Tb Relaps OIPS

Pengobatan Pasien Tuberkulosis

Inge Pradita

102010234

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

e-mail : [email protected]

Pendahuluan

Sistem respirasi merupakan salah satu sistem penting dalam tubuh manusia. Sistem ini

berfungsi untuk pernapasan tubuh yang akan digunakan untuk pembakaran energi, yang

nantinya digunakan untuk kehidupan manusia itu sendiri. Sistem pernapasan sangat rentan

terkena gangguan yang ada, salah satunya adalah tuberkulosis (TB). Tuberkulosis atau TB

adalah penyaki infeksi yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. Infeksi

oleh mycobacterium tuberculosis bisa menimbulkan efek lokal dibagian tubuh manapun dan

efek sistemik infeksi kronis. Penyakit TB dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Setiap

tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000

kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC.1

Penyakit TB memerlukan pengobatan yang sangat intensif dan terdiri dari beberapa

metode. Jika pengobatan tidak dilakukan dengan benar, akan menimbulkan resistensi kepada

penderita sehingga TB tidak dapat disembuhkan dengan penggunaan obat biasa. Masalah

resistensi merupakan masalah yang sekarang banyak terjadi. Oleh sebab itu, tinjauan pustaka

ini dibuat dengan tujuan memberikan informasi tentang tuberkulosis, cara pengobatan, dan

jenis-jenis resistensi yang terjadi.

Skenario :

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang untuk mengetahui kondisi penyakit TB

parunya. Pasien mempunyai riwayat pengobatan TB 2x. Pertama kali berobat pasien hanya

minum obat selama sekitar 3 bulan kemudian tidak mlanjutkan pengobatannya lagi. Saat ini

pasien menjalani pengobatan TB yang ke-2 kali nya, pasien mengatakan ia mendapatkan obat

suntik kali ini, dan sudah berjalan selama 6 bulan.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 1

mailto:[email protected]

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis) dan dengan keluarga

pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan

wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan

pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu

penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Hal yang dapat ditanyakan

pada saat anamnesis adalah :.2

1. Identitas.

Untuk melengkapi identitas pasien yang harus ditanyakan meliputi, nama, umur,

pekerjaan dan alamat pasien.

2. Keluhan utama dan sejak kapan keluhan tersebut terjadi ?

Berisi hal tentang apa yang membuat pasien datang kepada dokter.

3. Riwayat penyakit sekarang

a. Menanyakan karakter keluhan utama

- Apakah terdapat batuk yang lama?

- Apakah batuk disertai darah atau ldahak yang bercampur darah?

- Apakah terdapat demam? Bagaimana intensitas demamnya?

- Apakah terdapat nyeri dada?

- Bagaimana warna darah yg dikeluarkan? (biasa merah terang dan berbuih).

b. Menanyakan perkembangan atau perburukan keluhan utama

Apakah selama mulai sakit sampai pergi ke dokter makin membaik atau memburuk?

c. Menanyakan kemungkinan adanya faktor pencetus keluhan utama

Biasanya terjadi batuk sehabis konsumsi apa? Atau jika lelah?

d. Menanyakan keluhan-keluhan penyerta

- Apakah ada keluluhan seperti lemas, lesu, atau penurunan berat badan?

- Apakah terdapat rasa sesak?

-Apakah terdapat keringat pada malam hari?

4. Riwayat penyakit dahulu

- Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB


- Dahulu apakah pernah mengalami sakit yang serupa seperti ini?

- Apakah ada alergi terhadap obat, makanan dan lain-lain?

5. Riwayat pribadi

- Menanyakan riwayat kebersihan pada diri sendiri.

- Menanyakan kebiasaan merokok.

- Menanyakan apakah pernah ada konsumsi obat-obatan terlarang secara halus.

6. Riwayat sosial

- Menanyakan lingkungan tempat tinggal, bersih atau tidak, padat atau tidak.

- Menanyakan apakah keadaan dalam rumah cukup ventilasi?

- Menanyakan keadaan sekitar lembab atau tidak?

7. Riwayat Keluarga

- Apakah dalam anggota keluarga juga ada yang mengalami kejadian yang serupa?

- Menanyakan riwayat penyakit menahun keluarga.

8. Riwayat obat-obatan

Pada riwayat pengobatan harus ditanyakan apakan pasien menjalani terapi TB. Jika

ya, obat apa yang digunakan, berapa lama terapinya, bagaimana kepatuhan pasien

mengikuti terapi.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan

konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfibris), badan kurus

atau berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks

paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan

auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah,

kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya

menjadi vesikular melemah.2

Secara umum pemeriksaan fisik dimulai dengan Inspeksi (melihat), Palpasi (raba) dan

auskutasi (mendengarkan melalui stetoskop). Posisi pemeriksa sebelah kanan,pasien

Bayi dan anak kecil sebaiknya diperiksa tanpa pakaian, hal yang dapat di periksa pada

pasien:2


1. Pemeriksaan tanda vital yang perlu dilakukan adalah mengukur nadi, frekuensi

nafas,frekuensi denyut jantung dan suhu tubuh.

2. Inspeksi dapat diperoleh kesan keadaan umum anak. Inspeksi local dilihat

perubahannyang terjadi.

3. Palpasi menggunakan telapak tangan,pada Palpasi Abdomen Flexi sendi panggul dan

lutut Abdomen tidak tegang dapat menentukan bentuk, besar, tepi, permukaan,

konsistensi organ.

4. Auskultasi menggunakan stetoskop mendengar suara nafas, bunyi dan bising

jantung,peristaltic usus,aliran darah pada stetoskop Sisi membran mendengar suara

frekwensi tinggi, Sisi mangkok mendengar suara frekuensi rendah bila ditekan lembut

pada kulit mendengar suara frekuensi tinggi, bila ditekan keras pada kulit bising

presistolik, mid-diastolik nada rendah.

5. Pemeriksaan antropometri hal yang perlu dilakukan adalah mengukur penimbangan

berat badan.

Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai

dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin

yang positif. Pada TB dalam pengobatan (sesuai dengan skenario) didapatkan hasil :

1. keluhan utama tampak sakit ringan, kesadaran : compo mentis

2. tekanan Darah : 120/70, nadi : 78x/menit, respiratory rate : 20x/menit,suhu 37,50C.

3. pada mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, leher : tidak teraba KGB

yang membesar, JVP 5-2 cmH20, tiroid tidak teraba membesar

4. suara napas yang terdengar bronkovesikular, dan tidak ditemukannya bunyi ronki

maupun wheezing.

Pemeriksaan penunjang

Seseorang yang dicurigai menderita TB harus dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan

fisik, tes tuberkulin mantoux, foto toraks dan tes bakteriologi dan histologi.

1. Pemeriksaan Laboratorium

- Darah3,4

Hasil kadang-kadang meragukan, tidak sensitive juga tidak spesifik. Pada saat

tuberculosis baru dmulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi

dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap


darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal. Laju

endap darah mulai turun ke normal lagi.3

- Sputum

Pemeriksaan sputum penting, karena dengan ditemukannnya kuman BTA, diagnosis

tuberculosis sudah dapat di pastikan. Juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan

yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di

lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapatkan sputum,

terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Dalam hal ini pasien dianjurkan

satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak +2 liter dan

dianjurkan melakukan reflex batuk.3Karteria kuman BTA + bila sekurang-kurangnya

ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.Kuman tumbuh memerlukan waktu antara

4-8minggu.5

2. Tes Tuberkulin

Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah

mengalami infeksi M. tuberculose, M.bovis dan Mycobacteria lainnya. Dasar tes tuberculin

adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman pathogen baik yang virulen

maupun tidak (Mycobacterium dan BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi

dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh

pembentukan antibody humoral yang dalam peranannya akan menekankan antibody selular.

Bila pembentukan antibody selular cukup misalnya pada penularan dengan kuman yang

sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan

antibody humoral amat berkurang, maka akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan.

Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang

terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody seluler dan antigen

tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibody selular dan antigen tuberculin

amat dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody humoral, makin

kecil indurasi yang ditimbulkan. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, hasil tes mantoux ini di

bagi dalam :1,3,4

1. Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negative = golongan no sensitivity.

Di sini peran antibody humoral masih menonjol;

2. Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Disini

peran antibody humoral masih menonjol;


3. Indurasi 10-5 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Disini peran

kedua antibody seimbang;

4. Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.

Disini peran antibody selular paling menonjol.

Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi Mantoux yang positif.

Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi

dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu.3

3. Pemeriksaan radiologi.

Pemeriksaan radiologi untuk memperkuat diagnosis, diperlukan foto rontgen paru-paru.

Pemeriksaan ini membutuhkan biaya yg lebih di bandingkan dengan pemeriksaan sputum.

Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau

segmen apical lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau

didaerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis endobronkial). Pada awal

penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa

bercak-bercak seperti awan dan dengan batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi

jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal

sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangan berupa cincin yang mula berdinding tipis.

Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan

yang bergaris-garis. Pada klasifikasi bayangannya tampak seperti bercak-bercak padat dengan

densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai dengan penciutan

yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran

radiologis lain yang sering menyertai tubekulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis),

massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema),bayangan hitam radiolusen di

pinggir paru/pleura (pneumotoraks). Pada satu dada sering didapatkan bermacam-macam

bayangan sekaligus (pada tuberculosis yang sudah lanjut) seperti infiltrate, garis-garis

fibrotic,klasifikasi kavitas(non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis emfisema. 3,4

4. Uji Kepekaan Obat

M. tuberculosis yang telah diasingkan harus diuji untuk kepekaan terhadap isoniazid dan

rifampin untuk mendeteksi MDR-TB, terlebih jika satu atau lebih faktor resik teridentifikasi

atau pasien pernah gagal dalam terapi atau terjadi kekambuhan setelah pengobatan selesai.

Dan lagi, uji kepekaan lebih luas untuk obat anti-TB lini kedua wajib dilakukan ketika MDR-

TB ditemukan. Uji kepekaan dapat dilakukan secara langsung atau secara tidak langsung


pada media padat maupun cair. Hasil didapatkan dengan cepat pada uji kepekaan secara

langsung pada media cair, dengan rata-rata waktu laporan sekitar 3 minggu. Dengan cara

tidak langsung pada media padat, hasil dapat tidak ada untuk lebih dari 8 minggu. Metode

molekuler untuk identifikasi cepat pada mutasi genetik diketahui terkait dengan resistensi

terhadap rifampin dan isoniazid telah berkembang dan secara luas dijalankan untuk screening

pasien dengan resiko TB resisten obat yang meningkat.5

Diagnosis Kerja : Tuberkulosis dalam Pengobatan

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh bakteri

TB yaitu Mycobacterium tuberculosis yang pada umumnya menyerang jaringan paru, tetapi

dapat juga menyerang organ lainnya. Transmisi melalui droplet tersangka TB +. Bakteri ini

berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pewarnaan.5 Gejala

akibat TB paru adalah batuk produktif yang berkepanjangan (lebih dari 3 minggu), nyeri

dada, dan hemoptisis. Gejala sistemik termasuk demam, menggigil, keringat malam,

kelemahan, hilangnya nafsu makan, dan penurunana berat badan.1,3,4

Diagnosis kerja yang sesuai dengan kasus laki-laki yang datang kontrol untuk mengetahui

kondisi pengobatan penyakit tuberkulosisnya (TB) adalah pasien TB dalam pengobatan yang

mulai mengalami resistensi terhadap obat-obatannya. Karena pasien tersebut sudah pernah

mendapat pengobatan pertama dan putus menggunakan obat (hanya selama sebulan).

Selanjutnya pada pengobatan kedua sudah menggunakan obat suntik.

Etiologi

Penyebab penyakit tuberkulosis (TB) paru adalah Bakteri Tahan Asam (BTA) spesies

Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang halus, tidak bergerak, tidak

berkapsul, tidak memiliki spora, bersifat aerob, dan tahan terhadap asam serta alkali.5

Penyebab terjadinya resistensi TB adalah sebagai berikut.5

a. Panduan obat tidak adekuat.

b. Dosis obat tidak cukup.

c. Minum obat tidak teratur dan tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan.

d. Jangka waktu pengobatan kurang dari seharusnya.


Epidemiologi

Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih

menjadi problem kesehatan dunia. TB dianggap masalah kesehatan dunia yang penting

karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.1,3,4

Lebih dari 5,8 juta kasus TB baru (baik yang pulmonal maupun ekstrapulmonal)

dilaporkan kepada World Health Organization (WHO) pada 2009; 95% kasus dilaporkan dari

negara berkembang.3 Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban

TB tertinggi didunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO,

2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian

akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.

Gejala klinis

Keluhan yang dirasakan pasien tuberku-losis dapat bermacam-macamatau malah banyak

pasien ditemukan TB paru asimtomatik dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang

terbanyak adalah:1

a) Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan

dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi

kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza

ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.

Keadaan ini masih dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya

infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

b) Batuk/batuk darah

Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi bronkus. Batuk ini

diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari

batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif

(menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena

terdapat pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi

pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

c) Sesak napas

Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya

sudah meliputi setengah bagian paru-paru.


d) Nyeri dada

Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai

pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu

pasien menarik/ melepaskan napasnya.

e) Malaise

Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan

berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit

kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin lama makin

berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

Patofisiologi

Ketika seorang pasien TB paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tak sengaja

keluarlah droplet nuklei dan jatuh ke tanah, lantai atau tempat lainnya. Akibat terkena sinar

matahari atau suhu udara yang panas, droplet yang tadi menguap. Menguapnya droplet

bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin akan membuat bakteri tuberkulosis yang

terkandung dalam droplet nuklei terbang ke udara. Apabila bakteri ini terhirup oleh orang

sehat, maka orang itu berpotensi terkena bakteri tuberkulosis. Penularan melalui udara

disebut air-borne infection. Bakteri yang terisap akan melewati pertahanan mukosilier saluran

pernapasan dan masuk hingga alveoli.1,3,4

Paru merupakan tempat infeksi pertama. Sebagian besar infeksi menghilang dan

menyisakan jaringan parut lokal (kompleks primer). Infeksi dapat menyebar dari fokus

primer ke seluruh tubuh (penyebaran rnilier). Infeksi ini dapat sembuh spontan atau

berkembang menjadi infeksi lokal (misalnya meningitis). Resistensi terhadap tuberkulosis

bergantung pada fungsi sel T. Penyakit dapat mengalami reaktivasi jika imunitas menurun

(diperkirakan risiko reaktivasi sepanjang hidup adalah 10%). Pada individu

immunocompromised seperti pasien yang positif HIV, infeksi cenderung berkembang

menjadi penyakit yang bergejala.1,3,4

Mycobacterium tuberculosis diingesti oleh makrofag, tetapi dapat lolos dari

fagolisosom untuk kemudian bermultiplikasi dalam sitoplasma. Respon imun yang hebat

menyebabkan destruksi jaringan setempat (kavitasi pada paru) dan efek sistemik yang

diperantarai oleh sitokin (demam dan penurunan berat badan). Bermacam-macam antigen

telah diidentifikasi sebagai kemungkinan penentu virulensi, termasuk lipoarabinomanan


(menstimulasi sitokin dan superoksida dismutase (memacu kelangsungan hidup

intramakrofag).1,3,4

Faktor Resiko

Faktor yang dapat memengaruhi kejadian penyakit TB paru. Pada dasarnya berbagai

faktor saling berkaitan satu sama lain. Faktor yang berperan dalam kejadian penyakit TB paru

diantaranya adalah:7

1. Sanitasi Lingkungan Rumah: Sanitasi lingkungan adalah status kesehatan suatu

lingkungan. Rumah yang ruangan terlalu sempit atau terlalu banyak penghuninya

akan kekurangan oksigen menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh yang

memudahkan terjadinya penyakit sehingga penularan penyakit saluran pernapasan

seperti TB paru akan mudah terjadi di antara penghuni rumah.

2. Ventilasi: Sistem pertukaran udara yang baik, karena penghuni memerlukan udara

yang segar. Setiap ruang/ kamar memerlukan ventilasi yang cukup untuk menjamin

kesegaran dan menyehatkan penghuninya. proses pertukaran aliran udara dan sinar

matahari yang masuk ke dalam rumah, akibatnya bakteri Mycobacterium tuberculosis

yang ada di dalam rumah tidak dapat keluar dan ikut terhisap bersama udara

pernapasan. Perjalanan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang setelah di batukkan

akan terhirup oleh orang disekitarnya sampai ke paru-paru, sehingga dengan adanya

ventilasi yang baik akan menjamin pertukaran udara, sehingga konsentrasi droplet

dapat dikurangi.

3. Individu immunocompromised: Sejumlah faktor dapat menyebabkan sistem

kekebalan tubuh berada dalam keadaan lemah. Beberapa penyakit dapat menekan

kekebalan seperti diabetes, HIV / AIDS, dan silikosis. Orang tua berada pada

peningkatan risiko mengembangkan TBC karena sistem kekebalan tubuh yang lemah.

4. Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh yang meliputi obat

kemoterapi dan kortikosteroid.

5. Individu yang kekurangan gizi, kekurangan perawatan medis yang memadai, atau

yang menderita narkoba jangka panjang atau penyalahgunaan alkohol akan

meningkatkan risiko terkena TBC.

6. Petugas kesehatan berada pada peningkatan risiko tuberkulosis juga.


Diagnosa Banding

Diagnosis banding yang sesuai dengan kasus resistensi ini adalah Multi Drugs

Resistance Tuberculosis (MDR-TB), Xtreme Drugs Resistance Tuberculosis (XDR-TB), dan

Totally Drugs Resistance Tuberculosis (TDR-TB). Laporan Anti-Tuberculosis Drug

Resistance in the World, didasarkan pada informasi yang dikumpulkan antara tahun 2002-

2006 pada 90.000 pasien TB di 81 negara. Berikut penjelasan dari masing-masing jenis

resistensi TB terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT).3

a. MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)

Merupakan resistensi ganda bakteri TB yang resisten minimal terhadap rifampisin dan

INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat

penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS.6 MDR TB adalah bentuk

awal dari resistensi kuman, ini merupakan fenomena buatan manusia akibat pengobatan TB

yang tidak adekuat, seperti kombinasi obat yang tidak lengkap, dosis yang kurang, lama

pengobatan yang kurang, serta ketidakteraturan atau ketidakpatuhan penderita selama

pengobatan. Fluorokuinolon merupakan golongan paling kuat di antara obat-obat lini kedua

untuk terapi MDR-TB. Pasien MDR-TB yang disertai resistensi terhadap golongan

fluorokuinolon memiliki manifestasi klinik yang lebih serius dibandingkan dengan yang

tidak. Penyakit ini lebih susah diterapi, dan lebih berisiko untuk menjadi XDR-TB, dan

memungkinkan resistensi terhadap obat-obat lini kedua yang lain.

Permasalahan Multidrug-Resistant Tuberculosis TB (MDR-TB) hingga saat ini masih

tercatat pada level tertinggi. Fakta tersebut mengacu pada laporan terbaru badan kesehatan

dunia (WHO) yang menampilkan temuan tersebut berdasarkan survey mengenai resistensi

terhadap obat TB.7Berdasarkan analisa data survey WHO memperkirakan terdapat hampir

setengah juta kasus baru MDR-TB. Jumlah tersebut setara dengan 5% dari total 9 juta kasus

baru TB di seluruh dunia tiap tahunnya. Angka tertinggi tercatat di Baku, ibu kota

Azerbaijan, dimana terdapat hampir seperempat dari seluruh kasus baru TB (22,3%)

dilaporkan sebagai multidrug-resistant. Proporsi MDR-TB pada kasus baru TB adalah 19,4%

di Moldova, 16% di Donetsk, Ukraina, 15% di Tomsk Oblast di Federasi Rusia dan 14,8% di

Tashkent, Uzbekistan. Angka-angka tersebut melampaui level tertinggi dari resistensi obat

yang dipublikasikan melalui laporan WHO tahun 2004. Survey di Cina juga menyatakan

bahwa MDR-TB menyebar luas di negara tersebut.3


Secara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi :3

Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat

pengobatan

OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan.

Resistensi initial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada

riwayat

pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah.

Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan

OAT

minimal 1 bulan.

b. XDR-TB (Extensive Drug Resistant Tuberculosis)

XDR TB merupakan bentuk TB yang resisten terhadap setidaknya empat obat inti anti

TBC. XDR TB mencakup resistensi terhadap dua obat anti tuberkulosis yang paling

efektif, isoniazid dan rifampisin, sama seperti MDR TB, ditambah dengan resistensi

terhadap golongan fluorokuinolon (seperti ofloxacin atau moxifloxacin), dan terhadap

satu dari tiga obat second-line therapy (amikacin, capreomycin, atau kanamycin). MDR

TB dan XDR TB membutuhkan terapi lebih banyak dibandingkan dengan TB yang tidak

resisten, dan membutuhkan kegunaan dari obat second-line therapy yang lebih mahal dan

mempunyai efek samping yang lebih banyak dari first-line therapy.5 Laporan tersebut

juga menemukan bahwa extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB), salah satu

yang hampir tidak dapat diobati dari penyakit saluran pernapasan, telah tercatat di 45

negara.3

c. TDR-TB (Total Drug Resistant Tuberculosis)

Istilah 'tahan’ benar-benar obat belum jelas untuk TB (dikenal juga dengan super

XDR-TB) merupakan resistensi dengan seluruh OAT lini pertama INH, Rifampisin,

Pirizinamid, Etambutol, Streptomisin (RHZES), dan obat lini ke dua (Amikasin,

Kanamisin, Kapreomisin, Fluorokuinolon, Tionamid). Sementara konsep 'resistensi obat

total' mudah dimengerti secara umum, dalam prakteknya, in vitro tes kerentanan terhadap

obat secara teknis menantang. XDR-TB sangat mengurangi pilihan untuk pengobatan

meskipun mereka belum dipelajari dalam kohort besar. Pilihan pengobatan untuk pasien

TB-XDR yang memiliki ketahanan terhadap lini kedua obat anti-TB tambahan bahkan

lebih terbatas.3


Penatalaksanaan

Pengobatan juga merupakan suatu hal yang penting dalam upaya pengendalian penyakit

TB paru. Tujuan pengobatan TB paru adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah

kematian, mencegah kekambuhan, dan menurunkan tingkat penularan. Salah satu komponen

dalam DOTS= Directly Observed Treatment adalah panduan pengobatan panduan OAT

jangka pendek dengan pengawasan langsung dan untuk menjamin keteraturan pengobatan

diperlukan seorang Pengawas Menelan Obat (PMO) dan pemberian panduan OAT

didasarkan klasifikasi TBC. Bakteri ini dapat di matikan dengan kombinasi beberapa obat

untuk memperoleh efektifitas pengobatan Obat harus di berikan dalam bentuk kombinasi dari

beberapa jenis obat (Isoniasid, Rifampisin, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol) dalam

jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua bakteri (termasuk bakteri

persisten) dapat di bunuh. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT. obat

anti tuberkulosis dibagi menjadi lini pertama dan kedua yaitu :6

Obat antituberkulosis baris pertama6

a. Isoniasid

Isoniasid adalah obat antituberkulosis terbaik yang ada sekarang, isoniazid harus

tercakup pada semua regimen tuberkulosis kecuali organismennya resisten. Mekanisme kerja

isoniazid adalah hidrizida dari asam isonikotinat, suatu molekul kecil yang larut dalam air

yang mudah menembus sel. Cara kerjanya adalah dengan menghambat sintesis dinding sel

asam mikolat pada tempat tertentu. Isoniazid bersifat bakteriostatik terhadap basilus yang

sedang tidak berkembang biak bersifat bakterisid terhadap organisme yang sedang cepat

berkembang baik, baik intrasel maupun ekstrasel. Farmakologi sedian oral maupun

intramuskular mudah diserap; dosis oral 300 mg mengahasilkan kadar puncak ddalm serum

yang biasanyaberkisar antara 3 hingga 5. Dosis harian yang biasa digunakan untuk

tuberkulosis adalah 5mg/kg untuk orang dewasa dan 10hingga 20 mg/kg untuk anak, sampai

dosis harian maksimum 300 mg baik untuk anak maupun orang dewasa. Efek samping, dua

efek samping isoniazid yang terpenting adalah hepatotoksisitas dan neuropati perifer.

b. Rifampin

Rimfamisin merupakan antituberkulosis kedua terpenting dengan kemampuan melawan

M tuberkulosis sebanding dengan isoniazid. Rifampin juga aktif terhadap organisme lain

secara luas, antara lain bakteri gram positif dan gram negatif.Rifampin merupakan antibiotik

makrosiklik kompleks yang larut lemak yang diserap cepat baik secara oral maupun


intervena. Kadarnya dalam serum sebesar 10 hingga 20 ml tercapai setelah dosis oral standar

600mg. Mekanisme kerja, rifampin memiliki efek bakterisidal intraseeluler dan esktraseluler.

Efek samping, walaupun obat ini ditoleransi baik, pasien penyakit hati kronik , terutama

alkoholisme dan usia tua, tampaknya beresiko tinggi untuk reaksi efek samping obat yang

paling sering terjadi, yaitu hepatotoksik.

c. Parazinamid

Parazinamid merupakan obat yang bersifat bakterid dapat membunuh kuman yang

berada dalam sel dalam suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mglkgBB, sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dengan dosis 35mglkg BB

d. Etambutol

Etambutol adalah obat yang bersifat bakteriostatik, dosis harian yang dianjurkan

15mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunkan dosis

30mg/kg BB

- Obat antituberkulosis baris kedua6

a. Etionamid

Etionamid merupakan derivat asam isonikotinat lain(sebagaimana isoniazid dan

pirazanamid) memiliki aktivitas bakterisidal terhdap M tuberkulosis yang sedang

bermetabolisme dan beberapa mikobakterium nontuberkulosis. Obat ini paling berguna pada

terapi tuberkulosis resisten multiobat. Nama penggunaan obat ini sangat terbatas karena

toksisitas dan efek samping yang sering yang antara lain intoleransi saluran makanan yang

hebat (anoreksisa, muntah, dan disgeusia), reaksi neurologik yang serius, hepatitis yang

reversibel, reaksi hipersensivitas, dan hipotiroidisme. Obat ini diserap dengan baik secara oral

dan menyebar luas keseluruh tubuh, termasuk ke cairan otak. Pasien orang dewasa awalnya

diberikan awalnya diberikan tablet 250mg dua kali sehari dan kemudian ditingkatkan menjadi

250mg empat kali sehari.

b. Kapreomisin

Kapreomisin adalah antibiotik polipeptida sikilik kompleks yang berasal dari

streptomyces capreolus. Obat ini serupa dengan streptomysin dalam hal dosis, mekanisme

kerja, farmakologi, dan toksisitas. Obat ini diberikan hanya secara intramuskular dengan

dosis 10 hingga 15 mg/kg per hari atau lima kali per minggu. Pasien harus dipantau ketat

terhadap terjadinya toksisitas ginjal dan saraf kranial delapan yang merupakan perhatian


utama pemakaian obat ini. Kapreomisin merupakan obat suntik terpilih untuk tuberkulosis

pada pasien yang tidak dapat mentoleransi streptomisin karena hipersensitvitas ataupun yang

isolatnya menunjukan resiten streptomisin.

c. Kanamisin dan amikasin

Kanamisin dan amikasin kedua obat ini adalah aminoglikosida yang dikenal baik yang

bersifat bakteridal terhadap oragnisme ekstraseluler. Kanamisin jarang digunakan karena

toksisitasnya yang jauh lebih besar. Dosis yang biasa dipakai adalah 10mg/kg secara

intramuskular atau intravena tiga sampai lima kali seminggu, dengan dosis harian maksimum

0,5g.

Pengobatan TBC pada orang dewasa bedasarkan panduan OAT

Kategori 1: 2HRZE/4H3R3.

selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari

(tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam

seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada: Penderita baru TBC paru BTA positif; dan

Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat,seperti meningitis tuberculosis,

miliaris, pericarditis, peritonitis, pleuritis massif atau bilateral, spondylitis dengan gangguan

neurologic, sputum BTA negative tetapi kelainan di paru luas, tuberculosis usus dan saluran

kemih.Apabila sputum BTA masih tetap positif setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang

dengan 4 minggu lagi, tanpa melihat apakah sputum sudah negative atau tidak.

Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3.

Diberikan kepada: Penderita kambuh; Penderita gagal terapi; dan Penderita dengan

pengobatan setelah lalai minum obat.

Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3.

Diberikan kepada:Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

Kategori 4.

Tuberculosis kronik. Untuk seumur hidup diberi H saja (WHO) atau sesuai rekomendasi

WHO untuk pengobatan TB resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis (MDR-TB).


Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut.6

a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT

tunggal (monoterapi).

b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung

(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan.

Tahap Lanjutan

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka

waktu yang lebih lama.

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan.

Komplikasi

Penyakit Tuberkulosis bila tidak ditangani dengan benar maka akan menimbulkan

komplikasi. Diman terdiri dari komplikasi atasm komplikasi dini dan lajut. Komplikasi dini:

pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis Sedangkan lomplikasi lanjut: Obstruksi jalan

napas, kerusakan parenkim berat menimbulkan fibrosis paru, cor pulmonalis, amiloidosis,

karsinoma paru sindrom gagal napas dewasa sering terjadi pada TBC milier dan kavitas

TBC.1,3,4

Pencegahan3,4

1. Vaksinasi BCG, Satu-satunya vaksin yang tersedia terhadap tuberculosis adalah

vaksin Bacille Calmette-Guerin (BCG). Vaksin ini berisi suspensi Mycobacterium

bovis yang dilemahkan. Vaksinasi BCG tidak mencegah infeksi tuberculosis, tapi


mengurangi resiko tuberculosis berat seperti meningitis tuberkulosa dan tuberculosis

millier.

2. Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati sampai

tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi penularan.

3. Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.

4. Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak melakukan kontak

udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan dosis tinggi dan hidup secara

sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya dimana sinar matahari pagi

masuk ke dalam rumah.

5. Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah/mengeluarkan dahak

di sembarangan tempat dan menyediakan tempat ludah yang diberi lisol atau bahan

lain yang dianjurkan dokter dan untuk mengurangi aktivitas kerja serta menenangkan

pikiran.

Prognosis

Penyakit tuberkulosis memiliki prognosis dubia ad bonam, tergantung derajat beratnya

penyakit, kepatuhan pasien dalam minum obat, sensitivitas bakteri, gizi, dan status imun.

Kesimpulan

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh bakteri..

Mycobacterium tuberculosis. Pengobatan pasien sekurang-kurangnya 6 bulan dan sebaiknya

diberikan obat kombinasi OAT, pengobatan jangka panjang dapat membuat pasien yang

menjadi tidak patuh dalam menyelesaikan regimen pengobatan dan karena pasien telah

merasa lebih membaik. Hal ini dapat menyebabkan kegagalan dalam pengobatan yang

berujung pada tuberkulosis yang resisten terhadap obat. Pada kasus, dapat dilihat bahwa

pasien sedang menjalani pengobatan tuberkulosis untuk yang kedua kalinya. Resistensi

tuberkulosis terhadap obat dapat saja terjadi karena kegagalan pengobatan tuberkulosis yang

pertama.


DAFTAR PUSTAKA

1. Sylvia Price, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 6.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h. 14-23,852-61

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;

2007.h.42-4.

3. Arif A. Tuberkulosis pulmonal pada orang dewasa. Dalam: Tuberkulosis Klinis.

Jakarta: Penerbit Erlangga;2010.h.93-9.

4. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s principles of

internal medicine ed.18. USA: McGraw Hill Professional; 2011.h.1340-53.

5. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Jakarta:

Erlangga;2009.h. 40-1.

6. Gunawan SG, Neefriadi RS, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-.5. Jakarta:

badan penerbit FKUI;2011.h.626-630.

7. Aditama TY, Kamso S, Basri C, Surya A. Pedoman nasional penanggulangan

tuberkulosis. Edisi ke-2. Jakarta: Bakti Husada; 2006.h.28-38.


Tb Relaps OIPS

Documents

Transcript of Tb Relaps OIPS