BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari tiga lobus, yaitu lobus dextra, lobus sinistra dan isthmusyang terletak di bagian tengah. Kadang- kadang dapat ditemukan bagian keempat yaitulobus piramidalis yang letaknya di atas isthmus agak ke kiri dari garis tengah. Lobus inimerupakan sisa jaringan embrional tiroid yang masih tertinggal.Kelenjar tiroid mempunyai berat sekitar 25 30 gram dan terletak antara tiroidea dan cincin trakea keenam. Seluruh jaringan tiroid dibungkus oleh suatu lapisan yang disebut true capsuleVaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari :.

1. A. Tiroidea superior yang merupakan cabang dari A. Carotis Externa2. A. Tiroidea Inferior yang merupakan cabang dari A. Subclavia3. A. Tiroidea Ima yang merupakan cabang dari Arcus Aorta

B. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin yang mensekresikan hormon Tiroksinatau T4, triiodotironin atau T3 dan kalsitonin. Di dalam darah sebagian besar T3 dan T4 terikatoleh protein plasma yaitu albumin, Thyroxin Binding Pre Albumin (TBPA) dan ThyroxinBinding Globulin (TGB). Sebagian kecil T3 dan T4 bebas beredar dalam darah dan berperandalam mengatur sekresi TSH. Hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid-stimulating hormone ( TSH ) yang dihasilkan lobus anterior glandula hypofise dan pelepasannya dipengaruhi oleh thyrotropine-releasing hormone ( TRH ). Kelenjar thyroid juga mengeluarkan calcitonin dari parafolicular cell, yang dapat menurunkan kalsium serum berpengaruh pada tulang.

Fungsi hormon tiroid antara lain :

1. meningkatkan kecepatan metabolism

2. efek kardiogenik

3. simpatogenik

4. pertumbuhan dan sistem saraf

C. DefinisiStruma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemik , struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologi umum nya multifak torial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multi nodular pada saat dewasa.D. EpidemiologiSurvey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah pegununganlainnya. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita, sedangkan pria 1-5 dari 1.000 priaE. Etiologi

Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. 2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun 3. Goitrogen : Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara. Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar. 4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid 5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna (Lee, 2004)

F. PatofisiologiIodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid..

Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3).

Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif.

Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroidG. KlasifikasiPada struma nodusa non toksik, klasifikasi dibagi menjadi:

Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal Derajat III: terlihat pada jarak jauh.

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:

Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan.2

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa dibagi menjadi:

Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita ini tidak dijumpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan. Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal. Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang. Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda-tanda hipertiroidi

Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif, nodul dibedakan menjadi:

nodul dingin (cold nodule) nodul hangat (warm nodule) nodul panas (hot nodule)

Berdasarkan konsistensinya dibagi menjadi:

nodul lunak nodul kistik nodul keras nodul sangat kerasH. Manifestasi KlinikPada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar.I. Diagnosis1. Anamnesis : Sejak kapan benjolan timbul Rasa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap Cara membesarkanya : cepat atau lambat Pada awalnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan atau hanya pembesaran leher saja Riwayat keluarga Riwayat paparan radiasi Perubahan suara Gangguan menelan ,sesak nafas Penurunan berat badan

2. Pemeriksaan fisik ;

a. Inspeksi

Nodul tunggal atau majemuk,atau difus Lokasi

Warna

Permukaan

Pergerakan sewaktu menelan

b. Palpasi

Nyeri tekan

Nilai konsistensi benjolan

Pendesakan atau pendorongan trakea Pembesaran kelenjar getah bening regional

3. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium : T4 atau T3, dan TSHsb. Biosi aspirasi jarum halus ( BAJAH ) nodul tiroid

Bila hasil laboratorium; non toksik Bila hasil lab,(awal ) toksik,tetapi hasil scan : cold nodule syrat sudah menjadi eutiroid, Bila klinis ganas,tetapi hasil sitologi dengan BAJAH (2 X); jinak

Hasil sitologi dengan BAJAH : curiga ganasc. USG tiroid

Pelaporan ultrasonografi mencakup posisi, bentuk, ukuran, batas, isi, dan ekogenik serta gambaran vaskular pada nodul. Gambaran ultrasonografi yang mengarah pada keganasan diantaranya hipoekogenitas, mikrokalsifikasi (kecil, intranodular, punktata, titik hiperekoik dengan posterior acoustic shadow minim atau tidak ada), batas irregular atau microlobulated , dan gambaran vaskularisasi intranodular yang berantakan. Tumor berukuran besar dengan perubahan degeneratif dan beberapa area yang terisi cairan kadang ditemukan pada mikrokarsinoma. Walaupun kebanyakan nodul tiroid dengan dominasi komponen cairan bersifat jinak, ultrasonografi tetap harus dilaukan karena karsinoma tiroid papiler sebagian dapat berbentuk kistik.d. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB pada nodul tiroid lebih baik jika dikombinasikan dengan guided ultrasonografi. Hasil FNAB ini digunakan untuk pemeriksaan sitologi. Hasil dari FNAB dikategorikan menjadi diagnostik dan non-diagnostik. Dikatakan diagnostik bila terdiri dari minimal 6 grup sel epitelial tiroid yang baik dan setiap grup terdiri dari 10 sel. Klasifikasi hasil pemeriksaan sitologi dibagi menjadi lima, yaitu nondiagnostik, jinak, lesi folikular, mencurigakan, dan ganas.3,6J. Penilaian Resiko Keganasan

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarahkan diagnostic penyakit tiroid jinak ,tetapi tak sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid :

Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau difusi jinak Riwayat keluarga dengan tiroiditis hashimoto atau penyakit tiroid autoimun, Gejala hipo atau hipertiroidisme Nyeri berhubungan dengan nodul Nodul lunak, mudah degerakan Multinodul tanpa nodul yang dominant ,dan konsistensi sama.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid :

Umur < 20 tahun atau > 70 tahun Gender laki- laki Nodul disertai disfagi ,serak atau obstruksi jlan napas Pertumbuhan nodul cepat ( beberapa minggu bulan ) Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak anak atau dewasa ( juga meningkatkan insiden penyakit nodul tiroid jinak ) Riwayat keluarga kanker tiroid meduler Nodul yang tunggal ,berbatas tegas ,keras,irregular dan sulit digerakan

Paralysis pita suara Temuan limpadenofati servikal Metastasis jauh ( paru-paru ),dllK. PenatalaksanaanSesuai hasil Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH), maka terapi:A. Ganas ( operasi tiredektomi near total.B. Curiga ( operasi dengan lebih dulu melakukan potong beku ( VC)

Bila ganas ( operasi tiredektomi near total, Bila jinak ( operasi lobektomi atau tiredektomi near total. Alternative lain : sidik tiroid, bila hasilnya Cold Nodule, ( operasi.

C. tak cukup / sediaan tak representative Jika nodul solid (saat BAJAH) ; ulang BAJAH. Bila diduga ganas tinggi ( operasi lobektomi, bila klinis curiga ganas rendah ( observasi

Jika nodul kistik saat BAJAH: aspirasi

bila kistik regresi ( observasi. Bila kista rekurens, klinis curiga gansa rendah ( observasi, bila kista rekurens curiga ganas tinggi ( operasi lobektomi.

D. Jinak ( terapin dengan levo tiroksin (LT4) dosis subtoksi.

Dosis distrasi mulai 2 x 25 ug ( 3 hari) Dilanjutkan 3 x 25 ug ( 3 - 4 hari ) Bila tidak ada efeksamping atau tanda tanda toksis ; dosis menjadi 2 x 100 ug samaoi 4 6 minggu, kemudian evaluasi TSH ( target 0,1 0,3 uIU / L) Supresi TSH diperahankan selama 6 bulan. Evaluasi dengan USG : apakah nodul berhasil mengecil atau tidak ( berhasil bila mengecil >50 % dai volume awal) Bila nodul mengecil atau tetap,L tiroksin di hentikan dan di observasi. Bila setelah itu struma membesar lagi, maka Ltiroksin di stimulasi lagi, maka L tiroksin dimulasi lagi ( target TSH 0,1 0,3 ul U/L).

Bila setelah 1 tiroksin dihentikan, struma tidak berubah, di observasi saja. Bila nodul membesar dalam 6 bulan atau saat terapi supresi obat di hentikan dan operasi tiredektomi dan dulakukan pemeriksaan histopatologihasil PA Jinak: terapi dengan L tiroksin, target TSH 0,5 3,0 ul U/L.

Ganas: terapi L tiroksin diberikan pada individu yang beresiko ganas tinggi (TSH < 0,01 0,05 ul U/L), dan individu dengan ganas rendah ( TSH 0,05 0,1 ul U/L).L. Komplikasi1. Gangguan menelan atau bernafas2. Gangguan jantung baik berupa gangguan irama hingga pnyakit jantung kongestif ( jantung tidak mampu memompa darah keseluruh tubuh)3. Osteoporosis, terjadi peningkatan proses penyerapan tulang sehingga tulang menjadi rapuh, keropos dan mudah patah.

M. PrognosisUmumnya adalah ad bonam.DAFTAR PUSTAKA1. Allo DM, Cameron LJ.Goiter Non Toksik Terapi Bedah Mutakhir , Edisi Keempat,Jilid Dua Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara, 1993. hal. 146-150.2. Clark, OH.Bedah Endoktrin, Ilmu Bedah, Editor Dharma Asdji Petrus L. EdisiKetujuh. Jakarta: EGC, 1995. hal. 146-150.3. Djokomeltanto R.Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Tiga. Jakarta: Penerbit FKUI, 1997. hal. 15-19.4. Dorland, Newman WA.Kamus Kedokteran, Edisi 29. Alih bahasa: AndySetiawan, et al. Jakarta : EGC, 2002.5. Kariadi KS, Sri H, Sumual A. Struma Nodosa Non Toksik dan Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Ketiga. Jakarta: Penerbit FKUI, 1996.hal. 757-778.6. Lyberty Kim H,Kelenjar Tiroid : Buku Teks Ilmu Bedah, Jilid Satu, PenerbitBinarupa Aksara, Jakarta, 1997.7. Sachdova, RK. Tiroid : Catatan Ilmu Bedah, Editor Erlan, Edisi Kelima,Hipokrates, 1996 : 85-86.8. Sitorus, MS. Anatomi Klinis Kelenjar Thyroid. Sumatera Utara: FakultasKedokteran Universitas Sumatera Utara, 2004. hal. 19. Universitas Sumatera Utara, Struma Nodosa Non Toksik, diunduh dari :http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf, diakses tanggal 18 April 2013.10. WidjosonoGarjitno,Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat R. Jong WB, Edisi Revisi. Jakarta: EGC, 1997. hal. 925- 952.2