PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :

dr. Jimmy Liman Sp. S

Oleh :

Fazalia Putri

111.0221.003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RSUP PERSAHABATAN JAKARTA TIMUR

PERIODE 28 MEI – 30 JUNI 2012

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME, yang telah memberi rahmat,

hidayah, serta karunia-Nya kepada kami sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah

presentasi kasus yang berjudul “Stroke Non Hemoragik”.

Makalah ini ditulis sebagai persyaratan dalam memenuhi tugas Kepaniteraan

Klinik FK UPN Veteran Jakarta stase Ilmu Penyakit Saraf di RSUP Persahabatan Jakarta

Timur.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna dan banyak

kesalahan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi

kesempurnaan referat ini.

Jakarta, 12 Juni 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

COVER...................................................................................................................................i

KATA PENGANTAR……………………………………………………………………... ii

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………. iii

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1

BAB II LAPORAN KASUS............................................................................................ 2

BAB III ANALISA KASUS .................................................……....………………....... 9

BAB IV KESIMPULAN ................................................................................................. 27

DAFTAR PUSTAKA ...................……………………………………………………… iv

iii

BAB I

PENDAHULUAN

A. Tujuan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk pembahasan kasus mulai dari

awal anamnesa hingga dilakukan penatalaksanaan. Pembahasan kasus dalam bentuk

analisis keluhan yang dikaitkan dengan kemungkinan diagnosis yang paling

mendekati. Analisis dimaksudkan untuk membentuk kerangka berpikir yang baik

dalam menentukan diagnosis sehingga penatalaksanaan yang dilakukan adalah yang

paling tepat dan adekuat.

B. Manfaat

Adapun manfaat pembuatan makalah kasus ini khususnya bagi dokter muda

adalah untuk melatih agar terbiasa dalam menangani pasien, sehingga kelak dapat

menjalankan tugas sebagai dokter dengan baik dan sesuai kompetensi yang ada.

Selain itu juga untuk membiasakan dokter muda dalam melakukan pemeriksaan pada

pasien sesuai dengan kebutuhan diagnosis dan tidak sembarangan dalam melakukan

segala bentuk pemeriksaan baik fisik maupun penunjang.

iv

BAB II

LAPORAN KASUS

STATUS NEUROLOGIS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 69 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Status : Menikah

Alamat : Matraman - Jaktim

Tanggal Masuk : 28 Mei 2012

Ruang Rawat : Melati Atas

No. RM : 106.22.91

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada 28 Mei 2012.

Keluhan Utama : Lengan dan tungkai kiri lemah

Keluhan Tambahan : Bicara pelo

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lengan dan tungkai sebelah kiri terasa lemah

sejak 18 jam SMRS. Kelemahan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat

dan makin lama makin memberat. Pusing (+), pingsan (-), mual muntah (-), kejang

(-), makan minum (+), BAB (+) BAK (+), bicara menjadi tidak jelas. Lalu pasien

langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUP Persahabatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

v

Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Asma (-)

Riwayat Diabetes Melitus (+) Riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit Jantung (-) Riwayat Penyakit Paru (-)

Riwayat Merokok (-) Riwayat Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : E4 V6 M5 = 15

Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg Nadi : 86 x/menit

RR : 28 x/menit Suhu : 37,5 o C

Kepala : Deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : Pergerakan dada kiri & kanan simetris, saat statis maupun

dinamis

Paru : SD vesikuler, Rhonki (-)/(-) Wheezing (-)/(-)

Jantung : BJ I – II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran.

Bising usus : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, Edema -

2. Status Neurologis

Pemeriksaan Nn. Craniales

vi

N.I : Normosmia

N.II : Tajam penglihatan ↓ (e.c susp. Katarak)

Pemeriksaan Pupil

Bentuk Pupil : Bulat, isokor

Reflek Cahaya Langsung : +/+ ( kanan/kiri)

Tidak langsung : +/+ ( kanan/kiri)

N.III, IV, VI : Pergerakan bola mata baik ke segala arah,

Menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris

Ptosis : -/- Nistagmus : -/-

N.V : Sensorik : kanan dan kiri simetris

Motorik : membuka dan menutup mulut dengan baik

N.VII : Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris

Menutup mata : kelopak mata kanan kiri simteris

Menyeringai : plica nasolabialis kiri lebih datar dari kanan

N.VIII : Pendengaran : telinga kanan dan kiri menurun (susp. SNHL)

Keseimbangan : dalam batas normal

N.IX, X : Disfagia (-), uvula ditengah, arcus faring simetris

N.XI : Mengangkat bahu sebelah kiri tertinggal, memalingkan kepala

ke kanan dan kiri dalam batas normal

N.XII : Statis : lidah ditengah, dinamis : lidah deviasi ke kiri

Atropi (-), fasikulasi (-)

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan :

Dextra Sinistra

5 5 5 5 1.1.1.1

5.5.5.5 1.1.1.1

Tonus :

vii

Dextra Sinistra

Normotonus Hipotonus

Normotonus Hipotonus

Trofi :

Dextra Sinistra

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Pemeriksaan Reflek

Meningen

Kaku Kuduk : (-)

Laseq : > 70o / >70 o

Kerniq : > 135 o / >135 o

Bruzinsky : I (-) II (-)

Reflek Fisiologis : Reflek Patologis :

Biceps : (+/+) Babinski : (-/+)

Triceps: (+/+) Chaddock : (-/-)

KPR : (+/+) Gordon : (-/-)

APR : (+/+) Oppenheim : (-/-)

Schiffer : (-/-)

Pemeriksaan Sensorik

Propioseptif : dalam batas normal

Eksteroseptif : Raba : dbn, Nyeri : ↓ , Suhu : dbn

Pemeriksaan Otonom

Defekasi : Baik

Miksi : Menggunakan kateter

Koordinasi : Tes Tunjuk : dalam batas normal

Tes Romberg : tidak dilakukan

RESUME

viii

Anamnesa :

Pasien datang dengan keluhan lengan dan tungkai sebelah kiri terasa lemah sejak 18

jam SMRS. Kelemahan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat dan makin

lama makin memberat. Pusing (+), pingsan (-), mual muntah (-), kejang (-), makan

minum (+), BAB (+) BAK (+), bicara menjadi tidak jelas. Lalu pasien langsung dibawa

oleh keluarga ke IGD RSUP Persahabatan.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : E4 V6 M5 = 15

Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg Nadi : 86 x/menit

RR : 28 x/menit Suhu : 37,5 o C

Kepala : Deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : Pergerakan dada kiri & kanan simetris, saat statis maupun dinamis

Paru : SD vesikuler, Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Jantung : BJ I – II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran.

Bising usus : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, Edema –

Status Neurologis :

GCS : E4 M6 V5

ix

N.VII : Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, Mahar, Prof., DR., Prof. Dr. Priguna Sidharta (2009). Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

2. Departemen Saraf RSPAD Gatot Suebroto. Pengenalan dan Penatalaksanaan Kasus-Kasus Neurologi. (2007).Jakarta

3. Ancowitz,A. (1993). The Stroke Book. New York : William Morrow and Company.inc.

4. Price, Sylvia.A dan Wilson, Lorraine A. (2005). Patofisilogi : Konsep Klinis, Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6

5. Budiman.G (2003). Jaras-Jaras Neuroanatomi. Jakarta: Sagung Seto

6. Ginsberg.L (2002). Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Erlangga

7. Baerhr.M, Frotscher.M (2007). Diagnosis Topik Neurologi Duss. Jakarta: EGC

x