MODUL Sistem Respirasi

Seorang Laki – Laki 30 Tahun

dengan Keluhan Demam Lebih dari 1 Bulan

KELOMPOK III

03011002 ABDEL HALIM

03011003 ABDURRACHMAN M

03011005 ADINDA W.

03011006 ADITYA Y.

03011007 ADRI PERMANA U.

03011008 ADWINA SYAFITRI

03011010 AGNESS PRATIWI

03011011 AGNESTIA S.

03011013 AKHMAD

03011014 AKHTA YUDISTIRA

03011015 ALDISA P.

03011016 ALKITHYAR A

03011018 AMANDA N F

03011020 AMANDA ULFA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberculosis (TB) disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat

ditemukan pada infeksi laten atau penyakit yang aktif. Infeksi TB yang laten artinya bakteri

ini ada di dalam tubuh namun tidak menimbulkan gejala. Pasien dengan Infeksi TB laten

tidak terdapat gejala, dan tidak dapat menyebarkan bakteri ini ke lingkungan sekitarnya. Pada

pasien dengan penyakit TB yang aktif, artinya bakteri sedang aktif berproliferasi dan

menghancurkan jaringan tubuh. Jika tidak segera terdiagnosa dapat berakibat fatal. Penyakit

TB paru dapat menyebar dari manusia ke manusia lain melalui udara ketika seseorang dengan

Mycobacterium tuberculosis di dalam tubuhnya batuk, bersin, ataupun berbicara.1

HIV (Human immune-deficiency Virus) ialah virus menyebabkan AIDS (acquired

immune deficiency syndrome). Ada 2 tipe HIV yaitu HIV tipe 1 dan 2. Kedua tipe virus ini

menyerang tubuh manusia dengan menghancurkan sel – sel darah spesifik yang berfungsi

sebagai pertahanan tubuh yaitu sel T CD4. Seseorang dengan virus HIV biasanya lebih sering

terinfeksi TB. Di dunia, TB biasanya penyebab utama kematian pada seseorang yang hidup

dengan HIV di dalam tubuhnya.1

2

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis

Seorang laki – laki 30 tahun, datang ke unit gawat darurat RSUD dengan keluhan

demam lebih dari 1 bulan, kurang lebih sejak 40 hari yang lalu. Pasien merasa demam naik-

turun, tidak terlalu tinggi disertai mencret, batuk dengan dahak berwarna kuning dan merasa

sedikit sesak disertai nyeri dada kanan saat batuk. Keringat malam (+). Nafsu makan dan

berat badan menurun sekitar 10 kg selama sakit ini. Tidak ada mual dan muntah. Buang air

kecil lancar, jernih, tak mengejan dan tak menetes. Ia sudah berobat beberapa kali ke

berbagai tempat dokter umum tetapi tidak sembuh.

Riwayat penyakit dahulu : disangkal

Riwayat penyakit keluarga : disangkal

Riwayat pengobatan : disangkal

Riwayat kebiasaan :

Pasien merupakan seorang supir truk antar pulau dan sering melakukan hubungan seks

dengan PSK sejak tahun 2005. Merokok 2 bungkus per hari dan suka minum alcohol sejak

SMP kelas 2

Pemeriksaan Fisik

Pasien sadar, gizi kurang, anemis, tidak ikterik dan nampak sedikit sesak. Terdapat

pembesaran kelenjar ke 2 leher, pada mulut lidah terdapat bercak keputihan.

Tinggi badan 170 cm; berat badan 51 kg; tensi darah 100/70 mmHg; denyut nadi 100x/menit;

suhu tubuh 38,7 º C; frekuensi nafas : 24x/menit.

Pemeriksaan rongga thoraks : simetris, vocal fremitus normal, sonor ke 2 lapang paru,

vesikuler normal, ditemukan adanya ronkhi basah kasar dan suara amforik pada daerah paru

kanan atas.

3

Pada pemeriksaan abdomen dan eksterimitas tidak ada ditemukan kelainan.

Hasil Laboratorium

Darah perifer

Hb : 9,5 %

Leukosit : 4.600/ L

Trombosit : 200.000 L

Hematokrit : 47 %

LED : 76 mm/jam

Hitung jenis : 2/0/6/55/33/4

Sputum : bakteri tahan asam positif (+2), tidak ada bakteri gram positif dan gram

negative

Kerokan lidah : ditemukan elemen candida albicans

Kimia klinik : gula darah sewaktu 176 mg/dl, SGOT 32 mg/dl, SGPT 35 mg/dl, BUN 52,

kreatinin 1,3 mg/dl

Tes HIV reaktif, CD4 207 cells/mm3, uji tuberculin positif

Foto thoraks

4

BAB III

PEMBAHASAN

Identitas

Nama : -

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Alamat : -

Pekerjaan : Supir truk

Identifikasi Masalah

Masalah Interpretasi

Demam lebih dari 1 bulan, naik-turun, tidak

terlalu tinggi

Dapat disebabkan oleh adanya infeksi,

stadium awal keganasan dan imun tubuh

yang menurun. Tinggi rendahnya demam

dipengaruhi oleh daya tahan tubuh terhadap

infeksi dan berat-ringannya infeksi yang

masuk.

Mencret (+) Kemungkinan akibat adanya gangguan

(infeksi) pada saluran pencernaan.

Batuk dengan dahak berwarna kuning Akibat adanya infeksi bakteri pada saluran

5

nafas.

Merasa sedikit sesak Adanya dahak yang berlebihan yang

menyebabkan penyempitan saluran nafas.

Nyeri dada kanan saat batuk Akibat infeksi pada pleura yang

menimbulkan peradangan (pleuritis). Nyeri

timbul akibat gesekan kedua pleura yang

terjadi sewaktu pasien insprirasi/ekspirasi.

Keringat malam (+) Disebabkan oleh peningkatan metabolisme

basal tubuh (basal metabolic rate).

Nafsu makan menurun Dapat disebabkan karena gangguan pada

saluran pencernaan dan diare yang terus

menerus.

Berat badan menurun sekitar 10kg Dapat disebabkan karena menurunnya nafsu

makan dan adanya gangguan pada saluran

pencernaan yang menyebabkan terganggunya

absorbsi makanan.

Mual dan muntah (-) Normal.

Buang air kecil lancar, jernih, tak mengejan

dan tak menetes

Normal.

Sudah berobat beberapa kali tetapi tidak

sembuh

Kemungkinan akibat pengobatan yang tidak

adekuat (kesalahan diagnosis, ketidaktepatan

pemberian obat, resistensi obat), ataupun

daya tahan tubuh yang menurun.

Riwayat penyakit dahulu Disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Disangkal.

Riwayat pengobatan Disangkal.

Riwayat kebiasaan:

Sopir truk antar pulau dan sering

melakukan hubungan seks dengan

PSK sejak tahun 2005

Merokok 2 bungkus per hari

Kemungkinan HIV yang dapat

ditularkan melalui cairan tubuh.

Merokok merupakan faktor resiko

yang tinggi untuk terjadinya infeksi

kuman karena kandungan zat dalam

6

Suka minum alkohol sejak SMP kelas

2

rokok merusak mukosa saluran nafas.

Kemungkinan adanya gangguan pada

hati.

Hipotesis

Hipotesis Data Pasien

Tuberkulosis paru Demam lebih dari 1 bulan, batuk dengan dahak berwarna kuning,

sedikit sesak disertai nyeri dada kanan saat batuk, keringat

malam, nafsu makan dan berat badan menurun sekitar 10 kg.

AIDS Demam lebih dari 1 bulan disertai mencret, batuk, nafsu makan

dan berat badan menurun sekitar 10 kg.

Pneumoni bakterialis Demam, batuk yang produktif, sesak nafas.

PCP Berhubungan dengan infeksi HIV, demam, sesak nafas, batuk,

penurunan berat badan.

TB dengan HIV Gabungan gejala TB dan HIV

Anamnesis tambahan

1. Bagaimana onset demamnya? (Pagi/malam/sore/kontinu)

2. Apakah pasien pernah batuk mengeluarkan darah?

3. Apakah fesesnya disertai darah/lendir/cair?

4. Apa saja obat-obatan yang pernah dikonsumsi pasien?

5. Apakah pasien mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter?

6. Bagaimana lingkungan di sekitar rumah?

7. Apakah ada gejala yang sama pada teman kerja?

Pemeriksaan Fisik 2 ,3,4

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

7

Keadaan Umum 1. Sadar

2. Gizi kurang

3. Anemis

4. Tidak ikterik

5. Nampak sedikit

sesak

1. Normal.Orientasi pasien

terhadap waktu, ruang

atau tempat, dan orang,

serta situasi masih baik.

2. Gizi kurang bisa

disebabkan terdapatnya

diare pada pasien ini.

3. Anemis bisa disebabkan

oleh adanya perdarahan,

kurangnya zat besi,

B12, atau asam folat.

4. Normal.

5. Pasien nampak sedikit

sesak bisa disebabkan

karena adanya obstruksi

pada saluran nafas

berupa mukus.

Kelenjar Getah

Bening

Terdapat

pembesaran pada

kelenjar getah

bening di ke 2

leher

Bisa disebabkan adanya

infeksi regional. Terjadi

pada penyakit infeksi TB

akibat penyebaran melalui

pembuluh limfe.

Mukosa mulut Terdapat bercak

keputihan

Bisa disebabkan adanya

infeksi pada rongga mulut.

Salah satunya infeksi jamur

Candida albicans.

Tinggi badan 170 cm BMI : 18,5-22,9 BMI: 51/(1,7)= 17,6.

8

Menunjukkan gizi kurang.Berat badan 51 kg

Tekanan darah 100/70 mmHg Sistolik : <120

Diastolik:

<80

Normal.

Denyut Nadi 100x/menit 60-100x/menit Normal. Tetapi denyut

nadi sudah menuju

takikardi (batas maksimal).

Suhu tubuh 38,7⁰C 36,5-37,2⁰C Febris. Hal ini

menunjukkan bahwa

terjadi infeksi.

Frekuensi napas 24x/menit 14-18x/menit Takipnea.

Pemeriksaan

rongga thoraks

- Simetris, vocal

fremitus

normal, sonor

ke 2 lapang

paru, vesicular

normal

- Ditemukan

adanya ronki

basah kasar

- Suara amforik

pada daerah

paru kanan atas

- Normal

- Terdapat cairan yang

encer di bronkus besar

- Menunjukkan bahwa

terdapat kavitas di

sekitar bronkus. Hal ini

bisa ditemukan pada

penyakit Tuberkulosis

Paru

Abdomen dan

ekstremitas

Tidak ada kelainan Normal

9

Pemeriksaan Laboratorium5

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin 9,5 gr% 12 – 16 gr% Intake gizi pasien yang kurang

dan gangguan absorbsi Fe pada

saluran pencernaan menyebabkan

pembentukan Hb berkurang

sehingga bisa menimbulkan

anemia pada pasien.

Hematoktrit 47% 40-50% Normal.

Leukosit 4.600 /uL 5.000 – 10.000 / uL Rendah. Leukosit yang rendah

(leukopenia) menandakan

menurunnya sistem imun.

Hitung jenis Basofil:2

Eosinofil:0

Neutrofil

batang:6

Neutrofil

segmen:55

Limfosit:33

Monosit:4

Basofi : 0-1

Eosinofil:1-3

Neutrofil batang:2-6

Neutrofilsegmen:40-

60

Limfosit: 20-40

Monosit: 2-8

- Basofilia: terjadi pada keadaan

inflmasi atau keadaan infeksi.

- Eosinofil menurun

Trombosit 200.000 /uL 150.000-450.000/μL Normal

LED 76 mm/jam 0 – 15 mm/jam Meningkat, akibat adanya infeksi

dan juga bisa disebabkan keadaan

anemia.

Kimia klinik :

Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

GDS 176 mg% < 180 mg% Normal10

BUN 52 mg/dl 5-25 mg/dl Meningkat bisa disebabkan oleh

karena keadaan pasien dehidrasi

yang disebabkan oleh diare

Creatinin 1,3 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dl Normal

SGOT 32 u/L 5-38 u/L Normal

SGPT 35 u/L 5-41 u/L Normal.

Test HIV Reaktif HIV +

CD4 207 500-1600 Menurun (defisiensi sedang) →

Menunjukkan sistem imunitas

tubuh menurun sehingga infeksi

opurtinistik dan infeksi

mikroorganisme patogen dapat

lebuh mudah menyerang tubuh.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Interpretasi

Sputum : Bakteri Tahan

Asam positif (+2), tidak

ada bakteri Gram (+) dan

Gram (-).

BTA positif (+2) menandakan bahwa ditemukan 1-10 BTA/ 1

lapang pandang. Hasil tersebut menunjukkan kemungkinan

pasien terinfeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis, pasca

terapi TB, infeksi M. atipik.

Kerokan lidah :

Ditemukan elemen

Candida albicans.

merupakan infeksi oportunistik yang menandakan rendahnya

imunitas pasien. Dapat dilihat dengan pewarnaan NaOH. Candida

albicans sering tampak pada penderita DM, Leukemia dan AIDS.

Foto thoraks Ukuran jantung dalam batas normal, dilihat dengan mengukur

11

CTR (Cardio Thoraxic Ratio) yang kurang dari 50% lebar thorax.

Pada bagian apex paru dextra terdapat gambaran opaque yang

menandakan adanya fibroinfiltrate. Pada puncak paru terdapat

bercak-bercak atau titik-titik kecil dengan densitas sedang dan

batas tidak tegas. Terdapat pula sebuah cavitas pada bagian apex

paru dextra. Temuan radiografi tersebut dapat ditemukan pada

pasien dengan reaktifasi TB yang terinfeksi HIV dengan nilai

CD4 yang lebih tinggi ( CD4> 200 cell/mm3 ).

- Sudut costoprenicus pada kedua lapang paru terlihat lancip. Hal

ini menunjukkan gambaran yang normal.

- Tidak ada deviasi trakhea, bronkus tidak terlihat

Diagnosis Kerja

CO infeksi TB-HIV, diagnosis ini ditegakkan berdasar hasil anamnesis, hasil

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dijabarkan sebagai berikut :

Tuberkulosis paru

1. Demam kronis, penurunan berat badan, keringat malam

2. Pembesaran kgb leher, suara amforik

3. Sputum BTA(+2), uji tuberkulin positif (TB), infiltrat dan kavitas pada paru kanan

4. Peningkatan LED

HIV 12

1. Riwayat hubungan seks dengan psk

2. Diare kronis yang menandakan penurunan daya tahan tubuh

3. Bercak keputihan mulut dan lidah

4. candida albicans (infeksi oportunistik)

5. penurunan leukosit atau leukopenia, menunjukan adanya infeksi virus

6. reaktif, CD4 207 cells/mm3

Patofisiologi6,7

Merukapan mekanisme delayed type hypersensitivity. Antigen ditangkap makrofag

(belum aktif) kemudian makrofag mempresentasikan antigen ke sel T(CD4), fase sensitisasi

sekitar 1-2 minggu. Sel CD4 yang aktif kemudian menghasilkan sitokin(TNFα dan IFNγ)

yang mengaktifkan makrofag sehingga makrofag bisa menghancurkan antigen. Mekanisme

lainnya adalah sensitisasi makrofag pada T(CD8) yang langsung melisiskan makrofag.

Apabila makrofag teraktivasi terus menerus kemudian menempel satu sama lain

membentuk sel datia, dimana sel datia akan mendorong jaringan sehat dan membentuk nodul

dan mensekresi enzim litik yang merusak jaringan sekitar, seperti pembuluh darah yang

kemudian akan menimbulkan nekrosis. Sehingga pada tuberkulosis terbentuk granuloma

dengan isi nekrosis perkijuan (fokus primer Ghon).

TNFα berfungsi dalam enkapsulasi granuloma dan mencegah penyebaran.

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menyebabkan

llimfangitis dan ke kelenjar getah bening menyebabkan limfadenitis, gabungan ini disebut

kompleks primer. Pada fase ini imunitas seluler sudah terbentuk, sehingga hasil tes tuberkulin

(+).  Pada fokus primer nanti akan menjadi kalsifikasi, tapi pada kelenjar limfe penyembuhan

tidak sesempurna pada fokus primer sehingga kuman TB dapat masih hidup dan dormant dan

nanti bisa terreaktivasi.

Diketahui pasien sering melakukan hubungan seks dengan PSK yang merupakan

salah satu cara penularan HIV. Target sel virus ini salah satunya adalah CD4.  Virus

berpenetrasi ke dalam CD4 kemudian DNA virus berintegrasi dengan DNA sel, dilanjutkan

dengan transkripsi dan translasi dari virus, dan akhirnya terbentuklah virus baru dan CD4

mati. Semakin berkurangnya CD4 maka semakin turunya pertahanan tubuh hospes sehingga

13

dapat terjadi reakivasi TB dan CD4 ini berperan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh

terhadap kuman TB.

Demam naik turun dan menetap pada pasien dipengaruhi oleh berat ringanya infeksi

kuman TB. Selain itu  makrofag menghasilkan IL-1 dimana sitokin ini akan menstimulasi

hipotalamus untuk menaikan set point.

Proses eradikasi kuman TB yang terjadi terus menerus menyebabkan overproduksi

TNFα yang berfungsi untuk mencegah penyebaran kuman TB. Overproduksi TNFα

mengakibatkan penurunan berat badan dan keringat malam2.Keringat malam juga dapat

disebabkan mekanisme tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas pada fase demam.

Pada nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar

melalui bronkus sehingga merangsang reseptor batuk dan timbulah batuk dengan sputum

warna kuning. Nekrosis perkijuan ini juga menyebar ke pleura visceral yang mengakibatkan

inflamasi pada pleura viseralis. Saat batuk terjadi fase inspirasi dalam yang mengakibatkan

pleura  visceralis yang meradang bergesekan dengan pleura parietal yang menstimulasi saraf

di pleura parietal sehingga menimbulkan nyeri saat batuk.    

Pada pasien didapatkan adanya diare hal ini bisa dikarenakan adanya infeksi sekunder

pada saluran cerna, hal ini menyebabkan timbulnya gejala nafsu makan berkurang dan berat

badan menurun.

14

Sex Bebas Microlesi

Jumlah Virus

Infeksi TB

Virus HIV

CD4

CD4 Limfosit

Replikasi Virus

Sistem Imunitas Tubuh

Infeksi Oportunistik

Mycobacterium Aktif

Oral Candidiasis Diare Kronis

Diagnosis banding

1. PCP (Pneumocystic Carinii Pneumonia)

Riwayat sub akut Berkaitan dengan infeksi HIV Demam, dyspnea, Batuk, penurunan berat badan, cepat lelah Pemeriksaan thorax sering tidak ditemukan kelainan . tidak ditemukan pada

pasien Foto thorax : infiltrate intersisial yang difus, konsolidasi. Tidak ditemukan

pada pasien Tidak ada efusi pleura CD4 < 200 . tidak ditemukan pada pasien

2. Pneumonia Bakterialis Demam Batuk produktif Sesak napas

Penatalaksanaan 8

Medikamentosa

1. Rifampisin dengan dosis 10-20 mg/Kg BB/hari.

2. Isoniazid dengan dosis 10-15 mg/Kg BB/hari.

3. Pyrazinamid dengan dosis 20-30 mg/Kg BB/hari.

4. Obat ARV diberikan setelah pengobatan TB selesai atau CD4 <200 atau hitung sel

limfosit <1200.

Non medikamentosa

1. Edukasi → Kepatuhan mengkonsumsi obat.

2. Pemberian nutrisi yang adekuat → Perbaikan gizi.

3. Berhenti merokok dan minum alcohol

15

Komplikasi

Seiring dengan menurunnya CD4 yang bermakna untuk pertahanan tubuh, maka akan

semakin banyak infeksi opurtunistik seperti herpes zooster, oral hairy leukoplakia,

cytomegalovirus, pnemonia kistik fibrosis dan sebagainya.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ada bonam

Ad sanantionam : dubia ad malam

HIV menyebabkan sistem imun melemah sehingga daya tahan tubuh terhadap infeksi

berkurang dan meningkatkan resiko kematian. TB pada pasien dapat diobati namun pasien

juga mrngidap HIV yang tidak dapat sembuh. HIV menyebabkan daya tahan tubuh melemah

sehingga meningkatkan kemunkinan terjadinya reaktivasi TB.

16

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A. Mekanisme Batuk, Demam, Sesak, Diare

Batuk9

Reflek batuk muncul karena adanya mekanisme yang berurutan dari

komponen reflek batuk, adapun komponen reflek batuk adalah reseptor, saraf aferen,

pusat batuk, saraf eferan dan efektor. Reseptor batuk tersebar di larings, trakea,

bronkus, telinga, lambung, hidung, sinus paranasal, faring dan perikardium serta

diafragma. Saraf yang berperan sebagai aferen yaitu n.vagus, trigeminus dan frenikus.

Pusat batuk tersebar merata di medula dekat dengan pusat pernafasan. Saraf eferan

yaitu n.vagus, frenikus, interkostal, lumbalis, trigeminus, fasial, hipoglosus,

Sedangkan yang bertindak sebagai efektor adalah otot laring, trakea, bronkus,

diafragma, interkostal dan abdominal.

Adanya rangsangan pada reseptor batuk (eksogen dan endogen) akan

diteruskan oleh saraf aferen ke pusat batuk di medulla. Dari pusat batuk, impuls akan

diteruskan oleh saraf eferen ke efektor yaitu beberapa otot yang berperan dalam

proses respiratorik.

Proses terjadinya batuk:

1. Inspirasi

Terjadi inspirasi dalam untuk meningkatkan volume gas yang terinhalasi.

Semakin dalam inspirasi semakin banyak gas yang terhirup, teregang otot-otot napas

dan semakin meningkat tekanan positif intratorakal.

2. Kompresi

Terjadi penutupan glotis setelah udara terhirup pada fase inspirasi. Penutupan

glotis kira-kira berlangsung selama 0.2 detik. Tujuan penutupan glotis adalah untuk

17

mempertahankan volume paru pada saat tekanan intratorakal besar. Pada keadaan ini

terjadi pemendekan otot ekspirasi dengan akibat kontraksi otot ekspirasi, sehingga

akan meningkatkan tekanan intratorakal dan juga intra abdomen.

3. Ekspirasi(eksplusif)

Pada fase ini glotis dibuka, dengan terbukanya glotis dan adanya tekanan

intratorakal dan intra abdomen yang tinggi maka terjadilah proses ekspirasi yang

cepat dan singkat (disebut juga ekspulsif). Derasnya aliran udara yang sangat kuat dan

cepat maka terjadilah pembersihan bahan-bahan yang tidak diperlukan seperti mukus

dan sebagainya.

4. Relaksasi

Terjadi relaksasi dari otot-otot respiratorik. Waktu relaksasi dapat terjadi

singkat ataupun lama tergantung rangsangan pada reseptor batuk berikutnya.

Demam

Suhu tubuh diregulasi oleh suatu inti dalam hipotalamus anterior yang

berfungsi sebagai termostat yang mengendalikan keseimbangan antara produksi dan

kehilangan panas. Demam berkembang bila termostat digeser ke set yang lebih tinggi.

Untuk tubuh mencapai suatu suhu lebih tinggi kehilangan panas melalui kulit

dikurangi dengan vasokonstriksi, sehingga dalam waktu singkat, sewaktu suhu

meningkat, kulit secara paradoks menjadi dingin. Saat pergeseran ini, secara klinis

terlihat sebagai gemetar, yang artinya suhu lingkungan mendadak diterjemahkan

sebagai dingin.

IL-1, IL-6 dan TNF adalah mediator-mediator penting dari reaksi ini. Sitokin-

sitokin ini dihasilkan oleh leukosit dan jenis sel lain dalam respon terhadap organisme

infeksi atau reaksi-reaksi imunologis dan toksik, yang dilepaskan dalam sirkulasi. IL-

1 dan IL-6 mempunyai efek yang sama dalam menghasilkan reaksi fase akut,

keduanya menghasilkan demam melalui interaksi dengan reseptor-reseptor vaskuler

dalam pusat termoregulator dari hipotalamus dengan aksi langsung dari sitokin atau

lebih cenderung melalui induksi produksi prostaglandin lokal (PGE), informasi ini

kemudian ditransmisi dari hipotalamus anterior ke posterior ke pusat vasomotor,

18

menyebabkan stimulasi saraf simpatis, vasokonstriksi pembuluh-pembuluh kulit,

mengurangi perspirasi dan timbul panas demam. Pirogen endogen yang diketahui

mencakup TNF, IL-1 dan IL-6. Mereka dilepaskan oleh monosit/makrofag dan sel-sel

inang yang lain dalam respons terhadap mikroba dan stimulasi pirogen lain. Aspirin

melawan demam dangan melalui inhibisi siklooksigenasi dalam hipotalamus. TNF

juga menstimulasi pusat hipotalamus secara langsung. Secara teoritis kenaikan suhu

pada infeksi dinilai

menguntungkan, oleh karena aliran darah makin cepat sehingga makanan dan

oksigenasi makin lancar. Namun kalau suhu terlalu tinggi (di atas 38,5ºC) pasien

mulai merasa tidak nyaman, aliran darah cepat, jumlah darah untuk mengaliri organ

vital (otak, jantung, paru) bertambah, sehingga volume darah ke ekstremitas

dikurangi, akibatnya ujung kaki/tangan teraba dingin. Demam yang tinggi memacu

metabolisme yang sangat cepat, jantung dipompa lebih kuat dan cepat, frekuensi

napas lebih cepat. Dehidrasi terjadi akibat penguapan kulit dan paru dan disertai

dengan ketidakseimbangan.10

Sesak Nafas

Dispnea atau yang biasa dikenal dengan sesak napas adala Perasaan sulit

bernapas dan biasanhya merupakan gejala utama dari penyakit kardiopulmonal. Orang

yang mengalami sesak napas sering mengeluh napas nya terasa pendek dan dangkal.

Gejala objektif sesak napas termasuk juga penggunaan otot-otot pernapasan

tambahan seperti sternocleidomastoidseus, scalenus, trapezius, dan pectoralis mayor,

adanya pernapasan cuping hidung, tachypnea dan hiperventilasi. Tachypnea adalah

frekuensi pernapasan yang cepat, yaitu lebih dari 20 kali permenit yang dapat muncul

dengan atau tanpa dispnea. Hiperventilasi adalah ventilasi yang lebih besar daripada

jumlah yang dibutuhkan untuk mempertahan kan pengeluaran CO2 normal, hal ini

dapat diidentifikasi kan dengan memantau tekanan parsial CO2 arteri, atau tegangan

pa CO2 yaitu lebih rendah dari angka normal yaitu 40mmHg.

Sumber penyebab dispnea termasuk :

1. Reseptor reseptor mekanik pada otot otot pernapasan, paru, dinding dada dalam

teori tegangan panjang, elemen elemen sensoris, gelendong otot pada khususnya

19

berperan penting dalam membandingkan tegangan otot dengan drjat elastisitas

nya. Dispnea dapat terjadi jika tegangan yang ada tidak cukup besar untuk satu

panjang otot.

2. Kemoreseptor untuk tegangan CO2 dan O2.

3. Peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan sangat meningkat nya rasa

sesak napas.

4. Ketidak seimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi

Sesak Napas

Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika

ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran

gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat

sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah

sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada

saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.

Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas

juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.

Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap

compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka

makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk

menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance

paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan

ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama. 11

Diare

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau

setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih

dari 200 gram atau 200ml/24jam.

Etiologi Diare

20

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri,

parasit, virus), malabsorpsi, alergi.Faktor malabsorbsi

Patofisiologi Diare

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:

a) Gangguan osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan

menyebabkan tekanan osmotik meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan

elektrolit ke dalam rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk

mengeluarkannya sehingga timbul diare.

b) Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi

peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare

timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

c) Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk

menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya jika peristaltik menurun akan

mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

B. Tuberkulosis Paru-HIV

1. Definisi

TBC adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TBC

(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru

(95%), tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Kuman ini berbentuk

batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh

karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati

dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di

tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant,

tertidur lama selama beberapa tahun. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini

dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit, serta dapat cepat menular 21

dan berisiko tinggi kepada individu yang imunosupresif, khususnya pada mereka

yang menderita HIV .

2. Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kumn

berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Yang

tergolong dalam kuman Mycobacterium tuberculosae complex adalah: 1). M.

tuberculosae, 2). Varian Asian, 3). Varian African I, 4). Varian African II, 5). M.

bovis. Pembagian tersebut adalah berdasarkan perbedaan secara epidemiologi.

3. Faktor Predisposisi

Diantara secara kesehatan dan rendahnya ekonomi, manusia di seluruh dunia,

tuberculosis menunjukan ke arah penyebab kematian.Tuberkulosis berkembang

dimana saja, dimana ada kemiskinan, kepadatan penduduk, dan seseorang yang

menderita penyakit kronik. Sama seperti, pada orang tua, dengan kelemahan

pertahanan tubuh mereka merepukan hal yang sangat berisiko. Di Amerika,

tuberkulosis adalah suatu penyakit orang tua, masyarakat pendalaman miskin,

pasien yang menderita immunodeficiency syndrome (AIDS), dan biasanya

terdapat pada kelompok minoritas. African American, American, orang dari

Alaska, Hispanic, dan immigrant dari asia tenggara mempunyai tingkatan

menderita lebih tinggi dibandingkan segmen populasi lainnya. Status penyakit

tertentu juga menambah risiko terjangkit tuberkulosis: diabetes mellitus, Hodgkin,

penyakit paru kronik, penyakit gagal ginjal kronik, malnutrisi, peminum alcohol,

dan pasien dengan imunosupresi

Di area dari dunia dimana HIV infeksi terdapat di dalamnya. Ini menjadi

suatu hal yg tunggal penting dalam faktor risiko untuk perkembangan

tuberkulosis. Kebanyakan, kemungkinan semua, merupakan kondisi predisposisi

dihubungkan dengan suatu penurunan kemampuan untuk membangun dan

menjaga media sel T imunitas melawan agen infeksi.

Walaupun jalan lain dapat berpengaruh, tapi kebanyakan infeksi terjadi secara

langsung oleh karena penularan orang ke orang secara langsung melalui airborne

droplet kuman dari orang yang mempunyai aktif tuberkulosis.

22

4. Patofisiologi

Masa inkubasi tuberkulosis yaitu 2-10 minggu sesudah exposure (IDAI,

2008). Proses terbentuknya tuberkulosis primer; Di paru basil yang berkembang

biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut afek/fokus primer dari ghon.

Kemudian, basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis dan

akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada kelenjar

limfe pada trakheal, sedangkan pada lobus bawah akan terjadi pada kelenjar limfe

hiler.

Gambar 1. Reaksi immunologi terbentuknya TB primer: Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV

(Delayed Type Hypersensitivity)

 23

Gambar 2. Patogenesis terbentuknya TB primer dan TB sekunder 

E. Manifestasi Klinis

Gejala utama pada pasien yang terinfeksi HIV :

- Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan

- Diare kronis lebih dari 1 bulan berulang maupun terus menerus

- Penurunan berat badan lebih dari 10%

Sedangkan gejala minor :

- Batuk kronis selama lebih dari 1 bulan

- Infeksi pada mulut dan tenggorokan disebabkan oleh jamur Candida Albicans

- Generalized pruritic dermatitis

- Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di seluruh tubuh

- Munculnya herpes zoster berulang

Manifestasi klinis TB-HIV

dini Lanjut

Klinis tipikal Atipikal

PPD Biasanya (+) Biasanya (-)

Foto Dada Tipikal Atipikal

Gamb Paru Lobus atas Lobus bawah/ tengah/ milier

F. Pemeriksaan Penunjang yang diperlukan

Radiologi

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apical lobus atas

atau segmen apical lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior)

atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial). Pada

24

awal penyakit saat lesi masih merupkan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis

berupa bercak-bercak sperti awan dan dengan batas-batas tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi

jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan bats yang tegas. Lesi ini dikenal

sebagai tuberkuloma.

Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan

pleura (plueritis). Massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan

hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pnuemothoraks).

Laboratorium Darah

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang

meragukan, hasilnya tidak sensitive dan juga spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai

(aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran

ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulau meningkat. Bila

penyakit sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju

endap darah mulai turun ke arah normal lagi.

Sputum

Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA,

diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat

memberikan evaluasi terhadap pengobtan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan

murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak

mudah untuk mendapatkan sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non

produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan

minum air sebanyak kurang lebih 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga

dengan memberikan tambahan obat-obat muklitik eks-pektoran atau inhalasi larutan garam

hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit sputum dapat diperoleh dengan cara bronkos-

kopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage).

BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan

pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya.

Criteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang

kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 mL

sputum.

25

Tes tuberculin

Pemerikasaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis

tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes mantoux yakni dengan

menyuntikkan 0,1 cc tuberculin P.P.D (purified protein derivative) intrakutan berkekuatan 5 .

Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami

infeksi M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Setelah

48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri

dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody selular dan antigen

tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibody selular dan antigen tuberkulit

sangant dipengaruhi oleh antibody humoral, semakin besar pengaruh antibody humoral,

semakin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi Mantoux yang

positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG

atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada

positif palsu

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux 5 mm, dinilai positif.

Tes HIV

Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis HIV.

Secara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksaan serologic untuk mendeteksi adanya

antibody terhadap HIV dan pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan virus HIV. Deteksi

adanya virus HIV dalam tubuh dapat dilakukan dengan isolasi dan biakan virus, deteksi

antigen, dan deteksi materi genetic dalam darah pasien.

Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibody

HIV. Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik ELISA (enzyme-linked immunosorbent

assay), aglutinasi atau dot-blot immunobinding assay. Metode yang biasanya digunakan di

Indonesia adalah dengan ELISA.

Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan tes terhadap antibody HIV ini yaitu adanya

masa jendela. Masa jendela adalah waktu sejak tubuh terinfeksi HIV sampai mulai timbulnya

antibody yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan. Antibodi mulai terbentuk pasa 4-8

26

minggu setelah infeksi. Jadi jika pada masa ini hasil tes HIV pada seseorang yang sebenarnya

sudah terinfeksi HIV dapat memberikan hasil yang negatif. Untuk itu jika kecurigaan akan

adanya risiko terinfeksi cukup tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan ulangan 3 bulan

kemudian.

BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan keluhan pada pasien yaitu demam lebih dari 1 bulan, demam naik–turun,

tidak terlalu tinggi disertai mencret, batuk dengan dahak berwarna kuning dan merasa sedikit

sesak disertai nyeri dada kanan saat batuk, keringat malam (+), nafsu makan dan BB menurun

> 10%. Berdasarkan pemeriksaan fisik terdapat pembesaran kelenjar ke 2 leher, candidiasis

oral, pemeriksaan rongga thoraks yang mendukung. Pemeriksaan penunjang sputum terdapat

bakteri tahan asam positif (+2), serta hasil tes HIV yang reaktif dapat disimpulkan bahwa

pasien ini mengalami koinfeksi HIV-TB. Penatalaksanaan yang tepat diharapkan dapat

mengurangi keluhan pasien dan resiko timbulnya komplikasi.

27

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. HIV and tuberculosis. March 19, 2013.

Available from: http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/hivtb.htm. Accessed on

June 10, 2013.

2. Natadidjaja H. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Binarupa Aksara

Publisher. 2012. p. 30-53.

3. Natadidjaja H. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Binarupa Aksara

Publisher. 2012. p. 78-9

4. Natadidjaja H. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Binarupa Aksara

Publisher. 2012. p. 143-4.

5. Hadisaputro S. Pemeriksaan Hematologi. Buku saku mengenal penyakit melalui hasil

pemeriksaan laboratorium. Yogyakarta:Penerbit Amara Books. 2012.p.17-41.

6. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyana D, editors. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st ed.

Jakarta: Badan Penebit IDAI, 2012.

7. Mold J, Holtzclaw B, McCarthy L. Night Sweats: A systemic review of the literature.

J Am Board Fam Med. 2012;25(6):878-93.

8. Amin, Zulkifli dan Bahar Asril. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. (2009). Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. In: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, editors. Jakarta: Interna Publishing. p. 2243-4.

9. Makmuri MS, Retno A, Landia S. Patofisiologi batuk. Continuing education ilmu

kesehatan anak. Surabaya: FK UNAIR; 2009.

10. Price, Sylvia Anderson dan Lorraine MW. Patofisiologi Vol 1. ed 6. Jakarta : EGC.

2005.

28

11. Jenny Page, Maylani Louw, Delene Pakkiri, Monica Jacobs. 2006. Working with

HIV/AIDS. Cape Town: Juta Legal and Academic Publishers.

29