Nama : Debby Mercyanne

NIM : 030.07.059

Dokter Pembimbing : dr. H. Taufik Sp.P

DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS)

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program

penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah dianut

oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting

agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.

DOTS mengandung lima komponen, yaitu :

1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional

2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik

3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah

DOT (Directly Observed Therapy)

4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan

5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah DOT

diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh

Pengawas Menelan Obat (PMO)

Tujuan

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi

Mencegah putus berobat

Mengatasi efek samping obat jika timbul

Pengawasan

Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh Pasien berobat jalan. Bila pasien mampu

datang teratur, misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai

PMO. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur, sebaiknya dilakukan

koordinasi dengan puskesmas setempat. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB

untuk pelaksanaan DOT ini.

Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO

1. Petugas kesehatan

2. Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll)

3. Suami/Istri/Keluarga/Orangserumah

Pasien dirawat

Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS, selesai

perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan.

Langkah Pelaksanaan DOT

Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan

penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk

mendapat penjelasan tentang DOT

Persyaratan PMO

PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan

dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS.

PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader dasawisma,

kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani pasien

Tugas PMO

Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik

Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat

Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan

Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai

Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat

Merujuk pasien bila efek samping semakin berat

Melakukan kunjungan rumah

Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB

Penyuluhan

Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan dapat dilakukan secara :

Peroranga/Individu

Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat

jalan, di apotik saat mengambil obat dll

Kelompok

Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok keluarga

pasien, masyarakat pengunjung RS dll

Cara memberikan penyuluhan

Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada

Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya

sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya

Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum jelas

Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, kalau perlu dengan

alat peraga (brosur, leaflet dll)

DOTS PLUS

Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS

Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2

DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi

DOTS

Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB

INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE

International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi

guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang consisten dengan rekomendasi

WHO. Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan februari 2006 dan

pada tahun 2009 direvisi. Terdapat penambahan standard dari 17 standard menjadi 21 standard

yang terdiri dari :

Standard diagnosis ( standard 1-6 )

Standard pengobatan ( standard 7-13 )

Standard penanganan B dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain ( standard

14-17 )

Standard kesehatan masyarakat ( standar 18-21 )

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS

1. Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat

dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberculosis

2. Semua pasien yang diduga penderita TB paru(dewasa, remaja dan anak anak yang dapat

mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-

kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan

berasal dari sputum pagi hari.

3. Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstra paru (dewasa, remaja dan anak) harus

menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Bila tersedia

fasiliti dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan, mikroskopik dan pemeriksaan

histopatologi

4. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani

pemeriksaan dahak secara mikrobiologi

5. Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif paling

kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari), foto

toraks menunjukkan kelainan TB, tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas

(hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M.tb sehingga

memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada fasiliti, pada kasus tersebut harus dilakukan

pemeriksaan biakan. Pada pasien yang sakit berat atau diketahui atau diduga terinfeksi

HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan dan jika bukti klinis sangat mendukung

kearah TB, pengobatan TB harus dimulai.

6. Pada semua anak yang diduga menderita TB intratoraks (paru, pleura,KGB

hilus/mediastinal) konfirmasi bakteriologis harus dilakukan degan pemeriksaan dahak

( dengan cara batuk, bilas lambung, atau induksi dahak) untuk pemeriksaan mikroskopis

dan biakan. Jika hasil bakteriologis negative, diagnosis Tb harus didasari pada kelainan

radiografi thoraks sesuai Tb, pajanan kepada Tb yang menularm bukti infeksi Tb (uji

tuberkulin/interferon gamma release assay positi) dan temuan klinis yang mendukung

kearah Tb. Untuk anak yang diduga menderita Tb ekstra paru, specimen dari lokasi yang

dicurigai harus diambil untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis, biakan, dan

histopatologi.

STANDAR UNTUK PENGOBATAN

7. Setiap praktisi yang mengobati pasien TB mengemban tanggung jawab kesehatan

masyarakat yang penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan terjadinya

resistensi obat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib

memberikan panduan obat yang memadai tapi juga memanfaatkan pelayanan kesehatan

masyarakat lokal dan sarana lain, jika memungkinkan untuk menilai kepatuhan pasien

serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.

8. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan

obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang

biovaibilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri dari INH,Rifampisin, Pirazinamid dan

etambutol diberikan selama 2 bulan. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan

rifampisin yang selama 4 bulan. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan

merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yang keteraturannya tidak

dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan

dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. Dosis obat

antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Fixed dose combination

yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin, yang terdiri dari 3 obat yaitu INH,

Rifampisin, Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid

dan Etambutol sangat direkomendasikan.

9. Untuk membina dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu

pendekatan pemberian obat yang berpihak pada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien

dan hubungan yang saling menghormati antara pasien dan pemberi pelayanan seharusnya

dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya berbasis

individu dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan

dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Elemen

utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk

menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak

patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing

masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan.

Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh

PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab

kepada pasien dan sistem kesehatan.

10. Respon terhadap terapi pada pasien TB paru harus dimonitor dengan pemeriksaan dahak

mikroskopis berkala ( dua spesimen ) waktu fase inisial selesai ( dua bulan ). Jika hapus

dahak positif pada akhir fase inisal, apus dahak harus diperiksa kembali pada tiga bulan

dan jika positif biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus

dilakukan. Pada pasien TB ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan

terbaik secara klinis.

11. Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu,

pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam

masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. Uji sensitivitas obat seharusnya

dilakukan pada awal pengobatan untuk semua pasien yang sebelumnya pernah diobati,

Pasien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan tiga bulan selesai dan pasien

gagal pengobatan, putus obat atau kasus kambuh setelah pengobatan harus selalu dinilai

terhadap resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan

uji sensitivitas/esistensi obat setidaknya terhadap resistensi obat. Untuk pasien dengan

kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitivitas/ resistensi obat setidaknya

terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan

kemungkinan penularan. Cara-cara pengontrolan infeksi yang memadai seharusnya

dilakukan.

12. Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita TB yang disebabkan kuman

resisten obat ( khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus

yang mengandung obat anti TB lini kedua. Panduan obat yang dipilih dapat distandarisasi

atau sesuai pola sensitiviti obat berdasarkan dugaan atau telah terbukti. Paling tidak harus

digunakan empat obat yang masih efektif termasuk obat suntik, harus diberikan paling

tidak 18 bulan setelah konversi biakan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien

diisyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi

dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien denga

MDR/XDR TB harus dilakukan.

13. Rekaman tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons bakteriologik dan

efek samping harus ada untuk semua pasien

STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI

KOMORBID LAIN

14. Uji HIV dn konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau

yang diduga menderita TB. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dari managemen

rutin bagi semua pasien di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi dalam

populasi umum, pasien dengan gejala dan atau tanda kondisi yang berhubungan dengan

HIV dan pasien dengan riwayat resiko tinggi terpajan HIV. Karena terdapat hubungan

yang erat antara Tb dan infeksi HIV pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi

pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan

kedua infeksi.

15. Semua pasien dengan TB dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu

atau tidaknya pengobatan ARV diberikan selama masa pengobatan TB. Perencanaan

yang tepat untuk mngakse obat anti retro viral seharusnya dibuat untuk pasien yang

memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan Tb tidak boleh ditunda.

Pasien Tb dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan

infeksi lain.

16. Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama tidak menderita Tb

aktif seharusnya diobati sebaga infeksi Tb laten dengan isooazid selama 6-9 bulan.

17. Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang menyeluruh terhadap

kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respon atau hasil pengobatan Tb. Saat

rencana pengobatan mulai diterapkan, penyelenggra keshatan harus mengidentifikasi

layanan-layanan tambahan yang dapat mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien

dan menambahkan layanan-layanan ini pada rencana penatalaksaan. Rencaba ini harus

mencakup penilaian dan perujukan pengobatan untuk penatalaksanaan peyakit lain

dengan perhatian khusus pada penyakit-penyakit yang mempengaruhi hasil pengobatan

seperti diabetes mellitus, program berhenti merokok dan layanan pendukung psikososial

lain atau layanan-layanan seperti perawatan selama masa kehamila atau setelah

melahirkan.

STANDAR UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT

18. Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien Tb seharusnya memastikan bahwa setiap

orang yang mempunyai kontak erat dengn pasien Tb menular seharusnya dievaluasi dan

ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Penentuan prioritas penyelidikan

kontak didasarkan pada kecenderungan bahwa kontak: 1) menderita Tb yang tidak

terdiagnosis, 2) berisiko tinggi menderita Tb jika terinfeksi 3) berisiko menderita Tb

berat jika penyakit berkembang dan 4) berisiko tinggi terinfeksi oleh pasien. Prioritas

tertinggi evaluasi kontak adalah :

Orang dengan gejala yang mendukung kearah Tb

Anak berusia < 5 tahun

Kontak yang menderita atau diduga menderita immunokompramais khususnya

infeksi HIV

Kontak dengan pasien MDR/XDR TB. Kontak erat lainnya merupakan kelompok

proritas yang lebih rendah.

19. Anak berusia < 5 tahun dan orang dari semua usia dengan infeksi HIV yang memiliki

kontak erat dengan pasien dan yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita

Tb aktif, harus diobati sebagai infeksi laten Tb dengan isoniazid.

20. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang menangani pasien yang menderita atau diduga

menderita Tb harus mengembangkan dan menjalankan rencana pengontrolan infeksi Tb

yang memadai.

21. Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus Tb baru maupun

kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat

sesuai dengan peraturan hukum dan kebijaksanaan yang berlaku

Kuman yang sering ditemukan pada broenkietaksis

Penyebab infeksi tersering adalah H. Influenza dan P. Aeruginosa. Infeksi oleh

bakteri lain, seperti Klebsiela dan Staphylococus Aureus

Yang menyebabkan mengapa berbau busuk karena infeksi dari kuman-kuman

anaerob seperti Klebsiela, Staphylococus Aureus, dan H. Influenza

DAFTAR PUSTAKA

Konsensus Tuberculosis oleh Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2011

http://emedicine.medscape.com/article/296961-overview#aw2aab6b2b3aa