Semarang, 28 Desember 2011No: -Perihal: Permohonan Penundaan Masa Bakti (PTT)Lamp: -Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah

Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: dr. Andrew NugrohoTempat / tanggal lahir

: Kendal, 17 Oktober 1983Lulusan

: Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman

Tanggal / tahun lulusan: 7 April 2009Nomor registrasi

: 3311100109104007Dengan ini saya mengajukan surat permohonan penundaan masa bakti (PTT) sebagai syarat untuk mengikuti ujian masuk Pendidikan Dokter Spesialis. Apabila diterima saya akan segera memberi kabar ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah dan setelah lulus bersedia mengabdi di wilayah Jawa Tengah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah Dokter

2. Fotocopy Transkrip Nilai

3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)

4. Fotocopy Sumpah Dokter

5. Surat Keterangan Sehat

Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Andrew Nugroho