KANTOR LEMBAGA BANTUAN HUKUM ASOSIASI

PEREMPUAN INDONESIA UNTUK KEADILAN (LBH APIK)

Jalan sawojajar no. 2B, Kelurahan Panembahan, Kecamatan Kraton, Yogyakarta

Telp. 0274-7535206, Fax. 0274-7329879

Email : lbh.ygy@gmail.com

SURAT KUASA

Yang brtanda tangan di bawah ini, kami : --------------------------------------------------------------

MARIA FRANSISCA, Tempat/Tanggal lahir Yogyakarta, 11 April 1982, Jenis Kelamin

Perempuan, Umur 29 Tahun, Profesi Wiraswasta, Agama Katolik, Alamat Jl. Kenanga II

No.19, Sleman, No. KTP/NIK : 3516136203950003, selanjutnya

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------PEMBERI KUASA.

Dengan hal ini memilih tempat kediaman hukum ( domisili ) di kantor kuasanya yang

tersebut di bawah ini, dengan ini menerangkan, memberikan kuasa pada : -----------------------

Advokat, RINA IMAWATI, S.H., (NIA : B.22.199503) dan KARTIKA DEWI, Lembaga

Bantuan Hukum Asosiasi Perempuan Indonesia untuk Keadilan ( LBH APIK ) bertempat

kedudukan di jalan sawojajar No. 2B, Kelurahan Panembahan, Kecamatan Kraton,

Yogyakarta Telp. 0274-7535206, Fax. 0274-7329879, email : lbh.ygy@gmail.com baik

secara bersama – sama maupun sendiri – sendiri, selanjutnya disebut sebagai

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENERIMA KUASA.

-----------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA, dalam kedudukannya sebagai PENGGUGAT

mengajukan gugatan terhadap : LAUREN TIUS, umur 35 tahun, Agama Katolik, Profesi

Wiraswasta, Alamat Perumahan Mondoroko Raya blok F-5, Sleman. Untuk selanjutnya

disebut sebagai ---------------------------------------------------------------------------TERGUGAT.

Dalam perkara perdata mengenai gugat cerai melalui Pengadilan Negeri Sleman: ---------------

Untuk itu yang diberi kuasa dikuasakan untuk membuat dan mengajukan gugatan,

menghadap dan menghindari semua persidangan di pengadilan negeri Sleman, menghadiri

dan menjalankan mediasi, menghadap dan berbicara dangan hakim-hakim dan/atau

pejabat-pejabat pada kantor/instansi yang berkaitan dengan perkara tersebut diatas, berhak

meminta dan memberikan segala keterangan yang di perlukan, membuat, menyusun

menandatangani, adan mengajukan atau menerima surat – surat, membuat surat gugatan ,

bukti – bukti duplik, dan kesimpulan serta surat – surat lain yang berkaitan dengan perkara

tersebut diatas, berhak meminta atau menolak bukti – bukti maupun keterangan saksi – saksi,

berhakmengajukan permohonan sita jaminan (consevatoir beslag) pemohon pemeriksa

setempat, berhak memriksa dan mempelajari berkas perkara maupun berita acara persidangan

(inzage), berhak meminta salinan putusan pengadilan, berhak membuat, mengajukan

permohonan banding, membuat, mengajukan permohonan kasasi, membuat memori banding

atau kontra memori kasasi, dan peninjauan kembali---------------------------------------------------

Kekuasan ini diberikan dengan upah (honorarium), hak retensi, dan hak untuk melimpahkan

(substitusi) baik sebagian maupun seluruhnya dari yang dikuasakan ini kepada orang lain-----

Sleman, 4 November 2011

Pemberi Kuasa

MARIA FRANSISCA

Penerima Kuasa,

RINA IMAWATI, S.H.

(NIA: B.22.199503)

KARTIKA DEWI, S.H.

(NIA: B.12.199212)

KANTOR ADVOKAT dan KONSULTAN HUKUM

PUTRI PAMUNGKAS, S.H., M.H. dan ASSOCIATES

Jl. Gjah Mada No. 213, Sleman, Yogyakarta

Telp. 0274-342265 Fax. 0274-339235

Email : scpt.adv@ymail.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : -------------------------------------------------------------------

LAUREN TIUS, umur 35 tahun, Agama Katolik, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Perumahan

Mondoroko Raya blok F-5, Sleman, No KTP/NIK 930318361014 selanjutnya disebut sebagai

--------------------------------------------------------------------------------------PEMBERI KUASA.

Menegenai hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) di alamat kantor kuasa

hukumnya di bawah ini, demikian memberi kuasa kepada :

-------------------------------------------------------- Advokat PUTRI PAMUNGKAS, S.H., M.H.

(NIA : C.14.195604) dan PUTRA MAHESA, S.H. (NIA : C.29.197512). Keduanya adalah

ADVOKAT/KUASA HUKUM yang berkedudukan hukum di PUTRI PAMUNGKAS, S.H.,

M.H. dan ASSOCIATES jalan Gajah Mada No. 213 Sleman, Yogyakarta Telp.0274-342265,

Fax. 0274-339235, email : scpt.adv@ymail.com. Dalam hal ini bertindak secara bersama –

sama atau sendiri – sendiri yang selanjutnya sebagai

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------PENERIMA KUASA.

----------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------

Untuk serta atas nama pemberi kuasa, dalam kedudukannya sebagai TERGUGAT dalam

perkara perdata ini dengan nomor: 174/pdt.G/2011/PN.Slmn. Di Pengadilan Negeri Sleman

mengenai gugatan perceraian yang di tujukan oleh penggugat MARIA FRANSISCA, alamat

jalan Kenanga II No. 19, Sleman, Pekerjaan Wiraswasta, umur 25 tahun, selanjutnya disebut

sebagai -----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENGGUGAT.

Untuk itu yang di beri kuasa dikuasakan untuk menjawab gugatan, menghadap dan

menghadiri semua persidangan di pengadilan negeri Mojokerto, menghadiri dan menjalankan

mediasi, mengahadap dan berbicara dengan hakim – hakim dan/atau pejabat – pejabat pada

kantor/instansi yang berkaitan dengan perkara tersebut diatas, berhak meminta dan

memberikan segala keterangan yang di perlukan, membuat, menyusun menandatangani, adan

mengajukan atau menerima surat – surat, membuat surat gugatan , bukti – bukti duplik, dan

kesimpulan serta surat – surat lain yang berkaitan dengan perkara tersebut diatas, berhak

meminta atau menolak bukti – bukti maupun keterangan saksi – saksi, berhakmengajukan

permohonan sita jaminan (consevatoir beslag) pemohon pemeriksa setempat, berhak

memriksa dan mempelajari berkas perkara maupun berita acara persidangan (inzage), berhak

meminta salinan putusan pengadilan, berhak membuat, mengajukan permohonan banding,

membuat, mengajukan permohonan kasasi, membuat memori banding atau kontra memori

kasasi, dan peninjauan kembali---------------------------------------------------------------------------

Kekuasan ini diberikan dengan upah (honorarium), hak retensi, dan hak untuk melimpahkan

(substitusi) baik sebagian maupun seluruhnya dari yang dikuasakan ini kepada orang lain-----

Sleman, 14 November 2011

Pemberi Kuasa

LAUREN TIUS

Penerima Kuasa,

PUTRI PAMUNGKAS, S.H., M.H.

(NIA: C.14.195604)

PUTRA MAHESA, S.H.

(NIA: C.29.197512)

HENDRY PARDOSI, S.H. ADVOKAT dan KONSULTAN HUKUM

Perumahan Larangan Mega Asri Blok C No. 16

Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo

Telp. 0448-765421 Fax. 0448-541982

Email: Hendry.adv@gmail.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------

M. AGUNG BUDIARTO, Pekerjaan wiraswasta, alamat Jl. Dempo DK. 29 Kepuh Permai,

Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo, yang selanjutnya disebut sebagai

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMBERI KUASA. Dalam hal ini memilih tempat kedudukan hukum (domisili) di kantor

kuasanya, dengan ini menerangkan memberikan kuasa kepada :

------------------------------------------------------------- HENDRY PARSODY, S.H (NIA:

B.15.196832) dan