STROKE HEMORHAGIK

Definisi

Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri otak didalam

jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan/atau perdarahan arteri diantara lapisan

pembungkus otak, piamater dan arachnoidea.

Etiologi

Perdarahan intraserebral dapat disebabkan oleh:

1. Hipertensi

Pecahnya arteriola kecil dikarenakan oleh perubahan degeneratif akibat hipertensi

yang tidak terkontrol; resiko tahunan perdarahan rekuren adalah 2%, dapat dikurangi

dengan pengobatan hipertensi; diagnosis berdasarkan riwayat klinis.

2. Amyloid Angiopathy

Pecahnya arteri ukuran kecil dan menengah, dengan deposisi protein β-amyloid; dapat

berupa perdarahan lobar pada orang berusia diatas 70 tahun; risiko tahunan

perdarahan rekuren adalah 10,5%; diagnosis berdasarkan riwayat klinis dan juga

imaging seperti CT Scan, MRI, dan juga Angiography.

3. Arteriovenous Malformation

Pecahnya pembuluh darah abnormal yang menghubungkan arteri dan ena; resiko

tahunan perdarahan rekuren adalah 18%; dapat dikurangi dengan eksisi bedah,

embolisasi, dan radiosurgery; diagnosis berdasarkan imaging seperti MRI dan

angiografi konvensional.

4. Aneurisma intracranial

Pecahnya pelebaran sakular dari arteri ukuran medium, biasanya berhubungan dengan

perdarahan subarachnoid; Resiko perdarahan rekuren adalah 50% dalam 6 bulan

pertama, dimana berkurang 3% tiap tahunnya, surgical clipping atau pemasangan

endovascular coils dapat secara signifikan mengurangi resiko perdarahan rekuren;

diagnosis berdasarkan imaging sperti MRI dan angiografi.

5. Angioma Kavernosum

Pecahnya pembuluh darah kapiler abnormal yang dikelilingi oleh jaringan ikat; resiko

perdarahan rekuren adalah 4,5%, dapat dikurangi dengan eksisi bedah atau

radiosurgery; diagnosis berdasarkan gambaran MRI.

6. Venous Angioma

Pecahnya pelebaran venula abnormal; resiko perdarahan ulangan sangat kecil

(0,15%); diagnosis berdasarkan gambaran MRI dan angiografi konvensional.

7. Dural venous sinus thrombosis

Perdarahan diakibatkan oleh infark venosus hemorhagik; antikoagulan dan agen

trombolitik transvenosus dapat memperbaiki outcome; resiko perdarahan rekuren

adalah 10% dalam 12 bulan pertama dan kurang dari 1% setelahnya; diagnosis

berdasarkan gambaran MRI dan angiografi.

8. Neoplasma intracranial

Akibat nekrosis dan perdarahan oleh jaringan neoplasma yang hipervaskular; outcome

jangka panjang ditentukan oleh karakterisitik dari neoplasma tersebut; diagnosis

berdasrkan gambaran MRI.

9. Koagulopathy

Paling banyak disebabkan oleh penggunaan antikoagulan dan agen trombolitik;

koreksi cepat abnormalitas bersangkutan penting untuk menghentikan perdarahan;

diagnosis berdasarkan riwayat klinis.

10. Penggunaan kokain dan alcohol

Perdarahan terjadi jika memang sudah terdapat abnormalitas vascular yang

mendasari; diagnosis berdasarkan riwayat klinis.

Manifestasi Klinis

Beberapa gejala khas terjadinya perdarahan intraserebral yaitu:

Hipertensi reaktif akut

Tekanan darah tinggi yang jauh melampaui level hipertensi kronik yang dialami

pasien, merupakan suatu sangkaan kuat terjadinya pendarahan.

Muntah

Muntah pada saat onset pendarahan intraserebral jauh lebih sering terjadi

dibandingkan pada infark serebral.

Nyeri kepala

Nyeri kepala hebat secara umum terjadi pada perdarahan serebral akibat peninggian

tekanan intrakranial, namun pada 50% kasus sakit kepala absen ataupun ringan.

Kaku kuduk

Kaku kuduk juga sering ditemukan pada perdarahan intraserebral, namun hal ini pun

sering absen ataupun ringan, terutama jika terjadi penurunan kesadaran yang dalam.

Kejang

Kejang yang terjadi biasanya fokal, terjadi pada beberapa hari pertama dari 10%

kasus perdarahan supratentorial. Kejang sering terjadi belakangan, beberapa bulan

bahkan tahun setelah kejadian

Adapun sindroma utama yang menyertai stroke hemorhagik dapat dibagi menurut tempat

perdarahannya yaitu:

1. Putaminal Hemorrhages

Putamen merupakan tempat yang paling sering terjadi perdarahan, juga dapat meluas

ke kapsula interna. Hemiparesis kontralateral merupakan gejala utama yang terjadi.

Pada perdarahan yang ringan, gejala diawali dengan paresis wajah ke satu sisi, bicara

jadi melantur, dan diikutii melemahnya lengan dan tungkai serta terjadi

penyimpangan bola mata. Pada perdarahan berat dapat terjadi penurunan kesadaran ke

stupor ataupun koma akibat kompresi batang otak.

2. Thalamic Hemorrhages

Gejala utama di sini adalah terjadi kehilangan sensorik berat pada seluruh sisi

kontralateral tubuh. Hemiplegia atau hemiparesis juga dapat terjadi pada perdarahan

yang sedang sampai berat akibat kompresi ataupun dekstruksi dari kapsula interna di

dekatnya. Afasia dapat terjadi pada lesi hemisfer dominan, dan neglect kontralateral

pada lesi hemisfer non-dominan. Hemianopia homonim juga dapat terjadi tetapi

hanya sementara.

3. Pontine Hemorrhages

Koma dalam dengan kuadriplegia biasanya dapat terjadi dalam hitungan menit. Sering

juga terjadi rigiditas deserebrasi serta pupil "pin-point" (1 mm). Terdapat kelainan

refleks gerakan mata horizontal pada manuver okulosefalik (doll's head) ataupun tes

kalorik. Kematian juga sering terjadi dalam beberapa jam.

4. Cerebellar Hemorrhages

Perdarahan serebellar biasanya ditandai dengan gejala-gejala seperti sakit kepala

oksipital, muntah berulang, serta ataksia gait. Dapat juga terjadi paresis gerakan mata

lateral ke arah lesi, serta paresis saraf kranialis VII. Seiring dengan berjalannya waktu

pasien dapat menjadi stupor ataupun koma akibat kompresi batang otak.

5. Lobar Hemorrhages

Sebagian besar perdarahan lobar adalah kecil dan gejala yang terjadi terbatas

menyerupai gejala-gejala pada stroke iskemik.

Diagnosis dan Pemeriksaan Tambahan

Sebelum dikenal adanya CT scan, pemeriksaan CSF merupakan metode yang paling

sering dipakai untuk menegakkan diagnosis dari stroke hemorhagik. Adanya darah atau CSF

yang xanthokromik mengindikasikan adanya komunikasi adantara hematom dengan rongga

ventrikular namun jarang pada hematoma lobar atau yang kecil. Secara umum, pungsi lumbal

tidak direkomendasikan, karena hal ini dapat menyebabkan atau memperparah terjadinya

herniasi. Selain itu dapat terjadi kenaikan leukosit serta LED pada beberapa pasien.

Computerized tomography (CT) serta kemudian magnetic resonance imaging (MRI)

memberikan visualisasi langsung dari darah serta produknya di ekstravaskuler. Komponen

protein dari hemoglobin bertanggung jawab lebih dari 90% hiperdensitas gambaran CT pada

kasus perdarahan, sedangkan paramagnetic properties dari hemoglobin bertanggung jawab

atas perubahan sinyal pada MRI. CT scan dapat mendiagnosa secara akurat suatu perdarahan

akut. Lesi menjadi hipodens dalam 3 minnggu dan kemudian membentuk suatu

posthemorrhagic pseudocyst. Perbedaan antara posthemorrhagic pseudocyst dari kontusio

lama, lesi iskemik atau bahkan astrositoma mungkin dapat menjadi sulit. MRI dapat

membedaakan 5 stage dari perdarahan berdasarkan waktunya yaitu: hiperakut, akut, subakut

stage I, subakut stage II, dan kronik.

Penggunaan angiography pada diagnosis dari PIS menurun setelah adanya CT dan MRI.

Peranan utama dari angiografi adalah sebagai alat diagnosis etiologi dari PIS non-hipertensif

seperti AVM, aneurysm, tumor dll, PIS multipel, dan juga PIS pada tempat-tempat atipikal

(hemispheric white matter, head of caudate nucleus). Walaupun demikian penggunaannya

tetap terbatas oleh karena perkembangan imaging otak yang non-invasif.