Stroke Hemoragik

1.1 Definisi Stroke dan Stroke Hemoragik

Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang

secaracepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala

yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan

kematian tanpaadanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

Stroke hemoragik adalah strokeyang terjadi apabila lesi vaskular

intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang

subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

1.2 Epidemiologi Stroke dan Stroke Hemoragik

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.

Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang

sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya

bertahan hidup dengankecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh

kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke

sebagai penyebab kematian mencapai9% (sekitar 4 juta) dari total kematian

per tahunnya.Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000

pertahunnya dimana 10-15% merupakan stroke hemoragik khususnya

perdarahan intraserebral.Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik

lebih berat dari pada strokeiskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja

pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya.

Selain itu, ada sekitar 40-80% yang akhirnya meninggal pada 30 hari

pertama setelah serangan dan sekitar 50% meninggal pada48 jam

pertama.Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke, ada 47%wanita

dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur 69 tahun (78% berumur lebih

dari60 tahun). Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin

laki-laki menunjukkan outcome yang lebih buruk.

1.3 Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu:

Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)

Ruptur kantung aneurisma

Ruptur malformasi arteri dan vena

Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)

Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP,

gangguanfungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti

koagulan,hipofibrinogenemia, dan hemofilia.

Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

Septik embolisme, myotik aneurisma

Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

Amiloidosis arteri

Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi

arterivertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

1.4 Patofisiologi Stroke Hemoragik

Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran

dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah

tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan

gangguan diarea otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini

adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan

juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya.

Dengan menambah Na+/K + -ATPase, defisiensi energi menyebabkan

penimbunan Na+ dan Ca2+di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K

+ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan

penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel.

Depolarisasi juga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat

kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca2+. Pembengkakan sel,

pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan lumen pembuluh

darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi,meskipun pada

kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian sel

menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik

(penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni

daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut. Penyumbatan pada arteri

serebri media yang sering terjadi menyebabkan kelemahan otot dan

spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia)akibat

kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat selanjutnya

adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan

sensorik,gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect. Penyumbatan

arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik

kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika korpus

kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik

kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior

menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbik.

Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia

kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu,

akan terjadi kehilangan memori.Penyumbatan arteri karotis atau basilaris

dapat menyebabkan defisit didaerah yang disuplai oleh arteri serebri media

dan anterior. Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis

(hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis),dan traktus optikus

(hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arterikomunikans

posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit

sensorik.Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua

eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri

basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons,

dan medula oblongata.

Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan:

Pusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf

vestibular).Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia

kontralateral dantetraplegia (traktus piramidal).

Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di

bagianwajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus

[V] dantraktus spinotalamikus).

Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus

salivarus), singultus (formasio retikularis).

Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner, pada

kehilangan persarafan simpatis).

Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]). Paralisis otot

lidah (saraf hipoglosus [XII]), mulut yang jatuh (saraf fasial

[VII]),strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf abdusens [V]).

Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun

kesadaran tetap dipertahankan).

1.5Gejala Klinis Stroke Hemoragik

Gejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan

perdarahan intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan secara klinis dari

strokeiskemik, hipertensi biasanya ditemukan, tingkat kesadaran yang

berubah atau koma lebih umum pada stroke hemoragik dibandingkan dengan

stroke iskemik.Seringkali, hal ini disebabkan peningkatan tekanan

intrakranial. Meningismus dapat terjadi akibat adanya darah dalam ventrikel.

Defisit neurologis fokal. Jenis defisit tergantung pada area otak yangterlibat.

Jika belahan dominan (biasanya kiri) terlibat, suatu sindrom yang terdiri dari

hemiparesis kanan, kerugian hemisensory kanan, meninggalkan tatapan

preferensi, bidang visual kana terpotong, dan aphasia mungkin terjadi. Jika

belahan nondominant (biasanya kanan) terlibat, sebuah sindrom hemiparesis

kiri,kerugian hemisensory kiri, preferensi tatapan ke kanan, dan memotong

bidang visual kiri. Sindrom belahan nondominant juga dapat mengakibatkan

pengabaian dan kekurangan perhatian pada sisi kiri.

Jika cerebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan

kompresi batang otak. Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam

tingkat kesadaran, apnea, dan kematian. Tanda-tanda lain dari keterlibatan

cerebellar atau batang otak antara lain: ekstremitas ataksia, vertigo atau

tinnitus, mual dan muntah, hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau

kehilangan sensori darisemua empat anggota, gerakan mata yang

mengakibatkan kelainan diplopia atau nistagmus, kelemahan orofaringeal

atau disfagia, wajah ipsilateral dan kontralateral tubuh.

A.Perdarahan Intraserebral

Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Di sekitar setengah dari

jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama

aktivitas. Namun, pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan atau tidak

ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus

memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala, seperti kelemahan,

kelumpuhan, hilangnya sensasi dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi

satu sisi tubuh. Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung.

Visi dapat terganggu atau hilang. Matadapat menunjukkan arah yang

berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah,kejang, dan hilangnya

kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik untuk menit.

B. Perdarahan Subaraknoid

Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali

menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum

pecah besar (yang menyebabkan sakit kepala), menghasilkan tanda-tanda

peringatan,seperti berikut:

•Sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba-tiba dan parah (kadang-kadang

disebut sakit kepala halilintar)

•Sakit pada mata atau daerah fasial

•Penglihatan ganda

•Kehilangan penglihatan tepi Tanda-tanda peringatan dapat terjadi menit ke

minggu sebelum pecahnya aneurisma. Individu harus melaporkan setiap

sakit kepala yang tidak biasa kedokter segera.

Aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba-tiba

parahdan mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti

dengan kehilangan kesadaran singkat. Hampir setengah dari orang yang

terkena meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Beberapa orang tetap

berada dalam koma atau tidak sadar dan sebagian lainnya bangun, merasa

bingung, dan mengantuk. Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita

mungkin menjadi tidak responsif dan sulit untuk dibangunkan.

Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak

mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meninges), menyebabkan

leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing, dan nyeri

pinggang.2

Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan

kerusakan pada bagian tertentu dari otak, seperti berikut:2,9

•Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum)

Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh

•Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa .Gangguan berat dapat

berkembang dan menjadi permanen dalam beberapa menit atau jam. Demam

adalah gejala umum selama 5 sampai 10 hari pertama.