CVCVNama : Dr. H. JOKO RIYADI, Sp. PNama : Dr. H. JOKO RIYADI, Sp. P

Tempat & tanggal lahir : Demak, 1 Januari 1968Tempat & tanggal lahir : Demak, 1 Januari 1968

Riwayat pendidikan : Riwayat pendidikan :

- FK UNDIP tahun 1994- FK UNDIP tahun 1994

- FK UI (Spesialis Paru) tahun 2005- FK UI (Spesialis Paru) tahun 2005

Riwayat pekerjaan :Riwayat pekerjaan :

- Dokter PTT di Pandeglang tahun 1995 – 1998- Dokter PTT di Pandeglang tahun 1995 – 1998

- Dokter umum di RS Krakatau Steel tahun 1998 – 2000- Dokter umum di RS Krakatau Steel tahun 1998 – 2000

- Dokter spesialis paru di RS Krakatau Steel tahun 2005 – sekarang- Dokter spesialis paru di RS Krakatau Steel tahun 2005 – sekarang

Organisasi Organisasi

Anggota IDI cabang Cilegon (Sie Ilmiah)Anggota IDI cabang Cilegon (Sie Ilmiah)

Anggota PDPI cabang Banten (Sie Ilmiah)Anggota PDPI cabang Banten (Sie Ilmiah)

Istri : Siti Gustanti, SEIstri : Siti Gustanti, SE

Anak : Miraz Radhea BagaskoroAnak : Miraz Radhea Bagaskoro

Alamat e-mail : jokoriyadigandung@yahoo.comAlamat e-mail : jokoriyadigandung@yahoo.com

TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS PADAPADA

HIV/AIDS HIV/AIDS

Dr. JOKO RIYADI, Sp.PDr. JOKO RIYADI, Sp.PRS KRAKATAU MEDIKA CILEGON BANTENRS KRAKATAU MEDIKA CILEGON BANTEN

PENDAHULUANPENDAHULUAN

TB masih merupakan masalahTB masih merupakan masalah utama utama HIV/AIDS pHIV/AIDS penyebab utama meningkatnya TB enyebab utama meningkatnya TB TB merupakan infeTB merupakan infekksi oportunistik penyebab si oportunistik penyebab

kematian tertinggikematian tertinggi WHO diWHO di dunia jumlah TB-HIV 14 jutadunia jumlah TB-HIV 14 juta dan dan di di

Asia TenggaraAsia Tenggara 3 juta 3 juta WHO di Asia Tenggara Indonesia termasuk WHO di Asia Tenggara Indonesia termasuk

angka TB-HIV sedang sampai tinggiangka TB-HIV sedang sampai tinggi TB merupakan komplikasi serius pada TB merupakan komplikasi serius pada 50-70% kasus AIDS di Asia50-70% kasus AIDS di Asia

Penyebab kematian terbanyak penyakit infeksi (SKRT 1995)

583.000 kasus baru/tahun, 140.000 kematian /tahun (WHO)

2004: Case-detection 54% and Success-rate 86%

Situasi TB di IndonesiaSituasi TB di IndonesiaSituasi TB di IndonesiaSituasi TB di Indonesia

۰۰

2000 : prevalensi rendah

Sekarang : Concentrated level epidemic

- Case Notification sampai Desember 2005 HIV : 4244 AIDS : 5321 Total : 9565

Penularan terbanyak di Indonesia melalui : - Seksual - Pemakaian obat melalui suntikan

SITUASI HIV/AIDS

TB dan AIDSTB dan AIDS

10%

60%

0%10%20%30%40%50%60%70%

PPD+/HIV-negative PPD+/HIV+

Lifetime risk terkena

TB

WHO-recommended Global Strategy WHO-recommended Global Strategy to Stop TB and Reach the 2015 MDGsto Stop TB and Reach the 2015 MDGs

1.1. Pursuing quality DOTS expansion and enhancementPursuing quality DOTS expansion and enhancement Political commitment Political commitment Case detection through bacteriologyCase detection through bacteriology Standardised treatment, with supervision and patient Standardised treatment, with supervision and patient

supportsupport Effective drug supply systemEffective drug supply system Monitoring system and impact evaluationMonitoring system and impact evaluation

Additional components2 Addressing TB/HIV and MDR-TB3. Contributing to health system

strengthening4. Engaging all care providers5. Empowering patients and communities6. Enabling and promoting research

Prinsip Dasar Kolaborasi TB/HIVPrinsip Dasar Kolaborasi TB/HIV

Mengurangi beban TB pada HIV(+)Mengurangi beban TB pada HIV(+) - Semua HIV(+)Semua HIV(+) periksa suspek TB periksa suspek TB TB(+) TB(+)

rujuk ke poli TBrujuk ke poli TB selanjutnya sesuai protap TB selanjutnya sesuai protap TB - INH profilaksis INH profilaksis :: menunggu kebijakan Nasional. menunggu kebijakan Nasional.

Mengurangi beban HIV pada pasien TBMengurangi beban HIV pada pasien TB- Semua pasien TB Semua pasien TB yg berisikoyg berisiko anjurkan anjurkan

VCTVCT Selanjutnya sesuai dg. Protap HIV Selanjutnya sesuai dg. Protap HIV - Kotrimoksazol preventif Kotrimoksazol preventif : : sudah menjadi sudah menjadi

program nasionalprogram nasional

Konsep Kegiatan Kolaborasi TB/HIVKonsep Kegiatan Kolaborasi TB/HIV

Intensifikasi penemuan kasus- VCT (TB yg berisiko)- Penjaringan TB (HIV)

HIVARV

HIV Survei

kondom, IEC, STD

Cotrimoxazole terapi pencegahan

Pelayanan berbasis masyarakat

TB/HIVTBDOTS

HUBUNGAN TB DENGAN HIVHUBUNGAN TB DENGAN HIV Negara prevalensi TB tinggi Negara prevalensi TB tinggi :: infeksi oportunitistik TB infeksi oportunitistik TB

tinggitinggi WHO th 1990 : 4% TB baru+HIV/AIDS, th 2000; 14 %WHO th 1990 : 4% TB baru+HIV/AIDS, th 2000; 14 % Indonesia : 30-50% AIDS ternyata menderita TBIndonesia : 30-50% AIDS ternyata menderita TB Risiko org terinfeksi HIV menderita TBRisiko org terinfeksi HIV menderita TB setiap tahun setiap tahun; 5-10% ; 5-10%

Infeksi HIV Infeksi HIV - - memudahkan terjadinya TB pada org yg terinfeksi TB, memudahkan terjadinya TB pada org yg terinfeksi TB, - - TB laten TB laten menjadi menjadi TB aktif, kekambuhan, diagnosis jadi TB aktif, kekambuhan, diagnosis jadi sulitsulit TB penyebab mortalitas & morbiditas utama padaTB penyebab mortalitas & morbiditas utama pada ODHAODHA Double trouble dan Triple troubleDouble trouble dan Triple trouble

KELAINAN PARU PADA KELAINAN PARU PADA PENDERITA HIV/AIDSPENDERITA HIV/AIDS

Komplikasi paru penyebab morbiditas & Komplikasi paru penyebab morbiditas &

mortalitasmortalitas

80% infeksi HIV akan terdapat kelainan paru80% infeksi HIV akan terdapat kelainan paru

Kelainan paru : TB, PCP, Pneumonia, jamurKelainan paru : TB, PCP, Pneumonia, jamur

ODHA di RS Persahabatan 2000-2005 : 349 ODHA di RS Persahabatan 2000-2005 : 349

61% (213) diantaranya pneumonia dan 21,7% (76) 61% (213) diantaranya pneumonia dan 21,7% (76)

TB TB

PASIEN TB DIDUGA PASIEN TB DIDUGA MENDERITA HIV/AIDSMENDERITA HIV/AIDS

ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular

HIV/AIDS HIV/AIDS Penderita TB yg cepat memburuk Penderita TB yg cepat memburuk keadaan keadaan

umumumumnyanya Hasil pengobatan OAT tak memuaskanHasil pengobatan OAT tak memuaskan MDR - TB MDR - TB TB KronisTB Kronis

DIAGNOSISDIAGNOSISGEJALA KLINISGEJALA KLINIS

TB umumnya terjadi pada penderita HIV TB umumnya terjadi pada penderita HIV sebelum manifestasi AIDSsebelum manifestasi AIDS

Gejala umum : demam, lesu, BB Gejala umum : demam, lesu, BB turunturun, KU cepat , KU cepat memburuk memburuk ,,cepat jadi milier cepat jadi milier

batuk-batuk, batuk darah, nyeri dada atau sesak batuk-batuk, batuk darah, nyeri dada atau sesak napasnapas

TB pada infeksi yg sudah lanjutTB pada infeksi yg sudah lanjut - - menjadi sulit didiagnosis menjadi sulit didiagnosis - - gambaran klinis tidak spesifik gambaran klinis tidak spesifik - - proporsi TB ekstra pulmonal menjadi lebihproporsi TB ekstra pulmonal menjadi lebih besarbesar

TB EKSTRA PULMONALTB EKSTRA PULMONAL Sering dijumpai dgn CD4 < 200 sel/mmSering dijumpai dgn CD4 < 200 sel/mm33

Gejal klinis tergantung organ yg terkenaGejal klinis tergantung organ yg terkena

TB ekstra pulmonal TB ekstra pulmonal ++ 70% pada AIDS 70% pada AIDS

dan dan 25-45% pd HIV belum lanjut25-45% pd HIV belum lanjut

Pada HIV terinfeksi TBPada HIV terinfeksi TB,, akibat bakterimia akan akibat bakterimia akan

meningkatkan TB ekstra pulmonalmeningkatkan TB ekstra pulmonal

Paling sering efusi pleura, limfadenitis, Paling sering efusi pleura, limfadenitis,

perikarditis,milier,menigitisperikarditis,milier,menigitis

Tabel 1. Gambaran infeksi HIV dini dan Tabel 1. Gambaran infeksi HIV dini dan lanjutlanjut

Infeksi dini Infeksi lanjut (CD4>200/mm3) (CD4 < 200/ mm3)

- Gambaran klinis Post primer Primer TB- Sputum mikroskopik sering positif Sering negatif

- TB ekstra pulmonalTB ekstra pulmonal jarang jarang umum/banyakumum/banyak

- MikobakterimiaMikobakterimia tidak ada tidak ada adaada

- TuberkulinTuberkulin positif positif negatifnegatif

- Foto toraksFoto toraks reaktifasi TB, reaktifasi TB, tipikal primer TBtipikal primer TB

kaviti di puncakkaviti di puncak milier/interstisialmilier/interstisial

- Adenopati hilus/Adenopati hilus/ tidak ada tidak ada adaada

mediastinum mediastinum

- Efusi pleuraEfusi pleura tidak ada tidak ada adaada

Pemeriksaan BTA mikroskopis dan kulturPemeriksaan BTA mikroskopis dan kultur

Bila penekanan imunitBila penekanan imunitasas yang berat maka yang berat maka sensitivitsensitivitasas hapusan dahak menjadi rendah hapusan dahak menjadi rendah

M.TB lebih banyak ditemukan pada BAL dari M.TB lebih banyak ditemukan pada BAL dari pada TBLBpada TBLB

TBLB dapat menemukan adanya granulomaTBLB dapat menemukan adanya granuloma

Jika perlu biopsi paru terbukaJika perlu biopsi paru terbuka

TB ekstra pulmonal : feses, urine, darah, TB ekstra pulmonal : feses, urine, darah, sumsum tulang dllsumsum tulang dll

BTA fesesBTA feses (+) (+) : : mencapai 40%mencapai 40%

PEMERIKSAAN BASIL TAHAN ASAMPEMERIKSAAN BASIL TAHAN ASAM

Pada awal : lokasi dipuncak lobus atas / bawah, Pada awal : lokasi dipuncak lobus atas / bawah, kavitkavitasas

Gambaran atipik (lanjut)Gambaran atipik (lanjut) Infiltrat di lobus bawahInfiltrat di lobus bawah Bentuk milier/infiltrat difusBentuk milier/infiltrat difus Adenopati hilus atau paratrakealAdenopati hilus atau paratrakeal KavitKavitasas jarang jarang

Kadang foto toraks normal Kadang foto toraks normal ,, tetapi ada TB ekstra tetapi ada TB ekstra pulmonalpulmonal

Jarang terdapat kavitJarang terdapat kavitas/as/jaringan parut jaringan parut disebabkan disebabkan T cell T cell menurunmenurun

Sering terdapat infiltrat milier dan limfadenopatiSering terdapat infiltrat milier dan limfadenopati

GAMBARAN RADIOLOGISGAMBARAN RADIOLOGIS

Pada fase awal (+), fase lanjut : (-)Pada fase awal (+), fase lanjut : (-) Indurasi > 10 mm pada 71% kasus TB yg Indurasi > 10 mm pada 71% kasus TB yg

terjadi 2 tahun sebelum terjadi AIDS dan terjadi 2 tahun sebelum terjadi AIDS dan

menjadi 33% setelah AIDSmenjadi 33% setelah AIDS Hasil uji tuberkulin (-) tak menyingkirkan Hasil uji tuberkulin (-) tak menyingkirkan

TBTB Cut-off point indurasi > 5 mmCut-off point indurasi > 5 mm Penelitian di Haiti; Tuberkulin negatif pada Penelitian di Haiti; Tuberkulin negatif pada

18% HIV(-), 43% pada HIV (+) dan 100% 18% HIV(-), 43% pada HIV (+) dan 100%

pada AIDSpada AIDS

UJI TUBERKULINUJI TUBERKULIN

Kriteria tuberkulin positifKriteria tuberkulin positif

menurut centers of diseases menurut centers of diseases control and preventioncontrol and prevention

Indurasi setelah 48 jam > 5mm pada Indurasi setelah 48 jam > 5mm pada

penderita infeksi HIV ataupenderita infeksi HIV atau

Indurasi setelah 48 jam > 10mm pada Indurasi setelah 48 jam > 10mm pada

pasien sero negatif HIVpasien sero negatif HIV

Biakan darah positif : 26-42% dan mungkin Biakan darah positif : 26-42% dan mungkin

tinggi jika panas > 39,5tinggi jika panas > 39,500 C. C.

PCRPCR

BACTECBACTEC

SerologiSerologi

CD4 > 200/mmCD4 > 200/mm33 : TB ekstra pulmonal jarang : TB ekstra pulmonal jarang

< 200/mm< 200/mm33 : TB ekstra pulmonal sering : TB ekstra pulmonal sering

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAINNYALAINNYA

Terdapat granuloma, perkejuan Terdapat granuloma, perkejuan diagnosis diagnosis

pastipasti

Cara : TBLB, TTB, biopsi pleura, biopsi Cara : TBLB, TTB, biopsi pleura, biopsi

kelenjar dan biopsi paru terbukakelenjar dan biopsi paru terbuka

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI JARINGANHISTOPATOLOGI JARINGAN

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN Pada dasarnya pengobatannya sama Pada dasarnya pengobatannya sama

dengan TB tanpa HIV/AIDSdengan TB tanpa HIV/AIDS WHO : paduan obat dan lama WHO : paduan obat dan lama

pengobatan sama yaitu sesuai kategoripengobatan sama yaitu sesuai kategori Thiocetazon ( tak ada di Indonesia ) Thiocetazon ( tak ada di Indonesia )

jangan diberikan karena sangat toksikjangan diberikan karena sangat toksik Streptomisin harus dijamin sterilisasinyaStreptomisin harus dijamin sterilisasinya

Tabel 2. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB Tabel 2. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paruparu

KategoriKategori KasusKasus Paduan OAT Paduan OAT Paduan alternatif Paduan alternatif(Program)(Program) Program Nasional Program Nasional

II - TB paru BTA +, - TB paru BTA +, 2 RHZE/4 R3H3 2 RHZE/4 R3H3 2 RHZE/4 2 RHZE/4

RHRH kasus barukasus baru 2 RHZE/6 HE 2 RHZE/6 HE - BTA -, lesi luas/- BTA -, lesi luas/ kasus beratkasus berat - TB ekstrapulmonal- TB ekstrapulmonal beratberat

- TB kasus berat - TB kasus berat HIV +HIV +

IIII - Kambuh - Kambuh 2 RHZES 2 RHZES/2 RHZES 2 RHZES/ - Gagal Pengobatan- Gagal Pengobatan 1 RHZE/1 RHZE/ 1 RHZE/ 1 RHZE/

- Putus berobat 5 R3H3E3- Putus berobat 5 R3H3E3 5 RHE 5 RHE

IIIIII - TB paru BTA (-), - TB paru BTA (-), 2 RHZ/4 R3H3 2 RHZ/4 R3H3 2 RHZ/4 RH 2 RHZ/4 RH lesi minimal,HIV (-)lesi minimal,HIV (-) 2 RHZ/6 HE 2 RHZ/6 HE

- Ekstrapulmonal ringan- Ekstrapulmonal ringan HIV (-)HIV (-)

IVIV - TB Kronik - TB Kronik Rujuk ke spesialisRujuk ke spesialis Untuk mendapat Untuk mendapat - MDR TB- MDR TB OAT lini 2 OAT lini 2

Tabel 3. Dosis OATTabel 3. Dosis OAT

ObatObat(mg/kg (mg/kg BB/ hari)BB/ hari)

DosisDosis

Harian Harian (mg/kg (mg/kg BB/hari)BB/hari)

IntermitenIntermiten

(mg/kg/ (mg/kg/ BB/kali)BB/kali)

DosisDosis

MaksMaks

(mg)(mg)

DosisDosis

< 40< 40

(mg)/(mg)/

40-6040-60

Berat (kg)Berat (kg)

> 60> 60

RR 8-128-12 1010 1010 600600 300300 450450 600600

HH 4-64-6 55 1010 300300 150150 300300 450450

ZZ 20-3020-30 2525 3535 750750 10001000 15001500

EE 15-2015-20 1515 3030 750750 10001000 15001500

SS 15-1815-18 1515 1515 10001000 Sesuai Sesuai BBBB

750750 10001000

Kombinasi dosis tetapKombinasi dosis tetap(Fixed dose combination)(Fixed dose combination)

Dosis tiap hari Dosis tiap hari

RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg)RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg)

RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)

RH : R(300mg)+H(150mg) RH : R(300mg)+H(150mg)

R(150mg)+H(75mg)R(150mg)+H(75mg)

EH : H(150mg)+E(400mg) EH : H(150mg)+E(400mg)

Dosis 3 X/ mingguDosis 3 X/ minggu

RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)

RH : R(150mg)+H(150mg)RH : R(150mg)+H(150mg)

Table 4. Dosage schedule for FDCs of WHO Table 4. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengthsrecommended strengths

Initial phase Continuation phase 2 months 4 months 6 monthsRHZE* or RHZ RH EH*

Patient Body weight Daily Daily 3x weekly Daily

Children# Up to 7 1 1 1 1 8-9 1.5 1.5 1.5 -10-14 2 2 2 -15-19 3 3 3 -

Adults 30-37 2 2 2 1.538-54## 3 3 3 255-70## 4 4 4 3

71 and more 5 5 5 3

* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults# Referring to the use of pediatric formulations## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off point for changing between 3 and 4 tablets per day.

Tabel 6. ART untuk Pasien Koinfeksi TB-HIVTabel 6. ART untuk Pasien Koinfeksi TB-HIV

CD4CD4 Rejimen yang dianjurkanRejimen yang dianjurkan KeteranganKeterangan

CD4 < 200/mmCD4 < 200/mm33 Mulai terapi TBMulai terapi TB

Mulai ART segera setelah terapi TB dapat Mulai ART segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)

Rejimen yang mengandung EFV (AZT atau d4T) + Rejimen yang mengandung EFV (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari)3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari)

Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat diganti dengan NVPdiganti dengan NVP

Bila NVP terpaksa harus digunakan disamping OAT, Bila NVP terpaksa harus digunakan disamping OAT, maka dapat dilakukan dengan melakukan maka dapat dilakukan dengan melakukan pemantauan fungsi hati (SGOT/SGPT) secara ketatpemantauan fungsi hati (SGOT/SGPT) secara ketat

Dianjurkan ARTDianjurkan ART

EFV merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil EFV merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur tanpa kontrasepsi atau perempuan usia subur tanpa kontrasepsi efektif.efektif.

EFV dapat diganti dengan :EFV dapat diganti dengan :

SQV/RTV 400/400mg 2 kali sehariSQV/RTV 400/400mg 2 kali sehari

SQV/r 1600/200mg 1 kaliSQV/r 1600/200mg 1 kali

Sehari (dalam formula soft gel-sgc) atau Sehari (dalam formula soft gel-sgc) atau LPV/RTV 400/400mg 2 kali sehariLPV/RTV 400/400mg 2 kali sehari

ABCABC

CD4 200-350/mmCD4 200-350/mm33 Mulai terapi TBMulai terapi TB Pertimbangan ARTPertimbangan ART

Mulai salah satu rejimen di bawah ini setelah Mulai salah satu rejimen di bawah ini setelah selesai fase intensif (mulai lebih dini bila selesai fase intensif (mulai lebih dini bila penyakit berat) :penyakit berat) :

Rejimen yang mengandung EFV :Rejimen yang mengandung EFV :

(AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800mg/hari) atau800mg/hari) atau

Rejimen yang mengandung NVP bila rejimen TB Rejimen yang mengandung NVP bila rejimen TB fase lanjutan tidak menggunakan rifampisinfase lanjutan tidak menggunakan rifampisin

(AZT atau d4T) + 3TC + NVP(AZT atau d4T) + 3TC + NVP

CD4> 350/mmCD4> 350/mm33 Mulai terapi TBMulai terapi TB Tunda ARTTunda ART

CD4 tidak mungkin CD4 tidak mungkin diperiksadiperiksa

Mulai terapi TBMulai terapi TB Pertimbangan ARTPertimbangan ART

Obat AntiretroviralObat Antiretroviral Golongan obat DosisGolongan obat DosisNucleoside RTI (NsRTI)Nucleoside RTI (NsRTI)- Abacavir ( ABC)Abacavir ( ABC) 300 mg 2X/hari atau 400mg 1X/hari 300 mg 2X/hari atau 400mg 1X/hari- Didanosine (ddl ) Didanosine (ddl ) 250 mg 1X/hari ( BB< 60 Kg), 250 mg 1X/hari ( BB< 60 Kg), - Lamivudine (3TC)Lamivudine (3TC) 150 mg 2x/hari atau 300 mg 1X/hari 150 mg 2x/hari atau 300 mg 1X/hari- Stavudine ( d4T)Stavudine ( d4T) 40 mg 2X/hari ( 30 mg 2X/hari bila BB<60kg) 40 mg 2X/hari ( 30 mg 2X/hari bila BB<60kg)- Zidovudine ( ZDV)Zidovudine ( ZDV) 300 mg 2X/hari 300 mg 2X/hari

Nucleotide RTINucleotide RTI- TDF 300 mg 1X/hariTDF 300 mg 1X/hari

Non nucleoside RTI (NNRTI)Non nucleoside RTI (NNRTI)- Efavirenz (EFV)Efavirenz (EFV) 600 mg 1X/hari 600 mg 1X/hari- Nevirapine (NVP)Nevirapine (NVP) 200 mg 1X/hari utk 14 hari kmd 200mg 2X/hari 200 mg 1X/hari utk 14 hari kmd 200mg 2X/hari

Protease inhibitor ( PI)Protease inhibitor ( PI)- Indinavir/ritonavir (IDV/r)Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg 2X/hari 800 mg/100 mg 2X/hari - Lopinavir/ritonavir(LPV/r) 400 mg/100 mg 2X/hari Lopinavir/ritonavir(LPV/r) 400 mg/100 mg 2X/hari - Nelfinavir (NFV)Nelfinavir (NFV) 1250 mg 2X/hari 1250 mg 2X/hari- Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000mg/100mg 2X/hari atau 1600 mg/200mg 1X /hariSaquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000mg/100mg 2X/hari atau 1600 mg/200mg 1X /hari- Ritonavir (RTV/r) Ritonavir (RTV/r) kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5ml kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5ml

Pengobatan TB pada ibu Pengobatan TB pada ibu hamilhamil

Pedoman pengobatan TB pada ibu hamil sama Pedoman pengobatan TB pada ibu hamil sama dgn TB pada umumunyadgn TB pada umumunya

Pemberian OAT sedini mungkin sejak ditegakkan Pemberian OAT sedini mungkin sejak ditegakkan

diagnosisdiagnosis OAT yang tidak boleh diberikan golongan OAT yang tidak boleh diberikan golongan

aminoglikosidaaminoglikosida ARV ; EVP teratogenik ARV ; EVP teratogenik

PADA PENGOBATAN YG PADA PENGOBATAN YG HARUS DIPERHATIKANHARUS DIPERHATIKAN

Efek samping OATEfek samping OAT Resistensi M TB / Multi drug Resistensi M TB / Multi drug

resistance MDRresistance MDR Interaksi OAT dengan obat lainInteraksi OAT dengan obat lain Immune Reconstitution Syndrome Immune Reconstitution Syndrome

(IRIS)(IRIS) Evaluasi keteraturan berobatEvaluasi keteraturan berobat Evaluasi penderita yg telah sembuhEvaluasi penderita yg telah sembuh

EFEK SAMPING OATEFEK SAMPING OAT

Lebih sering terjadi pada penderita HIV/ AIDSLebih sering terjadi pada penderita HIV/ AIDS

Efek samping terjadi > 25%Efek samping terjadi > 25%

Efek samping yang sering terjadi hepatitisEfek samping yang sering terjadi hepatitis

Tidak boleh diberikan disensitasiTidak boleh diberikan disensitasi

Jika terjadi efek samping berat Jika terjadi efek samping berat :: stop OAT stop OAT

RESISTENSI M. TB TERHADAP OATRESISTENSI M. TB TERHADAP OAT

Pengobatan tidak adekuat Pengobatan tidak adekuat

Memiliki resistensi awal terhadap OATMemiliki resistensi awal terhadap OAT

Kurangnya kepatuhan penderitaKurangnya kepatuhan penderita

Meningkatnya penderita HIVMeningkatnya penderita HIV

Adanya malabsorpsi OATAdanya malabsorpsi OAT

MDR = multi drug MDR = multi drug resistanceresistance

Merupakan masalah yang besar dan sulitMerupakan masalah yang besar dan sulit

Penderita MDR-TB Penderita MDR-TB : : respon pengobatan respon pengobatan

rendah dan angka kematianrendah dan angka kematian tinggi tinggi

Survival MDR-TB dengan AIDS Survival MDR-TB dengan AIDS :: 1,5 bulan 1,5 bulan

dibandingkan MDR-TB tanpa AIDS 14,8 bulandibandingkan MDR-TB tanpa AIDS 14,8 bulan

Kesembuhan dgn obat terbaikpun hanya; 20-Kesembuhan dgn obat terbaikpun hanya; 20-

40 % 40 %

Tabel 8. Ranking OAT lini 2 pada MDR-Tabel 8. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TBTB

RankingRanking ObatObat Dosis/Dosis/

harihari

AktivitiAktiviti

antimikrobialantimikrobial

Rasio level Rasio level serum tertinggi serum tertinggi terhadap kadar terhadap kadar hambat minimalhambat minimal

11 AminoglikosidAminoglikosid

a.Streptomisina.Streptomisin

b.Kanamisin ataub.Kanamisin atau

AmikasinAmikasin

c.Kapreomisinc.Kapreomisin

15mg/kg15mg/kg Baktesid yg melawan Baktesid yg melawan kuman aktif membelah kuman aktif membelah

20-3020-30

5-7, 55-7, 5

10-1510-15

5-7,55-7,5

22 PirazinamidPirazinamid 20-30mg/kg20-30mg/kg BakterisidBakterisid

suasana asamsuasana asam

7,5-107,5-10

33 OfloksasinOfloksasin 7,5-15mg/kg7,5-15mg/kg Bakterisid lemahBakterisid lemah 2,5-52,5-5

44 EtambutolEtambutol 15-20mg/kg15-20mg/kg BakteriostatikBakteriostatik 2-32-3

55 Sikloserin Sikloserin 10-10mg/kg10-10mg/kg BakteriostatikBakteriostatik 2-42-4

66 PASPAS 10-12g10-12g BakteriostatikBakteriostatik 100100

MALABSORPSIMALABSORPSI

Harus diperhatikan adanya malabsorpsi karena Harus diperhatikan adanya malabsorpsi karena

dosis OAT yang diterima suboptimal dosis OAT yang diterima suboptimal

Ada korelasi antara imunosupresi dengan Ada korelasi antara imunosupresi dengan

derajat penyerapan derajat penyerapan

INTERAKSI ANTARA OAT DENGAN INTERAKSI ANTARA OAT DENGAN OBAT-OBAT LAINOBAT-OBAT LAIN

Tidak ada interaksi yang Tidak ada interaksi yang bermakna antara OAT dgn ARV bermakna antara OAT dgn ARV

gol NRTI kecuali ddlgol NRTI kecuali ddl diberikan selang 1 jam dgn OAT diberikan selang 1 jam dgn OAT

AZT akan meningkatkan terjadinya efek toksik OATAZT akan meningkatkan terjadinya efek toksik OAT dan dan

ketokonazolketokonazol

Ketokonazol menurunkan kadar rifampisin dalam serumKetokonazol menurunkan kadar rifampisin dalam serum

INH menurunkan kadar ketokenazol dalam serumINH menurunkan kadar ketokenazol dalam serum

Rifampisin akan menurunkan kadar methadon (obat Rifampisin akan menurunkan kadar methadon (obat

adiksi), kadar nelfinavir sadiksi), kadar nelfinavir sampaiampai 82%, kadar nevirapin 82%, kadar nevirapin

ssampai ampai 37% d 37% dalamalam serum serum

Anjuran rifabutin ( tak ada di Indonesia )Anjuran rifabutin ( tak ada di Indonesia )

DEFINISI IRISDEFINISI IRIS

Penyakit laten atau masih dlm masa Penyakit laten atau masih dlm masa inkubasi berkembang menjadi inkubasi berkembang menjadi simptomatik atau bahkan meburuk simptomatik atau bahkan meburuk setelah pemberian ARTsetelah pemberian ART

Immune Reconstitution Immune Reconstitution Syndrome & manifestasi TBSyndrome & manifestasi TB

Panas, memburuknya infiltrat atau efusi, Panas, memburuknya infiltrat atau efusi, limfadenopati mediastinum dan perifer, limfadenopati mediastinum dan perifer, kadang kadang terbentuk abseskadang kadang terbentuk abses

Tuberkuloma intrakranialTuberkuloma intrakranial Berpotensi fatal Berpotensi fatal BTA dan kultur mungkin negatifBTA dan kultur mungkin negatif Terjadi dalam 1-6 minggu pertama Terjadi dalam 1-6 minggu pertama

setelah pemberian ARTsetelah pemberian ART

Tatalaksana TB dan IRISTatalaksana TB dan IRIS

Lanjutkan pemberian Lanjutkan pemberian ART ART jika dapat jika dapat ditolerir ditolerir ,,jika buruk hentikan dan ganti jika buruk hentikan dan ganti regimen bila diperlukanregimen bila diperlukan

Mulai pengobatan OATMulai pengobatan OAT Bila perlu tambah steroidBila perlu tambah steroid

EVALUASI KETERATURAN EVALUASI KETERATURAN BEROBATBEROBAT

Sangat penting untuk mencegah putus berobat Sangat penting untuk mencegah putus berobat dan masalah resistensidan masalah resistensi

Metode DOTMetode DOTSS

Dipantau al : - Keteraturan minum OATDipantau al : - Keteraturan minum OAT

- Gejala klinis- Gejala klinis

- Efek samping- Efek samping

EVALUASI PENDERITA YG TELAH EVALUASI PENDERITA YG TELAH SEMBUHSEMBUH

Penderita tetap dipantau minimal setelah 2 Penderita tetap dipantau minimal setelah 2 tahun sembuhtahun sembuh

Yang dipantau : - gejala klinisYang dipantau : - gejala klinis

- pemeriksaan dahak - pemeriksaan dahak

- foto toraks- foto toraks

Dipantau setelah 3, 6, 12, 24 bulanDipantau setelah 3, 6, 12, 24 bulan

OBAT YANG DAPAT DIBERIKAN SEBAGAI OBAT YANG DAPAT DIBERIKAN SEBAGAI PENCEGAHAN (PROPILAKSIS)PENCEGAHAN (PROPILAKSIS)

Masih kontroversial Masih kontroversial

INH 5mg/kg BB/hari, maks 300mg setiap hari, 6 -9 INH 5mg/kg BB/hari, maks 300mg setiap hari, 6 -9

bulan bulan

Pemberian propilaksis dgn R dan Z masih kontoversialPemberian propilaksis dgn R dan Z masih kontoversial

ATS/CDC tidak merekomendasikan ATS/CDC tidak merekomendasikan Semua obat pencegahan ini diberikan dengan Semua obat pencegahan ini diberikan dengan metode DOPT (Directly Observed Prophylactic metode DOPT (Directly Observed Prophylactic Therapy)Therapy) IPT belum menjadi kebijaksanaan nasional saat ini IPT belum menjadi kebijaksanaan nasional saat ini

PENUTUPPENUTUP TB masih merupakan masalahTB masih merupakan masalah

Diagnosis tergantung stadium dini dan lanjutDiagnosis tergantung stadium dini dan lanjut

OAT sama dgn TB tanpa HIV/AIDSOAT sama dgn TB tanpa HIV/AIDS

Pemberian ART tergantung CD4Pemberian ART tergantung CD4

Pada pengobatan perhatikan ESPada pengobatan perhatikan ESOO, interaksi, interaksi obat obat, , MDR, malabsorpsiMDR, malabsorpsi

Pemantauan setelah selesai pengobatanPemantauan setelah selesai pengobatan

Propilaksis masih kontroversialPropilaksis masih kontroversial

OBATI TB, OBATI HIV/AIDS,OBATI TB, OBATI HIV/AIDS,BEROBAT SEKARANG JUGABEROBAT SEKARANG JUGA

Jika anda penderita TBC, anda harus Jika anda penderita TBC, anda harus curiga terkena HIV/AIDS bila :curiga terkena HIV/AIDS bila : Ada riwayat/pasangan berperilaku Ada riwayat/pasangan berperilaku resiko tinggi tertular HIV (berhubungan resiko tinggi tertular HIV (berhubungan seks bebas, pengguna narkoba suntik)seks bebas, pengguna narkoba suntik) Tidak sembuh-sembuh dengan Tidak sembuh-sembuh dengan pengobatan TBCpengobatan TBCMintalah petugas kesehatan untuk Mintalah petugas kesehatan untuk melakukan konseling dan tes HIV.melakukan konseling dan tes HIV.

Jika anda penderita HIV/AIDS, andaJika anda penderita HIV/AIDS, andaharus curiga terkena TBC bila:harus curiga terkena TBC bila: Batuk berdahak >3 mingguBatuk berdahak >3 minggu Batuk bercampur darahBatuk bercampur darah Demam, lesu, nafsu makan berkurangDemam, lesu, nafsu makan berkurang Nyeri dada, sesak nafasNyeri dada, sesak nafas Berat badan menurunBerat badan menurun Keringat malam tanpa kegiatanKeringat malam tanpa kegiatanMintalah petugas kesehatan untuk Mintalah petugas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan dahak.melakukan pemeriksaan dahak.

Mengontrol HIV/AIDS berarti mengontrol TBC,begitu juga sebaliknya

Mari Tanggulangi Bersama TBC dan HIV/AIDS

Kolaborasi TB/HIV DKI Jakarta