K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N N A S I O N A L UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATANKampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jalan Dr. Gumbreg No.1Purwokerto 53146 Telepon (0281) 641522, Fax. (0281) 631208

NILAI HASIL UJIAN KEPANITERAAN KLINIKKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

Nama: NIM: Fakultas:Tempat: Waktu Kepaniteraan: Penguji: dr. Tri Rini BS, Sp KJNilai ( dalam besaran angka ): ( dalam besaran huruf ):

Purwokerto, Mengetahui, Ka Bag Ilmu Kedokteran Jiwa

dr. Tri Rini BS, Sp KJ

Catatan & Saran Penguji/KaBag :

STATUS UJIAN

Nama Mahasiswa:

Nomor Mahasiswa:

Dokter Penguji :dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2015

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

STATUS PENYAKIT PENDERITA

Mata Ujian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Hari / Tanggal Ujian : .......................................................

Nama Mahasiswa:Tanda Tangan

Nomor Mahasiswa:

Universitas : ..

IDENTITAS PASIEN

1. No. CM: 2. Nama Lengkap : 3. Tempat / Tgl Lahir: 4. Jenis Kelamin: 5. Agama: 6. Suku Bangsa: 7. Status Perkawinan: 8. Pendidikan: 9. Pekerjaan: 10. Alamat : 11. Tanggal Periksa:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ALLO ANAMNESISA.Diperoleh dariIII

Nama

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Umur

Hubungan dengan penderita

Lama kenal

Sifat perkenalan

B. Sebab dibawa ke rumah sakit1. Gejala yang ditunjukkan ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................2. Lamanya sakit ......................................... , pekerjaan penyakit .........................................................3. Riwayat penyakit jiwa sebelumnya tidak pernah/ pernah Bila pernah : ............................... kali

Keterangan1x2x3x4x

Bilamana

Lama sakit

Mondok/ tidak

Diobatkan/tidak

Sembuh /tidak

Gejala-gejala

Berobat jalan : teratur / tidak teratur / tidak pernah (*coret yg tidak perlu)

4. Gejala tersebut didahului oleh : - Faktor organis: a. Panas b. Kejang c. Keracunan d. Rudapaksa e. Herediter, .................................................... - Faktor psikologis: Trauma psikis, ................................................. - Lain lain: .........................................................................

5. Kepribadian sebelum sakit : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

C. Riwayat penyakit dalam keluarga

D. Silsilah keluarga

Riwayat Pribadi1. Tempat lahir ..., umur ibu waktu melahirkan : ... tahun, kehamilan dikehendaki/tidak. Kesehatan fisik ibu waktu mengandung: sehat/tidak sehat. Kesehatan fisik ibu waktu mengandung : sedih/tertekan/bingung/bahagia/lain ; ... umur kehamilan : ..., Jalan persalinan : norma/abnormal ditolong oleh dukun/bidan/dokter/ lain.... Tempat dilahirkan di rumah/klinik bersalin/rumah sakit/lain. Berat badan lahir : ... gram, keadaan bayi setelah lahir : terus menangis kuat/asfiksia/kejang /lain ...

2. Latar Belakang Perkembangan MentalSampai umur 10 tahun dibesarkan dalam lingkungan : a. Keluarga sendiri, b. Keluarga saudara, c. Asrama, d. Rumah sakite. lain lain ...Cara mengasuh / mendidik anak :a. Disiplin, b. Dimanja, c. Kurang diperhatikanb. Lain lain , ...

3. Perkembangan Awal Kesehatan umum: ... Kesalahan masa anak-anak : a. Infeksi, b. Rudapaksa, c. Kejang kejang, d. Lain lain ...Umur waktuTengkurep: ..... bulanDuduk: ..... bulanBerjalan: ..... bulanBicara belum lengkap: ..... bulanBicara lengkap: ..... bulanGejala gangguan pada masa kanak-kanak : a. Anuresisg. Hiperaktifb. Somnambulismeh. Phobiac. Menghisap jarii. Menggagapd. Menggigit kukuj. School Phobiae. Mencabut rambutk.Tidak adaf. Temper tantruml.Lain lain, sebutkan ...

4. Riwayat PendidikanUmur mulai masuk sekolah: ... tahun, Umur berhenti sekolah : ... tahun, alasan : ...Pendidikan terakhirFormal: a. Sekolah Dasar, lulus/tidakPendidikan terakhir b. SLTP, lulus/tidakc. SLTA, lulus/tidakd. Perguruan Tinggi, lulus/tidakNon Formal : sebutkan ... lulus/tidakKemampuan khusus: ...Kecerdasan : a. Sangat tinggi, b. Tinggi, c. Cukur, d. Sedang, e. KurangKegemaran: ...

5. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan utama: ... Umur mulai bekerja: ... tahun Pekerjaan: a. Tetapb. Berpindah pindah, alasan: ...c. Kepuasan dalam pekerjaan: ...d. Keadaan ekonomi sekarang: ...

6. Perkembangan Seksual: Riwayat menarche/ polutio, umur ... tahunPerubahan psikis akibat menarche/polutio : a. Tidak adab. Ada, sebut ...Riwayat masturbasi a. Tidak pernahb. Pernah, mulai umur ... tahun, berhenti umur ... tahunFrekuensi ... perubahan psikis : puas/merasa berdosa/takut/maluTak ada perubahan lain, ....Sumber pengetahuan seksual: ...Sikap terhadap masalah seks: ...Kegiatan seksual: ...Kelainan dalam kegiatan seksual: ...

7. Sikap dan Kegiatan dalam Bidang Moral Spiritual : ......

8. Riwayat Perkawinan berapa kali menikah: ... perceraian/perpisahan: ...a. Tidak pernahb. Pernah, ... kaliSebab perceraian/perpisahan: ...

9. Kehidupan Emosional: ...

10. Hubungan Sosial: ...Dalam keluarga: ...Dengan temanDengan teman: ...Dalam PekerjaanDalam pekerjaan: ...Sikap keluarga thdp penderita: ...

11. KebiasaanMerokok : a.Tidakb. Ya, ... batang/hariMinuman keras: a. Tidak b. Ya c. Ya, kadang kadangObat/jamu jawa: a. Tidak b. Ya, sebutkan jenis obat ... c. Ya, kadang kadang, sebutkan ...

12. Lain-lainPengalaman militer: ...Urusan dengan polisi: ...

13. Alloanamnesis: a. dapat dipercayab. Kurang dapat dipercayac. Sangat diragukan kebenarannya

14. Catatan :

Cairan cerebrospinal : ...Widal : ...KAHN : ...LFT : ...VDRL : ...WR : ...D. Hasil Pemeriksaan Lain (RO photo, EEG, ECG, ECHO, dll)

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Kesan umun: ...2. Kesadaran: a. Kuantatif Kompos mentis- Twilight state Apatis- Absence Somnolen- Delier Sopor- Coma Berkabut- Lain lain, sebutkan ...b. Kualitatif : 1. Berubah, 2. Tak berubah3. Orientasi: Waktu ..., Tempat ..., Orang .... Situasi ...4. Sikap dan tingkah laku: a. Dalam Batas Normalb. Hipoaktifc. Disakiti Grimaseren- negativisme Manireren- komulsi, sebutkan ... Bizar- impulsif Katalepsi- potiomani Stereotipi- piromani Ekhopraksi- stupor Automasi perintah lain lain, Sebutkan ...d. Hiperaktifitas Agitasi psikomotor Gaduh gelisah Hiperaktif Merusak Lain lain, sebutkan ...5. Proses fikir- Bentuk pikir: a. Realistis, b. Autistik, c. Dereistik, d. Pikiran tak logik, e. Gang. Pikir normal- Isi pikir: a. Tak ada kelainan, b. Phobi, c. Obsesi, d. Idea of references- Waham :a. Dikejar; b. diancam, c. curiga; d. cemburu; e. kebesaran; f. kebesaran; g. sexual; h. berdosa; i. rendah diri; j. hipokondria; k. bizzare (sisip pikir, siar pikir, dikendalikan, penyedotan) ; l. megik-mistik; lain lain, sebutkan ...6. Roman muka: a. Tak ada kelainan; indefferent; b. banyak mimik; c. sedikit mimik; d. curiga; e. sedih; f. marah; g. gembira7. Afek: a. Tak ada kelainan; b. tumpul; c. datar; d. indifferent; e. euphoria; f. elasi; g. ectase; h. panik; i. tension; j. ambivalensi; k. takut; l. susah; m. depersonalisasi; n. derealisasi; o. inappropriate; p. labil; q. cemas; r. curiga;s. lain lain, sebutkan ...8. Hubungan jiwa: a. sukar ; b. mudah9. Perhatian: a. Mudah ditarik mudah dicantum b. Mudah ditarik susah dicantum, c. Sukar ditarik sukar dicantum10. Gejala lain :11. Gangguan persepsi : a. Halusinasi : dengar, pandang, penghirup, peraba, pengecap, sexual; b. Ilusi 12. Gangguan memori : a. Amnesia, b. Hipomnesia, c, Hipermnesia, d. Paramnesia e. Anterogad, f.retrogad, g.anteroretrograd, h.konfabulasi, i.de ja vue, j.ja mais vue, k.de ja vacue13. Gangguan intelegensia:a. Sesuai umur/pendidikan b.Tidak sesuai umur/pendidikan14. Insight: ...

IV. HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIK Kepribadian IQ Lain lain

V. HASIL PEMERIKSAAN SOSIOLOGIK

VI. RINGKASANA. Anamnesa:....B. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan FisikTD : ... mmHgNadi: ... /menitRR: ...x/menitS: ...CBB: ... kgTB: ... cm2. Pemeriksaan PsikiatrikKeadaan Umum: ...Kesadaran: ...Orientasi: ...Tingkah laku: ...Bentuk pikir: ...Isi pikir: ...Progresi pikir: ...Persepsi: ...Roman muka: ...Afek: ...Hubungan jiwa: ...Perhatian: ...Insight: ...

3. Pemeriksaan Psikologik

4. Pemeriksaan Sosiologik

VII. PERMASALAHAN (GEJALA-GEJALA YANG DIDAPAT PADA PENDERITA)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. DIAGNOSIS MULTI AXIALAxis I: ...Axis II: ...Axis III: ...Axis IV: ...Axis V: ...

X. RENCANA PENGOBATAN

XI. PROGNOSIS (jabarkan)1. PremorbidPrognosis

Riwayat Penyakit Keluarga

Pola Asuh Keluarga

Kepribadian Premorbid

Stressor Psikososial

Sosial ekonomi

Riwayat penyakit yang sama

2. MorbidPrognosis

Onset Usia

Jenis Penyakit

Perjalanan Penyakit

Kelainan Organik

Respon Terapi

XII. USUL-USUL: