STRUMA DIFFUSA TOKSIK

STEFANY

102008111

SKENARIO 1Seorang wanita berusia 42 tahun berobat ke poliklinik karena sering berdebar-debar, sesak, keringat banyak terutama di leher, kepala, punggung meskipun pasien berada di ruangan ber-AC.

OS juga merasa penglihatannya kabur dan tampak dobel bila nonton TV. OS mengatakan makan banyak, tapi dirasakan badannya bertambah kurus, selama 3 bulan terakhir turun sebanyak 6 kg.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 110x/menit, frekuensi napas 26x/menit, suhu 37◦C. kelopak mata kanan tidak menutup dan kedua kelopak mata tampak bergetar, terlihat perbesaran lingkar leher dan bila diukur 36 cm. Cor: bising sistolik diapeks, pulmo dan abdomen dalam batas normal.

• Hipertiroidisme : tirotoksikosis dari kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.

• Grave’s disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis → terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri.

Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid

istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

ANAMNESISIdentitas:

alamat

Umur

Jenis kelamin

Kerja

Jumlah anak

Riwayat Peny. Sekarang:

-Keluhan utama

-Sifat dan derajat keparahan serta kronologi penyakit.

-Sejak kapan mulai sakit? Sakit memberat pada saat beraktivitas atau sewaktu istirahat?

-keadaan yang memperbaik/ memperburuk sakit serta factor pemicu.

-Adakah disertai gejala penyerta lain seperti demam, berkeringat, lemas,menggigil, batuk, pilek (tanda infeksi saluran pernapasan atas), kaki bengkak, BB menurun, perubahan suara?

-Benjolan nyeri/ tidak, keras/kenyal? Sudah berapa lama?

- Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit menahun keluarga

- Lingkungan / sosial:

Aktivitas fisik

Pekerjaan

Merokok

Konsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:

-Tingkat kesadaran

-Konsentrasi

-Keadaan sakit

-Gelisah / tenang, keringat, lemas

Tanda vital:

-Suhu tubuh

-Nadi : takikardi

-Tekanan Darah : ↑ akibat efek dari hormon tiroid-Frekuensi napas

INSPEKSI& PALPASI

- Mengukur pembesaran leher

- Melakukan perabaan pada bagian leher yg bengkak apakah teraba rata (diffusa) atau berbenjol-benjol (nodul)

- Perhatikan tanda-tanda:

Eksoftalmus: penonjolan bola mata

Moebius sign: gagal melakukan konvergensi

Von grave sign: keterlambatan kelopak mata

Jofroy sign: gagal mengerutkan dahi

Von stelwag sign: mata jarang berkedip

Rosenbach sign: tremor pada mata

AUSKULTASI

Mendengar bunyi jantung normal atau tidak → Terdengar bunyi sistolik jantung di apeks jantung akibat palpitasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan TSHs serum: kadar TSH didapatkan rendah pada keadaan hiperfungsi kelenjar tiroid.

b. Pemeriksaan FT3 dan FT4: kadar FT3 dan FT4 akan meninggi pada pasien tersangka hipertiroidisme.

c. Pemeriksaan TSH Rab (TSH reseptor antibodies): pada morbus Graves biasanya positif

d. Pemeriksaan antitiroglobulin dan antimikrosomal antibody: meningkat pada morbus Graves

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

• MRI orbita

Untuk memvisualisasikan oftalmopati yang menyerang otot ekstraokular.

• Ultrasonografi tiroid

- menentukan letak dan sifat lesi,

- untuk penilaian tindak lanjut pengobatan,

- sebagai pemeriksaan penyaring, dan

- sebagai pengarah biopsi aspirasi serta deteksi lesi-lesi yang tak teraba secara klinis

WORKING DIAGNOSIS

Struma Difusa Toksik:

- pembesaran difus hiperplastik dan kelebihan menghasilkan hormone tiroid

- Peningkatan metabolisme

- diasosiasikan dengan okulopati, atau dermopati/acropathy (jarang sekali) – Grave’s.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

STRUMA MULTINODULER TOKSIK (PLUMMER DISEASE)

Suatu noduler yg non toksik → jangka 15-20 tahun dpt menjadi toksik

Keluhan:

-Sukar menelan

-Batuk

-Gangguan pernafasan

-Suara serak

SIMPLE GOITER

- Ketidakmampuan menghasilkan hormon tiroid yang cukup u/ memenuhi kebutuhan tubuh tanpa disertai gangguan fungsi

Beberapa faktor yang berpengaruh pada gangguan pembentukan hormon adalah :

-kekurangan yodium ringan

-masuknya bahan makanan yang bersifat goitrogenik yang berpengaruh terhadap pembentukan tiroksin dalam kelenjar (kubis, kol, singkong, lobak)

-kelainan biosintesis herediter

-penggunan yodium dalam dosis besar dan waktu lama, mungkin karena suatu escape effect atau ada defek intra tiroid sebelumnya

KARSINOMA TIROID

- pertumbuhan nodul yang cepat → keganasan tiroid

- Jinak lebih sering pada perempuan >40 tahun

-Pada penderita sering terjadi paralise pita suara yg sifatnya unilateral

-laki-laki lebih berisiko mendapat kanker tiroid

ETIOLOGI

Struma diffusa toksik : penyakit autoimun dimana terjadi peningkatan pelepasan hormon tiroid, yaitu thyroid-stimulating immunoglobulin

Faktor risiko :

- kehamilan

- Kelebihan asupan yodium

- Obat–obatan : litium dan amiodaron

- stress

EPIDEMIOLOGI

Perempuan > laki-laki

Dapat terjadi pada semua usia : puncak 20-40 tahun

PATOFISIOLOGI

defek pada limfosit T → limfosit B

↓

antibodi

↓

berikatan dengan reseptor TSH

↓

merangsang sintesa dan sekresi hormon tiroid

MANIFESTASI KLINIS- Peningkatan frekuensi jantung

- Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin

- Peningkatan laju metabolism basal dan prduksi panas, intoleransi terhadap panas, keringat berlebihan

- Penurunan berat badan, peningkatan rasa lapar

- Eksoftalmus (penonjolan bola mata)

- Peningkatan frekuensi buang air besar

- Peningkatan ukuran kelenjar tiroid

- Gangguan reproduksi

- Perubahan kulit dan kondisi rambut dapat terjadi

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa:

- propylthiouracil (PTU), methimazole (MTZ) - menghambat hormonogenesis pada tiroid.

- PTU menurunkan konversi T4 ke T3.

- MTZ: T ½ lebih panjang dan lebih cepat kembali ke euthyroid, merupakan drug of choice.

- PTU → jika pasien tidak toleran dengan obat lain

- propanolol: u/ mengendalikan gejala-gejala adrenergik (takikardi dan hipertensi)

Non-medika mentosa:

Subtotal thyroidectomy

Indikasi :

- Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obatantitiroid.

- Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar 

- Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif 

- Adenoma toksik atau struma multinodular toksik 

- Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Terapi radioaktif iodin

Indikasi :

- Pasien umur 35 tahun atau lebih

- Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi

- Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

- Adenoma toksik

KOMPLIKASI

- Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita.

- Demam tinggi, flushing dan hiperhidrosis.

- Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.

- agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

- Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.

PROGNOSIS

Umumnya baik bila diobati dengan benar