Tara Kairupan

Wanda Rumamby

Sthefanie Gaghana

Liny Poluakan

Definisi

Pembesaran pada kelenjar

tiroid (2x dari normal atau

lebih)

Fungsi kelenjar dapat normal/eutiroid, hipertiroid, atau hipotiroid toksik, nontoksik

Pembesaran bervariasi tanpa gejala, gejala pendesakan

Definisi Dibagi ke dalam derajat:

Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari normal

Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan

Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan

Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala normal

Derajat III : terlihat pada jarak jauh

Embriologi MINGGU ke-4 dua tonjolan dinding depan tengah farings

• Tonjolan pertama pharyngeal pouch • Tonjolan kedua foramen ceacum

MINGGU ke-7 tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui ductus thyroglossus.

BULAN ke-3 (akhir) ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di

depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7. Kelainan klinis persisten duktus tyroglossus,

tiroid servikal, tiroid lingual, desensus terlalu jauh (tiroid substernal)

Branchial pouch IV sel-sel parafolikular atau sel C

MINGGU ke-12 Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada masa kehidupan intrauterin.

Anatomi terletak dibagian bawah leher,

antara fascia koli media dan

fascia prevertebralis

Melekat dan melingkari trakea 2/3 - 3/4 lingkaran.

Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.

Tiroid terdiri atas dua lobus, dihubungkan oleh isthmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3.

Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. diagnosis klinis

Anatomi Arteri :

1. A. thyroidea superior (arteri utama). 2. A. thyroidea inferior (arteri utama). 3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang

langsung dari aorta atau A. anonyma.

Vena : 1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). 2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Limfatik: 1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis 2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.

Anatomi Persarafan

Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior

Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

Histologi Berat kelenjar tiroid (dewasa) kira-kira 20 gram.

Mikroskopis banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter 50-500 µm.

Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis.

Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end artery.

Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).

Fisiologi Kelenjar tiroid menghasilkan hormon

tiroid utama yaitu Tiroksin (T4).

Bentuk aktif Triodotironin (T3), sebagian besar dari konversi hormon T4 di perifer,

sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.

Iodida inorganik (dari GIT) oksidasi organik menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT) T3 atau T4 disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,

sisanya tetap didalam kelenjar iodinasi untuk didaur ulang.

Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).

Fisiologi Metabolisme T3 dan T4:

Waktu paruh T4 di plasma : 6 hari

Waktu paruh T3 di plasma : 24-30 jam

Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3.

Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis.

Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3’,5’ triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.

Fisiologi Pengaturan faal tiroid:

TRH (Thyrotrophin releasing

hormone)

TSH (thyroid stimulating

hormone)

Umpan Balik sekresi hormon

(negative feedback).

Pengaturan di tingkat kelenjar

tiroid sendiri.

Fisiologi Efek metabolisme Hormon Tiroid:

1. Kalorigenik

2. Termoregulasi

3. Metabolisme protein

4. Metabolisme karbohidrat

5. Metabolisme lipid

6. Vitamin A

7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi besi dan hipotiroidisme

Fisiologi

Klasifikasi Struma Simple goiter (endemic / sporadic )

Diffuse hyperplastic goitre Nodular goiter

Toxic goiter

Diffuse (Graves’ disease) Toxic multinodular goiter Toxic solitary nodule

Neoplastic goiter

Benign Maligna

Thyroiditis

Subacute (granulomatous) – de Quervain’s Autoimmune (Hassimoto’s) Riedel’s Acute suppurative

Miscellaneus

Chronia bacterial infection (e.g. TB or syphilis) Actinomycosis Amyloidosis Dyshormonogenesis

Klasifikasi Struma Menurut American Society for Study of Goiter

membagi :

Struma Non Toxic Nodusa

Struma Non Toxic Diffusa

Struma Toxic Nodusa

Struma Toxic Diffusa

*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi

fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbentuk nodular tanpa gejala-gejala hipertiroid.

Epidemiologi :

Endemik pada daerah yang kekurangan yodium

Wanita : Pria = 1,2 - 4,3 : 1

Etiologi

Kekurangan iodium

Kelebihan yodium

Goitrogen

Dishormonogenesis

Riwayat radiasi kepala dan leher

Struma Nodosa Non-Toksik

Struma Difusa Non-Toksik Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus

tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi :

Defisiensi Iodium Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,

dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi

hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin

Inborn errors metabolisme Terpapar radiasi Resistensi hormon tiroid Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Agen-agen infeksi Keganasan Tiroid

Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

Epidemiologi:

Wanita > pria

Usia > 40 tahun

Etiologi

Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4

Aktivasi reseptor TSH

Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G

Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.

Struma Nodosa Toksik

Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

Epidemiologi : Kanak-kanak : perempuan 3/100000,

laki-laki 0,5/100000

Dewasa : wanita:pria = 2,7% : 0,23%

Riwayat keluarga, insidens meningkat.

Etiologi : Genetik + Lingkungan genetik (HLA factors), wanita,

infeksi viral, operasi, konsumsi iodine, obat goitrogen.

Berhubungan dengan TSH receptor stimulating antibodies. Kurangnya sel T supresor menyebabkan produksi antibodi yang tidak terkontrol autoimun dapat melewati sawar plasenta dan menyebabkan hipertiroidisme fetal dan neonatal.

Struma Difusa Toksik

Diagnosis Diagnosis BENTUK dan FAAL BENTUK

Bentuk kista : Struma kistik Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+)

Bentuk Noduler : Struma nodusa Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

Bentuk diffusa : Struma diffusa batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Diagnosis FAAL

Eutiroid

Hipotiroid

Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :

Nontoksik : eutiroid/hipotiroid

Toksik : Hipertiroid

Anamnesis Non-toksik :

Massa nodular (soliter atau multipel) atau difus, biasanya mulai membesar pada usia muda dan berangsur-angsur berkembang pada usia dewasa kebanyakan tanpa gejala, ikut saat menelan

Keluhan pendesakan (gangguan bernapas)

Rasa berat pada leher terutama saat menelan

Toksik :

Massa struma ditambah dengan gejala hipertiroid

Hipermetabolik dengan produksi panas dan katabolisme protein – penurunan BB, heat intolerance, berkeringat, muscle weakness, osteoporosis

Adrenergik – palpitasi, tremor, emosi labil, insomnia, restlessness, hiperdefekasi, nafas pendek

Pemeriksaan Fisik Status Lokalis :

Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:

lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus

ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang

jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)

konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras

nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi

mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoidea

pembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis : (Hipertiroid)

Tekanan darah meningkat

Nadi meningkat

Mata : Exopthalmus

Stelwag Sign : Jarang berkedip

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

Moebius Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi

Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus

Jantung : Takikardi

Eksoftalmus Von Graefe’s Sign

Stelwag’s Sign Moebius’ Sign Dalrymple's sign

Joffroy’s Sign

Pemeriksaan Fisik Dibagi ke dalam derajat:

Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari normal

Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan

Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan

Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala normal

Derajat III : terlihat pada jarak jauh

Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik: Konsistensi keras, sukar digerakkan Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,

walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.

20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid

Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.

Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.

Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign).

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan antibodi terhadap antigen tiroid

Pemeriksaan radiologis

Rontgen

USG

Radioisotop

Pemeriksaan histopatologis (FNAB)

Pemeriksaan potong beku

Pemeriksaan Fungsi Tiroid Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering

menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah.

Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL;

T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme,

kadar N dewasa 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL;

TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.

Pemeriksaan antibodi terhadap antigen tiroid Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid

ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.

antibodi tiroglobulin

antibodi mikrosomal

antibodi antigen koloid 2 (CA2 antibodies)

antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan Radiologis Foto Rontgen leher

memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal (umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga)

untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesi

Pemeriksaan Radiologis USG

membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: menentukan jumlah nodul

membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

mengukur volume dari nodul tiroid

mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

mengetahui lokasi dengan tepat untuk biopsi terarah

sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan Radiologis Radioisotop

Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Pemeriksaan PA FNAB

Akurasinya 80% menentukan

terapi definitif tidak hanya

berdasarkan hasil FNAB saja

Mempergunakan jarum suntik

no. 22-27

Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Potong beku (VC/vries coupe) Pada operasi tiroidektomi untuk meyakinkan bahwa nodul

yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan.

Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum: Sangat mencurigakan

riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin nodul padat atau keras sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar paralisis pita suara metastasis jauh

Kecurigaan sedang umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun, pria riwayat iradiasi pada leher dan kepala nodul >4cm atau sebagian kistik keluhan penekanan termasuk disfagia,disfonia, serak,

dispnu&batuk.

Nodul jinak riwayat keluarga: nodul jinak struma difusa atau multinodosa, besarnya tetap FNAB: jinak kista simpleks nodul hangat atau panas mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

Penatalaksanaan Perawatan akan tergantung pada penyebab struma.

Penyebab struma dapat karena:

Defisiensi Yodium

suplementasi yodium

Hashimoto Tiroiditis

diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari.

Hipertiroidisme

tergantung pada penyebab hipertiroidisme.

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

Penatalaksanaan Obat antitiroid

Indikasi :

Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.

Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.

Persiapan tiroidektomi

Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Karbimazol, Metimazol, Propiltiourasil

Penatalaksanaan

Yodium radioaktif

Indikasi :

Pasien umur 35 tahun atau lebih

Hipertiroidisme yang kambuh

Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Penatalaksanaan Operasi

Indikasi :

Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.

Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar

Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif

Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Multinodular

Kosmetik

Penatalaksanaan Untuk nodul tunggal tiroid

yang bukan oleh karena

keganasan dilakukan tindakan

isthmolobektomi, sedangkan

multinoduler dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi atau near total tiroidektomi, tetapi para ahli bedah endokrin menganjurkan total tiroidektomi.

Menurut ahli bedah endokrin, terdapat 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita hipertiroid:

Bilateral tiroidektomi atau near total tiroidektomi

Total tiroidektomi