MORNING REPORT 22 JUNI 2015 PEMBIMBING dr. Dewi. A, Sp. A

MORNING REPORT17 Agustus 2015

PEMBIMBINGdr. Dewi A., Sp. A.

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI WALUYO BLITAR2015

IDENTITASNAMA: An. NUSIA: 9 bulanJENIS KELAMIN : perempuanALAMAT: BlitarSUKU: JawaTGL MRS: 20 Agustus 2015AYAH /IBU:Tn. A / 33 Th / Ny. M /30 ThAn. Aprilliyanha Raffa / dr. Dewi / 5637232ANAMNESAKELUHAN UTAMA: Batuk berdarahRPS :Batuk berdarah sejak kemarin pagi, warna merah segar sedikit (bercak-bercak di tissueBatuk (+) sejak sekitar 4 bulan yang lalu, kumat-kumatan, batuk lebih berat dan sering sejak > 2 minggu yang lalu, grok-grok (+), dahak terkadang bisa keluar warna kental beningPilek (+), sesak (-), muntah (-)Demam (+) sumer-sumer sudah 3 minggu iniKeringat malam (+)Penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (-)Bercak kemerahan pada kulit (-)Nyeri, kaku, bengkak pada sendi (-)Nyeri dan keluar cairan dari telinga (-)Kejang (-), kaku pada leher (-)BAK (+) normal, warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)BAB (+) normalANAMNESARPDRIWAYAT SAKIT SERUPA: batuk (+) 4 bulan yang laluRIWAYAT ALERGI OBAT/MAKANAN: DisangkalRIWAYAT MRS: 4 bulan yang lalu MRS karena batukRIWAYAT PENGOBATAN: Riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkalMengkonsumsi obat batuk yang dibeli sendiri dari apotekANAMNESARIWAYAT PENYAKIT KELUARGASakit Serupa:Ayah pasien batuk lama, pernah keluar darah, berobat pengobatan paru ke dokter sejak bulan April 2015 hingga sekarang pengobatan rutinMRS Karena Sakit Serupa: DisangkalRiwayat batuk kronis: (+) AyahAlergi: DisangkalRiwayat hipertensi: DisangkalRiwayat kencing manis: Disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Riwayat KehamilanPasien anak kedua dari dua bersaudaraRiwayat keguguran: disangkalANC rutin kontrol di bidan tiap bulanKeluhan saat hamil : perdarahan (-), keputihan berbau (-),Saat hamil mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah dari bidan.Riwayat PersalinanBBL: 3200 gramLahir spontanUsia kehamilan: 9 bulanBayi tunggal, presentasi kepala

ANAMNESARIWAYAT IMUNISASIIBU (+) TTANAK DPT (+), BCG (+), CAMPAK (+), HEPATITIS B (+), POLIO (+)

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG:MULAI TERSENYUM USIA 3 BULANMULAI TENGKURAP USIA 4 BULANMULAI BERCELOTEH USIA 6 BULANBELUM BISA MERANGKAK(Tidak didapatkan kelainan TUMBUH KEMBANG)

DPT (+), BCG (+), CAMPAK (+), HEPATITIS B (+), POLIO (+)

8RIWAYAT PERTUMBUHANMulai tumbuh gigi usia 5 bulanRIWAYAT MAKANANASI ekslusif 0-6 bulan6 bulan sekarang susu formula dan nasi tim yang disaringPEMERIKSAAN FISIKKU: Tampak lemasKesadaran composmentisTD: -N: 104 x/menitRR: 30 x/menitTAX: 37.7OCBB: 6.5 KGTB: 72 CMMENURUT WHOTB/U: 0 s/d +2 SDBB/U: 0 s/d -2 SDBB/TB: tepat di -3 SDStatus gizi kurangVITAL SIGNDPT (+), BCG (+), CAMPAK (+), HEPATITIS B (+), POLIO (+)

10

PEMERIKSAAN FISIKKulit: sawo matang, ruam kulit (-), siannosis (-)Kepala: Normochephal, rambut hitam, rambut tidak mudah dicabutMata: Anemis(-/-), Ikterik(-/-), Cowong(-/-)Hidung: Sekret(-/-), Deviasi Septum (-/-), Epistaksis (-/-)Telinga: Sekret (-/-), Nyeri Tekan mastoid (-/-)Mulut: Pucat (-), Kering (-), Perdarahan Gusi (-)Tenggorok: Faring hiperemi (-), T2/T2 hiperemi (-/-)Leher: Pembesaran KGB retroaurikuler D/S (+/+) diameter 1-2 cm, konsistensi kenyal-padat, mobile (+), nyeri tekan (-), hiperemi (-), suhu sama dengan perabaan kulit sekitarCor: S1S2 Tunggal, RegulerPulmo: Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)Abdomen: Soefl, Bu (+) normal, Meteorismus (-), Hepar dan Lien ttbEkstremitas: Crt 4 bulanDemam sumer-sumer sejak 2 minggu yang laluBenjolan di leherKeringat malamAyah pasien batuk lamaLeukositosisLED meningkatMantoux tes (+)Foto thorax tampak infiltrate pada kedua lapang paru dengan konsolidasi pada perihilar kananSkor TB 11

WORKING DIAGNOSATuberkulosis PLANING PENUNJANG- Pemeriksaan sputum - Bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau biopsy jaringanPLANING MONITORINGVital Sign Tanda-tanda bahaya:Kejang, kaku kudukPenurunan kesadaranSesak napasPLANING TERAPIIVFD D5 NS 650 cc/24 JAMAsam traneksamat 3 x 150 mg (IV)OAT:Rifampisin 1x75 mgIsoniazid 1x50 mgPirazinamid 1x150 mgParasetamol 3 x 125 mg (sirup 3 cth 1) (PO) prn jika demam

HOLLIDAY SEGAR : 8x100 = 800 ccChloramphenicol 50 mg/KgBB/hari terbagi dalam 3-4 kali pemberian. 50 mg x 8 kg= 400 mg/Kg: 4= 100 mg/kaliRanitidin 1 mg/KgBB pemberian 6-8 jamOndancentron IV profilaksis 0,15mg/kg, treatment 0,2 mg/kg oral 0,1-0,2mg/kgParasetamol 15-25 mg/KgBB pemberian 6-8 jam20