Tampilan visual endometriosis dan dampaknya pada konsep kita dari penyakit

Pengantar

Tampilan visual endometriosis ini penting karena setiap proses intelektual dan terapi dimulai dengan penyakit bedah mengidentifikasi. Identifikasi akurat penyakit dapat memperkenalkan bias seleksi pada tingkat orde pertama dan mengacaukan semua kesimpulan, yang mengarah ke konsep akurat epidemiologi, sejarah alam, asal penyakit dan pengobatan. Sejarah studi endometriosis dibedakan selama bertahun-tahun oleh pengakuan di operasi manifestasi semakin halus penyakit. Namun, banyak konsep membimbing kebijaksanaan konvensional berasal dari artikel yang lebih tua yang ditulis oleh penulis menyadari semua penampilan visual endometriosis. Meskipun kesadaran manifestasi visual yang ragam dan sering halus telah meningkat tidak teratur antara dokter, penerapan kesadaran ini terhadap pemahaman yang lebih besar dan lebih baik terapi telah tertinggal. Pentingnya numerik atipikal, halus, penyakit non-hemoragik baru-baru ini ditampilkan: setidaknya dua pertiga dari pasien memiliki tampilan visual dari penyakit yang banyak dokter belum dilatih untuk mengenali, sementara hingga 40% hanya memiliki penyakit tersebut.

... setidaknya dua pertiga dari pasien memiliki tampilan visual dari penyakit yang banyak dokter belum dilatih untuk mengenali, sementara hingga 40% hanya memiliki penyakit seperti ...

Kesalahan visualisasi dapat diperburuk oleh kurangnya kontrol biopsi dan mungkin dengan menggunakan sistem monitor video. Misdiagnosis dan kesalahpahaman konsekuensi dari ini bias seleksi visual.

Sejarah tampilan visual endometriosis

Tampilan visual endometriosis historis telah dijelaskan baik dari segi anatomi terdistorsi serta penampilan warna.

Penulis awal, bekerja dari perspektif laparotomi, memperkenalkan konsep penyakit yang berasal dari survei cross sectional dari pasien yang lebih tua dengan endometrioma ovarium, adhesi dan dilenyapkan cul-de-kantung [1, 2, 3, 4]. Sehingga tingkat kesuburan kasar kurang dari 40% diidentifikasi pada pasien dengan penyakit yang akan hari ini dianggap IV [5] parah atau stadium. Studi-studi awal berkonsentrasi berat pada penyakit ovarium tidak diragukan lagi karena endometriosis parah lebih jelas dalam keseluruhan presentasi klinis dan bedah dibanding bentuk ringan dari penyakit. Bahkan Sampson akhirnya menyadari bahwa penyakit peritoneal lebih umum dan klinis lebih penting dari penyakit ovarium [6], tetapi gagasan bahwa ovarium adalah situs yang paling umum dari penyakit [7, 8, 9, 10] telah irretrievably diinokulasi ke literatur , meskipun tidak dengan suara bulat [11, 12]. Namun, bahkan dalam praktek rujukan besar ditujukan terutama untuk pasien dengan endometriosis, ketika pengetahuan dari spektrum penuh manifestasi visual yang diterapkan untuk semua pasien (Tabel 1) penyakit yang berat dan keterlibatan ovarium masih tidak yang biasa seperti tahap yang lebih rendah dari penyakit dan penyakit peritoneal. Temuan ini mirip dengan temuan sebelumnya di kelompok yang lebih kecil dari pasien non-disebut di awal tahun praktek [12]. Kesimpulan berdasarkan pengamatan di

antara pasien dengan penyakit parah atau didominasi ovarium mungkin tidak berlaku untuk sebagian besar pasien yang memiliki penyakit stadium rendah

... kesimpulan berdasarkan pengamatan di antara pasien dengan penyakit parah atau didominasi ovarium mungkin tidak berlaku untuk sebagian besar pasien yang memiliki penyakit stadium rendah ...

Tabel 1. Distribusi pasien endometriosis oleh Rafs tahap dalam praktek pribadi penulis

Keterlibatan ovarium

Tahap Jumlah Kanan Kiri hanya hanya Kedua

Tahap 1 322 9 14 4

Tahap 2 128 13 16 6

Tahap 3 38 7 7 5

Tahap 4 59 11 6 18

Total 547 40 43 33

Tampilan warna pada endometriosis adalah karakteristik morfologi lain semua ahli bedah awalnya merespon atau tidak menanggapi di operasi. Karena kebanyakan pasien dengan endometriosis tidak memiliki distorsi anatomi parah ditemukan di Tahap III dan IV penyakit, tampilan warna adalah faktor paling penting dalam identifikasi penyakit. Sejak endometrioma ovarium diisi dengan cairan berdarah gelap, Sampson [2] menggunakan kata "cokelat" di gelar untuk menggambarkan kista ini, dan kebetulan dijelaskan penyakit peritoneal sebagai "hemoragik bleb", sehingga awalnya connoting gelap, hemoragik penampilan dengan penyakit. Meigs mencatat "gelap, cokelat berwarna atau ter cairan" di endometrioma [4] dan "biru, hitam atau ungu" penyakit peritoneal [13]. Menyadari bahwa endometriosis memiliki perbedaan biologis mendasar dari endometrium asli [14, 15, 16, 17, 18, 19], Sampson [2, 20] dimengerti mengadopsi konsep menstruasi siklik oleh endometriosis bertepatan dengan menstruasi normal. Ini diperkuat konsep gelap, hemoragik visual yang penampilan penyakit yang mungkin andal dan konsisten mengubah penampilan dengan fase menstruasi, meskipun studi modern gagal untuk mendukung gagasan ini [19]. Beberapa penelitian awal, bagaimanapun, digambarkan warna putih sebagai manifestasi dari penyakit [20, 21], dan lesi berwarna pertama kali disebutkan oleh seorang ahli bedah umum pada tahun 1950 [11]. Banyak penulis selama bertahun-tahun telah berbicara tentang penyakit peritoneal gelap atau hitam lesi hemoragik [22, 23, 24, 25, 26, 9, 27, 28, 29]. Untuk hari ini dokter berbicara tentang "hitam bubuk bakar implan," meskipun asal-usul istilah ini tidak pasti.

... karena kebanyakan pasien dengan endometriosis tidak memiliki distorsi anatomi parah ditemukan di Tahap III dan IV penyakit, tampilan warna adalah faktor paling penting dalam identifikasi penyakit ...

Sedikit kerusakan akan dilakukan untuk konsep kami endometriosis jika lesi gelap atau hemoragik yang jauh penampilan warna yang paling umum dari penyakit. Namun, meskipun banyak penulis selama bertahun-tahun telah disebutkan penyakit warna lain dan dari berbagai tingkat kehalusan [20, 11, 21, 30, 31, 32, 33, 34,35], beberapa laporan yang modern telah mengkonfirmasi dominasi visual seperti non -hemorrhagic, atipikal atau halus lesi [36, 37, 38, 39, 40]. Laporan-laporan ini pada penampilan visual, masing-masing menggunakan skema klasifikasi warna yang sederhana, menunjukkan tidak hanya bahwa sebagian besar pasien memiliki penyakit non-hitam yang kebanyakan dokter berpotensi mengabaikan, tapi itu numerik, hitam bubuk membakar lesi yang keluar-nomor oleh lesi lainnya penampilan warna (angka 1-3). Temuan ini konsisten di antara pasien yang terutama dengan infertilitas [36], nyeri [37, 39], di pedesaan praktek non-rujukan umum [37] atau praktik rujukan perkotaan [36,40, 39]. Antara 15% [38] dan 40% [37] dari pasien dengan

endometriosis hanya memiliki penyakit non-hitam atau halus. Sebagai kelompok usia yang lebih tua dari pasien diperiksa, saran mentah evolusi dalam penampilan warna lesi endometriosis dari non-berpigmen untuk hemoragik dan hitam bentuk telah dicatat [30, 36,37], meskipun setiap penampilan warna dapat ditemukan di semua usia kelompok. Jika tidak diakui, evolusi ini dalam penampilan endometriosis dengan usia lanjut dapat menyebabkan misdiagnosis dan konsep akurat tentang sejarah alami penyakit. Seorang ahli bedah dapat menilai pasien untuk memiliki sedikit atau tidak ada endometriosis awalnya, menemukan penyakit yang lebih jelas pada operasi berikutnya dan menyimpulkan bahwa penyakit baru atau berulang telah muncul, ketika benar-benar ketekunan penyakit telah membuka tabir. Laporan tua ditandai pasien dengan rata-rata usia pada pertengahan atau akhir tiga puluhan, yang ketika lesi hitam mendominasi, sehingga tidak mengherankan bahwa "hitam bubuk membakar implan" adalah lesi dominan catatan bersejarah.

Gambar 1-3 (kiri ke kanan): Contoh endometriosis atipikal. Gambar 1. Beberapa lesi atipikal halus endometriosis seperti yang ditunjukkan oleh anak panah. Gambar 2. Sebuah lesi putih tunggal di cul-de-sac.Figure 3. Histologi dari lesi dipotong pada gambar 2 menunjukkan endometriosis, seperti yang ditunjukkan oleh panah kuning.

... laporan tentang penampilan visual, masing-masing menggunakan skema klasifikasi warna yang sederhana, menunjukkan tidak hanya bahwa sebagian besar pasien memiliki penyakit non-hitam yang kebanyakan dokter berpotensi mengabaikan, tapi itu numerik, hitam bubuk membakar lesi yang keluar-nomor oleh lesi penampilan warna lain ...

Efek pembaur pertimbangan ini dari tampilan visual pada literatur yang diterbitkan mungkin besar, dan diisyaratkan oleh sebuah penelitian terbaru. Dalam praktek ginekologi umum non-rujukan di pedesaan Oregon, yang mungkin harus sebagai wakil populasi pasien dengan endometriosis karena kebanyakan dokter cenderung melihat, apresiasi ini lesi halus di operasi telah menyebabkan temuan agak mengejutkan. Menggunakan peta panggul sederhana untuk mengukur sejauh mana endometriosis dengan jumlah daerah panggul yang terlibat penyakit, tidak ada bukti yang kuat linear dapat ditemukan

dari efek konsisten pelindung dari paritas tembus [12]. Juga, meskipun tidak dikoreksi untuk pasien tidak pernah mencoba kehamilan, kebanyakan pasien dengan penyakit yang pernah melahirkan, pengamatan dicatat oleh banyak orang lain [41, 42, 43, 44]. Pemetaan panggul yang sama tidak menemukan bukti untuk peningkatan jumlah daerah panggul yang terlibat penyakit dalam kelompok usia yang lebih tua [12]. Kurangnya tampak penyebaran progresif penyakit pada manusia sejajar dengan temuan kurangnya penyebaran endometriosis eksperimental pada monyet, di mana tonik, administrasi non-cyclical baik estrogen atau progesteron [45, 46] atau keduanya [46] di tonik [45 ] atau siklik [45] mode tercatat untuk mempertahankan tetapi tidak menghasilkan penyebaran jauh dari penyakit. Endometriosis eksperimental pada hewan melibatkan transplantasi autologous endometrium asli dengan populasi normal reseptor hormonal. Oleh karena itu, aplikasi untuk manusia temuan di endometriosis percobaan harus dilakukan dengan keberanian besar karena endometriosis spontan pada monyet [47] atau manusia tidak memiliki populasi normal reseptor hormonal ditemukan di endometrium dan patofisiologis perbandingan asli mungkin tidak akurat.

Tampilan warna pada endometriosis adalah subjektif, dan variasi antar-pengamat dan penampilan protean mungkin dengan endometriosis membuat kategorisasi diskrit semua lesi hampir mustahil dan menimbulkan pertanyaan tentang bias kinerja antara dokter yang berbeda dalam studi kolaboratif. Secara sederhana, prinsip dokter bedah panggul ini harus ini: kelainan dari peritoneum pelvis, tidak peduli seberapa kecil, bagaimana halus, atau warna apa yang harus dipertimbangkan kemungkinan endometriosis sampai terbukti sebaliknya dengan biopsi.

... kelainan dari peritoneum pelvis, tidak peduli seberapa kecil, bagaimana halus, atau warna apa yang harus dipertimbangkan kemungkinan endometriosis sampai terbukti sebaliknya dengan biopsi ...

Manifestasi visual bervariasi dari endometriosis mungkin berbicara pada perbedaan biologis dari populasi reseptor hormon atau status fungsional. Memang, sintesis prostaglandin F (PGF) oleh endometriosis bervariasi sesuai dengan tampilan visual dari lesi [48]. Ketika lesi dengan penampilan hemoragik dipelajari, lesi kemerahan ditemukan untuk menghasilkan jumlah yang lebih besar dari PGF dari lesi kecoklatan, yang menghasilkan lebih dari PGF hitam lesi bubuk-bakar. Lesi halus sering terlihat tidak berbahaya, dan lesi putih kadang-kadang disebut "terbakar habis." Meskipun demikian, pasien dapat menyakiti [37] atau telah mengurangi kesuburan [36] yang terkait dengan lesi halus, banyak yang non-hemoragik. Oleh karena itu, godaan untuk mengabaikan atau meremehkan penyakit karena muncul minimal atau "terbakar" harus dihindari. Juga harus dihindari adalah kesimpulan bahwa tampilan visual tersebut adalah bukti pemberantasan medis atau bedah penyakit kecuali tidak adanya penyakit dikonfirmasi oleh biopsi.

Apapun teori asal endometriosis disukai oleh seorang dokter, setiap teori selalu menyiratkan adanya tahap awal dan menengah penyakit sebelum klasik hitam bubuk membakar lesi ditemukan. Identifikasi modern lesi halus ini memenuhi baik syarat yang harus ada stasiun cara di jalan untuk penyakit yang lebih visual klasik. Oleh karena itu, lesi ini memiliki peran yang bersejarah, gejala dan ontologic penting.

Studi lebih lanjut dari lesi ini pada pasien semakin muda akan memungkinkan para peneliti untuk menemukan asal-usul mereka, sehingga membuka biologis penting dan rahasia epidemiologi.

... godaan untuk mengabaikan atau meremehkan penyakit karena muncul minimal atau "terbakar" harus dihindari ... lesi ini memiliki peran yang bersejarah, gejala dan ontologic penting ...

Lesi halus, seperti penyakit lebih jelas, dapat memiliki penampilan mikroskopis ragam dengan jumlah variabel stroma sekitarnya unsur kelenjar, dengan atau tanpa perdarahan yang berdekatan subklinis. Sejak deskripsi diterbitkan histologi endometriosis telah berkisar dari yang membutuhkan kelenjar dan stroma untuk menerima bahan biopsi-negatif seperti endometriosis jika hanya itu tampak seperti endometriosis di operasi, penulis modern yang menggambarkan penyakit halus dengan kelenjar dan stroma sebagai dasar diagnosis histologis tampak baik- didirikan. Tidak semua biopsi lesi peritoneal halus kembali sebagai endometriosis. Peradangan kronis, microcalcifications peritoneal dan inklusi kelenjar kadang-kadang ditemukan, meskipun kurang umum daripada endometriosis.

Beberapa kesimpulan penting dapat ditarik dari pembahasan di atas: jika setidaknya dua pertiga dari pasien memiliki penyakit yang dapat diabaikan oleh banyak ahli bedah, kemudian di bawah-diagnosis di operasi rutin, dan gelar unquantifiable visual bias seleksi telah dibangun ke pemahaman kita tentang endometriosis. Juga, prevalensi endometriosis pada populasi umum mungkin perkiraan hampir dua kali lipat sebelumnya, karena kegagalan lengkap untuk mendiagnosa dimungkinkan dalam hingga 40% dari pasien yang hanya memiliki lesi non-hitam. Akhirnya, begitu pentingnya kontrol biopsi untuk proses ilmiah ditegaskan, karena penelitian modern yang menegaskan pentingnya numerik dari manifestasi visual yang protean memiliki tingkat kontrol yang tinggi biopsi. Mengenai kebingungan yang menyertai studi

penyakit selama beberapa dekade, tampaknya mungkin bahwa identifikasi lengkap dari penyakit dan kurangnya kontrol biopsi telah memainkan peran.

... jika setidaknya dua pertiga dari pasien memiliki penyakit yang mungkin diabaikan oleh banyak ahli bedah, kemudian di bawah-diagnosis di operasi rutin ...

Endometriosis mikroskopis: hal itu dapat divisualisasikan?

Mendampingi identifikasi lesi semakin halus endometriosis telah konsep penyakit peritoneal mikroskopis dalam satu-seperempat pasien [49]. Salah satu implikasi dari penyakit mikroskopis adalah bahwa hal itu tidak dapat dilihat dan karena itu tidak dapat dihancurkan melalui pembedahan. Namun, dua penelitian telah gagal untuk mengkonfirmasi konsep tak terlihat mikroskopis endometriosis peritoneal [36, 50]. Ada perbedaan yang signifikan dalam metodologi visualisasi yang dapat menjelaskan temuan yang berbeda. Murphy dan rekan meneliti 20 pasien dengan Tahap III dan IV di penyakit

laparotomi dan mengambil besar (1-3cm) biopsi dari apa yang dianggap oleh konsensus menjadi peritoneum visual normal. Menggunakan pemindaian mikroskop elektron pada daya rendah, 25% dari pasien tercatat memiliki bukaan kelenjar kompatibel dengan endometriosis dari permukaan peritoneal. Jansen dan Russell [36], dengan menggunakan kriteria terdefinisi untuk peritoneum normal, diperoleh 10 biopsi peritoneal ukuran yang tidak diketahui dari ligamen uterosakral dari nomor tak dikenal pasien melalui laparoskopi dan semua biopsi negatif untuk endometriosis dengan mikroskop cahaya. Redwine [50], dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan untuk peritoneum normal dalam Tahap I dan II pasien, pembesaran diperoleh memajukan ujung laparoskop untuk sekitar 10mm dari permukaan peritoneal, dan mengambil biopsi kecil posterior peritoneum pelvis pada 24 pasien dengan dan 9 pasien tanpa endometriosis, gagal menemukan endometriosis dalam spesimen studi yang dipelajari oleh bagian langkah di bawah mikroskop cahaya. Hal ini jelas dari studi ini bahwa kebanyakan pasien dengan endometriosis tidak memiliki penyakit mikroskopis yang tidak terlihat, karena semua penulis secara konsisten mampu mengidentifikasi peritoneum tanpa endometriosis dalam persentase yang tinggi dari pasien dengan proses seleksi apa pun yang digunakan. Tampaknya laparoskopi menyediakan metode yang lebih tepat mengidentifikasi peritoneum normal daripada visualisasi di laparotomi. Bahkan, Murphy dan rekan, menggunakan teknik yang sama untuk Redwine ini, adalah diri mereka tidak mampu menemukan endometriosis di peritoneum normal, meskipun hasil ini tidak ditekankan [51]. Pesimisme bedah karena itu tidak dibenarkan. Itu harus mungkin untuk menemukan dan pembedahan menghancurkan semua endometriosis peritoneal di antara 75% dan 100% dari semua pasien, karena ciri endometriosis adalah peritoneum normal.

... pesimisme bedah tidak dibenarkan. Itu harus mungkin untuk menemukan dan pembedahan menghancurkan semua endometriosis peritoneal di antara 75% dan 100% dari semua pasien, karena ciri endometriosis adalah peritoneum normal ..

Terkecil sudut visual terdeteksi oleh mata manusia di bawah kondisi percobaan yang ideal adalah 0,5 detik busur, sedangkan ketajaman visual yang normal memungkinkan untuk memudahkan deteksi satu menit dari busur [52]. Satu-paruh kedua busur di lengan panjang (70cm) sesuai dengan jarak hanya beberapa mikron. Oleh karena itu, mata telanjang manusia adalah optik mampu melihat lesi endometriosis kurang dari 100 mikron dalam dimensi (gambar 4), bahkan lebih dengan pembesaran diperoleh di dekat-kontak laparoskopi. Dalam penggunaan panorama, bagaimanapun, laparoskop akan mengurangi ukuran nyata dari objek yang dilihat, sehingga menempatkan penampilan hemoragik bahkan lebih luar ketajaman visual manusia. Visual ketajaman melibatkan lebih dari sekedar resolusi optik, namun. Ini mencakup proses psikis yang membutuhkan mengetahui apa yang peritoneum normal dan apa yang tidak. Ini dapat diperoleh hanya dengan pengalaman, perhatian terhadap detail dan kontrol biopsi kuat.

Gambar 4.

Mata telanjang manusia adalah optik mampu melihat lesi endometriosis kurang dari 100 mikron dalam dimensi. Seperti gambar ini menunjukkan, "mikroskopis" endometriosis dapat dilihat di lengan panjang.

Sebuah konsep paralel dengan yang "mikroskopis" endometriosis adalah bahwa dari "endometriosis jelas" yang tidak dapat dikonfirmasi secara histologis. Ini telah disarankan terjadi pada sekitar sepertiga dari pasien [53]. Ini "jelas" perubahan visual baik yang atau tidak disebabkan oleh endometriosis. Jika perubahan visual karena endometriosis, maka mungkin mikrotom yang tidak bagian melalui kelenjar dan stroma, dan hasilnya berbeda adalah karena kesalahan sampling di laboratorium. Jika kelainan visual bukan karena endometriosis, tetapi karena beberapa kemampuan yang melekat pada peritoneum untuk menghasilkan perubahan visual seperti, kemudian memanggil penampakan ini endometriosis akan menjadi tidak benar dan menyebabkan gelar unquantifiable pendapat dan kebingungan dalam literatur karena akan memungkinkan mendiagnosis penyakit dengan yang absen biopsi terbukti. Sampson pada tahun 1921 menggambarkan pentingnya kontrol biopsi dalam studi endometriosis dengan menunjukkan bahwa dalam serial lebih dari setengah dari kista coklat ovarium tidak endometriosis [2].

Belum menunjukkan berapa persen dari manifestasi visual yang protean endometriosis dapat dilihat pada monitor video. Sistem video tidak menyelesaikan rincian serta mata manusia. Video monitor belum memainkan peran dalam studi modern dari penampilan halus endometriosis [37, 40] atau endometriosis mikroskopis [49, 36, 50]. Perhatian karena itu dijamin dalam aplikasi mereka untuk pengobatan dan studi ilmiah dari endometriosis.

Penilaian visual respon terhadap terapi medis

Perawatan medis berhasil endometriosis sering diukur dengan cara non-spesifik seperti respon dari gejala nyeri atau infertilitas. Meskipun tampak jelas bahwa endometriosis merupakan penyebab sering sakit, hubungan kemandulan tetap pathoconsortive daripada terbukti sebab-akibat [54]. Oleh karena itu, penyelidikan bedah berulang adalah cara yang lebih akurat untuk mengukur respon penyakit benar untuk terapi medis atau bedah. Pada pembedahan ulang, penyidik memiliki pilihan untuk mengkonfirmasikan tayangan visual dengan biopsi. Hal ini tidak selalu dilakukan, namun. Contoh mengikuti dari perangkap penilaian visual penyakit sebelum atau setelah terapi medis.

Terapi pseudopregnancy endometriosis didasarkan pada kenyataan bahwa kehamilan mencegah diasumsikan atau meningkatkan endometriosis, meskipun tidak ada bukti ini pada waktu itu [55]. Dorongan untuk pseudopregnancy berasal dari pengamatan bedah pada pasien berusia 25 tahun. Sebuah coklat tua, runtuh struktur kistik pada ovarium kanannya telah dihapus di operasi caesar dan mikroskopis dipamerkan perubahan desimal, sesekali nekrosis dan mungkin stroma endometrium. Ada unsur kelenjar ditemukan. Meskipun gejala nyeri sebelum kehamilan, pasien tidak memiliki diagnosis bedah antepartum endometriosis, namun disimpulkan bahwa kehamilan telah menyembuhkan endometriosis ovarium nya. Penelitian selanjutnya yang dievaluasi endometrium daripada respon endometriosis [56, 57, 58] memungkinkan gagasan ada untuk beberapa waktu pseudopregnancy yang bisa menyembuhkan endometriosis ketika benar-benar ketekunan penyakit adalah aturan [59, 44].

Pengembangan terapi menopause semu dengan danazol juga dipengaruhi oleh pertimbangan tampilan visual. Satu studi yang berpengaruh [60] digambarkan oleh banyak "sebelum dan sesudah" foto-foto yang menunjukkan resolusi jelas lesi klasik endometriosis. Biopsi diambil setelah perawatan dari daerah yang masih mencurigakan untuk endometriosis, dan 15% dari pasien memiliki penyakit residual. Biopsi tidak diambil dari daerah resolusi visual atau perbaikan penyakit. Meskipun harapan dibesarkan bahwa endometriosis bisa diberantas dengan terapi semu menopause, sekarang muncul danazol yang tidak memberantas endometriosis dari setiap tahap atau lokasi [61, 62, 63, 64], tetapi hanya mengurangi reaksi peritoneal yang berdekatan. Ini tampaknya mengurangi sebuah "klasik" hemoragik penampilan ke penampilan non-hemoragik, dengan kesan visual yang kuat bahwa penyakit telah diberantas padahal sebenarnya belum [62].

Gonadotropin-releasing hormone agonis (GnRHa) sekarang sedang dipelajari dan memberikan contoh kontemporer dari efek yang kuat dari tampilan visual penyakit. Seperti penelitian danazol awal, satu GnRHa studi awal [65] digambarkan dengan banyak "sebelum dan sesudah" gambar. Meskipun perbaikan visual adalah aturan, bidang perbaikan setelah pengobatan yang dibiopsi dan endometriosis terus-menerus ditemukan pada kebanyakan pasien. Penulis lain telah menemukan bahwa terapi GnRHa tidak memberantas endometriosis [66]. Sebuah acak, studi baru-baru besar double-blind [67] membandingkan GnRHa untuk danazol dievaluasi tampilan visual dari endometriosis pada akhir terapi selama supresi ovarium ketika perbaikan visual memberikan kesan pemberantasan penyakit [62].

Karena tidak mungkin untuk mendapatkan biopsi dari kelompok yang sama dari sel-sel endometrium sebelum dan sesudah perawatan medis, studi histologis hasil terapi medis didasarkan pada asumsi bahwa setiap biopsi diambil baik sebelum atau setelah pengobatan akan menjadi representasi akurat dari non dibiopsi penyakit pada panggul, dan bahwa semua penyakit akan merespon sama untuk pengobatan. Karena protean visual, histologis dan patofisiologis manifestasi dari penyakit yang mungkin dalam setiap pasien, asumsi ini tidak selalu berlaku. Jika diagnosis visual akurat termasuk dalam proses penelitian, maka hasil dari terapi medis tunduk kesalahan kumulatif dari dua sumber. Kendali biopsi ketat setelah perawatan medis akan membantu menghilangkan kebingungan tentang istilah-istilah seperti "resolusi, regresi, atrofi, pemberantasan," dan "obat."

... kontrol biopsi ketat setelah perawatan medis akan membantu menghilangkan kebingungan tentang istilah-istilah seperti "resolusi, regresi, atrofi, pemberantasan", dan "menyembuhkan" ...

Penilaian visual respon terhadap pengobatan bedah

Pengobatan bedah awal endometriosis tergantung sepenuhnya pada pendapat dokter bedah yang perubahan visual cenderung endometriosis dan yang karena itu harus dipotong, digumpalkan, atau menguap. Hasil terapi bedah dapat dikacaukan oleh identifikasi lengkap dan pengobatan bedah lengkap resultan penyakit pada operasi awal, karena penyakit yang diabaikan tidak akan diperlakukan. Pada operasi ulang, perhitungan tingkat persistensi tunduk efek yang sama ini, mengakibatkan tingkat ketekunan palsu rendah. Selanjutnya, evolusi dalam penampilan penyakit akan memberikan kesan palsu dari munculnya penyakit baru. Jika penguapan laser digunakan, deposisi karbon dapat terjadi (gambar

5), yang dapat disalahartikan sebagai penyakit persisten di reoperation. Penguapan laser, elektrokoagulasi atau eksisi mungkin semua meninggalkan fibrosis peritoneal keputihan yang mungkin atau mungkin tidak pelabuhan penyakit residual. Pengamatan yang paling berarti dari efek terapi bedah karena itu akan yang dibuat oleh pra pengamat yang sama dan pasca-bedah, menerapkan proses visualisasi yang sama, dengan memperhatikan halus serta penyakit jelas, dan dengan kontrol biopsi.

Gambar 5.

Hasil penguapan laser sebelumnya pada endometriosis dangkal. Eksisi dan biopsi berikutnya dari jaringan yang sakit mengungkapkan endometriosis gigih, deposisi karbon, dan pembentukan adhesi permukaan hemoragik.

Dampak tampilan visual endometriosis pada konsep kita tentang penyakit

Semua konsep endometriosis berasal dari visualisasi penyakit di operasi. Jika identifikasi yang akurat dan lengkap dari penyakit telah terjadi sepanjang sejarah studi, dan jika populasi belajar di operasi telah penampang mewakili populasi pasien dengan endometriosis, maka konsep kita tentang penyakit yang di tanah yang kokoh. Jika

dentifikasi akurat dan tidak lengkap penyakit telah digabungkan dengan studi populasi yang tidak mewakili penyakit, maka konsep-konsep kita tidak akurat, sesat sebagian oleh klise dari "hitam bubuk bakar implan," "rasa sakit disebabkan oleh perdarahan siklik dari implan "atau" terbakar habis penyakit. " Jika berbagai tingkat identifikasi visual yang akurat yang digabungkan dengan studi populasi yang representatif untuk berbagai derajat, maka Menara Babel hasil. Penulis akan memainkan peran orang buta memeriksa gajah, dengan sisa profesi sebagai penonton. Setiap pemeriksa mungkin melihat penyakit yang berbeda. Ahli endokrin reproduksi bekerja di klinik infertilitas metropolitan akan melihat endometriosis dari satu Bias. Ginekolog umum dalam praktek masyarakat akan melihatnya dari yang lain. Dokter dengan pengalaman kurang akan dipengaruhi oleh pendapat dari spesialis infertilitas, yang mungkin mempelajari gejala tidak benar-benar disebabkan oleh penyakit. Mereka gagal untuk mengidentifikasi semua penyakit akan tetap bingung dan kecewa dengan hasil pengobatan mereka, meskipun tanpa tahu persis mengapa. Kadang-kadang akan muncul bahwa orang bahkan tidak berbicara tentang penyakit yang sama. Pasien akan merasakan kebingungan ini dan menjadi marah. Kemajuan yang signifikan dalam memahami sifat sebenarnya dari penyakit ini akan tampak sulit dipahami.

... semua konsep endometriosis berasal dari visualisasi penyakit di bedah ...

Kami tetap dalam masa kita pemahaman tentang endometriosis, dan ada banyak lagi untuk belajar dan seluruh masa depan di mana untuk mempelajarinya. Kami memiliki apresiasi yang lebih baik dari spektrum manifestasi visual penyakit. Dampak dari spektrum diperluas ini akan menjadi besar, karena banyak jalan penelitian berbuah dalam ilmu-ilmu dasar dan klinis akan terbuka. Akurasi pengamatan kami dan kedalaman wawasan penyakit akan meningkat, seperti yang akan kemampuan kita untuk

melayani pasien kami. Kebingungan endometriosis sekitarnya hanya akan terhalau oleh pengetahuan yang diperoleh paling akurat dengan studi penyakit yang dipotong dari penampilan, jadi merancang cara yang lebih baik untuk mengidentifikasi dan menghapus endometriosis tampaknya mandat kami saat ini.

... mereka gagal untuk mengidentifikasi semua penyakit akan tetap bingung dan kecewa dengan hasil pengobatan mereka, meskipun tanpa mengetahui persis mengapa ...