14. Dody Firmanda 2007 -- CP Kendali Mutu Dan Biaya RS

8/14/2019 14. Dody Firmanda 2007 -- CP Kendali Mutu Dan Biaya RS

1/46

1

Implementasi Clinical Pathways dalampengendalian mutu dan biaya di rumah sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati Jakarta

Pendahuluan

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untukmengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance)1, 2,3,4,5 di

Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem Komite Medik dan SistemSMF6 - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasikannya denganSistem Pembiayaan Casemix7 melalui pendekatan mutu profesi8,9,10,11 yaknidengan memadukan sistem pelayanan berkesinambungan (continuing of care)

Disampaikan pada Analisis dan Pengendalian Biaya Rumah Sakit, diselenggarakan oleh

Lembaga Pengembanagan Sumberdaya Kesehatan (LPSK) di Jakarta, 8 - 9 Juni 2007.1 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik.Disampaikan pada seminar dan business meeting Manajemen Medis: dari Kedokteran

Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine/EBM) menuju Clinical Governance dalam rangka

HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.2 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard ofprocedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are

they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia1999; 1(3): 139-144.3 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S.Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.4 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.5 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards ClinicalGovernance. Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.6 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta

2003.7 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem

DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,Jakarta 7 Oktober 2005.8 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional.Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm9 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements,and implementation. Global Health Journal2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm10 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr

1999; 1(1):43-9.11 Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6.


2/46

2

dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien12,13 dan KebijakanPelayanan secara by names14,15 yang telah ada dengan Standar Pelayanan

Medis dari seluruh 20 SMF16

melalui Clinical Pathways.6-17

(Lihat Gambar 1)

Gambar 1. Skema strategi pendekatan Komite Medik RS Fatmawati dalam ClinicalGovernance dan Sistem DRGs Casemix.6

12 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission)

Nomor Dokumen HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor RevisiHK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005.13 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission)Nomor Dokumen HK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi

HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005.14 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen

HK.00.07.1.49 tanggal 28 Februari 2003.15 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor DokumenHK.00.07.1.49 tanggal 28 Februari 2003.16 Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta2003.17 Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakanoleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23

November 2006.

Health High

Impact

Intervention

HII

Health

Resources

Groups(HRG)


3/46

3

Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dalam

kolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance tracking denganmenggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama atau kedua (1st and 2nd

Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis Komite Medik RS

Fatmawati18,19,20,21 dan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) KomiteMedik RS Fatmawati22 dengan cara Root Cause Analysis (RCA), Failure Modeof Effective Analysis (FMEA) atau Probability Risks Assessment(PRA) serta

Panduan Health Impact InterventionKomite Medik RS Fatmawati.23

Komite Medik RS Fatmawati telah membuat fomat umum Clinical Pathwaysdan melakukan revisi sebanyak 3 kali sehingga terbentuk format yang dapatditerima oleh seluruh 20 SMF melalui Sidang Pleno Komite Medik.

I. Definisi Clinical Pathways (CP)

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpaduyang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkanstandar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan

hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumahsakit.2,24,25,26

18 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999.19 Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit

Medik di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003.20 Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis.

Disampaikan dalam Temu Karya I: Implementasi Good Clinical Governancedi bidang PelayananMedis, Jakarta 27 September 2004.21 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit

Medis di Rumah Sakit.22 Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical

Risks Management and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005.23 Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta

2006.24 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem

DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,Jakarta 7 Oktober 2005.25 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs

Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan


4/46

4

II. Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap dirumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secaraterpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (PatientFocused Care)serta berkesinambungan (continuing of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,

laboratoris dan farmasis)c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan

perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unitemergensi).

d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasiensecara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk

dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai

varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit

penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalamrangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar ProsedurOperasional yang merangkum:

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf

Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan

c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Orderingd. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem KelompokStaf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan SistemManajemen Rumah Sakit.

Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, HotelGrand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.26 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways

Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006 (dalam pencetakan).


5/46

5

III. Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harusdiperhatikan:

1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari ClinicalPathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisisetempat27 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas

Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku PetunjukPengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit28 dan sensus

harian untuk:a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.b. Penetapan lama hari rawat.

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada StandarPelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar

Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlustandar standar tersebut dapat dilakukan revisi.2,5,7

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CMuntuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing

masing.

26

Sebagai contoh ilustrasi pengalaman Komite Medik RS Fatmawati dalam

rangka penyusunan dan implementasi Sistem Casemix rumah sakit sebagaiupaya meningkatkan kinerja dan mutu profesi. Dalam pelaksanaan tahapkodefikasi diagnosis ICD 10 dan prosedur tindakan ICD 9 CM yang dilakukanoleh Bagian Rekam Medik sebagai Unit Coding Panitia Casemix RS Fatmawati,

Komite Medik RS Fatmawati melakukan analisis dan deteksi validitas datatersebut. Bila data tersebut dubious, akan dikembalikan untuk klarifikasi;

bila ada laporan data ketidaklengkapan akan disampaikan kepada individudokter melalui Ketua SMF masing masing, bila ada curiousity dan ataususpicious akan ditindaklanjuti melalui Tim Tim terkait di Komite Medik dan

27 Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola SistemInformasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina

Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.28 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.


6/46

6

bila perlu dapat disampaikan dalam agenda Sidang Pleno Komite Medik yangdiadakan setiap hari Senin jam 12.30 13. 30 WIB. Berdasarkan hasil analisis

data tersebut Ketua Komite Medik mendapatkan ide masukan bahwakodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM tersebut dapat dipergunakan sebagai salahsatu alat indikator untuk monitoring dan bahan cross check untuk proses

audit medis lebih lanjut sesuai Panduan Audit Medis Komite Medik melaluiTim Etik dan Mutu Profesi2,29, 30(Gambar 2).

Gambar 2. Alur proses mekanisme data dan umpan balik (feed back)31

Setiap rumah sakit membuat dan mengirimkan secara berkala sesuai dengan

jenis formulirnya masing masing (RL 1 sampai RL 6) sesuai dengan dengan

29 Firmanda D. Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam Sosialisasi Pedoman AuditMedik di Rumah Sakit, diselenggarakan oleh Dirjen Bin Yan Medik DepKes RI, Cisarua 7

September 2005.30 Fimanda D. Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan pada Hospital Management

Refreshing Course and Exhibition (HMRCE): Change Management in Healthcare Services.Diselenggarakan oleh Perhimpunan Manajer Pelayanan Kesehatan Indonesia (PERMAPKIN) di

Hotel Borobudur, Jakarta 21 23 Februari 2006.31 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di RS Fatmawati,Jakarta 2003.

1

2

3 4 5

6

7


7/46

7

Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit32

sebagaimana berikut:

1. Data Kegiatan Rumah Sakit (Formulir RL 1) setiap triwulan2. Data Keadaan Morbiditas Pasien (Formulir RL 2) setiap triwulan:

a. Morbiditas Rawat Inap (Formulir RL 2a)

b. Morbiditas Rawat Jalan (Formulir RL 2b)c. Morbiditas Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (Formulir RL 2a1)d. Morbiditas Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (Formulir RL 2b1)e. Status Imunisasi (Formulir RL 2c)

f. Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap (Formulir RL 2.1, RL 2.2dan RL 2.3)

3. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) setiap akhir tahun4. Data Keadaan Ketenagaan Rumah Sakit (Formulir RL 4) setiap

semester (6 bulan)5. Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit (Formulir RL 5) setiap akhir tahun

6. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (Formulir RL 6) setiap bulan.

Maka khusus untuk proses pengolahan data, Ketua Komite Medik RS Fatmwatimenggabungkan skema pendekatan Gambar 1 dengan Gambar 2 di atas

menjadi sebagaimna dapat dilihat dalam Gambar 3 berikut.

32 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.


8/46

8

Gambar 3. Skema pendekatan Ketua Komite Medik RS Fatmawati dalamproses pengolahan data untuk penyusunan Clinical Pathways.26

IV. Format Umum Clinical Pathways Komite Medik RS Fatmawati

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical

Pathways sebagai template untuk setiap profesi untuk membuat clinicalpathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkanmultidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai

contoh dapat dilihat pada Gambar 4 berikut.


9/46

9

Gambar 4. Format Umum Clinical Pathways yang telah disepakati bersamadalam Sidang Pleno Komite Medik untuk seluruh 20 SMF di RS Fatmawati.7

Dalam kolom obat obatan harus sesuai dengan yang dari StandarFormularium Rumah Sakit (Gambar 5) yang telah disusun oleh Tim Farmasi

dan Terapi Rumah Sakit. Penyimpangan (deviasi) obat obatan (jenis, dosis dancara pemberian) dapat diperkenankan bila memang diperlukan setelah mengisiFormulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003 (Gambar 6) danharus dicatat dalam kolom varians serta dapat dipertanggungjawabkan


10/46

10

melalui audit medis tingkat pertama (1st party medical audit) sebagaimanadalam Form 1 Audit Medis sebagai salah satu unsur dari variance tracking.

Gambar 5. Buku Standar Formularium RS Fatmawati Edisi-III 2003.


11/46

11

Gambar 6. Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003

Untuk memprioritaskan judul/topik Clinical Pathways yang dibuat di seluruhSMF dapat dimanfaatkan informasi dari data dalam Gambar 3 di atas,disamping itu juga dapat dihitung rencana lama hari rawat rerata (means

SD; means SE dan 95% CI) dan varians lama rawat setiap kasusberdasarkan kodefikasi ICD 10 dari Laporan Bulanan 10 penyakit terbesar dirumah sakit dan SMF sebagaimana contoh Gambar 7 sampai 10 berikut.33, 34

33 Firmanda D. ICD 10 dan ICD 9 CM: sebagai indikator mutu rekam medik dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem


12/46

12

Gambar 7. Data 10 besar penyakit dengan Kode ICD 10 dan lama hari rawat

untuk bulan Januari 2006

Maka atas kesepakatan bersama melalui Sidang Pleno tingkat SMF sebagaimekanisme pengambilan keputusan tertinggi di SMF Kesehatan Anak RS

Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal BinaPelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.34 Firmanda D. Pelaksanaan audit medik di rumah sakit. Disampaikan pada Pertemuan Komite

Medik Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat di HotelPermata Bidakara, Bandung 30 Mei 2006.


13/46

13

Fatmawati dibuat Clinical Pathways untuk Demam Berdarah Denguesebagaimana dapat dilihat pada Gambar 8 berikut.

Gambar 8. Clinical Pathways untuk Demam Berdarah Dengue dari Buku

Clinical PathwaysSMF Kesehatan Anak RS Fatmawati Edisi 2006.35

35 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways

Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006.


14/46

14

Bahkan SMF Kesehatan Anak RS Fatmawati dengan seluruh SubBagian(Divisi) telah menyusun buku mengenai Clinical Pathways dalam rangka

implementasi Sistem Casemix sebagaimana dapat dilihat dalam Gambar 9.

Gambar 9. Buku Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Fatmawati Edisi2006.34


15/46

15

Sedangkan SMF Orthopedik berdasarkan data 10 penyakit terbesarsebagaimana pada Gambar 10 membuat Clinical Pathways untuk Fraktrur

Tibia (Gambar 11).

Gambar 10. Kodefikasi ICD 10 untuk 10 Penyakit di SMF Bedah Ortopedikuntuk bulan Januari dan Februari 2006.


16/46

16

Gambar 11. Contoh Format Clinical Pathways SMF Bedah Orthopedik untukFraktur Tibia Tertutup.


17/46

17

Contoh lain format Clinical Pathways dari SMF Penyakit Dalam, SMF Bedahdan SMF Kebidanan-Kandungan sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 12, 13

dan 14 berikut.


18/46

18

Gambar 12. Contoh Format Clinical PathwaysSMF Penyakit Dalam untuk GagalGinjal Kronik.


19/46

19

Gambar 13. Contoh Format Clinical Pathways SMF Bedah untuk ApendisitisAkut.


20/46

20

Gambar 14. Contoh Format Clinical PathwaysSMF Kebidanan dan Kandungan.


21/46

21

Untuk mempermudah setiap SMF dalam pembuatan Clinical Pathways SMFuntuk menyusun kodefikasi diagnosis ICD 10 dan tindakan prosedur ICD 9 CM

dapat merujuk kepada data 10 penyakit terbesar di setiap SMF dan laporanbulanan tindakan operasi yang paling sering, sehingga SMF tersebut lebihmudah dan waktu relatif singkat menyusun kodefikasi diagnosis dan prosedur

tindakan dalam Clinical Pathways masing masing sebagaimana contoh dalamGambar 15 dan 16 berikut.

Gambar 15. Contoh Kodefikasi Tindakan ICD 9 CM untuk SMF Mata bulan

Maret 2006.


22/46

22

Gambar 16. Contoh Kodefikasi Tindakan ICD 9 CM untuk SMF Bedah (Umum)

bulan Maret 2006.


23/46

23

V. Hubungan Clinical Pathways dengan Mutu Profesi (Quality)

Implementasi CP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan ClinicalGovernance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan denganbiaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau,36,37,38,39,40,41,42,43 sebagaimana

dapat dilihat dalam Gambar 1 di atas. Sedangkan secara sederhana Clinicalgovernance adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkanmutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi penyelenggarapelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien.1, 2,44

Catatan: Istilah Clinical governance itu sendiri yang berasal dari negara Inggris. Clinical

governance ini merupakan salah satu sumbang saran BAMM ( British Association of MedicalManager) yang berhasil dan diterima oleh pemerintah (Labour Party) setelah melalui

perdebatan publik akibat beberapa kasus pelayanan kesehatan/kedokteran yang muncul kepermukaan menjadi sorotan dan tuntutan masyarakat serta merupakan kasus untuk CNST

Clinical Negligence Scheme for the Trusts (risk management). Meskipun sebelumnya telahmempunyai beberapa program pendekatan dalam upaya peningkatan mutu melalui (Small)

Hospitals Accreditation , Patients Charter, BSI 5751/ISO 9002, Quality Assurance,maupun TQM. Pada tahun 1997 bertepatan dengan peluncuran kebijakan baru dalam

penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh NHS (National Health Services) dan recana

kerjanya untuk 10 tahun mendatang - A First Class Service: Quality in the new NHS -dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan (kedokteran) serta sekaligus

mengantisipasi (hidden agenda for the unpicking process) era pasar terbuka MasyarakatEkonomi Eropa/EEC.45,46

36 Campbell H et al. Clinical pathways. BMJ 1998:316;133-4.37 Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997.38 Edwards J. Clinical Care Pathways: a model for effective delivery of health care? J ofIntegrated Care 1998:2; 59-6239 Hale C. Case Management and Managed Care. Nursing Standard 1995: 9(19); 33-540 Kitchener D et al. Integrated Care Pathways; Effective Tools for Continuous Evaluation ofClinical Practice. J Evaluation in Clinical Practice 1996:2(1); 65 -941 Petryshen PR, Petryshen PM. The case management model: an approach to the delivery of

patient care. J Advance Nursing 1992:17;1188-9442 Wall M. Managed Care: Development of an Integrated Care Pathway in Neurosciences. NTResearch 1997: 2(4); 290-143 Wilson J, Integrated Care Management: The Pathway to Success? Oxford Butterworth

Heimeman 199744 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements,

and implementation. Global Health Journal2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm45 British Department of Health. Clinical Governance: Quality in the New NHS. London: NHS

Executive, 1999.46 Scally G, Donaldson LJ. The NHS's 50 anniversary. Clinical governance and the drive for

quality improvement in the new NHS in England. BMJ. 1998 Jul 4;317(7150):61-5.


24/46

24

Clinical Pathways (CP) merupakan salah satu komponen dari Sistem DRG-

Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD 10dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atauactivity based costing maupun kombinasi keduanya).7,8,9

CP dapat digunakan sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medisdan manajemen baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1st Party and 2nd

Party Audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu

pelayanan.47,48,49,50,51

CP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaianrisiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent /system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen RisikoKlinis (Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkankeamanan dan keselamatan pasien (patient safety).52, 53

Sebagai ilustrasi contoh kasus adalah sebagai berikut: selama ujicobapenerapan Clinical Pathways di SMF Kesehatan Anak pada bulan Desember2005 lalu dalam Sistem SMF Kesehatan Anak sebagaimana dalam Gambar 17

berikut.

47 Firmanda D. Pedoman Audit Medis. Komite Medis RS Fatmawati Jakarta 2003.48 Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan di RSUD Dr. Soetomo,Surabaya 2003.49 Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam rangka Penyusunan

dan Penyempurnaan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Depkes RI, Jakarta 2004.50 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman

Audit Medis di Rumah Sakit.51 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional.

Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm52 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical

Risks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.53 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks

Management and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan

Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management andPatients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.


25/46

25

Gambar 17. Uji coba Clinical Pathways sebelum revisi.

Terjadi delayed pemulangan pasien selama 1 hari, setelah dilakukan 1st Party

Managerial Audit, yang mengakibatkan terjadi stagnasi pasien masuk di UnitEmergensi yang melampaui batas waktu yang ditentukan. Kasus tersebutdilakukan variance tracking dengan cara 1st Party Managerial Audit sesuai


26/46

26

dengan Pedoman Audit Medis komite Medik RS Fatmawati ditemukanadanya keterlambatan dalam proses administrasi billing keuangan yang

memakan waktu cukup lama.

Maka Ketua Komite Medik memberikan masukan usul kepada:

1. Direktur Keuangan untuk membenahi sistem billingrumah sakit.2. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan mendesain sistem triage di

Unit Emergensi yang lebih baik sebagaimana dapat dilihat dalamGambar 18 di bawah.

3. Kepala Instalasi Rawat Inap untuk menyediakan ruangan khusussemacam transisi selama pengurusan administrasi pulang dan tidak

tetap di ruang inap.4. Ketua SMF dan Kepala Instalasi Gawat Darurat untuk membuat Clinical

Pathways kasus kasus di Unit Emergensi sebagaimana Format dalamGambar 19 di bawah.

Gambar 18. Skema usul Ketua Komite Medik tentang stagnasi di UnitEmergensi.


27/46

27

Gambar 19. Contoh format Clinical Pathways untuk Unit Emergensi.


28/46

28

Ilustrasi contoh lain adalah:

Gambar 20. Data 10 Besar Jenis Penyakit Rawat Inap dengan ICD 10, JumlahPasien dan Jumlah Hari Rawat untuk bulan Januari 2006.

Gambar 20 tanda b data Januari 2006 bayi lahir dengan sectio caesaria ( P03.4 ICD 10) menempati urutan ke tiga dan menimbulkan curiousity. KetuaKomite Medik membuat disposisi kepada Ketua SMF Kebidanan dan

Kandungan untuk melakukan audit medis tingkat pertama (1st Party MedicalAudit) bersama Koordinator Pelayanan Medik dan Koordinator Etik dan Mutu

dari SMF Kebidanan dan Kandungan terhadap 48 tindakan sectio caesariatersebut. (Alur 3 Gambar 2).

Pada saat yang bersamaan dengan 2 di atas, Ketua Komite Medik membuatdisposisi kepada Bagian Rekam Medik untuk klarifikasi data 48 kasus

tersebut dengan Laporan Operasi Bulan Januari 2006 sebagaimana dapatdilihat dalam Gambar 4 dimana ada 59 kasus Kode Operasi ICPM 5-741 dan 4kasus Kode Operasi ICPM 5-749. (Alur 2 Gambar 2).

a


29/46

29

Berdasarkan 2 dan 3 di atas, Ketua Komite Medik menugaskan Tim Etik danMutu Profesi Komite Medik untuk melakukan audit medis tingkat ke dua ( 2nd

Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakitdalam Sistem Komite Medik. (Alur 4 Gambar 2).

Sebagai catatan Unit Coding Panitia Casemix dan Bagian Rekam MedikRS Fatmawati mulai menggunakan kodefikasi prosedur tindakan ICD 9

CM terhitung bulan Maret 2006, sebelumnya masih menggunakankodefikasi operasi ICPM.

Berdasarkan ilustrasi di atas, Komite Medik mengikuti perkembangan

monitoring dan tindak lanjut dengan hasil sebagaimana dalam Gambar 21berikut yang menunjukkan adanya perbaikan (improvement) dari kinerja

(performance) SMF Kebidanan dan Kandungan dalam hal indikasi tindakanoperasi sectio caesaria kode ICD 9 CM 74.4 dan 74.99 pada bulan Maret2006.

Gambar 21. Kode Tindakan ICD 9 CM di SMF Kebidanan dan Kandungan bulanMaret 2006.


30/46

30

Secara rutin setiap bulan SMF Kebidanan dan Kandungan memberikan laporantertulis kepada Ketua Komite Medik mengenai kinerja dari seluruh kegiatan

yang dilakukan sebagaimana contoh dapat dilihat dalam Gambar 22.

Gambar 22. Laporan Kegiatan SMF Kebidanan dan Kandungan Maret 2006.


31/46

31

Ilustrasi contoh dimana Clinical Pathways dapat mengubah/revisi StandarPelayanan Medis (SPM)/Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam

penatalaksanaan pasien di ruangan berdasarkan kaidah Evidence-basedMedicine (EBM) yakni tentang pemberian vitamain K 1 kepada bayi baru lahir

54

sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 23 berikut.

Gambar 23. Contoh Clinical Pathway Bayi Baru Lahir di SMF Kesehatan Anak

RS Fatmawati.34

54 American Academy of Pediatrics. Policy Statement Controversies concernng Vitamin Kand the newborn. Pediatrics 2003;112(1):191-2.


32/46

32

Untuk memudahkan dan meningkatkan profesonalisme serta menghindarkanterjadinya proses tumpang tindih di tingkat SMF dan seluruh profesi dalam

pelaksanaan sesuai skenario strategi Komite Medik RS Fatmawati (Gambar 1).Maka Komite Medik RS Fatmwati membuat buku sebagai pedoman untukseluruh profesi medis sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 24 berikut.

Gambar 24. Buku Pedoman Implementasi Clinical Pathways, Kodefikasi ICD 10dan ICD 9 CM, dan Audit Medis dalam rangka Clinical Governance dan SistemCasemix


33/46

33

Ilustrasi contoh lain penggunaan Clinical Pathawys adalah sesuai fungsiKomite medik dalam evaluasi kinerja operotor di Instalasi Bedah sepanjang

tahun 2006 untuk operasi elektif sebagai berikut.


34/46

34


35/46

35


36/46

36


37/46


38/46

38


39/46

39


40/46

40


41/46

41

Disamping itu juga format Clinical Pathways tersebut dapat sebagai bahanpendidikan untuk mahasiswa kedokteran dan peserta program dokter

spesialis serta dapat digunakan sebagai untuk penelitian klinis maupunmanajemen, sebagai contoh berikut.


42/46

42

Kesimpulan

1. Clinical Pathways (CP) sebagai kunci utama untuk masuk ke dalamsistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix.

2. Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasienberdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yangberbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktutertentu selama di rumah sakit.

3. Clinical Pathways (CP) merupakan salah satu komponen dari SistemDRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur

tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secaratop down costing atau activity based costing maupun kombinasikeduanya).

4. Implementasi CP sangat erat berhubungan dan berkaitan denganClinical Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu

pelayanan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.5. Dalam menyusun Format Clinical Pathways harus diperhatikan:

i. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari ClinicalPathways

ii. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dankondisi setempat seperti data Laporan RL1 sampai dengan RL6dan sensus harian untuk:

a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.b. Penetapan lama hari rawat.

iii. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepadaStandar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan

Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakitsetempat, Bila perlu dapat dilakukan revisi.

iv. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMFmasing masing.

6. Variabel varians dalam CP dapat digunakan sebagai alat (entry point)untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat

pertama maupun kedua (1st Party and 2nd Party Audits) dalam rangkamenjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.

7. Variabel tindakan dalam CP dapat digunakan sebagai alat (entry point)untuk melakukan surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial


43/46

43

(Lihat Pedoman dan format surveilans Tim Pengendalian InfeksiNosokomial Komite Medik RS Fatmawati) dan selanjutnya untuk

menilai Health Impact Intervention (Lihat Pedoman Health ImpactInterventionKomite Medik RS Fatmawati).

8. Variabel obat obatan dalam CP dapat digunakan sebagai alat (entry

point) untuk melakukan kegiatan evaluasi dan monitoring dari 5Langkah 12 Kegiatan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RSFatmawati (Lihat Pedoman Mekanisme Kerja Tim Farmasi dan TerapiKomite Medik RS Fatmawati). Sekaligus secara tidak langsung

menggalakkan penggunanan obat secara rasional dan dapat melihatcermin dari penggunaan obat generik.

9. CP dapat digunakan sebagai salah satu alat mekanisme evaluasipenilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) danlaten (latent / system errors) maupun nyaris terjadi (near miss)dalam Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dalam rangkamenjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient

safety) (Lihat Pedoman Manajemen Risiko Klinis (Clinical RiskManagement) dan Keamanan Pasien (Patient Safety) Komite Medik RSFatmawati).

10. Hasil dan revisi CP dapat digunakan juga sebagai alat (entry point)

untuk melakukan perbaikan dan revisi Standar Pelayanan Medis danasuhan Keperawatan yang bersifat dinamis dan berdasarkanpendekatan Evidence-based Medicine (EBM) dan Evidence-based

Nurse(EBN).11. Partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran

direksi, manajemen dan profesi harus dijaga dan dipertahankan demiterlaksana dan suksesnya program Casemix di rumah sakit.

12. Bila Sistem Casemix Rumah Sakit telah berjalan, maka untukselanjutnya akan lebih mudah untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan

lebih lanjut yakni Health Resources Group (HRG) yang saat ini sedangdalam penggarapan Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati.

Terima kasih semoga bermanfaat untuk sejawat profesi di RSUP SardjitoYogyakarta.


44/46

44

Penjelasan Penyusunan Format Clinical Pathways

3

5

6 7 9 0

3

4 15 6 7 18 19 20

23

4

5

6

7

8

9

930

31

2

33

34 3536

37

38


45/46


46/46

20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas

perincian biaya/kasir.

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.

21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan

dari anamnesis

Diisi oleh perawat dinas.

22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkan ICD10

Diisi oleh dokter SMF terkait.

23. Diagnosis Penyerta ditulis berdasarkan

ICD 10


24. Diagnosis Komplikasi ditulis berdasarkanICD 10


25. Ditulis nama dokter atau kode dokter

yang memeriksa


26. Ditulis nama dokter atau kode dokter

yang memeriksa


27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjangyang dilakukan terhadap pasien


28. Ditulis seluruh obat obatan yang

diberikan kepada pasien


29. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan

kepada pasien


30. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada

pasien.

Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas

rehabilitasi medis.

31. Ditulis seluruh gejala klinis, obat,

tindakan operasi dan hasil pemeriksaan

penunjang yang menjadi indicator dalammonitoring (follow up)pasien.


32. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan,penyuluhan maupun rencana pulang.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawatdinas.

33. Ditulis seluruh deviasi dari rencana:diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan

penunjang, tindakan, obat, nutrisi,mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/

rencana pemulangan..

Varians tersebut dianalisis dan dilakukanaudit medis maupun audit manajerial.

Dilakukan oleh dokter SMF terkait danatau perawat dinas sesuai kapasitas

kewenangannya.

34. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyertadan komlikasi sesuai dengan Kode

diagnosis ICD 10.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atauperawat dinas sesuai kapasitas

kewenangannya.35. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan

terhadap pasien sesuai Kode TindakanProsedur ICD 9 CM

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau

perawat dinas sesuai kapasitaskewenangannya.

36. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh perawat dinas.

37. Ditulis nama lengkap dan atau kode

dokter yang merawat.


38. Ditulis nama petugas yang diberikewenangan untuk melakukan verikasi

biaya.

Diisi oleh petugas yang diberi kewenanganuntuk melakukan verikasi biaya.

14. Dody Firmanda 2007 -- CP Kendali Mutu Dan Biaya RS

Documents

Transcript of 14. Dody Firmanda 2007 -- CP Kendali Mutu Dan Biaya RS