PRESENTASI KASUS

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Disusun oleh :

Yani Sugiarti 1102004281

Nyimas Yoshiko . H 1102005188

Tyas Wuri Handayani 1102005277

Pembimbing :Dr. Herry Setya Yudha

Utama,SpB,MHKes,FInaCS

SMF BEDAHRSUD ARJAWINANGUN 2012

ILUSTRASI KASUS

1

A. IDENTITAS

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 35 tahun

Alamat : Marikangen

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk R.S : 05 Maret 2012

B. ANAMNESIS

Keluhan utama

Benjolan pada leher kanan dan kiri

Riwayat penyakit sekarang

Seorang Perempuan berusia 35 tahun, datang ke poliklinik bedah RSUD Arjawinangun

dengan keluhan utama terdapat benjolan pada leher kanan dan kiri yang diketahui sekitar

± 4 tahun yang lalu. Sebelumnya benjolan tersebut berukuran kecil dan tidak mengeluh

sakit, semakin lama benjolan tersebut semakin membesar kemudian pasien berobat ke

poliklinik bedah RSUD Arjawinangun dan disarankan untuk di operasi.

Nyeri pada benjolan disangkal dan benjolan teraba kenyal, ikut bersama menelan ludah.

Keluhan tidak disertai dengan cepat lelah, lebih suka hawa dingin, sering gugup,dan

berdebar-debar. Penurunan berat badan (+) tapi tak signifikan. Keluhan juga tidak disertai

dengan sesak saat beraktivitas, berkeringat banyak, dan nafsu makan yang bertambah.

Gangguan menelan, suara serak dan sesak nafas disangkal. Tidak ada riwayat benjolan di

leher sebelumnya maupun dibagian tubuh yang lain.

Riwayat penyakit dahulu

- Pasien belum pernah dilakukan operasi. Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit

jantung, darah tinggi serta kencing manis

- Riwayat radiasi daerah kepala dan leher disangkal

2

- Riwayat mengkonsumsi obat – obat tiroid dan obat-obatan jangka panjang lain

disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga di lingkungan pasien yang mempunyai keluhan yang serupa dengan

pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Frekuensi nadi : 86 x/ menit

Frekuensi napas : 22 x/ menit

Suhu : 36,4 0 C

D. STATUS GENERALIS

Kepala

Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+

Hidung : Epistaksis -/-, deviasi septum (-)

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Trakea sulit dinilai, pembesaran KGB sulit dinilai

Thoraks

Inspeksi : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak

Auskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

3

Abdomen

Inspeksi : flat, simetris, massa (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/ lien tak teraba membesar

Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas

Akral hangat, sianosis -/-

Kulit lembab dan hangat (-)

Edema tungkai (-/-)

Status lokalis

Pada regio colli

Inspeksi : terlihat massa di leher kanan dan kiri depan, warna sama dengan warna

kulit sekitar, rubor (-)

Palpasi : teraba massa soliter ukuran 5x3 cm pada regio dextra dan 3x2 cm pada

regio sinistra, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas (+), nyeri

tekan (-),darah (-),Pus (-), deviasi trakea sulit dinilai

Auskultasi : bruit (–)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah rutin

Hb : 14.0 g/dl

Ht : 42.7 %

Leukosit : 5.500/ µL

Trombosit : 358.000/µL

KGDS : 135 mg/dl

4

Foto thoraks

Kesan : Tidak tampak TB paru aktif

Tidak tampak Pembesaran jantung

Foto soft tissue leher

Tampak perselubungan dengan densitas jaringan lunak di colli kanan anterior setinggi

V.C7 dengan penyempitan laringo trakheal

Tidak tampak kalsifikasi

kesan : Susp. Massa di daerah colli kanan anterior setinggi V.C7 yang mendesak kolom

udara disekitarnya.

Tes fungsi tiroid

FT4 : 16,87 Nilai Normal : 12,00-22,0

T3 : 2,12 Nilai Normal : 1,30- 3,10

T4 : 114,6 Nilai Normal : 66,0-181,0

TSH : 0,318 Nilai Normal : 0,270-4,20

F. DIAGNOSA KERJA

Struma Nodosa Non Toksik

G. DIAGNOSA BANDING

Tumor Colli

H. ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fungsi tiroid

I. PENATALAKSANAAN

Inf RL 20 tts/menit Cefoperazon 2x1 Tramadol 2x1 Ranitidin 2x1 amp- Terapi Bedah

Rencana Operatif Tiroidektomi

J. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

5

BAB II

PEMBAHASAN UMUM

STRUMA NODUSA NONTOKSIK

Struma nodosa nontoksik merupakan struma nodosa tanpa disertai tanda- tanda

hipertiroidisme. Pembesaran kelenjar tiroid ini bukan merupakan proses inflamasi atau

neoplastik dan tidak berhubungan dengan abnormalitas fungsi tiroid.

Kelainan ini dapat terjadi akibat proses fisiologis ataupun patologis. Keadaan ini

normal terjadi pada masa pubertas, menstruasi, ataupun pada kehamilan. Sedangkan pada

kekurangan iodium, kelainan kongenital, atau akibat konsumsi makanan atau obat-obatan

yang bersifat goitrogenik keadaan ini merupakan proses patologis yang harus diterapi.

Kelainan ini sangat sering terjadi terutama di daerah endemik dengan defisiensi

iodin. Struma nodosa endemik terjadi pada 10% populasi suatu daerah. Sedangkan

struma nodosa yang bersifat sporadik disebabkan oleh multifaktor seperti lingkungan

dan genetik dan tidak melibatkan populasi umum.

Perbandingan struma nodosa pada perempuan dan laki –laki adalah 5-10 : 1.

Struma yang bersifat sporadik akibat dari dishormogenesis. Struma endemis biasanya

timbul pada masa kanak – kanak. Struma sporadik karena penyebab lain jarang terjadi

sebelum pubertas dan tidak memiliki usia insiden puncak. Struma multinodosa biasanya

terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa

kombinasi bagian yang hiperplasia dan bagian yang berinvolusi. Pada awalnya, sebagian

dari struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan hormon tiroksin. Tiga

sampai 5% struma nodosa nontoksik berisiko menjadi ganas.

A. Etiologi

Struma nodosa nontoksik timbul akibat interaksi dari lingkungan, genetik dan faktor

endogen. Beberapa etiologinya adalah :

1. Defisiensi iodin intake iodin kurang dari 50 mcg/hari. Defisiensi iodin

merupakan penyebab terbanyak struma nontoksik endemik maupun sporadik.

2. Kelebihan iodin jarang dan biasanya terjadi pada pasien dengan riwayat

penyakit tiroid autoimun sebelumnya.

6

3. Goitrogen :

- Obat : propilthiouracil (PTU), fenilbutazon, lithium, p-aminosalicylic acid,

aminoglutethimide, sulfonamides,

- Agen lingkungan derivatif fenolik dan phtalate, resorsinol batu bara.

- Makanan sayur-sayuran ( kol, singkong), rumput laut.

4. Dishormogenesis defek biosintesis hormon tiroid yang diturunkan

5. Riwayat radiasi kepala dan leher pada masa kanak – kanak

6. Faktor risiko lain : infeksi, stres emosi, merokok

B. Patofisiologi

Yang mendasari pertumbuhan nodul pada struma nodosa nontoksik adalah respon dari

sel-sel folikular tiroid yang heterogen dalam satu kelenajr tiroid pad tiap individu. Dalam

satu kelenjar tiroid yang normal, sensitivitas sel-sel dalam folikel yang sama terhadap

stimulus TSH dan faktor perumbuhan lain ( IGF dan EGF ) sangat bervariasi. Terdapat

sel-sel autonom yang dapat bereplikasi tanpa stimulasi TSH dan sel-sel sangat sensitif

TSH yang lebih cepat bereplikasi. Sel- sel akan bereplikasi menghasilkan sel dengan sifat

yang sama. Sel-sel folikel dengan daya replikasi yang tinggi ini tidak tersebar merata

dalam satu kelenjar tiroid sehingga lama –kelamaan tumbuh bernodul –nodul.

Aktivitas fungsional sel –sel folikular juga sangat bervariasi. Sel –sel autonom

dapat mengambil dan mensintesis iodin tanpa bantuan TSH. Sel –sel ini akan mensintesis

tiroglobulin ( termasuk T4 dan T3) dan memiliki aktivitas endositotik.

Ketidakseimbangan antara sintesis tiroglobulin dan aktivitas endositotik ini

menyebabkan pertumbuhan nodul yang bervariasi. Penyebab dari munculnya sel –sel

autonom ini kemungkinan disebabkan karena adanya mutasi pada reseptor TSH sel

folilkular.

C. Diagnosis

7

Yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi pasien dengan struma nontoksik

adalah pola pertumbuhan struma, gejala obstruksi atau kompresi dan keluhan kosmetik.

Perlu juga dilakukan pemeriksaan untuk menilai risiko keganasan.

1. Manifestasi klinis

Anamnesis

- Benjolan pada leher anterior yang tumbuh perlahan, biasanya tidak nyeri

- Riwayat keluarga dengan penyakit tiroid

- Pembesaran tiroid selama kehamilan

- Keluhan kosmetik

- Adanya tanda-tanda kompresi dan obstruksi : suara serak, stridor, sesak napas,

sulit/nyeri menelan, batuk, gejala sumbatan saluran napas atas. Walaupun sebagian

besar struma nodosa tidak mengganggu pernapasan, sebagian lain dapat

menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan

bilateral dapat terlihat dengan foto rontgen polos leher sebagai trakea “pedang”.

- Gejala hipertiroidisme dapat muncul secara bertahap

- Gejala komplikasi : nyeri akibat perdarahan sekunder, sindrom vena kava superior

dan sindrom Horner

- Riwayat diet iodin

Pemeriksaan Fisik

- Evaluasi kelenjar tiroid : meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi untuk menentukan

lokasi, ukuran, jumlah, konsistensi, permukaan, batas, mobilitas, nyeri tekan dan

bising. Dilakukan juga sampai toraks bagian atas.

- Evaluasi tanda- tanda obstruksi saluran napas atas : dispneu, deviasi trakea, obstruksi

vena

- Tanda –tanda disfungsi tiroid :

Hipertiroidisme : tidak tahan terhadap suhu tinggi, nafsu makan meningkat, berat

badan menurun, palpitasi, takikardi, insomnia,tremor, eksoftalmos,dan juling.

Hipotiroidisme : miksedem, konstipasi.

- Biasanya tidak ditemukan limfadenopati

8

Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat

hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang atau

berubah menjadi multinodular tanpa perubahan fungsi. Karena pertumbuhan terjadi

secara perlahan, struma dapat menjadi besar tanpa memberikan gejala selain benjolan di

leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian besar penderita struma

nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan.

Secara umum, struma adenomatosa benigna walaupun besar, tidak menyebabkan

gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskuler, respirasi, atau menyebabkan gangguan

menelan akibat tekanan atau dorongan. Keluhan yang sering timbul adalah rasa berat di

leher, adanya benjolan yang naik-turun waktu menelan, dan alasan kosmetik.

2. Penilaian keganasan

Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid:

Umur < 20 tahun atau >70 tahun

Gender laki-laki

Nodul disertai disfagi, serak atau obstruksi jalan nafas

Pertumbuh nodul cepat ( beberapa minggu – bulan )

Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak – anak atau dewasa ( juga

meningkatkan insiden penyakit nodul tiroid jinak )

Riwayat keluarga kanker tiroid meduler

Nodul yang tunggal ,berbatas tegas ,keras,irregular dan sulit digerakan

Paralysis pita suara

Temuan limpadenofati servikal

Metastasis jauh ( paru-paru ),DLL

Jika secara klinis ditemukan tanda keganasan, tiroidektomi harus dilakukan

walaupun sitologi menunjukkan lesi jinak.

Pemeriksaan penunjang

9

1. Tes fungsi tiroid

Pemeriksaan TSH harus dilakukan pada pasien dengan struma atau massa

mediastinum yang dicurigai struma intratoraks untuk mendeteksi tirotoksikosis atau

hipotiroidisme. Jika serum TSH rendah, dilakukan pemeriksaan T4 untuk menentukan

adanya tirotoksikosis , termasuk subklinik. Jika serum TSH rendah dan T4 normal,

dilakukan pemeriksaan T3 untuk menyingkirkan tirotoksikosis T3. Jika serum TSH

tinggi, penyebab pembesaran tiroid biasanya disebabkan karena tiroiditis autoimun

kronik atau konsumsi obat antitiroid seperti lithium. Tiroglobulin biasanya meningkat,

kalsitonin normal. Pada 90 % kasus kadar tiroid autoantibodi ( TPO ) negatif.

2. USG tiroid

Ditemukan nodul soliter maupun multipel dengan ekogenisitas yang bervariasi

( nonhomogen). Melalui pemeriksaan USG dapat ditentukan juga lesi jinak atau ganas.

Lesi jinak jika terdapat gambaran normoeko/hiperekogenik, mikrokalsifikasi, batas tipis

dan tegas, tepi regular, tidak terdapat limfadenopati regional, dan aliran intranodul rendah

pada pemeriksaan Doppler. Lesi ganas jika ditemukan hipoekogenik, makrokalsifikasi,

batas tidak jelas, tepi ireguler, limfadenopati regional, aliran intranodul tinggi pada

Doppler.

3. Skintigrafi tiroid

Ditemukan hot dan atau cold nodul soliter atau multipel. Keganasan jarang

ditemukan pada hot nodul. Sedangkan pada cold nodul, kasus keganasan dapat

ditemukan pada 8 -25 % kasus.

4. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) dari nodul soliter atau nodul multipel

yang paling dominan hasil sitologi jinak. FNAB dapat membantu menegakkan

80 % diagnosis. FNAB tidak perlu dilakukan pada lesi berukuran kurang dari 10

mm. Satu sampai sepuluh persen struma multinodosa merupakan karsinoma.

5. Pemeriksaan penunjang lain :

- CT Scan atau MRI nodul soliter maupun multipel nonhomogen

- Tes fungsi paru gangguan kapasitas inspirasi

Berikut adalah algoritma untuk evaluasi dan tatalaksana nodul tiroid :

10

Gambar 3. Algoritma evaluasi dan tatalaksana nodul tiroid.

D. Penatalaksanaan struma nodosa nontoksik

Struma nodosa nontoksik biasanya tumbuh perlahan dan sebagian besar asimtomatik

sehingga kadang tidak memerlukan terapi. Indikasi dilakukannya terapi pada struma

nontoksik adalah kompresi trakea dan esofagus, gejala obstruksi vena, pertumbuhan

struma yang progresif termasuk perluasan ke rongga dada. Terapi juga diindikasikan

jika terdapat keluhan ketidaknyamanan pada leher dan keluhan kosmetik.

Terapi pilihan pada struma nodusa non toksik adalah operasi, terapi dengan 131I

dan L-T4. Berikut adalah keuntungan dan kerugian masing –masing terapi :

Jenis Terapi Keuntungan Kerugian

11

Bedah - Reduksi dari struma yang signifikan

- Dekompresi trakea dengan cepat

- Menghilangkan gejala dengan segera

- Diagnosis definitif

- Risiko operasi

- Paralisis pita suara (1 %)

- Hipoparatiroidisme (1%)

- Risiko hipotiroidisme akibat reseksi

- Rekurensi ( tergantung dari tipe

reseksi)

- Biaya tinggi

131I - Efek samping subjektif lebih sedikit

- Reduksi ukuran 50% dalam 1 tahun

- Memperbaiki kapasitas inspirasi

jangka panjang

- Dapat diulangi dengan hasil yang

baik

- Biaya rendah

- Keterbatasan karena penggunaan

radioaktif

- Pada wanita fertil membutuhkan

kontrasepsi

- Reduksi pertumbuhan struma lambat

- Risiko pembesaran struma akut

(rendah)

- Tiroiditis (3%)

- Grave’s disease (5%)

- Hipotiroidisme dalam 1 tahun ( 15-

20%)

L-T4 - Biaya rendah

- Dapat mencegah pembentukan nodul

baru

- Reduksi 15- 40 % dalam 3 bulan

- Efektifitas rendah

- Terapi seumur hidup

- Efek samping pada tulang dan jantung

- Tidak dapat dilakukan jika TSH rendah

Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi

dengan pengobatan supresi hormon tiroid atau pemberian hormon tiroid. Penanganan

struma lama adalah tiroidektomi subtotal dengan indikasi yang tetap. Terapi radioiodin

merupakan terapi alternatif untuk pasien usia tua, pasien dengan penyakit kardiovaskular,

dan struma rekuren. Sedangkan terapi L –T4 sudah tidak direkomendasikan lagi pada

kasus struma noduler karena kurang efektif dam efek sampingnya lebih banyak.

TERAPI PEMBEDAHAN

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik (biopsi) dan

terapeutik. Pembedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau eksisi telah

ditinggalkan, terutama setelah semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. Biopsi

12

diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti

pada karsinoma anaplastik.

A. Indikasi Tindak Bedah Struma Nontoksik:

Tiroidektomi merupakan terapi pilihan pada pasien dengan usia muda dan sehat, terutama

pada kasus yang membutuhkan dekompresi segera.

- Cold nodul dan solid.

- Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)

- Struma multinoduler yang berat

- Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain

- Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain

- Kosmetik ( tiroidektomi subtotal)

B. Teknik Pembedahan

Tiroidektomi sebagai pembedahan terapeutik pada tumor tiroid dapat berupa:

- Lumpektomi : pengangkatan nodul dan jaringan tiroid minimal di sekitarnya

- Tiroidektomi parsial : pengangkatan nodul dengan jaringan tiroid di sekitarnya

yang lebih luas

- Subtotal tiroidektomi : pengangkatan lebih dari setengah kelenjar tiroid pada tiap

sisi beserta isthmus. Indikasinya adalah Grave’s disease, struma multinodosa toksik

dan nontoksik bilateral, tiroiditis Hashimoto.

- Lobektomi atau hemitiroidektomi : pengangkatan satu lobus tiroid dan

isthmus.Indikasinya adalah nodul soliter dan multinodul unilateral.

- Near-total thyroidectomy : lobektomi total dan ismusektomi dengan menyisakan

kurang dari 10 % dari porsi posterior- lateral dari lobus kontralateral.

- Tiroidektomi total : pengangkatan kedua lobus trioid beserta isthmus. Indikasinya

adalah karsinoma papiler dan meduler, beberapa kasus multinodul yang luas,

tirotoksikosis berat dengan struma yang kecil.

- Eksisi isthmus : karsinoma anaplastik atau limfoma untuk membebaskan jalan

napas, tiroiditis Riedel

Untuk struma noduler nontoksik dan nonmaligna, dapat dilakukan

hemitiroidektomi, istmolobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Sedangkan untuk struma

13

multinodosa nontoksik terapi pembedahan pilihannya adalah unilateral lobektomi

( hemitriodektomi) jika nodul terdapat satu sisi atau subtotal tiroidektomi jika terdapat

nodul bilateral.

C. Penyulit Pembedahan Struma

1. Sewaktu pembedahan :

- perdarahan

- cedera nervus rekurens uni- atau bilateral

- cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher

- kolaps trakea karena malasia trakea

- terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid

- terpotongnya duktus torasiku s di leher kanan

2. Segera pascabedah :

- perdarahan di leher

- perdarahan di mediastinum

- edema laring

- kolaps trakea

- krisis tiroid atau tirotoksikosis

3. Beberapa jam-hari pascabedahan:

- hematom

- infeksi luka

- edema laring

- paralisis nervus rekurens

- cedera nervus laringeus superior menjadi nyata

- hipokalsemia

4. Lama pascabedah :

- hipotiroid

- hipoparatiroid/hipokalsemia

- paralisis nervus rekurens

- cedera nervus laringeus superior

- nekrosis kulit

14

- kebocoran duktus torasikus

D. Tatalaksana pasca-operasi dan prognosis

Rekurensi struma nontoksik tampak pada 15-40 % pasien pada follow up jangka

panjang. Rekurensi berhubungan dengan jaringan sisa pascaoperasi. Faktor lain yang

kurang berpengaruh adalah usia, lama struma dan kadar TSH pascaoperasi. Namun

dengan operasi yang adekuat, angka rekurensi tidak lebih dari 10% dalam jangka waktu

10 tahun. Angka mortalitas pasca-operasi sangat rendah, yakni kurang dari 1 %. Lima

puluh persen lebih dokter menggunakan terapi L-T4 (Levotiroksin ) pascaoperasi.

Namun, berdasarkan penelitian, terapi ini tidak direkomendasikan lagi karena

efektivitasnya kurang terbukti. Indikasi pemberian L-T4 pascaoperasi adalah pasien

dengan riwayat radiasi kepala dan leher akibat lesi jinak dan pada kasus tiroidektomi

bilateral subtotal. Terapi ini diberikan segera setelah operasi dengan pemeriksaan kadar

TSH setiap 3-4 minggu.Pada kasus tersebut, terapi ini dapat mencegah rekurensi.

Pembaerian iodin profilaksis pascaoperasi juga belum terbukti efektivitasnya.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Hermus AR, Huysmans DA. Clinical manifestations and treatment of nontoxic

diffuse and nodular goiter. In : Braverman LE, Utiger RD, editors. The Thyroid.

Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2000. p. 866-70.

2. Lee S. Goiter, nontoxic. Available at :http//: www.emedicine.com.

3. Sjamsuhidajat R, Jong DW. Sistem Endokrin. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi.

EGC 1997; 934-40

4. Hegedu LL, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular

goiter : current status and future prespectives. USA : Endocrine reviews 24(1):

102 – 132, 2003. Available at : http//:www.edrv-endojournals.org/pdf

5. Wheeler MH. The technique of thyroidectomy. J R Soc Med 1998;91:(Suppl.

33)12-16. Available at : http//: www.pubmedcentral.nih.gov.

6. American Thyroid Association. Thyroid disease and pregnancy. Available at:

http//:www. thyroid.org.

16