ASUHAN KEPERAWATANKEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STROKE HEMORAGIK (HEMIPARESE DEXTRA)DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

OLEH:Kelompok 2

Novita Jenny Br Aritonang, S. KepIka Ayu Lestari,S.Kep

Hervi Oktaviana, S.KepSulaiman, S.KepDria Sunu, S.Kep

Nindya, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERSPURWOKERTO

2012

1

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tanggal Masuk : 12-12-2012 Jam masuk : 23.30

Ruang : ICU No RM : 788137

Pengkajian : 00.15

A. Identitas Data

1. Identitas Klien

Nama : Tn. W

Umur :50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jipang 4/4 Bantarkawung

Diagnosa Medis : SH

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 46 tahun

Suku bangsa : Sunda/Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jipang 4/4 Bantarkawung

B. Pengkajian Wawancara

1. Keluhan Utama

Ekstremitas sebelah kanan tidak dapat digerakkan

2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 12 desember 2012 pukul 23.30

WIB ke ruang ICU dengan kondisi kesadaran menurun, anggota gerak

sebelah kanan lemah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah di rawat di rumah sakit, namun pasien memiliki

riwayat penyakit asma dan hipertensi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti

hipertensi, DM, asma, jantung, dan penyakit degeneratif lainnya.

5. Riwayat Geografis

Pasien beserta keluarga tinggal di daerah pedesaan yang memiliki udara

sejuk, masih bebas dari polusi udara dan mayoritas penduduknya

mempunyai mata pencaharian sebagai petani.

6. Riwayat Alergi

Keluarga pasien mengatakan Tn W tidak mempunyai riwayat alergi terhadap

makanan, obat-obatan, debu/udara.

7. Riwayat Sosial

Pasien tinggal di tempat yang memiliki pergaulan sosial yang baik, tidak

mengkonsumsi obat-obatan atau minuman keras.

8. Kebiasaan Merokok

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah

Sistem Tubuh :

1. Breath (Pernafasan)

- RR : 24 x/menit

- Suara napas : Stridor, ronkhi

- Oksigenasi : binasal (NRM 10Lpm)

- Tidak ada retraksi dinding dada

- Tidak ada nafas cuping hidung

3

- Ada suara/hembusan nafas dari hidung

2. Blood (Kardiovaskuler)

- Tekanan Darah : 180/102 mmHg

- Nadi : 104x/menit

- Suhu : 38,3

- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis

- Konjunktiva tidak anemis

- Capilary refill kembali < 2 detik

- Tidak ada udem

3. Brain (Persyarafan)

- Kesadaran : sopor

- GCS : E2V5M1

- kadang kejang, durasi ± 1 menit

- bentuk kepala : mesochepal, rambut pendek

- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan)

- Kandung kemih tidak terisi penuh

- Terpasang DC no 16

- Jumlah urin 500 cc/6jam

- Warna kuning orange

5. Bowel (Pencernaan)

- Terpasang NGT no.16

- Mukosa lembab

- Ada penumpukan sekret/dahak

- Bising usus 16 x/menit

- BAB 1 kali, sedikit, warna coklat tua

- Tidak ada muntah

- Tidak ada tanda-tanda hepatomegali

4

6. Bone (Muskuloskeletal)

- Tidak terdapat fraktur

- Akral teraba hangat

- Turgor kuli baik, kembali < 2detik

- Kedua kaki tidak bengkak/udem

7. Sosial

- Pasien tidak sadar sehingga kurang kooperatif

- Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, hanya mengeluarkan

suara tanpa arti

8. Spiritual

- Pasien beragama Islam

- Selama dalam perawatan, kondisi pasien yang lemah dan tidak sadarkan

diri membuat pasien tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai

seorang muslim.

5

D. Hasil Uji Diagnosis

1. CT SCAN

Dari hasil CT Scan diperoleh data terdapat perdarahan di otak.

2. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

- Darah Lengkap :

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

- Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

- Kimia klinik

Ureum darah

Kreatinin darah

Glukosa sewaktu

Natrium

Kalium

Klorida

L 13

H 12800

L 40

4,7

316.000

86,5

29,5

34,1

___

9,9

0,0

L 0,0

L 0,00

H 85,1

L 7,0

7,9

H 45,0

H 1,73

127

H 151

3,9

100

g/dL

/μL

%

10^6/μL

/μL

Fl

Pg

%

%

Fl

%

%

%

%

%

%

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mmol/L

mmol/L

mmol/L

14,0-18,0

4800-10800

42-52

4,7-6,1

150.000-450.000

79,0-99,0

27,0-31,0

33,0-37,0

11,5-14,5

7,2-11,1

0,0-1,0

2,0-4,0

2,00-5,00

40,0-70,0

25,0-40,0

2,0-8,0

14,98-38,52

0,80-1,30

<= 200

136-145

3,5-5,1

98-107

6

E. Program Terapi

Therapi Dosis

Cefotaxim

Ranitidin

Piracetam

Citicolin

Kalnex

Manitol

Farmadol

2x1 gr

2x1 ampul

2x3 gr

2x500 mg

3x500 mg

4x125 cc

4x1 tablet

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : -

DO:

- Suara napas ronkhi

- Terdapat penumpukan

sekret/dahak di mulut

- Pasien tidak sadarkan diri

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

Obstruksi jalan napas

2. DS : -

DO :

- Keadaan umum : lemah

- Kesadaran : sopor

- Suara napas : stridor

- TD : 180/102mmHg

- N : 104x/menit

- RR : 24x/menit

- Suhu : 38,3°C

- CT -SCAN (perdarahan otak)

- Pasien kadang-kadang

kejang, durasi ± 1 menit

Ketidakefektifan pefusi

jaringan serebral

Perdarahan otak

7

III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak

8

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NoDiagnosa

keperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

berhubungan dengan

mukus dalam jumlah

berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, jalan nafas efektif

dengan kriteria hasil :

Indikator Skala

awal

Skala

target

Suara napas

normal

2 5

Frekuensi

pernapasan

normal (16-

20x/menit)

2 5

Sputum

berkurang atau

hilang

2 5

Keterangan :

1 : keluhan ekstrim

2 : keluhan berat

3 : keluhan sedang

Airway management :

1. Kaji status pernapasan pasien

terutama suara napas

tambahan.

2. Kaji dan pantau frekuensi

pernapasan, irama, dan

penggunaan otot napas

tambahan.

3. Berikan posisi semifowler.

4. Bersihkan secret dari dalam

mulut dan trakhea dengan

1. Beberapa derajat spasme

bronkus terjadi dengan

obstruksi jalan napas.

2. Perubahan pola pernpasan

seperti tachipnea dan

bradipnea dapat terjadi

pada pasien akibat adanya

stress dan infeksi akut.

3. Posisi semifowler

memberikan kesempatan

paru-paru berkembang

secara maksimal akibat

diafragma turun ke bawah.

4. Pasien dengan tingkat

kesadaran menurun,

9

4 : keluhan ringan

5 : tidak ada keluhan

suction.

5. Kolaborasi pemberian O2

dengan NRM 10 lpm

6. Kolaborasi pemberian obat

produksi secret akan

bertambah sehingga dapat

menghambat jalan napas.

5. Berfungsi meningkatkan

kadar tekanan parsial O2

dan saturasi O2 dalam

darah.

6. Menurunkan kekentalan

dan perlengketan paru,

meningkatkan ukuran

kemen percabangan

trakeobronkial berguna

padu adanya keterlibatan

luas dengan hipoksemia

2. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral berhubungan

dengan perdarahan otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam perfusi jaringan

adekuat, pasien dapat mempertahankan

tingkat kesadaran biasa/perbaikan,

kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Dengan criteria hasil tanda vital stabil

Perawatan sirkulasi

Peningkatan perfusi jaringan otak

Aktifitas :

1. Monitor status neurologik 1.mengetahui kecenderungan

tk kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan

10

dan tidak ada tanda-tanda peningkatan

TIK.

2. monitor status respitasi

3. letakkan kepala dengan posisi

agak ditinggikan dan dalam

posisi netral

4. kolaborasi pemberian obat

5. kolaborasi pemberian terapi

Oksigen

mengetahui lokasi. Luas dan

kemajuan kerusakan SSP

2.Ketidakteraturan pernapasan

dapat memberikan gambaran

lokasi kerusakan/peningkatan

TIK

3.Menurunkan tekanan arteri

dengan meningkatkan

drainase & meningkatkan

sirkulasi

4.Pencegahan/pengobatan

penurunan TIK

5.Menurunkan hipoksia

11

V. IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi/Respon Paraf

17-12-2012 24.05 1

2

Mengkaji status pernapasan pasien terutama

suara napas tambahan

mengkaji dan memantau frekuensi pernapasan,

irama, dan penggunaan otot napas tambahan

memonitor vital sign, keadaan umum pasien

Mengkaji keadaan umum pasien, kesadaran,

GCS, tanda-tanda vital pasien.

S: -

O: keadaan umum : lemah, suara

napas ronkhi,

RR : 24x/menit

N : 104x/menit

TD : 108/102 mmHg

A: ketidakefektifan bersihan jalan

napas

P: Manajemen Airway

- Pantau status pernapasan,

frekuensi napas, suara napas

- Berikan posisi semifowler

- Lakukan suction tiap kali

terdengar suara ronkhi/

adanya penumpukan secret

- Kolaborasi pemberian obat

S : -

O : kesadaran sopor, GCS (E2 V1

12

02.00 1

2

Memberi posisi yang nyaman

Melakukan suction

Mendengarkan suara napas

- Memberikan Oksigen sesuai indikasi

M5), suara napas stridor

RR : 24x/menit

N : 104x/menit

TD : 108/102 mmHg

A : ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral

P :

- Monitor dan pantau

kesadaran dan KU pasien

- Monitor tanda-tanda vital

pasien,GCS.

- Berikan oksigenasi

- Pantau intake-output

- Kolaborasi pemberian obat.

Ds : -

Do: posisi pasien semifowler

dahak sudah keluar, suara napas

normal

Ds : -

Do: pasien tidak kejang, kesadaran :

13

05.00 1

2

- Memonitor kesadaran

- Mengkaji adanya kejang

Memonitor keadaan umum pasien

Memonitor status pernapasan pasien, frekuensi,

adanya suara napas tambahan

Memonitor tanda-tanda vital

sopor

Pasien terpasang oksigen canul

nasal 3liter/menit

Ds : -

Do: keadaan umum lemah, RR :

23x/menit, tidak terdengar suara

ronkhi

Do : TD : 142/76 mmHg

RR : 23x/menit,

N : 118x/menit

18-12-12 08.00

10.00

1

2

1

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat

sesuai intruksi

Memonitor keadaan umum pasien

Mengkaji suara napas pasien, frekuensi,

ada/tidaknya suara napas tambahan

Ds : -

Do: injeksi asam traneksamat

500mg

Manitol 125cc

Ds :

Do :keadaan umum pasien jelek

RR : 40x/menit, terdengar suara

ronkhi, terlihat penumpukan dahak

14

14.00

14.15

16.00

2

1

1

2

Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan vital sign

Memonitor suara napas pasien, frekuensi dan

adanya suara napas tambahan

Melakukan suction

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat

di jalan napas.

Do : TD :108/100mmHg

N : 101x/menit

RR: 40x/menit

Kesadaran : sopor

Ds : -

Do: terdengar suara ronkhi, ada

penumpukan dahak, RR : 35x/menit

Do : dahak keluar sedikt-sedikit,

kental, warna putih keruh

Do :

injeksi Cefotaxime 1 gr

Asam traneksamat 500 mg

Ranitidin 1 ampul

Citicolin 500 mg

manitol 125 cc

15

21.20 1

2

Mendengarkan suara napas pasien, memonitor

frekuensi, ada tidaknya suara napas tambahan

Melakukan suction

Memonitor keadaan umum pasien

Memonitor oksigenasi pasien

Memonitor tanda-tanda vital pasien

Do : terdengar suara ronkhi, dahak

sudah keluar, sedikit.

Do : keadaan umum : lemah

Oksigenasi NRM 10Lpm

TD : 142/76mmHg

N : 118x/menit

RR: 25x/menit

19-12-12 05.00

05.15

1

2

1

memonitor frekuensi pernapasan, suara napas

memonitor tanda-tanda vital pasien

memonitor keadaan umum dan tingkat

kesadaran pasien

melakukan suction

Ds : -

Do: terdapat dahak, keadaan

umum : lemah, GCS (E2M5V1),

tidak kejang

TD : 108/102mmHg

RR : 25x/menit

N : 104x/menit

S : 39°C

Do : dahak berwarna kuning sedikit

encer.

16

08.00

10.00

11.00

2

2

1

melakukan kolaborasi pemberian obat

mengkaji tanda-tanda vital pasien

memonitor oksigenasi pasien

memonitor tingkat kesadaran pasien

memonitor suara napas pasien

melakukan suction

melakukan kolaborasi pemberian obat

Do : injeksi kalnex 500 mg

TD : 191/94mmHg

RR: 30x/menit

N : 110x/menit

Do : GCS (E1 M3 V1)

Do : ada dahak, warna kuning encer

Injeksi catupres 500 μg

17

VI. EVALUASI

Tanggal/jam No Dx EVALUASI Paraf

19-12-1212.00

1 S : -

O: tidak terdengar suara ronkhi, dahak tidak ada, tidak ada penggunaan

otot napas tambahan

RR : 30x/menit

A: masalah teratasi sebagian

Indikator Skala

awal

Skala

target

Skala

akhir

Suara napas normal 2 5 3

Frekuensi pernapasan normal

(16-20x/menit)

2 5 3

Sputum berkurang atau hilang 2 5 4

Keterangan :

1 : keluhan ekstrim

2 : keluhan berat

3 : keluhan sedang

4 : keluhan ringan

5 : tidak ada keluhan

18

P : Lanjutkan intervensi Airway managament

- monitor frekuensi napas, suara napas, adanya penumpukan

dahak di jalan napas

- lakukan suction bila terdapat dahak

- kolaborasi pemberian obat

2 S : -

O : keadaan umum : lemah, tingkat kesadaran : GCS (E1 M3 V1)

TD : 191/94mmHg Oksigenasi : NRM 10 liter/menit

RR: 30x/menit

N : 110x/menit

A: masalah teratasi sebagian

Indikator Skala

awal

Skala

target

Skala

akhir

Tanda-tanda vital stabil 2 5 3

Tidak ada tanda-tanda peningkatan

TIK

2 5 2

Keterangan :

1 : keluhan ekstrim

2 : keluhan berat

3 : keluhan sedang

4 : keluhan ringan

19

5 : tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi

- monitor tingkat kesadaran pasien

- monitor tanda-tanda vital pasien

- kolaborasi pemberian obat

- monitor oksigenasi pasien

20