Tabel telaah rekam medik tertutupStdDokumen yang dimintaRekam medis 1Rekam medis 2Jml

YTNAYTNAY/T

AP.1.5Kajian terdokumentasi dlm 24 jam setelah masuk dirawat

AP.1.5.1Kajian medis terdokumentasi sblm operasi

AP.1.6Periksa gizi dan fungsional

AP.1.7Periksa nyeri saat masuk

AP.1.9Kajian dan kajian ulang pasien meninggal

AP.1.10Modifikasi kajian utk kebutuhan khusus

AP.1.11Periksa awal utk rencana keluar RS

AP.2Kajian setiap hari oleh dokter utk pasien akut

PP.2.1Indikator sasaran rencana asuhan

PPK.2Kajian ttg kebutuhan pendidikan

PAB.3Kajian pra sedasi

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB.4Kajian pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4Daftar obat yg diminum sblm dirawat

MPO.4.3Jenis obat yg diresepkan dicatat di RM

MPO.7Kejadian tidak diharapkan

PPK.2.1Kajian meliputi hal-hal sbb : a. Budaya pasien dan keluarga

b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan menerima informasi

StdDokumen yang dimintaRekam medis 1Rekam medis 2Jml

YTNAYTNAY/T

MKI.19.3Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap input data

APK.1.1.3Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1Rencana asuhan pada pasien

PK.3.2.1Resume pulang memuat sbb. :a. Alasan dirawat, diagnosis, penyakitb. Temuan fisik penting dan lainnyac. Tindakan diagnostik dan prosedur yg dilakukand. Obat yg diberikan, termasuk obat setelah pulange. Instruksi tindak lanjut

APK.4.4Rekam medik pasien dirujuk memuat :a. Nama RS penerima dan nama orang yg menyetujui b. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujukd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien