

Contoh Tabel Pecatatan Obat


/Tanda

Tangan

Diperiksa

Oleh

Diberikan

Oleh

Waktu Pemberian Keterangan

1 Misal : Bila

perlu

2

3

217


PEMBERIAN (Administration) Standar MPO.6

RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan untuk memberikan obat

Regulasi :

Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat

Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan


STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat 218

Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi terhadap:

1. Obat dengan resep/pesanan

2. Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep/pesanan

3. Jumlah dosis dengan resep/pesanan

4. Route pemberian dengan resep/pesanan

5. Identitas pasien

219

CONTOH: FORM TELAAH OBAT

220

NO TELAAH OBAT YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT

1 OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

2 JUMLAH/DOSIS DENGAN RESEP/PESANAN

3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

4 WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN DENGAN RESEP/PESANAN


JADWAL PEMBERIAN OBAT

1x1 Pagi 06-07 1x1 Malam 21-22 2x1 06-07 18-19 3x1 06-07 12-13 19-20 4x1 06-07 12-13 18-19 22-23 5x1 06-07 10-11 15-16 20-21

23-24

Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan obat dgn program pengobatan khusus

221

Contoh Tabel Pencatatan Obat


/Tanda

Tangan

Diperiksa

Oleh

Diberikan Oleh Waktu Pemberian

(tgl/jam)

Keterangan

1 Misal : Bila

perlu

2

3

222



(Patient medication Hstory)



Ya tidak

1.

2.

3.

4.

223


Reaksi alreginya

Label identitas pasien Daftar riwayat alergi

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm)



Standar MPO.6.2

Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa ke dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri

maupun sbg contoh

Regulasi

Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel


Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada rekam medis

224

TERMINOLOGI KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Kejadian tidak diharapkan / KTD (Adverse Event), pada pemberian obat Adverse Drug Event), contoh: Pemberian obat pada orang yang salah

2. Reaksi obat yang tidak diharapkan (ROTD/Adverse Drug Reaction), contoh: syok Anafilaksi

3. Efek obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Effect) , contoh: Mengantuk pada penggunaan CTM meningkatkan risiko jatuh

225

Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor

Regulasi :

Panduan monitoring efek sampingdalam MPO yang menetapkan : Monitoring efek pengobatan termasuk Efek

obat yang tidak diharapkan (adverse effect) AP 2 EP 1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan

Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dicatat dlm rekam medik

226

KEGIATAN PTO

1. Pengkajian Pilihan Obat

2. Dosis

3. Cara Pemberian Obat

4. Respons Terapi

5. Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)

6. Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi.

229

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien.

Kegiatan PTO mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD),)dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi.

Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui.

Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya masalah terkait obat.

Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.

230

METODE PTO (SOAP) S : Subjective

Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.

O : Objective Data obyektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga

kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

A : Assessment Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis

terkait obat. P : Plans Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah

menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.

231

PASIEN/JENIS OBAT YANG DI PTO

1.. Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti :

obat dengan indeks terapi sempit (contoh: Digoksin,fenitoin),

Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan hepatotoksik (contoh: OAT),

Sitostatika (contoh: metotreksat),

Antikoagulan (contoh: warfarin, heparin),

Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS),

Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).

2.Pasien yang menerima regimen yang kompleks

Polifarmasi

Variasi rute pemberian

Variasi aturan pakai

Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)

232

KONDISI PASIEN YG DILAKUKAN PTO

1. Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi penyakit sehingga menerima polifarmasi.

2. Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.

3. Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.

4. Pasien geriatri dan pediatri.

5. Pasien hamil dan menyusui.

6. Pasien dengan perawatan intensif.

233

IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi

adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand)

1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi :Pasien yang diagnosisnya telah ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus diterapi dengan obat.

2. Pemberian obat tanpa indikasi ,pasien mendapatkan obat yang tidak diperlukan.

3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi

4. Dosis terlalu tinggi

5. Dosis terlalu rendah

6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD)

7. Interaksi obat

234

Standar MPO.7.1 Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg

ditetapkan oleh RS

Regulasi : Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung

jawab melaporkan IKP/medication error Dokumen implementasi : Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai

prosedur, siapa yg bertanggung jawab) Laporan IKP Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error

dan KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses

235

238

DO KEJADIAN LAP RCA RTL

Kematian tdk sesuai dng perjlan peny

+/- +/-

+/-

+/-

Kehilangan f.utama

Salah lokasi, prosedur, pasien

Bayi hilang

Lain-1

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS

239

Kejadian KEJADIAN LAP Risk Grading

RTL

Peningkatan KTD +/- +/-

+/-

+/-

Reaksi transfusi darah

Reaksi obat

Kesalahan obat

Ketidakcocokan Dx pra dan paska operasi

KTD sedasi & anestesi

Outbreak infeksi

240

DO KEJADIAN LAP RCA RTL

KNC obat +/- +/-

+/-

+/-

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADING BIRU &

HIJAU

241

MPO 1 REKOMENDASI

Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-

masing staf Dokumen Implementasi:

Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan

Bukti review system manajemen obat

MPO 1.1

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)

SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)

Dokumen Implementasi:

Catatan supervise

MPO 2

Memiliki Formularium RS

Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS


MOU dengan pemasok

Formularium dan Daftar stok obat RS

Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium

MPO 2.1

Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat

SK pembentukan PFT

Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS


Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium

Form usulan obat baru

Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD

Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat

MPO 2.2

o SPO bila persediaan obat/stok kosong

o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci


Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia

di RS

MPO 3

Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan

o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

o Kebijakan pelaporan obat dari unit

Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat

o Laporan narkotik & psikotropik

o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

o Dokumen/catatan inspeksi berkala

MPO 3.1

Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat

sample SPO penyimpanan produk nutrisi,

SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sampel

MPO 3.2

EP 1 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.

EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit

EP 3 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

Jumlah Dokumen Implementasi:

Catatan supervise/penggantian obat emergensi

MPO 3.3

Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat

kadaluarsa dan pemusnahan obat Dokum

presentasi cara pembuatan dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap

Documents

Transcript of presentasi cara pembuatan dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap