Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs

7/25/2019 Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs

1/57

1

SISTIM KENDALI KEGIATAN AKREDITASI RS-PM

KELOMPOK I: STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENBAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

N

O

STAND

AR

MATERI DOKUMEN

ADMISI KE RUMAH SAKIT1 APK.1. Pasien diterima sbagai pasien

ranap atau didaftar utk pelayananrajal berdasarkan pd kebutuhanpelayanan kesehatan mereka ygtelah diidentikasi dan pada misiserta sumber daya RS yg ada.

Regulasi RS: K/P/Prosedur Skrining Pasien.

okumen: R!

" APK.1.1.

RS menetapkan SP# utkpenerimaan pasien Ranap dan utkpendaftaran Rajal.

Regulasi RS: K/P/Prosedur Pendaftaran pasien

Rajal dan Penerimaan Pasien

Ranap. Prosedur Penahanan Pasien utk

#bser$asi. Prosedur Penanganan Pasien bila

tidak tersedia %% pd unit ygdituju.

& APK.1.1.1.

Pasien dg kebutuhan darurat'mendesak' atau segera diberikanprioritas utk asesmen danpengobatan.

Regulasi RS: K/P/Prosedur %R(A)*.

Kriteria %ransfer/Rujukan.ok.impl.:

R!

Sertikat pelatihan %R(A)*.+ APK.1.1

.".Kebutuhan pasien akan pelayananpre$entif'paliatif' kuratif danrehabilitatif diprioritaskan bdsrkankondisi pasien pd ,kt prosesadmisi sbagai pasien Ranap.

Regulasi RS: K/P/Prosedur Skrining Pasien

menetapkan kebutuhanpelayanannya.

- APK.1.1.&.

RS memperhatikan kebutuhanklinik pasien pd ,kt menungguatau penundaan utk pelayanandiagnosis dan pengobatan.

Regulasi RS: K/Panduan penundaan pelayanan

atau pengobatan. Prosedur pemberian informasi.

ok. impl: R!.

APK.1.". Pd admisi Ranap' pasien dankeluarganya mendpt penjelasan ttgpelayanan yg dita,arkan' hasil ygdiharapkan dan perkiraan biayadari pelayanan tsb.

Regulasi RS: K/Panduan Komunikasi yg efektif

dlm pemberian *dukasi dan(nformasi.

Prosedur Pemberian (nformasi ttg: pelayanan yg dianjurkan hasil pelayanan yg diharapkan perkiraan biaya.

ok. impl: R!'

0ebsite/brosur/leaet.


2/57

"

2 APK.1.&.

RS mengurangi kendala sik'bahasa dan budaya sertapenghalang lainnya dlmmemberikan pelayanan.

Regulasi RS: Kebijkn RS dlm mengidentikasi

hambatan dlm populasipasiennya.

Prosedur mengatasi' membatasi'mengurangi hambatan.

ok. impl: ata 3akupan RS.4 APK.1.+

.Penerimaan atau transfer pasien kedan dari unit pelayanan intensifatau pelayanan khusus ditentukandg kriteria yg telah ditetapkan.

Regulasi RS: K/P/Prosedur %ransfer Pasien.

Kriteria masuk dan keluarpelayanan intensif.

ok. impl: Proses penyusunan kriteria'

R!'

Sertikasi pelatihan transfer.KONTINUITAS PELAYANAN

5 APK.". RS mendisain dan melaksanakan

proses utk menyediakanpelayanan" pasien ygberkelanjutan di dlm RS danberkoordinasi dg para tenagamedis.

Regulasi RS: K/P/Prosedur %ransfer Pasien. Kriteria transfer.

ok. impl: R!.

16 APK.".1.

alam semua fase pelayanan' adastaf yg berkompeten sbagai orangyg bertanggung ja,ab thdpelayanan pasien.

Regulasi RS: K/P/Prosedur %ransfer Pasien.

Panduan/Prosedur KoordinasiPelayanan' tentang pelayananP7P'8%0.

!edi3al Sta9 yla,s.

ok. impl: R!.PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT.

11 APK.&. Ada kebijakan utk rujuk danmemulangkan pasien.

Regulasi RS: K/P/Prosedur pemulangan pasien'

termasuk 3uti. is3harge Planning ;ist.

ok. impl: R!.1" APK.&.1

.RS bekerjasama dg para praktisikesehatan dan badan di luar RS utkmemastikan bah,a rujukandilakukan pd ,aktu yg tepat.

Regulasi RS: K/P/Prosedur Rujukan.

Kriteria Rujukan ke RS lain.ok. impl: R!' !#8.

1& APK.&.".

R! Pasien berisi salinan ResumePelayanan !edis Pasien pulang.

Regulasi RS: Kebijakan yg menetapkan bh,

resume asuhan pasien dibuatoleh P7P sblum pasien pulangdari RS.

ok. impl: R!.1+ APK.&."

.1.Resume Pasien Pulang lengkap. Regulasi RS:

Kebijakan yg menetapkan resumepasien berisi:a. Alasan masuk RS.b. Penemuan kelainan sik dan

lainnya yg penting.3. Prosedur d< dan pengobatan ygtelah dilakukan.

d. Pemberian medikamentosa danpemberian obat ,kt pulang.

e. Status/kondisi pasien ,kt plg.


3/57

&

f. (nstruksi follo,=up/tindak lanjut.ok. impl: R!.

1- APK.&.&.

R! Pasien Rajal yg mendptpelayanan lanjutan berisi resumesmua d< yg penting' alergi thdobat' medikamentosa yg sedang

diberikan dan sgala sesuatu ygberkenaan dg prosedurpembedahan danpera,atan/hospitalisasi di RS.

Regulasi RS: Prosedur pembuatan resume pd

pelayanan Rajal. >ormat dan isi Resume pelayanan

Rajal.ok. impl: R!.

1

APK.&.+.

Pasien dan keluarga yg tepat'diberikan pengertian ttg instruksitindak lanjut.

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/Prosedur

Rujukan Pasien.ok.impl: R!.

12 APK.&.-.

RS mempunyai proses utkpenatalaksanaan dan tindak lanjutbagi pasien yg pulang krn menolaknasehat medis.

Regulasi RS: Regulasi ttg penolakan pelayanan

atau pengobatan.ok.impl: R!.

PERPINDAHAN/RUJUKAN PASIEN14 APK.+. Pasien dirujuk ke RS lain

berdasarkan atas kondisi dankebutuhan pelayanan lanjutan.

Regulasi RS: K/P/Prosedur Rujukan Pasien'

trmasuk Penanggungja,abpelayanan rujukan' transportasirujukan.

ok. impl: !o8 Rujukan' R!.15 APK.+.1

.RS menentukan bh, RS penerimadpt memenuhi kebutuhan pasienakan kontinuitas pelayanan.

Regulasi RS: K/P/Prosedur rujukan pasien.

ok. impl: aftar RS dg pelayanannya' !o8 rujukan.

"6 APK.+.".

RS penerima diberi resume tertulismengenai kondisi klinis pasien dantindakan yg telah dilakukan oleh RSpengirim.

Regulasi RS: Regulasi ttg transfer inter

hospital.ok. impl: R!.

"1 APK.+.&.

Selama proses rujukan pasiense3ara langsung' staf yg mampumemonitor kondisi pasien.

Regulasi RS: K/P/Prosedur Rujukan Pasien'

trmsk pendamping' 8%0=nya.ok. impl: R!.

"" APK.+.+

.

Proses rujukan didokumentasikan

di dalam R! pasien.

ok. impl: R!.

TRANSPORTASI"& APK.-. Kegiatan proses rujukan dan

pemulangan pasien Ranap atauRajal' termasuk peren3anaan utkkebutuhan transportasi pasien.

Regulasi RS: Regulasi ttg transportasi rujukan'

pemulangan.ok. impl:

ukti pemeliharaan transportasi'

!o8.

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO

STANDAR

MATERI DOKUMEN

"+ ?PK.1. RS bertanggung ja,ab utkmemberikan proses ygmendukung hak pasien dan

A3uan: 88 ++/"665 ttg RS.Regulasi RS:

Regulasi ttg hak pasien dan


4/57

+

keluarganya selama dlmpelayanan.

keluarga.

"- ?PK.1.1.

Pelayanan dilaksanakan dg penuhperhatian dan menghormati nilai"pribadi dan keper3ayaan pasien.

Regulasi RS: Panduan Pelayanan Kerohanian

SP# Pelayanan Kerohanian

>ormulir permintaan Pelayanan

Kerohanian." ?PK.1.1

.1.RS mempunyai proses utkberespon thd permintaan pasiendan klgnya utk pelayananrohani,an atau sejenisnyaberkenaan dg agama dankeper3ayaan pasien

Regulasi RS: Panduan Pelayanan Kerohanian

SP# Pelayanan Kerohanian

>ormulir permintaan PelayananKerohanian.

"2 ?PK.1.".

Pelayanan menghormatikebutuhan pri$asi pasien.

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan Sesuai.

Kebutuhan Pri$asi Pasien."4 ?PK.1.&

.

RS mengambil langkah utk

melindungi barang milik pasiendari pen3urian atau kehilangan.

Regulasi RS:

Ketentuan RS ttg upayaperlindungan harta milik pasien.

"5 ?PK.1.+.

Pasien dilindungi dari kekerasansik.

Regulasi RS: K/P/SP# perlindungan thd

kekerasan sik.ok. impl: aftar pengunjung RS.

&6 ?PK.1.-.

Anak=anak' indi$idu yg 3a3at'manula dan lainnya yg berisikomendapatkan perlindungan yglayak.

Regulasi RS: Panduan perlindungan thd

kekerasan sik. SP# Perlindungan thd kekerasan

sik.

ok. impl: aftar kelompok yg berisiko.&1 ?PK.1..

(nformasi ttg pasien adalahrahasia.

A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktik

Kedokteran. 88 &/"665 ttg Kesehatan.

88 ++/"665 ttg Rumah Sakit.

PP 16/15 ttg 0ajib SimpanRahasia Kedokteran.

Regulasi RS: Regulasi ttg perlindungan thd

kerahasiaan informasi pasien.

&" ?PK.". RS mendukung ?ak Pasien danKeluarga berpartisipasi dlmprosespelayanan.

Regulasi RS: K/P/SP# Komunikasi *fektif utk

mendorong keterlibatan pasiendan klgnya dlm proses pelayanan.

K/PSP# @ara memperoleh se3ondopinion di dlm atau di luar RS.

ok. impl: ukti pelaksanaan pelatihan

Sertikasi pelatihan staf ttgkomunikasi pemberian informasidan edukasi yg efektif.

uai ?PK.".1. RS memberitahu pasien dan klg dg3ara dan bahasayg dapatdimengerti ttg proses bgmanamereka akan diberitahu ttg kondisimedis dan diagnosis pasti'bgmana mereka akan dijelaskan

Regulasi RS: K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien

dlm pelayanan. K/P/SP# ttg panduan persetujuan

tindakan kedokteran.okumen:


5/57

-

ttgren3ana pelayanan danpengobatan dan bgmana merekadpt berpartisipasi dlm keputusanpelayanan' bila merekamemintanya.

>ormulir pemberian edukasi

>ormulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran.

&+ ?PK.".1

.1

RS memberitahu pasien dan

klgnya ttg bgmana mereka akandijelaskan ttg hasil pelayanan danpengobatan' trmsk hasil yg tidakdiharapkan dan siapa yg akanmemberitahukan.

Regulasi RS:

K/P/SP# ttg penjelasan hak pasiendlm pelayanan.

okumen: !ateri penjelasan

>ormulir pemberian penjelasan/edukasi.

&- ?PK.".".

RS memberitahu pasien danklgnya ttg hak dan tanggungja,abmereka yg berhubungan dgpenolakan atau tidak melanjutkanpengobatan.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien

dlm pelayanan.okumen:

>ormulir penolakan pengobatan.

& ?PK.".& RS menghormati keinginan danpilihan pasien menolak pelayananresusitasi atau menolak ataumemberhentikan pengobatanbantuan hidup dasar.

Regulasi: Panduan penolakan resusitasi

BRC SP# penolakan resusitasi

>ormulir penolakan resusitasi.

&2 ?PK.".+.

RS mendukung hak pasien thdasesmen yg sesuai manajemennyeri yg tepat.

Regulasi RS: Panduan manajemen nyeri

SP#asesmen nyeri

SP# pelayanan kedokteran ttgmanajemen nyeri.

&4 ?PK.".-.

RS mendukunghak pasien utkmendpt pelayanan yg menghargaidan penuh kasih sayang padaakhir kehidupannya.

Regulasi RS: Panduan pelayanan pasien tahap

terminal SP# pelayanan pasien tahap

terminal.okumentasi pelayanan dlm R!.

&5 ?PK.&. RS memberikan penjelasan kpdpasien dan klgnya mengenaiproses menerima dan bertindak

thd keluhan' konik danperbedaan pendapat ttgpelayanan pasien dan hak pasienutk berpartisipasi dlm proses ini.

Regulasi RS: Panduan penyelesaian komplai'

keluhan' konik atau perbedaan

pendapat pasien dan klg. SP# penyelesaian komplain'

keluhan' konik atau perbedaanpendapat.

ok. impl: ukti pemberitahuan proses

komplain atau keluhan. ukti analisis dan telaah.

;aporan penyelesaian komplain'keluhan' konik atau perbedaanpendapat.

+6 ?PK.+. Staf RS dididik tentang peranmereka dalam mengidentikasinilai=nilai dan keper3ayaan pasiendan melindungi hak pasien.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg identikasi nilai=nilai

dan keper3ayaan pasien dlmpelayanan.

+1 ?PK.-. Setiap pasien dijelaskan mengenaihak mereka dg 3ara dan bahasa

A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktek


6/57

yg dapat mereka pahami. Kedokteran. 88 ++/"665 ttg RS.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Pemberian (nformasi

hak dantanggung ja,ab pasien.>ormulir hak dan tanggungja,ab pasien.

+" ?PK.. Pernyataan persetujuan informed3onsent/(@C dari pasien didapatmelalui suatu proses yg ditetapkanRS dan dilaksanakan oleh staf ygterlatih' dlm bahasa yg dipahamipasien.


Kedokteran. 88 ++/"665 ttg RS.

P!K "56/"664 ttg Persetujuan%indakan Kedokteran.

!anual Persetujuan %indakanKedokteran' KK(' "66.

Regulasi RS: K/P/SP# Persetujuan %indakan

Kedokteran.

aftar %indakan yg memerlukanpersetujuan tertulis.

okumen (@ :>ormulir Persetujuan/Penolakan.

+& ?PK..1.

Pasien dan klgnya menerimapenjelasan yg memadai ttgpenyakit' saran pengobatan' danpara pemberi pelayanan' shgmereka dpt membuat keputusanttg pelayanan.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Pemberian (nformasi

termasuk Ren3ana Pengobatan. K/P/SP# ttg Penetapan P7P.

okumen: >ormulir pemberian informasi.

>ormulir penetapan P7P.

++ ?PK..".

RS menetapkan suatu proses' dlmkonteks 88 dan budaya yg ada'ttg org lain yg dapat memberikanpersetujuan.

A3uan: P!K "56/"664 ttg Persetujuan

%indakan Kedokteran. Keputusan irjen Danmed

?K.66.6.&.-.14 ttg PedomanPersetujuan %indakan !edik (@C'1555.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Persetujuan %indakan

Kedokteran.

okumen: >ormulir Persetujuan/Penolakan

%indakan Kedokteran. +-

?PK..&.

Persetujuan 8mum utkPengobatan' bila didapat pd ,ktpasien masuk sbagai pasien R(atau didaftar pertama kali sbagaipasien R7' hrs jelas dlm 3akupandan batas=batasnya.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Penjelasan dan

Persetujuan 8mum.okumen:

>ormulir Persetujuan 8mum.

+ ?PK..+.

(@ diperoleh sebelum operasi'anestesi' penggunaan darah atauproduk darah dan tindakan sertapengobatan lain yg berisiko tinggi.

A3uan: P!K "56/"664 ttg Persetujuan

%indakan Kedokteran. Keputusan irjen Danmed?K.66.6.&.-.14 ttg PedomanPersetujuan %indakan !edik (@C'1555.

Regulasi RS:


7/57

2

K/P/SP# ttg Persetujuan %indakanKedokteran.

okumen: >ormulir Persetujuan/Penolakan

%indakan Kedokteran.+2 ?PK..+

.1.

RS membuat aftar semua

kategori dan jenis pengobatan danprosedur yg memerlukan (@ ygkhusus.

aftar %indakan dan Pengobatan

yg memerlukan persetujuanpasien atau keluarga.

okumentasi rapat pembahasandaftar tersebut.

PENELITIAN+4 ?PK.2. RS memberikan penjelasan kpd

pasien dan klgnya ttg bgmana3ara mndptkan akses ke penelitianklinik' pemeriksaan/in$estigasiatau 3lini3al trial yg melibatkanmanusia sbagai subjek.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg pemberian informasi

termasuk mendptkan hasilpenelitian yg menyangkutpengobatan pasien.

okumen:

>ormulir pemberian informasi. >ormulir persetujuan mengikuti

penelitian.+5 ?PK.2.1

.RS memberikan penjelasan kpdpasien dan klgnya ttg bgmanapasien yg berpartisipasi dlmpenelitian klinis'pemeriksaan klinisatau per3obaan klinis mendptkanperlindungan.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg menyertakan pasien

dlm suatu penelitian'pemeriksaan/in$estigasi atau3lini3al trial.

okumen: >ormulir persetujuan/penolakan.

-6 ?PK.4. (@ diperoleh sebelum pasien

berpartisipasi dlm penelitian klinis'pemeriksaan/ in$estigasi klinis'dan per3obaan klinis.

Regulasi RS:

K/P/SP# ttg keikutsertaan pasiendlm penelitian klinis.

okumen: okumen (nformasi.

>ormulir persetujuan/penolakankeikutsertaan dlm penelitianklinis.

-1 ?PK.5. RS mempunyai sebuah komiteatau mekanisme lain utk

melakukan penga,asan atassemua penelitian di RS tsb ygmelibatkan manusia sbagaisubjeknya.

Regulasi RS: Keputusan penetapan

komite/panitia etik penelitian Kebijakan' Pedoman

pengorganisasian dan pedomanpelayanan komite etik penelitian.

Program kerja komite etikpenelitian.

DONASI ORGAN-" ?PK.16 RS memberikan penjelasan kpd

pasien dan klgnya ttg bagaimanamemilih utk menyumbangkanorgan dan jaringan tubuh lainnya.

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan

onasi/%ransplantasi organ.okumen :

informasi ttg %ata 3ara utkmenyumbang organ tubuh dan jaringantubuh lainnya.

-& ?PK.11. RS menyediakan penga,asanterhadap pengambilan dantransplantasi organ dan jaringan.

A3uan: 88 &/"665 ttg Kesehatan.

Regulasi RS:


8/57

4

K/P/SP# ttg onasi/%ransplantasiorgan.

okumen: >ormulir persetujuan/penolakan

donor/transplantasi.

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

NO

STANDAR

MATERI DOKUMEN

-+ AP.1. Semua pasien yg dilayani RS harusdiidentikasi kebutuhanpelayanannya melalui suatuproses asesmen yg baku.

A3uan: P!K "5/!enkes/Per/(((/"664.

Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien'

trmasuk informasi Pasien R7 dan R(yg hrs diperoleh.

okumen:

?asil asesmen pada R!.-- AP.1.1. RS telah menetapkan isi minimal

asesmen berdasarkan 88'peraturan dan standar profesi.

A3uan: P!K "5/"664.

K!K ttg Standar Profesi.Regulasi RS:

K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttgAsesmen Pasien' Kredensialing'Pemberian Ke,enangan.

okumen: Asesmen Pasien R(.

Asesmen Pasien R7.

- AP.1.". Asesmen a,al setiap pasienmeliputi e$aluasi faktor sik'psikologis' sosial dan ekonomi'trmasuk pemeriksaan sik danri,ayat kesehatan.

A3uan: P!K "5/"664.

Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg

Asesmen Pasien.okumen:

R! R7' R! R(-2 AP.1.&. Kebutuhan pelayanan medis dan

kepera,atan ditetapkanberdasarkan asesmen a,al dandi3atat pada 3atatan klinisnya.


Kedokteran. P!K "5/"664.


Asesmen Pasien: !edis'Kepera,atan.

okumen: R! R7' R! R(

-4 AP.1.&.1.

Asesmen a,al medis dankepera,atan pada pasienemergensi hrs didasarkan ataskebutuhan dan keadaannya.

A3uan: P!K "5/"664.


Asesmen Pasien )a,at arurat'

#perasi.okumen:

R! )a,at arurat.-5 AP.1.+. Asesmen harus selesai dalam

kerangka ,aktu yg ditetapkan RS.Regulasi RS:

K/P/P/SP#ttg Asesmen Pasien.


9/57

5

okumen: R!.

6 AP.1.+.1.

Asesmen a,al medis dankepera,atan hrs lengkap dlm,aktu "+ jam setelah pasienmasuk R( atau lebih 3epat

tergantung kondisi pasien atausesuai kebijakan RS.

Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien.

okumen: R!.

1 AP.1.-. %emuan pada asesmendidokumentasikan dalam R!pasien dan siap tersedia bagi parapenanggung ja,ab asuhan pasien.


Asesmen Pasien' ttg Pen3atatanpada lokasi tertentu @atatan

%erintegrasiC.okumen: R!.

" AP.1.-.1.

Asesmen medis a,al harusdidokumentasikansebelumtindakan anestesi ataubedah.

Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien'

termasuk pasien akan dioperasi.

okumen: R!.& AP.1.. Pasien diskrining utk status giEidan kebutuhan fungsional sertadikonsul utk asesmen lebih lanjutdan pengobatan apabiladibutuhkan.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen

Pasien'asesmen lanjut: nutrisi'fungsional.

okumentasi: ?asil asesmen di R!.

ukti konsultasi.+ AP.1.2. Semua pasien Ridan R7 diskrining

utk rasa sakit dan dilakukanasesmen apabila ada rasanyerinya.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Byeri.

okumen:

?asil asesmen dan tindaklanjutnya di R!. ukti konsultasi.

- AP.1.4. RS melaksanakan asesmen a,alindi$idual utk populasi tertentu ygdilayani RS.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen %ambahan/

Khusus.

okumen: ?asil asesmen dan tindak

lanjutnya di R!. AP.1.5. Kepada pasien yg akan meninggal

dan klgnya' dilakukan asesmenulang sesuai kebutuhan indi$idualmereka.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Pasien

%erminal.okumen:

?asil aesmen dan tindak lanjutnyadi R!.

2 AP.1.16. Asesmen a,al termasukpenetapan kebutuhan utktambahan asesmen khusus.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Pasien.

okumen: ?asil asesmen khusus dan tindak

lanjutnya di R!.4 AP.1.11. Asesmen a,al termasuk

menentukan kebutuhan ren3anapemulangan pasien dis3hargeC.

Regulasi RS: K/P/SP# ttg Ren3ana Pemulangan

Pasien.okumen:

?asil identikasi dan Ren3ana


10/57

16

pemulangan di R!.5 AP.". Semua pasien dilakukan asesmen

ulang pada inter$al tertentu atasdasar kondisi dan pengobatan utkmenetapkan respons thdppengobatan dan utk

meren3anakan pengobatan atauutk pemulangan pasien.

Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien.

okumen: R!.

26 AP.&. Staf yang kompeten melaksanakanasesmen dan asesmen ulang.

Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Asesmen

Pasien'Kredensialing' PemberianKe,enangan.

okumen: 8raian %ugas dan 0e,enang' R!

21 AP.+. Staf medis' kepera,atan dan staflain yang bertanggung ja,ab ataspelayanan pasien' bekerjasamadlm menganalisa danmengintegrasikan asesmenpasien.


Asesmen Pasien' ttg Asesmen

%erintegrasi' Penetapan PrioritasAsuhan' ttg Pen3atatan padalokasi tertentu @atatan

%erintegrasiC.okumen: R!.

2" AP.+.1. Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting diidentikasi.


Asesmen Pasien' ttg Asesmen%erintegrasi' Penetapan PrioritasAsuhan' ttg Pen3atatan padalokasi tertentu @atatan

%erintegrasiC' ttg Pemberian

(nformasi ?asil Ren3ana Asuhan.okumen: R!.

PELAYANAN LABORATORIUM2& AP.-. Ada pelayanan laboratorium utk

memenuhi kebutuhan pasien dansemua jenis pemeriksaan sesuaidengan standar nasional' 88 danperaturan.

A3uan: Pedoman Praktek ;aboratorium

Kesehatan Dang enar' epkes'"664.

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium'

Pelayanan ;aboratorium ;uar. Program ;aboratorium.

okumen: Sertikat !utu.

!o8 dg ;aboratorium di luar RS.2+ AP.-.1. Ada program keamanan safetyC di

laboratorium' dijalankan dandidokumentasikan.

A3uan: K!K +&"/!enkes/SK/(F/"662 ttg

Pedoman !anajemen Kesehatandan Keselamatan Kerja K&C di RS.

K!K 1642/!enkes/SK/F(((/"616 ttgStandar Kesehatan danKeselamatan Kerja di RS.

Pedoman Praktik ;aboratorium

Kesehatan Dang enar' epkes'"664.

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium.

Program Keselamatan/Keamanan


11/57

11

;aboratorium. K/P/SP# ttg & dan AP.

K/P/SP# ttg K&RS.okumen: Pelaksanaan Pelatihan.

2- AP.-.". Staf yang benar=benar kompetendan berpengalaman melaksanakan

tes dan membuat interpretasihasil=hasil.

A3uan: K!K &26/"662 ttg Standar Profesi

Ahli %ehnologi ;aboratoriumKesehatan.

Regulasi RS: Pedoman Pengorganisasian

;aboratorium Pola KetenagaanC. K/P/P/SP# ttg Kompetensi'

Kredensialing' PemberianKe,enangan.

okumen: Sertikat kompetensi.2 AP.-.&. ?asil pemeriksaan laboratorium

tersedia/ selesai dlm ,aktu sesuai

ketetapan RS.

Regulasi RS: Program mutu pelayanan

laboratorium K/P/SP# pelayanan laboratorium

okumen: ;aporan ?asil22 AP.-.&.1

.Ada prosedur melaporkan hasil tesdiagnostik yang kritis

Regulasi RS: Program mutu pelayanan

laboratorium Prosedur tentang hasil kritis

okumen: ;aporan ?asil24 AP.-.+ Semua peralatan utk pemeriksaan

laboratorium diperiksa se3arateratur' ada upaya pemeliharaan'

dan kalibrasi dan ada pen3atatanterus menerus utk kegiatan tsb.

A3uan : Pedoman operasional G

pemeliharaan peralatan

kesehatan' epkes "661Regulasi RS:

Program pemeliharaan alatokumen:

ukti proses pengelolaanperalatan

ukti pemeliharaan berkala

ukti kalibrasi25 AP.-.- Reagensia esensial dan bahan lain

yang diperlukan sehari=hari selalutersedia dan die$aluasi utki

memastikan akurasi dan presisihasil

Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi

tentang pengelolaan reagensiaC

okumen : aftar reagensia

;aporan stok G proses pengadaanreagensia

46 AP.-.. Prosedur utk pengambilanspe3imen' identikasi'penanganan' pengiriman yangaman' dan pembuangan spesimendipatuhi

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan laboratorium

41 AP.-.2 itetapkan nilai normal danrentang nilai yang digunakan utk

interpretasi dan pelaporan hasillaboratorium klinis

Regulasi RS: K/P/SP# pelayanan laboratorium

okumen: ?asil pemeriksaan laboratorium

4" AP.-.4 Seorang yang kompetenbertanggungja,ab utk mengelolapelayanan laboratorium klinik ataupelayanan laboratorium patologi

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium'

termasuk pengorganisasiannya


12/57

1"

okumen: SK Kepala pelayanan laboratorium

Penunjukan bukti pelaksanaan4& AP.-.5 Ada prosedur kontrol mutu'

dilaksanakan dan

didokumentasikan.

Regulasi RS:Program mutu laboratoriumokumen: ukti pelaksanaan program

4+ AP.-.5.1 Ada proses tes ke3akapan/keahlianprofciency)

okumen:ukti P!( dan P!*laboratorium

4- AP.-.16 RS se3ara teratur mere$ie, hasilkontrol mutu utk semua pelayananoleh laboratorium luar

okumen : SK penunjukan laboratorium luar

!o8 dengan laboratorium luar/lain

Prosedur pelaksanaan kontrolmutu

;aporan ttg pelaksanaan kontrolmutu

4 AP.-.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm

bidang diagnosti3 spesialistik biladiperlukan

okumen:

Penetapan dokter spesialis di RS' Suratpenugasan klinis

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING42 AP. Ada pelayanan radiologi dan

pelayanan diagnosti3 imajinguntuk memenuhi kebutuhanpasien' dan semua pelayananmemenuhi standar nasional'perundang=undangan danperaturan yang berlaku.

A3uan :K!K 161"/!enkes/SK/H((/"664 ttgStandar Pelayanan Radiologi iagnostikdi Sarana Pelayanan KesehatanRegulasi RS :K/P/SP# Pelayanan radiologi dandiagnosti3 imajing

44 AP..1 Pelayanan radiologi dan pelayanandiagnosti3 imajing disediakan RS /tersedia di luar RS melaluipengaturan dengan pihak luar

Regulasi RS:K/P/SP# pelayananradiologiokumen:!o8 dgn pelayanan radiologi di luar RS

45 AP.." Ada program pengamanan radiasi'dilaksanakan dan didokumentasi.

A3uan : K!K +&"/!enkes/SK/(F/"662 ttg

pedoman manajemen KesehatanG Keselamatan Kerja K&C di RS

K!K 1642/!enkes/SK/F(((/"616 ttgStandar Kesehatan danKeselamatan Kerja di RS

Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan Radiologi dan

iagnostik (majing Program Keselamatan/Keamanan

Radiologi dan aignostik (majing Kebijakan/Panduan/SP# ttg & dan

AP Kebijakan/Panduan/SP# ttg K&RS

okumen : Pelaksanaan pelatihan56 AP..& Staf yang kompeten dengan

pengalaman memadai'melaksanakan pemeriksaandiagnosti3 imsjing'

menginterpretasi hasil' danmelaporkan hasil pemeriksaan.

Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian

radiologi dan diagnosti3 imajingpola ketenagaanC

K/P/P/SP# ttg kompetensi 'kredensialing ' pemberianke,enangan

SK penunjukanokumen: Sertikat kompetensi


13/57

1&

51 AP..+ ?asil pemeriksaan radiologi dandiagnosti3 imajing tersedia tepat,aktu sesuai ketentuan RS

Regulasi RS: Prrogram mutu pelayanan

radiologi dan diagnosti3 imajing K/P/SP# Pelayanan radiologi dan

diagnosti3 imajingokumen :

?asil pemeriksaan radiologi dandiagnosti3 imajing

*$aluasi ketepatan ,aktu5" AP..- Semua peralatan yang digunakan

utk pemeriksaan radiologi dandiagnosti3 imajing diperiksa'dira,at dan di kalibrasi se3arateratur' dan disertai 3atatanmemadai yang dipelihara denganbaik.

A3uan : Pedoman operasional dan

pemeliharaan peralatankesehatan' epkes' "661

Regulasi RS: Program Pemeliharaan Alatokumen :

ukti proses pengelolaanperalatan

ukti pemeliharaan berkala ukti kalibrasi

?asil monitoring dan e$aluasi5& AP.. >ilm H=ray dan perbekalan lain

tersedia se3ara teraturRegulasi RS:Pedoman pelayanan farmasi ttgpengelolaan perbekalan radiologiokumen :

aftar perbekalan

aftar perbekalan farmasi utkpelayanan radiologi

?asil monitoring dan e$aluasi

;aporan stok dan prosespengadaan perbekalan

5+ AP..2 (ndi$idu yang kompetenbertanggungja,ab utk mengelolapelayanan radiologi dan diagnosti3imajing

Regulasi RS:K/P/SP# Pelayanan radiologi dandiagnosti3 imajing termasukpengorganisasiannya.okumen :

SK Kepala pelayanan radiologi dandiagnosti3 imajing

Penunjukan ukti Pelaksanaan5- AP..4 Ada prosedur kontrol mutu'

dilaksanakan dandidokumentasikan

Regulasi RS:

Program mutu pelayanan radiologi Gdiagnosti3 imajingokumen : ukti pelaksanaan program

5 AP..5 RS se3ara teratur mere$ie, hasilkontrol mutu utk semua pelayanandiagnosti3 di luar RS

okumen : SK Penunjukan pelayanan

radiologi G diagnosti3 imajing luar ;aporan ttg pelaksanaan kontrol

mutu !o8 dgn pelayanan radiologi G

diagnostik imajing luar Prosedur pelaksanaan kontrol

mutu ;aporan ttg pelaksanaan kontrol

mutu52 AP..16 RS mempunyai akses dgn para ahli

dlm bidang diagnosti3 spesialistikapabila diperlukan

okumen : Penetapan dokter spesialis di RS


14/57

1+

Surat penugasan klinis


15/57

1-

BAB . PELAYANAN PASIEN (PP)

NO

STANDAR

MATERI DOKUMEN

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN54 PP.1 Kebijakan G prosedur G 88 GPeraturan yg berlakumengarahkan asuhan ygseragam bagi semua pasien

Regulasi RS: Kebijakan' panduan' prosedur' ttg

asuhan pasien yg seragam di seluruhRS

Kompetensi/ke,enangan/8%0 PPKdlm pelayanan

55 PP." Ada prosedur utkmengintegrasikan danmengkoordinasikan asuhan ygdiberikan kpd setiap pasien

Regulasi RS : Kebijakan' Panduan' Prosedur

mengenai pengintegrasian dankoordinasi akti$itas asuhan pasien

K/P/P/SP# ttg R!okumen implementasi : Pengkajian dokter' pera,at dan

praktisi kesehatan lainnya dlm R!'a.l. @atatan %erintegrasi.

166

PP.".1 Asuhan kepada pasiendiren3anakan dan tertulis di R!pasien

Regulasi : Pemberian asuhan pasienokumen implementasi :

Penjabaran dgn pola S#AP Subjektif'#bjektif'Asesmen' PlanC di R!

K/P/P/SP# ttg R!161

PP."." !ereka yg diiEinkanmemberikan perintah/ordermenuliskan perintah ini dlm R!pasien di lokasi yg seragam

Regulasi RS :

Kebijakan yg menetapkan ttg :o Pemberian asuhan pasien Io Permintaan pemeriksaan diagnosti3

imajing G pemeriksaanlaboratorium klinik trmsk indikasiklinis/rasional I

o %iap penge3ualian di pelayanankhusus seperti () G 8nitPelayanan (ntensif

o Kompetensi/ke,enangan PPK ygmenuliskan poerintah I

o ilokasi mana perintah tersebut

di3atat dlm R! pasien' a.l. @atatan%erintegrasi

ok. (mpl :o R!o >ormulir permintaan pemeriksaan

16"

PP.".& Prosedur yg dilaksanakan harusdi3atat dlm R! pasien

okumen :K/P/P/SP# ttg tindakan/prosedur in$asi$edan non in$asi$eok. (mpl : R!

16&

PP.".+ Pasien G keluarga diberitahuttg hasil asuhan G pengobatan

termasuk kejadian tdkdiharapkan

Regulasi RS : Panduan komunikasi pemberian

informasi dan edukasi yg efektif SP# Pemberian informasi

Panduan ttg (nsiden KeselamatanPasien

>ormulir pemberian informasi


16/57

1

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI16+

PP.& Kebijakan dan prosedurmengarahkan asuhan pasienrisiko tinggi dan ketentuanpelayanan risiko tinggi

Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan pasien risiko

tinggi K/P/Prosedur pemberian pelayanan

pasien risiko tinggi.

ok. (mpl : aftar pasien G pelayananyg berisiko

tinggi Sertikasi/bukti pelatihan PPK

16-

PP.&.1 Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan kasusemergensi

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien ga,at

daruratok. (mpl:

R!

Sertikasi/bukti pelatihan PPK16

PP.&." Kebijakan G prosedurmengarahkan penangananpelayanan resusitasi di seluruhunit RS

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan resusitasi

ok. (mpl : R!

162

PP.&.& Kebijakan G prosedurmengarahkan penanganan'penggunaan' dan pemberiandarah G komponen darah

Regulasi RS: K/P/Prosedur penanganan'

penggunaan' dan pemberian darahdan komponen darah.

ok. (mpl : R!


PP.&.+ Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pasienyg menggunakan peralatanbantu hidup dasar / yg koma.

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap

terminal K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn

alat bantu hidupok. (mpl :

R!


PP.&.- Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pasien

dengan penyakit menular danmereka yang daya tahannyadirendahkan

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn

penyakit menular K/P/Prosedur pelayanan pasien

immuno=suppressedok. (mpl :

R!


PP.&.. Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pasiendialisis 3u3i darahC

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan dialisis

ok. (mpl : R!

Sertikasi/bukti pelatihan PPK

111

PP.&.2 Kebijakan G prosedurmengarahkan penggunaan alatpenghalang restraintC danasuhan pasien yg diberipenghalang

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn

alat penghalang/pengikat restraintCok. (mpl : R!


17/57

12

11"

PP.&.4 Kebijakan G prosedurmengarahkan asuhan pasienusia lanjut' mereka yg 3a3at'anak=anak G populasi ygberisiko disiksa

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien

rentan'lanjut usia' anak=anak dgnketergantungan bantuan G risikokekerasan

ok. (mpl :

R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK

11&

PP.&.5 Kebijakan G prosedurmengarahkan pelayanan pdpasien yg mendapatkemoterapi / terapi risiko tinggi

Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien

kemoterapi Sertikasi/bukti pelatihan PPK

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI11+

PP.+ Pilihan berbagai $ariasimakanan yg sesuai dgn status

giEi pasien G konsisten dgnasuhan klinisnya tersediase3ara regular.

Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan giEi

SP# pemberian edukasi >ormulir pemberian edukasi

ok. (mpl : aftar menu makanan pasien ra,at

inap Pengkajian status giEi dlm R!

11-

PP.+.1 Penyiapan makanan'penanganan' penyimpanan Gdistribusinya' aman Gmemenuhi 88' peraturan Gpraktek terkini yg berlaku.

Regulasi RS: K/Pedoman pelayanan giEi

Prosedur penyiapan makanan

Prosedur penyimpanan makanan

Prosedur penyaluran makanan

ok. (mpl : ;aporan proses/kegiatan

7ad,al pemberian makanan11

PP.- Pasien yang berisiko nutrisimendapat terapi giEi

Regulasi RS : K/Panduan pelayanan giEi

Prosedur peren3anaan terapi nutrisi

Prosedur pemberian terapi nutrisi

Prosedur memonitor terapi nutrisiok. (mpl : Pengkajian status giEi dlm R!

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

112 PP. Pasien dibantu dalampengelolaan rasa nyeri Regulasi RS: K/P/Prosedur manajemen nyeriok. (mpl :

Pengkajian nyeri dlm R!

okumen pelatihanPELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

114

PP.2 RS memberi pelayanan akhirkehidupan

Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap

terminal yg memuat :o Asesmen pasieno !emastikan bah,a gejala=gejalanya

akan dilakukan asesmen G dikelolase3ara tepat.o !emastikan bah,a pasien dgn

penyakit terminal dilayani dgnhormat G respek

o !elakukan asesmen keadaan pasien


18/57

14

sesering mungkin sesuai kebutuhanutk mengidentikasi gejala=gejala

o !eren3anakan pendekatanpre$entif G terapeutik dlmmengelola gejala=gejala

o !enyampaikan isu yg sensiti$e

seperti autopsy G donasi organo !enghormati nilai yg dianut pasien'

agama G preferensi budayao !engikutsertakan pasien G

keluarganya dlm semua aspekpelayanan.

o !emberi respon pd masalah=masalah psikologis' emosional'spiritual G budaya dr pasien Gkeluarganya.

o !endidik staf ttg pengelolaangejala=gejala

ok. (mpl : R!

115

PP.2.1 Asuhan pasien dlm proseskematian hrs meningkatkankenyamanan G kehormatannya

Regulasi RS : K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap

terminal yg memuat :o Asesmen pasieno !emastikan bah,a gejala=gejalanya

akan dilakukan asesmen G dikelolase3ara tepat.

o !emastikan bah,a pasien dgnpenyakit terminal dilayani dgn

hormat G respeko !elakukan asesmen keadaan pasien

sesering mungkin sesuai kebutuhanutk mengidentikasi gejala=gejala

o !eren3anakan pendekatanpre$entif G terapeutik dlmmengelola gejala=gejala

o !enyampaikan isu yg sensiti$eseperti autopsy G donasi organ

o !enghormati nilai yg dianut pasien'agama G preferensi budaya

o !engikutsertakan pasien Gkeluarganya dlm semua aspekpelayanan.

o !emberi respon pd masalah=masalah psikologis' emosional'spiritual G budaya dr pasien Gkeluarganya.

o !endidik staf ttg pengelolaangejala=gejala

ok. (mpl : R!

BAB !. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO

STANDAR

MATERI DOKUMEN

ORGANISASI DAN MANAJEMEN1" PA.1 %ersedia pelayanan anestesi A3uan :


19/57

15

6 termasuk sedasi moderat dandalamC utk memenuhikebutuhan pasien' G semuapelayanan tersebut memenuhistandar di RS' standar nasional'88 dan peraturan serta standar

professional

P!K -15/!enkes/Per/(((/"611 ttgPedoman penyelenggaraanpelayanan anestesiologi G terapiintensif di RS

Regulasi RS : ttg pelayanan anestesi di RSokumen :

aftar pelayanan anestesi' sedasimoderat/dalam

aftar sumber anestesi dari luar RSberdasarkan rekomendasiirektur/Kepala/P7 pelayanan anestesi

1"1

PA.". Seorang indi$idu yg kompetenJualiedC bertanggung ja,abutk pengelolaan pelayanananestesi termasuk sedasimoderat dan dalamC

Regulasi pelayanan anestesi

K/P/Prosedur ttg asuhan pasien ygseragam di seluruh RS 8%0 Kepala/P7Pelayanan Anestesi

okumen : R!PELAYANAN SEDASI

1"" PA.& Kebijakan dan prosedurmengarahkan pelayananpasien utk sedasi moderat dandalam

Regulasi : Panduan pelayanan anestesi

termasuk sedasi moderat/dalamCokumen :

Keterlibatan PPK dlm penyusunankebijakan' prosedur

aftar PPK sedasi

Surat kompetensi/ke,enangan paraPPK terkait

Asesmen pra sedasi dlm R! pasien

?asil pemantauan pasien selama

sedasi Kriteria utk pemulihan dari sedasi

PELAYANAN ANESTESI1"&

PA.+ Petugas yg kompetenmenyelenggarakan asesmenpra anestesi dan asesmenprainduksi

Regulasi : pelayanan anestesiokumen :

aftar PPK anestesi'kompetensi/ke,enangan

ukti pen3atatan asesmenpraanestesi dan pra induksi dlm R!

1"+

PA.- Pelayanan anesthesia pd setiappasien diren3anakan dan

didokumentasikan di R! pasien

Regulasi : Pelayanan anestesiokumen : ukti pen3atatan peren3anaan

pelayanan anestesi dlm R!1"-

PA.-.1 Risiko' manfaat dan alternati$edidiskusikan dgn pasien dankeluarganya atau mereka ygmembuat keputusan bagipasien.

Regulasi : Pemberian informasi G persetujuan

tindakan kedokteranokumen :

Kompetensi/ke,enangan PPKanestesi

!ateri *dukasi

>ormulir persetujuan/penolakantindakan

1"

PA.-." Anestesi yg digunakan dan

tehnik anestesi ditulis di R!pasien

Regulasi : pelayanan anestesi

okumen : R! Pasien

1"2

PA.-.& Selama pemberian anestesi 'status siologis setiap pasienterus menerus dimonitor dandituliskan dlm R! pasien.

Regulasi : pemberian anestesiokumen :

ukti hasil pemantauan statussiologis pasien selama pemberian


20/57

"6

anestesi dlm R!1"4

PA. Setiap status post anestesipasien dimonitor dandidokumentasikan dan pasiendipindahkan dari ruangpemulihan oleh petugas yg

kompeten atau denganmenggunakan kriteria baku

Regulasi : pelayanan anestesi' monitoringpas3a anestesiokumen :

aftar PPK pelayanan ruang pulih

?asil pemantauan selama di ruang

pemulihan dlm R! Kriteria pemindahan pasien dari unit

pas3a anestesi/ruang pulihPELAYANAN BEDAH

1"5

PA.2 Setiap asuhan bedah pasiendiren3anakan dandidokumentasikan berdasarkanhasil asesmen

Regulasi : Pelayanan edahokumen :

Ke,enangan klinis

Asesmen pra operasi dlm R!1&6

PA.2.1 Risiko' manfaat' dan alternati$edidiskusikan dgn pasien dankeluarganya /orang yg

ber,enang membuatkeputusan bagi pasien.

A3uan : !anual Konsil Kedokteran (ndonesia

ttg persetujuan tindakan kedokteran.

Regulasi ttg komunikasi yg efektifdlm pemberian edukasi G informasi

okumen : >ormulir inormed consent

>ormulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran

1&1

PA.2." Ada laporan operasi atau3atatan operasi singkat dalamR! pasien utk memfasilitasipera,atan berkelanjutan.

Prosedur bedah dan ttg laporannyaokumen :;aporan operasi dalam R! Pasien

1&"

PA.2.& Status siologis setiap pasiendipantau se3ra terus=menerusselama dan segera sesudahpembedahan dan ditulis didalam R! pasien"#$#$#%: Persyaratan ini akandimasukkan disini hanya jikaprosedur tersebut dilaksanakandi ba,ah anestesi lokal' tanpaanestesi/sedasi menyeluruh/regional

Prosedur monitoring pasien bedahokumen :

ukti pemantauan status siologispasien selama pembedahan dlm R!

1&&

PA.2.+ Asuhan pasien setelahpembedahan diren3anakan dandidokumentasikan

Regulasi : Pelayanan edahokumen :

ukti ren3ana asuhan pas3a bedahdalam R!

BAB &. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

ORGANISASI DAN MANAJEMEN

1&+

!P#.1 Penggunaan obat di RS sesuaidgn 88' dan peraturan ygberlaku dan diorganisir utkmemenuhi kebutuhan pasien.

A3uan : 88 ++/"665 ttg RS

K!K 1152/"66+ ttg Standarpelayanan farmasi RS

Regulasi RS :


21/57

"1

Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

Pedoman pengorganisasian farmasi'struktur organisasi' uraian tugasmasing=masing staf

ok. (mpl : >ormularium RS G (nfo obat di unit

pelayanan ukti re$ie, sistem manajemen obat

1&-

!P#.1.1

Seorang ahli farmasi beriEin'teknisi/professional lain ygterlatih mensuper$isi pelayananfarmasi/kefarmasianpharmaceutical)

Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian farmasi

uraian jabatan super$isorC SK pengangkatan super$isor S%RA

dan S(PA lengkapCok. (mpl : @atatan super$ise

SELEKSI DAN PENGADAAN1&

!P#." #bat dgn 3ara seleksi yg benar'digunakan utk peresepan /

pemesanan' ada di stok / siaptersedia

Regulasi RS : !emiliki formularium RS

Prosedur ttg penanganan bila terjadiketidaktersediaan stok obat di RS

ok. (mpl : >ormularium G daftar stok obat RS

ukti rapat P>% dlm menyusunformularium

!o8 dgn pemasok obat

1&2

!P#.".1

Ada metode utk menga,asidaftar obat yg tersedia danpenggunaan obat di RS

Regulasi RS : Kebijakan penga,asan penggunaan

obat dan pengamanan obat SK Pembentukan P>%

Pedoman pelayanan farmasi ttg :penga,asan G distribusi obat di RS

ok. (mpl : Kriteria menambah G mengurangi

obat dlm formularium >orm. 8sulan obat baru

>rom. !onitoring penggunaan obatbaru dan K%

Proses re$isiformularium minimalsetahun sekaliC dan notulen rapat

1&

4

!P#.".

"

RS dapat segera memperoleh

obat yg tdk ada dlm stok / ygnormal tersedia di RS /se,aktu=,aktu bilamanafarmasi tutup

Regulasi RS : SP# bila persediaan obat/stok kosong SP# bila farmasi tutup/persediaan

obat terkun3iok. (mpl :

uku 3atatan dan formulirpermintaan obat/alkes bila stokkosong/tdk tersedia di RS

PENYIMPANAN1&5

!P#.& #bat disimpan dengan baik danaman

Regulasi : Pedoman penyimpananobat lengkap

utk masing=maisng area

penyimpanan Kebijakan pelabelan obat=obat G

bahan kimia yg digunakanmenyiapkan obat

Kebijakan pelaporan obat dari unit


22/57

""

ok. (mpl : ;aporan narkotik G psikotropik

ukti pelabelan obat G bahan kimiayg digunakan menyiapkan obat

okumen/3atatan inspeksi berkala

>ormulir rekonsiliasi obat

1+6

!P#.&.1

Kebijakan RS mendukungpenyimpanan yg tepat bagiobat=obatan/medi3ations danproduk nutrisi yg tersedia

Regulasi : Pedoman pelayanan ttg penyimpanan

produk nutrisi' radioaktif dan obatsample

SP# Penyimpanan produk nutrisi

SP# Penyimpanan radioaktif

SP# Penyimpanan obat sample1+1

!P#.&."

#bat=obatan emergensiatersedia' dimonitor dan amanbilamana disimpan di luarfarmasi

Regulasi : Kebijakan penyimpanan obat

emergensi' standar obat emergensidi maisng=masing unit

SP# Penyimpanan obat emergensi dimasing=masing unit

SP# Penggantian obat emergensi ygrusak/kadaluarsa

ok. (mpl : @atatan super$ise/penggantian obat

emergensi1+"

!P#.&.&

RS mempunyai sistempenarikan (recall)obat

Regulasi : Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obatkadaluarsa

Pedoman/prosedur pelayanan ttgpenarikan obat' pengelolaan obatkadaluarsa dan pemusnahan obat

ok. (mpl : erita a3ara pemusnahan obat

PEMESANAN DAN PEN"ATATAN (ordering & transcribing)1+&

!P#.+ Peresepan' pemesanan' danpen3atatan diarahkan olehkebijakan dan prosedur

Regulasi : Kebijakan ttg :

o Peresepano Pemesanan obato Pen3atatan obat

SP# bila tak terba3a/tak jelas

SP# telaah rekonsiliasi obatok. (mpl :

Rapat panitia farmasi dlmmenyusun/mengembangkankebijakan dan SP#

Pelatihan staf dlm penulisan resep'pemesanan obat' pen3atatan obat

>ormulir rekonsiliasi obat1++

!P#.+.1

RS menjabarkan elemen=elemen dari suatupemesanan/penulisan resep yglengkap serta jenis pemesananyg akseptabel utk digunakan

Regulasi : Kebijakan penulisan resep memuat 5

elemenok. (mpl :

Resep sesuai kebijakan1+-

!P#.+."

RS mengidentikasi petugas ygkompeten yg diijinkan utk

Regulasi : Kebijakan penulisan resep umum


23/57

"&

menuliskan resep / memesanobat=obatan

sesuai ketentuan perundang=undangan

Kebijakan batasan penulisan resepkhusus missal obat kemoterapi'radioaktif' narkotika/psikotropika' dllC

SK irektur ttg yg berhak menuliskan

resep serta daftar orangnya dansiapa yg berhak menulis resepkhusus serta daftar orangnya' sertadaftar orang yg berhak memesanobat dan alkes

1+

!P#.+.&

#bat=obatan yang diresepkandan diberikan di3atat dalamrekam medis pasien

Regulasi : SP# Penyertaan fomulir pen3atatan

obat dalam status pasien saat pasiendipindahkan/dipulangkan.

ok. (mpl. : >ormulir pen3atatan pemberian obat

memuat nama obat dan dosis sertamen3akup informasi obat misal bilaperluLC

PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispending)1+2

!P#.- #bat dipersiapkan dandikeluarkan dalam lingkunganyang aman dan bersih

Regulasi : Pedoman/Prosedur pelayanan

tentang penyiapan dan penyaluranobat dan produk steril.

ok. (mpl : Sertikat pelatihan teknik asepti3

untuk petugas terkait.1+4

!P#.-.1

Resep atau pesanan obatditelaah ketepatannya

Regulasi : Kebijakan yang menetapkan kriteria

informasi spesik pasien apa ygdibutuhkan utk penelaahan resepyang efektif dan kriteria telaahresep/pemesanan.

SP# Penelaahan ketepatan resepsebelum pemberian minimal 2elemenC

SP# menghubungi petugas bilatulisan resep/pesanan tak jelas/timbulpertanyaan.

Panduan telaah interaksi obat bilabelum memiliki sot-ware druginteractionC

ok. (mpl : 8ji kompetensi petugas penelaah

resep Penetapan sotware 3omputer utk

interaksi obat dan alergi sertaketentuan utk up-dating

>orm telaah resep/pesanan obat

ukti=bukti telaah resep/pesanan

obat1+5

!P#.-."

igunakan suatu sistem untukmenyalurkan obat dengan dosisyang tepat' dan kepada pasienyg tepat di saat yg tepat

Regulasi : Kebijakan penyaluran dan

pendistribusian obat seragam Kebijakan pemberian label utk obat


24/57

"+

yg dikeluarkan dari ,adah asliok. (mpl :

ukti penge3ekan keakurasianpenyaluran obat dan tepat ,aktu

;aporan indi3ator mutu danketepatan ,aktu pelayanan

PEMBERIAN (administration)1-6

!P#. Rumah sakit mengidentikasipetugas yang kompeten yangdiijinkan untuk memberikanobat

Regulasi : Kebijakan yang menetapkan staf

yang ber,enang memberikan obat Pedoman pengorganisasian yang

memuat uraian jabatanok. (mpl :

S%R dan S(P dari orang yang diberike,enangan memberikan obat

1-1

!P#..1

Pemberian obat termasukproses untuk mem$erikasi

apakah obat sudah betulberdasarkan pesanan obat

Regulasi : Kebijakan ,aktu tunggu pelayanan

obat Pedoman/prosedur $erikasi pesanan

obat berdasarkan jumlah' dosis danrute pemberian.

ok. (mpl : Rekam !edis

1-"

!P#.."

Kebijakan dan prosedurmengatur obat yang diba,a kedalam rumah sakit oleh pasienyang menggunakan obatsendiri (sel-administration)maupun obat 3ontoh sample)

Regulasi : Kebijakan pelayanan yang memuat

pengelolaan obat yang diba,a pasienke RS utk penggunaan sendiri'ketersediaan dan penggunaan obat

sampleok. (mpl : >orm Rekonsilisasi obat yang diba,a

pasien.PEMANTAUAN (Monitoring)

1-&

!P#.2 *fek obat terhadap pasiendimonitor

Regulasi : Panduan patient safety dalam !P#

yang menetapkan :o !onitoring efek pengobatan

termasuk efek obat yang tidakdiharapkan adverse eect)

o *fek obat yang tidak diharapkan(adverse eect) dimasukansebagai (KP (nsiden KeselamatanPasienC

o (KP di3atat dalam R!ok. (mpl :

Rekam !edis

;aporan (KP/K%1-+

!P#.2.1

Kesalahan obat medicationerrorsC dilaporkan melaluiproses dan dalam kerangka,aktu yang ditetapkan oleh RS

Regulasi : Pedoman pengorganisasian panitia

keselamatan pasien RS Sk panitia keselamatan pasien' siapa

yang bertanggung ja,ab melaporkan(KP/medication error.

ok. (mpl : ;aporan medication error dan KNC

tepat ,aktu. Sesuai prosedur' siapa


25/57

"-

yang bertanggung ja,abC ;aporan (KP

Analisis Root Cause nalisis)terhadap medication error dan KB@sampai kepada perbaikan proses.

BAB '. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO

STANDAR

MATERI DOKUMEN

1--

PPK.1 RS menyediakan pendidikan utkmenunjang partisipasi pasiendan keluarga dalampengambilan keputusan danproses pelayanan.

A3uan : 88 &/"665 ttg Kesehatan

K!K 1+"/!enkes/SK/H((/"66Regulasi RS :

Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS

Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerja tsb/PKRS

RKA RS

Program kerja unit kerja/PKRS1-

PPK." ilakukan asesmen kebutuhanpendidikan masing=masingpasien dan di3atat di rekammedisnya

A3uan : 88 "5/"66+ %tg Praktik kedokteran

88 &/"665 %tg Kesehatan

88 ++/"665 %tg RS

P!K "5/!enkes/Per/(((/"664

P!K "56/!enkes/Per/(((/"664Regulasi :

Kebijakan/Panduan/SP# PanduanPemberian informasi G *dukasi.

Dang memuat :a. ;angkah a,al ase&smen pasien

G keluargab. @ara penyampaian informasi G

edukasi yg efektif3. @ara $erikasi bah,a pasien dan

keluarga menerima G memahamipendidikan yg diberikan.

Kebijakan/Panduan/SP# persetujuan

tindakan kedokteran (inormedconsent)

1-2

PPK.".1 ilakukan asesmen kemampuandan kemauan belajar pasien dankeluarga

Regulasi RS : Kebijakan/Pedoman/SP# Pelayanan

R! yg memuat pen3atatan asesmenaC sampai dengan eC

Kebijakan/Panduan/SP# PanduanPemberian (nformasi G *dukasi

1-4

PPK.& Pendidikan dan pelatihanmembantu pemenuhankebutuhan kesehatan

berkelanjutan dari pasien

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Panduan

Pemberian (nformasi G *dukasi

1- PPK.+ Pendidikan pasien dan keluarga Regulasi RS :


26/57

"

5 termasuk topik=topik berikut ini'terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman'penggunaan peralatan medisyang aman' potensi interaksiantara obat dengan makanan'

pedoman nutrisi' manajemennyeri G teknik=teknikrehabilitasi.

Kebijakan/Panduan/SP# PanduanPemberian (nformasi G *dukasi

!ateri *dukasi

16

PPK.- !etode pendidikanmempertimbangkan nilai=nilaidan pilihan pasien dan keluarga'dan memperkenankan interaksiyang memadai antara pasien'keluarga dan staf agar terjadipembelajaran.

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Pandua

Pemberia (nformasi G *dukasi!ateri *dukasi

11

PPK. %enaga kesehatan profesionalyang memberi pelayanan pasien

berkolaborasi dalammemberikan pendidikan.

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Panduan

Pemberian (nformasi G *dukasiokumen :

!ateri *dukasi Kolaboratif

Sertikat kompetensi

ukti pemberian edukasi


27/57

"2

KELOMPOK II: STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKITBAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO

STANDAR

MATERI DOKUMEN

KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN1 P!KP.1 !ereka yg bertanggungja,abmemimpin dan menjalankan rumahsakit berpartisipasi dlmperen3anaan dan e$aluasikeberhasilan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien.

A3uan : Pedoman upaya

peningkatan mutu RS'epkes'155+

Panduan keselamatanpasien

Sistem pen3atatan danpelaporan insidenkeselamatan pasien=P*RS(

Regulasi RS :

Program Peningkatan !utudan Keselamatan PasienRS

Ketentuan peren3anaan'pelaksanaan' monitoring /penga,asan' pelaporanprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien

" P!KP.1.1

Pimpnan RS berkolaborasi dalammelaksanakan programpeningkatan mutu dan

keselamatan pasien

A3uan : P!K 151/"611 %tg

Keselamatan Pasien RS Pedoman upaya

peningkatan mutupelayanan RS' epkes155+

Panduan nasionalkeselamatan pasien RSpatient safetyC' epkes"664.

Regulasi RS : Program Peningkatan !utu

dan Keselamatan Pasien.

okumen : ;aporan indikator mutu

dan insiden keselamatanpasien

Sensus harian

Botulen rapat& P!KP.1.

"Pimpinan menetapkan proses yangdijadikan prioritas utk dilakukane$aluasi dan kegiatan peningkatanmutu dan keselamatan pasien ygharus dilaksanakan.


dan Keselamatan Pasien Penetapan prioritas

kegiatan yg die$aluasi

okumen : ukti e$aluasi

ukti sasaran keselamatanpasien merupakanprioritas


28/57

"4

+ P!KP.1.&

Pimpinan memberikan bantuanteknologi dan dukungan lainnya utkmendukung program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

#bser$asi : Ada soft,are/program utk

melakukan analisa datahasil e$aluasi

okumen : Ada anggaran utk

pengadaan komputer'soft,are utk sistemmanajemen informasiprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien.

- P!KP.1.+

Peningkatan mutu dankeselamatan pasien di informasikanke staf.

okumen : Kebijakan mekanisme

penyampaian informasi ukti informasi yg

disampaikan

P!KP.1.- Staf diberi pelatihan utk ikut sertadalam program okumen : Program pelatihan

ukti pelatihan

!ateri pelatihan

Kualikasi pelatihRAN"ANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

2 P!KP.". RS membuat ran3angan baru Gmelakukan modikasi dari sistem Gproses sesuai prinsip peningkatanmutu.

Regulasi RS : Panduan/!anual

Peningkatan !utu danKeselamatan Pasien

okumen :

*$aluasi dan re$isi ygdibuat

Penetapan indikator

ata yg dianalisis4 P!KP.".

1Pedoman praktek klinik dan 3lini3alpath,ay dan atau protokol klinisdigunakan utk pedoman dalammemberikan asuhan klinik.

A3uan : P!K 1+&4/"616 ttg

Standar PelayananKedokteran

Regulasi RS : Pedoman Klinis' @lini3al

Path,ay' Protokol/SP#

okumen : ukti implementasi 3lini3al

path,ay di R! ukti telah dilakukan audit

implementasi 3lini3alpath,ay

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA5 P!KP.& Pimpinan RS menetapkan indikator

kun3i utk monitor struktur' prosesdan hasil out3omeC dari ren3anapeningkatan mutu pelayanan dankeselamatan pasien


G Keselamatan Pasien RS Panduan Peningkatan !utu

dan Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G

Pelaporan (ndikator !utuokumen :

ata indikator mutu

;aporan


29/57

"5

16 P!KP.&.1

Pimpinan RS menetapkan indikatorkun3i utk menilai setiap daristruktur' proses dan hasil setiapupaya klinik.

Regulasi : Program Peningkatan !utu


G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G

Pelaporan (ndikator !utu Prol/Kamus (ndikator.

okumen : ata indikator mutu

?asil e$aluasi dan tindaklanjut

11 P!KP.&."

Pimpinan RS menetapkan indikatorkun3i utk menilai setiap daristruktur' proses G out3omemanajemen.


G Keselamatan Pasien RS

Panduan Peningkatan !utu

G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan dan

pelaporan indikator mutu Prol/Kamus indikator


?asil e$aluasi dan tindaklanjut

1" P!KP.&.&

Pimpinan RS menetapkan indikatorkun3i utk menilai setiap darisasaran keselamatan pasien

internasional.



G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G

Pelaporan (ndikator !utu Prol/Kamus (ndikator


?asil e$aluasi G tindaklanjut

ALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN1& P!KP.+. #rang dengan pengalaman'

pengetahuan G keterampilan 3ukupmengumpulkan dan menganalisisdata se3ara sistemik.

Regulasi : Sistem pen3atatan dan

pelaporan indikatortermasuk analisa G$alidasi dataC

Sistem Pen3atatan GPelaporan insidenkeselamatan pasien

okumen : ata indikator mutu'

analisis G tindak lanjutnya ;aporan kegiatan dari

komite P!KP ke irekturRS

1+ P!KP.+.1

>rekuensi dari analisis datadisesuaikan dengan proses yangsedang dikaji dan sesuai dengan


?asil e$aluasi berkala


30/57

&6

ketentuan RS.1- P!KP.+.

"Analisis dari proses dilakukandengan se3ara internal'membandingkan dengan RS lain'membandingkan dengan standar.

okumen : ?asil analisis e$aluasi

1 P!KP.-. RS menggunakan proses internal

utk melakukan $alidasi data.

Regulasi RS : SP# $alidasi data

okumen : ?asil $alidasi data

12 P!KP.-.1

Pimpinan RS menjamin bah,a datayang dipublikasikan atauditempatkan di ,ebsite dapatdiper3aya.

Regulasi RS : SP# $alidasi data data yg

akan disampaikan kepublikC

okumen : ?asil $alidasi data

ata yg disampaikankepada publik.

14 P!KP.. RS menggunakan proses utk

melakukan identikasi Gpengelolaan kejadian sentinel

Regulasi :

enisi sentinel Sistem pen3atatan G

pelaporan insidenkeselamatan pasien.

Panduan pelaksanaan Root@ause Analysis

okumen : ?asil Root @ause Analysis

mengenai adanya insidenkeselamatan pasien

%indak lanjut atas [email protected] P!KP.2 ilakukan analisis jika data

menunjukkan adanya $ariasi danke3enderungan dari K%

Regulasi : Penetapan K% yg harus di

analisa Sistem pen3atatan G

pelaporan insidenkeselamatan pasien

okumen : ?asil analisis K% dan

laporannya"6 P!KP.4 RS menetapkan proses utk

melakukan identikasi G analisisKB@

A3uan : P!K 151/"611 ttg

keselamatan pasien RS Panduan nasional

keselamatan pasien RSpatient safetyC' epkes"664

Regulasi RS : Sistem pen3atatan G

pelaporan insidenkeselamatan pasien

enisi KB@

okumen : ;aporan KB@

?asil analisis G tindaklanjutnya

MEN"APAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN


31/57

&1

"1 P!KP.5 Perbaikan mutu dan keselamatanpasien ter3apai dan dipertahankan

Regulasi RS : Program peningkatan

mutu G keselamatanpasien RS

okumen : ;aporan bulanan G analisis

peningkatan mutu Gkeselamatan pasien

ukti=bukti perbaikan

%indak lanjut dan hasilnya"" P!KP.1

6Prioritas perbaikan mutu Gkeselamatan pasien dilakukandiarea perbaikan yang ditetapkanpimpinan

Regulasi RS : Program peningkatan

mutu pelayanan RS SK Panitia !utu RS

okumen : ;aporan pelIaksanaan

kegiatan upaya

peningkatan mutupelayanan RS

ukti=buktiperbaikan/perubahan

?asil analisis"& P!KP.1

1Program manajemen risikodigunakan utk melakukanidentikasi G mengurangi K% ygtdk diharapkan terjadi Gmengurangi risiko terhadapkeselamatanh pasien G staf

Regulasi RS : Program manajemen risiko

okumen : Analisis >!*A dan tindak

lanjutnya Analisa risk manajemen

BAB 2. PEN"EGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI"+

PP(.1 Satu atau lebih indi$idumenga,asi seluruh kegiatanpen3egahan G pengendalianinfeksi. (ndi$idu tersebut kompetendlm praktek pen3egahan G

pengendalian infeksi ygdiperolehnya melalui pendidikan'pelatihan' pengalaman/sertikasi.

A3uan : Pedoman !anajerial

Pen3egahan GPengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan

;ainnya' epkes' "662 Pedoman Pen3egahan G

Pengendalian (nfeksi di RSG >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes=Perdalin=

7?P(*)#'"662Regulasi RS :

SK Komite/Panitia PP(

SK (P@B G (P@;B

Program Kerja (P@B"

-

PP(.". Ada penetapan mekanisme

koordinasi utk seluruh kegiatanpen3egahan G pengendalianinfeksi yg melibatkan dokter'pera,at G tenaga lainnya sesuaiukuran G kompleksitas RS.

Regulasi RS :

PedomanpengorganisasianKomite/panitia PP(khususnya ttg %ata?ubungan KerjaC

Pedoman


32/57

&"

pelayanan/operasionalKomite/panitia PP(

okumen : Botulen rapat

ukti dokumentasi lainnya'misalnya surat menyurat.

"

PP(.&. Program pen3egahan Gpengendalian infeksi berdasarkanilmu pengetahuna terkini'pedoman praktek yg akseptabelsesuai dgn peraturan Gperundangan yg berlaku' danstandar sanitasi dan kebersihan.

A3uan : Kepmenkes

1"6+/!enkes/SK/H/"66+ttg Persyaratan Kesehatan;ingkungan RS

Kepmenkes42-/!enkes/SK/F(((/"661ttg Penyusunan 8payaPengelolaan ;ingkungan G8paya Pemantauan;ingkungan

Kepmenkes42/!enkes/SK/F(((/"661ttg Pedoman %eknisAnalisis ampakKesehatan ;ingkungan

Pedoman Sanitasi RS di(ndonesia' epkes' "666

Pedoman Pengendalian(nfeksi Bosokomial di RS'epkes' "661

Pedoman Pelayanan PusatSterilisasi @SSC di RS'epkes' "66"

Pedoman !anajemen;inen di RS' epkes' "66+

Pedoman PelaksanaanKe,aspadaaan 8ni$ersal diPelayanan Kesehatan'epkes' @etakan ((' "66-

Pedoman (nstalasi PusatSterilisasi di RS' epkes'"665

Regulasi RS : Program PP(

"2

PP(.+ Pimpinan RS menyediakan sumberdaya yg 3ukup utk mendukungprogram pen3egahan Gpengendalian infeksi

Regulasi RS : Pedoman

pengorganisasianKomite/Panitia PP( polaketenagaanC

RKA RSAdanya S(RS utk program PP(bisa se3ara manual/elektronikC

FOKUS DARI PROGRAM"

4

PP(.-. RS menyusun dan menerapkan

program yg komprehensif utkmengurangi risiko dari infeksiterkait pelayanan kesehatan padapasien dan tenaga pelayanankesehatan

A3uan : Program !anajerial

Pen3egahan danPengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes' "662


33/57

&&

Regulasi RS : Program PP("5

PP(.-.1 Seluruh area pasien' staf danpengunjung RS dimasukkan dlmprogram pen3egahan danpengendalian infeksi

Program PP(

ukti pelaksanaan

&

6

PP( . RS menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukanfokus dari program pen3egahandan pengendalian infeksi di RSadalah pen3egahan' pengendaliandan pengurangan infeksi terkaitpelayanan kesehatan.

Regulasi RS : Ketentuan

sur$eilan3eokumen Pelaksanaan : ;aporan Komite/Panitia PP(

ata sur$eillan3e' hasilanalisis dan rekomendasi

%indak lanjut hasil analisisdan rekomendasi

?asil asesmen risiko infeksipd setiap unit kerjapelayanan

&

1

PP(.2 RS mengidentikasi prosedur dan

proses terkait dgn risiko infeksi danmengimplementasi strategi utkmenurunkan risiko infeksi

okumen :

ukti telah dilakukanassesmen risiko (@RAC Botulen rapat

;aporan Komite/Panitia PP(

Surat usulan&"

PP(.2.1 RS menurunkan risiko infeksidengan menjamin pembersihanperalatan dan sterilisasi ygmemadai serta manajemenlaundry dan linen yg benar

A3uan : Pedoman (nstalasi Pusat

Sterilisasi di RS' epkes'"665

Pedoman !anajemen;inen di RS' epkes' "66+

Regulasi RS : Pedoman dan SP#

Pelayanan /#perasional8nit Sterilisasi

Pedoman dan SP#pelayanan / operasionalunit linen dan laundry

okumen :?asil monitoring dan e$aluasi'pembersihan dan sterilisasi

&

&

PP(.2.1.

1

Ada kebijakan dan prosedur utk

mengidentikasi prosespengelolaan perbekalan ygkadalu,arsa dan menetapkankondisi utk penggunaan ulangreuseC dari alat sekali pakaisingle-useC bila peraturan danperundangan mengijinkan.

Regulasi RS :

Kebijakan dan SP# ttgpenga,asan peralatankadalu,arsa

Kebijakan dan SP# ttgpemakaian ulang (reuse)peralatan dan material

okumen monitoring dane$aluasiokumen hasil pemeriksaankuman

&+

PP(.2." RS menurunkan risiko infeksi dgnpembuangan sampah yg tepat

A3uan : Pedoman Sanitasi RS di

(ndonesia' epkes'"666 Pedoman penatalaksanaan

pengelolaan limbah padat


34/57

&+

G limbah 3air di RS'epkes' "66

Standar Kamar 7enaEah'epkes' "66+

Regulasi RS : Ketentuan pengelolaan

sampah infeksius dan3airan tubuh

Ketentuan pengelolaandarah dan komponen

Ketentuan pelayanankamar jenaEah

&-

PP(.2.& RS mempunyai kebijakan danprosedur pembuangan bendatajam dan jarum


(ndonesia' epkes' "666 Pedoman penatalaksanaan

pengelolaan limbah padat

dan limbah 3air di RS'epkes' "66

Regulasi RS : Ketentuan pengelolaan

limbah RS khususnya utkbenda tajam dan jarum

&

PP(.2.+ RS mengurangi risiko infeksi difasilitas yg terkait dgn kegiatanpelayanan makanan danpengendalian mekanik danpermesinan


(ndonesia' epkes' "666 Pedoman !anajerial

Pen3egahan dan

Pengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes' "662.

Pedoman Pen3egahan danPengendalian (nfeksi di RSdan >asilitas Kesehatan;ainnya' epkes=Perdalin=

7?P(*)#' "662 Pedoman Pelayanan )iEi

RS' epkes "66&Regulasi RS :

Ketentuan persiapanmakanan

Ketentuan pengontrolanfasilitas

&2

PP( 2.-. RS mengurangi risiko infeksi difasilitas selama demolisi /pembongkaran' pembangunan danreno$asi.

A3uan : Kepmenkes

1&&-/!enkes/SK/H/"66"ttg Standar #perasionalPengambilan danPengukuran SampelKualitas 8dara RuanganRS.

Regulasi RS : Panduan kriteria risiko

akibat dampak reno$asi


35/57

&-

atau pekerjaanpembangunan konstruksiCbaru.

Penetapan pamantauankualitas udara

okumen :

?asil pelaksanaan pemantauankualitas udara' akibat dampakreno$asi.

PROSEDUR ISOLASI&4

PP(.4 RS menyediakan penghalang utkpen3egahan !arrier precaution)dan prosedur isolasi yg melindungipasien' pengunjung dan stafterhadap penyakit menular danmelindungi dari infeksi pasien ygimmunosuppressed' sehinggarentan terhadap infeksi

nosokomial.

Regulasi RS : Ketentuan ttg pera,atan

pasien penyakit menularokumen : ukti edukasi staf

TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE&5

PP(.5 Sarung tangan' masker' proteksimata dan peralatan proteksilainnya' sabun dan desinfektantersedia dan digunakan se3arabenar bila diperlukan.

A3uan : P!K 151/"611 ttg

Keselamatan Pasien RS A )uide to the

(mplementation of the0?# Multimodel handhygiene impro$ementstrategy' "665N

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SP# tentang : Area yg menggunakan AP

Prosedur pemakaian AP

Area yg harus 3u3i tangan'disinfeksi tangan /disinfeksi permukaan

Prosedur 3u3i tangan dandisinfeksi

okumen :?asil pemantauan 3u3i tangan3omplian3enyaC

INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN

+6

PP(.16 Proses pengendalian danpen3egahan infeksi diintegrasikandengan keseluruhan program RSdlm peningkatan mutu Gkeselamatan pasien

A3uan : Pedoman 8paya

Peningkatan !utuPelayanan RS' epkes'155+

P!K 151/"611 ttgKeselamatan Pasien RS

Panduan BasionalKeselamatan Pasien RS

Patient SafetyC' epkes'"664Regulasi RS :

Program Peningkatan !utudan Keselamatan Pasien

Program PP(


36/57

&

SP# monitoring /penga,asan dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

+

1

PP(.16.1 RS menelusuri risiko infeksi' infeksi

dan ke3enderungan infeksi terkaitpelayanan kesehatan

ata pemantauan angka

infeksi termasuk indikatorangka infeksi

Botulen rapat pembahasan

;aporan Komite/panitia PP(+"

PP(.16." Peningkatan mutu termasukpenggunaan indi3ator/pengukuranyg berhubungan dgn masalahinfeksi yg se3ara epidemiologispenting bagi RS

?asil monitoring dane$aluasi pelaksanaankegiatan PP(

?asil analisis epidemiologi

+&

PP(.16.& RS menggunakan informasi risiko'angka dan ke3enderungan utk

menyusun / memodikasi prosesutk menurunkan risiko infeksiterkait pelayanan kesehatan kele$el yg serendah mungkin.

Perubahan regulasiberdasarkan hasil analisis

++

PP(.16.+.

RS membandingkan angkakejadian infeksi RS' dgn RS lainmelalui perbandingan datadasar/data!ase

ukti data RS lain

ukti data a3uan

?asil analisis

+-

PP(.16.- ?asil monitoring pen3egahan Gpengendalian infeksi di RS' se3araberkala disampaikan kepadapimpinan dan staf

ukti komunikasi' misalnyadalam forum rapat

okumen laporanKomite/panitia PP( kpdmanajemen RS

+

PP(.16. RS melaporkan informasi ttginfeksi ke pihak luar' KementrianKesehatan / inas Kesehatan

okumen laporan kpdKemkes / inkes

ukti tindak lanjut ataslaporan

PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM+2

PP( 11. RS memberikan pendidikan ttgpraktik pen3egahan Gpengendalian infeksi kpd staf'dokter' pasien G keluarga sertapemberi layanan lainnya ketika

ada indikasi keterlibatan merekadlm pelayanan

Program kerja PP(/programiklat ttg PP(

Program pendidikan pasienG keluarga

ukti implementasipelatihan G edukasi

BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

TATA KELOLA+4

%KP.1 %anggung ja,ab G akuntabilitasbadan=C pengelola digambarkandid lm peraturan internal byla,sC'kebijakan dan prosedur' ataudokumen serupa yg menjadi

pedoman bagaimana tanggungja,ab dan akuntabilitasdilaksanakan.

Regulasi RS : Pengorganisasian RS

?ospital y ;a,s

SK Pengangkatanokumentasi :

ukti e$aluasi kinerja

+5

%KP 1.1. !ereka yg bertanggung ja,ab atastata kelola' memberikanpersetujuan atas misi RS dan

Regulasi :Ketentuan di ?ospital y ;a,s

Dg menyetujui $isi dan misi


37/57

&2

mengumumkannya kpdmasyarakat

RS Dg melakukan re$ie,

berkala Dg mengumumkan$isi G

misi ke publikokumentasi :

SK !isi RS okumen re$ie, berkala

-6

%KP 1.". !ereka yg bertanggung ja,ab atastata kelola' memberikanpersetujuan atas kebijakan danren3ana utk menjalankan RS

Regulasi RS :Ketentuan di ?ospital y ;a,s

Dg menyetujui renstra

Dg menyetujui ren3anatahunan

Dg menyetujui kebijakan Gprosedur

Dg menyetujui pendidikan

para professionalkesehatan serta penelitian'kemudian memberikanpenga,asan terhadapmutu program

okumen : SK pemilik ttg renstra G

RKA SK pendelegasian

ke,enangan ?ospital y ;a,s

Regulasi RS utkoperasional RS

-1

%KP 1.&. !ereka yg bertanggung ja,ab atastata kelola' memberikanpersetujuan atas anggaran belanjadan alokasi sumber daya ygdibutuhkan utk men3apai misi RS

Regulasi RS :Ketentuan di hospital by la,s

Dg memberikanpersetujuan atas anggaranmodal dan operasional RS

Dg mengalokasikansumber daya

okumen : RKA-

"

%KP 1.+. !ereka yg bertanggung ja,ab atas

tata kelola' menetapkan paramanajer senior / direktur RS

Regulasi RS :

Ketentuan di hospital by la,s Dg menetapkan irektur

RS *$aluasi kinerja irektur

okumen : SK penetapan direktur dan

pejabat struktural lainnya okumen penilaian kinerja

;aporan bulanan G rapate$aluasi

-

&

%KP 1.-. !ereka yg bertanggung ja,ab atas

tata kelola' memberikanpersetujuan atas ren3ana RS dlmmutu dan keselamatan pasienserta se3ara teratur menerima danmenindaklanjuti laporan ttgprogram mutu G keselamatan

A3uan :

Pedoman upayapeningkatan mutu RS'epkes' 155+

Pedoman BasionalKeselamatan Pasien RS'epkes' "664


38/57

&4

pasien Regulasi RS : Kebijakan/pedoman/SP#

ttg peren3anaan'monitoring' pelaporanprogram peningkatan mutuG keselamatan pasien

okumentasi : ;aporan bulanan G tindak

lanjutnyaKEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

-+

%KP." Seorang manajer senior ataudirektur bertanggung ja,ab utkmenjalankan RS dan mematuhi 88dan peraturan yg berlaku

Regulasi : Persyaratan irektur RS

8raian tugas irekturokumentasi :

Persyaratan jabatan Gdokumen pendukung

;aporan bulanan kpd

de,an penga,as ?asil inspeksi dan

rekomendasi

--

%KP.& Para pimpinan RS ditetapkan danse3ara kolektif bertanggung ja,abutk menentukan misi RS Gmembuat ren3ana G kebijakan ygdibutuhkan utk memenuhi misi tsb.

okumentasi : SK pengangkatan

okumen bukti prosespenetapan misi RS

ukti pelaksanaan rapat

koordinasi-

%KP.&.1. Para pemimpin RS bersama dgnpemuka masyarakat dan pimpinanorganisasi lain meren3anakanpelayanan utk memenuhikebutuhan masyarakat

okumentasi : Pertemuan dgn tokoh

masyarakat utk membahasyankes.

Pertemuan perkumpulan Operkumpulan di RS. !isalperkumpulan diabet

Rapat G notulen rapatkoordinasi dgn pemangkukepentingan

okumen pelaksanaan'surat tugas-2

%KP.&.". Pimpinan melakukan identikasidan meren3anakan jenis pelayananklinis yg perlu utk memenuhikebutuhan pasien yg dilayani RS

Regulasi : Penetapan jenis pelayanan

yg ada di RS Kebijakan kajian utk alat /

bahan obat baruokumentasi :

Renstra

Prol RS dan brosur RSserta dokumen bukti

Rapat koordinasi danlaporan bulanan-4

%KP.&.".1.

Peralatan' perbekalan supplies)"dan obat digunakan sesuai dgnrekomendasi organisasi profesi /oleh sumber lain yg ber,enang.

Regulasi : Kebijakan seleksi'

peren3anaan' pengadaanobat dan peralatan habis


39/57

&5

pakaiokumentasi :

ukti dokumen pengadaanfasilitas RS

aftar alat dan obatstandar

aftar mutasi alat danobat

-5

%KP.&.& Pimpinan bertanggung ja,abterhadap kontrak kerja pelayananklinis dan manajemen

Regulasi : Kebijakan/SP# pemilihan'

penetapan dan monitoringkontrak manajerial dankontrak klinis

Kebijakan mengakhirikontrak

okumentasi : ukti kontrak

okumen kontrak ygberkaitan dgn pelayananpasien

okumen kontrak terkaitpelayanan klinis

ukti kontrak baru shgmenjamin kontinuitaspelayanan

6 %KP.&.&.1. Kontrak dan perjanjian lainnyadimasukkan sebagai bagian dariprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien RS

Regulasi : Kebijakan monitoringklinikokumentasi :

Sur$ei kepuasan

okumen kontrak Ge$aluasi kinerja

1

%KP&.&.".

Para praktisi independen yg bukanpega,ai RS harus memilikikredensial yg benar utk pelayananyg diberikan kpd pasien RS

Regulas : SK irektur yg

menetapkan jenispelayaan apa saja ygdirujuk

Kredensial pelaksanapraktik mandiri ygmenerima konsul dr RS

okumentasi : aftar dokter kerja sama

Kontrak kerja

okumen kredensial

Audit kinerja

"

%KP.&.+. Pimpinan medis' kepera,atan danpimpinan lainnya sdh mendapatpendidikan dlm konseppeningkatan mutu

Regulasi : Program iklatokumentasi :

ukti pelatihan

manajemen mutu ;aporan bulanan

ukti dokumen penilaiankinerja profesional

&

%KP.&.- Pimpinan RS menjamin tersedianyaprogram yg seragam utk

Regulasi RS ttg penerimaan stafokumentasi :


40/57

+6

melaksanakan rekruitmen' retensi'pengembangan G pendidikanberkelanjutan bagi semua staf

SK Penunjukan

Sertikat pelatihan

Program pelatihan seluruhunit

+

%KP.+ Pimpinan medis' kepera,atan dan

pimpinan pelayanan klinis lainnyameren3anakan G melaksanakanstruktur organisasi yg efektif utkmendukung tanggung ja,ab Gke,enangan mereka

okumentasi : Struktur #rganisasi RS G

unit kerja

PENGATURAN-

%KP. - Satu atau lebih indi$idu ygkmpeten mengatur tiapdepartemen/unit atau pelayanan diRS

Regulasi RS ttg persyaratanjabatanRegulasi RS ttg uraian jabatanokumentasi :

Sertikat G dokumen

pendukung

%KP.-.1 Pimpinan dari setiap departemenklinis melakukan identikasi se3aratertulis ttg pelayanan yg diberikanoleh departemennya.

Regulasi : Kebijakan G prosedur

formulir usulan obat'bahan habis pakai'peralatan' agar seragam

okumentasi : Program kerja tiap unit

RKA

Pelatihan penerapan dlmSP# pelayanan

2 %KP.-.1.1 Pelayanan dikoordinasika dandiintegrasikan di dlm departemenatau pelayanan' maupun dgndepartemen G pelayanan lain

okumentasi : Rapat rutin

Rapat koordinasi

4

%KP.-." Pimpinan merekomendaskanruangan' peralatan' staf dansumber daya lain yg dibutuhkanoleh departemen atau pelayanan

Regulasi RS ttg standarfasilitas

Regulasi RS ttg standarketenagaan

5 %KP.-.& Pimpinan merekomendasikankriteria utk menseleksi stafprofesional di departemen ataupelayanan dan memilih ataumerekomendasikan orang=orangyg memenuhi kriteria tsb.

okumentasi :okumen persyaratan jabatan ditiap unit kerja

26

%KP.-.+ Pimpinan memberikan orientasidan pelatihan bagi semua staf ygbertugas G bertanggung ja,ab didepartemen atau di pelayanandimana mereka ditugaskan

okumentasi : Pelaksana orientasi

Program #rientasi

2

1

%KP.-.- Pimpinan melakukan e$aluasi

kinerja departemen ataupelayanan dan kinerja stafnya

okumentasi : Program kerja ;aporan bulanan ttg

indikator mutu %indak lanjut atas hasil

analisis


41/57

+1

;aporan bulanan

ETIKA ORGANISASI2"

%KP.. RS menetapkan kerangka kerja utkmanajemen etis yg menjaminbah,a asuhan pasien diberikan didlm norma" bisnis' nansial' etis

dan hukum yg melindungi pasiendan hak mereka

okumentasi : SK Panitia etika RS

Program kerja panitia etikaRS

2&

%KP..1 Kerangka kerja RS utk manajemenetis tsb meliputi pemasaran'admisi/penerimaan pasien ra,atinap (admission)' pemindahanpasien (transer)' pemulanganpasien (discharge) danpemberitahuan (disclosure) ttgkepemilikan serta konik bisnismaupun profesional yg bukankepentingan pasien

okumentasi : SK ijin RS

okumen informasipelayanan RS/Prol RS

SK tarif RS

Rin3ian tagihan kpd pasien

2+

%KP..". Kerangka kerja RS utk manajemenetis mendukung pengambilankeputusan se3ara etis di dalampelayanan klinis dan pelayanannon klinis.

Regulasi RS : *tika RS

SK Panitia *tik RS

SK Komite !edikokumentasi :

Program kerja panitia *tikRS

Program kerja Sub Komite*tik dan isiplin

Botulen Rapat

;aporan

BAB . MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN2- !>K.1 RS mematuhi peraturan

perundang=undangan yg berlakudan ketentuan ttg pemeriksaanfasilitas

A3uan : Peraturan dan

perundangan yg terkaitdgn keselamatan dankeamanan fasilitas

okumen :

okumen ijin lift' boiler'genset' in3enerator' ijinRS' dll

?asil laporan pemeriksaanfasilitas oleh isnaker'inkes' Kemkes


42/57

+"

%indak lanjut darirekomendasi laporan

2 !>K." RS menyusun dan menjagaren3ana tertulis ygmenggambarkan proses utkmengelola risiko thd pasien'

keluarga' pengunjung dan staf

okumen : Program !>K RS atau

ren3ana induk !>Kok. (mpl :

ukti pelaksanaankegiatan

ukti e$aluasi / updateprogram/ren3ana induk

22 !>K.& Seorang atau lebih indi$idu ygkompeten menga,asiperen3anaan dan pelaksanaanprogram utk mengelola risiko dilingkungan pelayanan

okumen : Program penga,asan

manajemen risiko fasilitasRS

Sertikasi kompetensi

;aporan Kerja24 !>K.&.1 Program monitoring yg

menyediakan data insiden' 3ideradan kejadian lainnya ygmendukung peren3anaan danpengurangan risiko lebih lanjut.

okumen : Program monitoring

manajmen risiko ata hasil pemantauan

program manajemen risikofasilitas / lingkungan

R%; dari hasil monitoringKESELAMATAN DAN KEAMANAN

25 !>K.+ RS meren3anakan danmelaksanakan program utkmemberikan keselamatan dankeamanan lingkungan sik

A3uan : Kepmen P8 16/"666

Permen P8 "+/"664Regulasi RS :

K/P/P/SP# Keselamatandan Keamanan >asilitas>isik

Program keselamatan dankeamanan fasilitas sik

!onitoring unitindependen utk menilaikepatuhan thd program!>K

okumen : ;aporan kejadian 3edera

Pelaksanaan pengamananpada masa pembangunandan reno$asi

!o8 dgn penye,a lahanRS

46 !>K.+.1 RS melakukan pemeriksaanseluruh gedung pelayanan pasiendan mempunyai ren3ana utk

mengurangi risiko yg nyata sertamenyediakan fasilitas sik ygaman bagi pasien' keluarga' stafdan pengunjung.

okumen : ?asil pemeriksaan fasilitas

%indak lanjut atas hasil

pemeriksaan ?asil e$aluasi pelaksanaan

tindak lanjut

41 !>K.+." RS meren3anakan danmenganggarkan utk meningkatkan

Regulasi ttg fasilitas RSokumen :


43/57

+&

atau mengganti sistem' bangunanatau komponen berdasarkan hasilinspeksi thd fasilitas dan tetapmematuhi peraturanperundangan.

Anggaran utk perbaikan

BAHAN BERBAHAYA

4" !>K.- RS mempunyai ren3ana tentangin$entaris' penanganan'penyimpanan dan penggunaanbahan berbahaya sertapengendalian dan pembuanganbahan dan limbah berbahaya.

Regulasi RS : Regulasi RS ttg bahan dan

limbah berbahaya sertapenggunaan APperen3anaan' pengadaan'penyimpanan' distribusi'paparan =&C


ok. (mpl : aftar dan lokasi bahan

limbah berbahaya terbarudi RS

!SS

?asil in$estigasi daritumpahan' paparan daninsiden lainnya


KESIAPAN MENGHADAPI BEN"ANA4& !>K. RS menyusun dan memelihara

ren3ana manajemen kedaruratanG program menanggapi bila terjadikedaruratan komunitas demikian',abah dan ben3ana alam atauben3ana lainnya.

Regulasi : Pedoman

penanggulanagankebakaran' ke,aspadaanben3ana dan e$akuasi


okumen : Pelatihan penanggulangan

kebakaran' ke,aspadaan

ben3ana G e$akuasi4+ !>K .1 RS melakukan uji 3oba / simulasi

penanganan/menanggapikedaruratan' ,abah dan ben3ana.

okumen : Program penanggulangan

kebakaran' ke,aspadaanben3ana G e$akuasi

Posttest

Sertikasi


PENGAMANAN KEBAKARAN4- !>K 2 RS meren3anakan dan

melaksanakan program utkmemastikan bah,a seluruhpenghuni di RS aman darikebakaran' asap atau kedaruratanlainnya

Regulasi ttg

penanggulangankebakaran

!onitoring unitindependen utk menilaikepatuhan thd program


44/57

++

!>K

okumen : Program K&

;aporan kegiatan

Sertikasi


4 !>K 2.1.

Peren3anaan meliputipen3egahan' deteksi dini'penghentian / pemadamansuppressionC' meredakan dan

jalur e$akuassi aman sae e#itCdari fasilitas sebagai responterhadap kedaruratan akibatkebakaran atau bukan kebakaran

okumen :Program pengamanan kebakarandan e$akuasi

42 !>K

2.".

RS se3ara teratur melakukan uji

3oba ren3ana pengamanankebakaran dan asap' meliputisetiap peralatan yg terkait utkdeteksi dini dan penghentiansuppressionC danmendokumentasikan hasilnya.

Regulasi ttg pemeliharaan sistem

deteksi kebakaran danpemadamanokumen :

aftar sistem deteksikebakaran dan alatpemadaman

ukti uji 3oba danpemeliharaan sistemdeteksi serta alatpemadam

Sertikasi pelatihanpemadaman dan e$akuasi

44 !>K 2.& RS menyusun danmengimplementasikan kebijakanpelarangan merokok

A3uan : (nstruksi !enkes R( Bo.

4+/!enkes/(nst/((/"66" %tgKa,asan %anpa Rokok di

%empat Kerja dan SaranaKesehatan

Regulasi ttg laragan merokokPERALATAN MEDIS

45 !>K 4 RS meren3anakan danmengimplementasikan programutk pemeriksaan' uji 3oba dan

pemeliharaan peralatan medis danmendokumentasikan hasilnya.

Ren3ana Kerja dan Anggaran alatmedisokumen :

aftar in$entaris peralatanmedis

ukti pemeliharaan dankalibras alat medis

ukti uji 3oba alat

Surat tugas / sertikasipetugas pemeliharaan alat

56 !>K 4.1.

RS mengumpulkan data hasilmonitoring thd programmanajemen peralatan medis. atatsb digunakan dlm menyusun

ren3ana kebutuhan jan

Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs

Documents

Transcript of Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs