REFLEKSI KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat

dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

bagian Ilmu Kesehatan Anak

di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Subhan Darojat Ar Rizqi01.209.6028

Pembimbing:dr.Sri Priyantini, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2015

F A K U L T A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S S U L T A N A G U N G

S E M A R A N G 2 0 1 5

Cata tan Medik Or ien tas i Masa lah

IDENTITAS :

1. Nama penderita : An. K.S

2. Umur/tgllahir : 12 Tahun 7 Bulan

3. Jeniskelamin : Perempuan

4. pendidikan : SD

5. Alamat : Kudu, Genuk, Semarang

6. Nama ayah : Tn. T

7. Umur : 40 tahun

8. Pendidikan : SLTA

9. Agama : Islam

10. Pekerjaan : Buruh pabrik

11. Alamat : Kudu, Genuk, Semarang

12. Nama ibu : Ny. A

13. Umur : 35 tahun

14. Pendidikan : SLTA

15. Agama : Islam

16. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

17. Alamat : Kudu, Genuk, Semarang

1

DATA DASAR :

Alloanamnesis dengan ibu yang dilakukan tanggal : 25 Februari 2015 pukul 14:00

Keluhan Utama : Mencret

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS anak mencret 6 x /hari @ ¼ cangkir, bentuk cair, ampas (+) sedikit,

warna kuning tidak ada ampas, tidak nyemprot, bau tidak asam, lendir(-), darah(-).

Pasien juga mual tapi tidak disertai muntah. Makan minum masih mau sedikit-sedikit.

kemudai 1 hari SMRS pasien panas 1 , batuk (+) berdahak, menggigil (-), mimisan

(-), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, kencing berkurang. Anak mengeluh

lemah dan kehausan. Pasien belum berikan obat apapun dan belum di periksakan ke

tenaga kesehatan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Anak hanya pernah menderita sakit

panas, batuk, pilek.

Penyakit Anak yang pernah diderita:

Faringitis/Tonsilitis : disangkal Enteritis : disangkal

Bronkitis : disangkal Disentri basiler : disangkal

Pnemonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal

Morbili : disangkal Typhoid abd. : disangkal

Pertusis : disangkal Cacing : disangkal

Varisela : disangkal Operasi : disangkal

Difteri : disangkal Trauma : disangkal

Malaria : disangkal Reaksi obat/alergi : disangkal

Polio : disangkal

2

DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal

Anak perempuan lahir dari wanita P2A0. Lahir spontan, aterm, ditolong bidan,

BBL 3200 g, langsung menangis, sehat, kemerahan. Minum ASI sampai 6 bulan

sekarng di tambah makanan pendamping asi berupa bubur susu

2. Riwayat makan-minum

Minum asi dan makanan pendamping asi.

Kesan kualitas-kuantitas diit : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum cukup.

3. Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

BCG : 1x; umur 1 bulan

Hepatitis B : 3x; umur 1, 3, 6 bulan

DPT combo : 3x; umur 2, 4, 6 bulan

Polio : 4x; umur 1, 2, 4,6 bulan

Campak : 1x; umur 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Senyum : pada usia 2 bulan

Miring : pada usia 3 bulan

Tengkurap : pada usia 4 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur

3

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tgl. 25 Februari 2015 pukul 14:30 WIB

- Umur : 12 Tahun

- Berat badan : 44 kg

- Tinggi badan : 153 cm

KesanUmum:

Sadar, Lemas, Tampak kehausan.

Tanda Vital:

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 115 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan kuat

Frekwensi napas : 26x/menit

Suhu badan : 38,2°C

Kepala : mesocephale

Kulit : turgor kembali cepat,

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (+/+)

Hidung : sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Mulut : bibir kering (-/-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)

Tenggorok : tonsil membesar (-/-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Thorak :

Inspeksi umum : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi paru : Stem frenitus dextra sama dengan sinistra

Perkusi paru : Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi Paru : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

4

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordisteraba tidak kuat angkat

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, Suara tambahan (-)

Abdomen:

Inspeksi : Cembung

Perkusi : Hipertimpani diseluruh regio

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Hati : Dbn (dalam batas normal)

Limpa : Dbn

Genitalia :

Perempuan,dbn

Ekstremitas :

SUPERIOR INFERIOR

Akral dingin

Akral sianosis

Oedem

Capilary refill

-/-

-/-

-/-

>2dtk

-/-

-/-

-/-

>2dtk

Pemeriksaanlaboratorium :

DARAH

Hb :13.6g/dl(N=10.1-12.9)

Lekosit : 34.4 ribu/µL(N=6.0-17.500)

Trombosit : 406 ribu/µL(N=229-553)

Hematokrit : 41.2%(N=32-44)

5

Pemeriksaan status gizi (Z-score) :

IMT = BB/TB2 = 44/ (1,53)2 = 44/2,34 = 18,8 (normal)

IMT = IMT/U = IMT−Median IMT

SD =

18,8−1820,6

= 0,03 (normal)

Kesan : Gizi baik

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

1. Diare akut dehidrasi ringan sedang

2. Status gizi baik

INITIAL PLANS :

. Assesment : Diare akut dehidrasi ringan sedang

DD : Faktor Infeksi

Enteral : Bakteri

Parenteral (parasimpatis teraktivasi) : ISPA, OMA, fokus infeksi

diluar sal. cerna

Faktor non-infeksi : malabsorbsi, keracunan, alergi,

IP Dx : - Px tinja (makro dan mikro), imunoserologi (Widal)

IP Tx :

Rehidrasi dengan rencana terapi B

a. 3 jam pertama diberikan oralit sebanyak 75ml/kgbb

o Kemudian dievaluasi lagi tentukan kembali derajat dehidrasi

Kehilangan cairan : 7,5% , 100%-7,5% = 92,5%

BB sebelum kehilangan cairan = (100/92,5) x 44kg = 47,5 kg

6

Kebutuhan cairan sehari=

(44 kg x 100cc) +(7,5% x 4400) + (25% x4400)

=4400cc + 330cc + 1100cc

=5830cc/ hari

=60tpm

b. Zinc 1tab (20 mg) perhari selama 10 hari

c. Paracetamol 10mg kg/bb

d. Diet yang benar (nutrisi)

e. Cefixime 3x1 cth

IP Mx :

tanda dehidrasi, diuresis, tanda vital (suhu, RR, HR), nafas kussmaul

IP Ex : - Istirahat cukup

- Minum obat secara teratur dan tepat waktu

- Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu

- Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan

tangan, alat makan)

- Berikan anak lebih banyak minum

- Bisa diberikan oralit

- Membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan

kembali muncul

2. Assesment : Gizi Baik

DD : Gizi Buruk

Gizi Lebih

Initial :

IP Dx : S : kualitas dan kuantitas sehari-hari

O : -

7

IP Tx : kebutuhan kalori umur 12 tahun, BB : 44 kg (menurut Schofield)

(61.0 * BB) - 51 = 2633 kkal )

Terdiri dari :

Karbohidrat : 60% * 2633 = 1580 kkal

Lemak : 35% * 2633 = 922 kkal

Protein : 5% * 2633= 131 kkal

IP Mx : pengukuran BB dan TB secara rutin dan teratur

Makan teratur

IP Ex ; Makan teratur

Asupan makanan yang bergizi

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Menimbang BB secara rutin

8