1

BAGIAN/ SMF ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/ RSUD ULIN BANJARMASIN Nama Mahasiswa NIM Tanggal Tanda Tangan : Dede Himawan Dwi Susanto, S.Ked : I1A005050 : 29 Juli 2011 :

I.

IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Agama 4. Pekerjaan 6. Alamat : Ny. S : 65 tahun : Islam : Perempuan : Ratu Zaleha Fajar Sidik RT. 21 No. 65 Banjarmasin

5. Suku Bangsa : Banjar

II. AUTO/ HETEROANAMNESIS Keluhan Utama : Tidak bisa bicara. Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa menggerakkan bagian tubuh sebelah kanan. Perjalanan Penyakit : Kira-kira 4 hari yang lalu (Senin, 25 Juli 2011), os tidak bisa berbicara setelah bangun tidur dan tidak bisa menggerakkan bagian tubuh sebelah kanan. Saat ditemukan oleh keluarganya, os hanya bisa membuka mata tanpa mengutarakan kata-kata. Sehari sebelumnya, os tidak ada mengeluhkan mual ataupun muntah, tidak ada nyeri kepala atau kejang. Os di bawa langsung oleh keluarga ke IGD RSUD Ulin pada hari Senin, 25 Juli 2011 pukul 11.00 WITA. Penyakit-penyakit terdahulu : Menurut keluarga, os tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan asthma.

2

III. STATUS INTERNA SINGKAT Kepala/ Leher : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Thoraks Abdomen Ekstrimitas Tanda Vital Tekanan Darah : 140/100 mmHg Nadi : 89 kali/ menit Respirasi Suhu : 20 kali/ menit : 36,6C Peningkatan JVP (-/-) Pembesaran KGB (-/-)

: Paru Suara Napas Vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung S1S2 Tunggal, Bising (-) : Hepar/ Lien/ Massa tidak teraba Bising Usus (+), Nyeri tekan (-) : Akral hangat, Edema (-/-)

IV. STATUS NEUROLOGI A. KESAN UMUM-

Kesadaran GCS Pembicara

: Somnolen : E3VxM6 : Afasia Motorik

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) - Laseque - Kernig - Budzinski I - Brudzinski II - Brudzinski III - Brudzinski IV 2. Saraf Otak N. I : Hyposnia (sde/ sde) Parosmia (sde/ sde) Halusinasi (sde/ sde)

3

N. II : Visus (sde/ sde) Yohana penglihatan (sde/ sde) Melihat warna (sde/ sde) N. III, IV, VI : Kedudukan bola mata : simetris Pergerakan bola mata ( ke nasal ( ke temporal ( ke atas ( ke bawah Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil N. V : Cabang Motorik Otot masseter Otot temporal Otot pterygoideus Cabang Sensorik Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil (I ( II ( III : (sde/ sde) : (sde/ sde) : (sde/ sde) : (sde/ sde) : (sde/ sde) : (+/+) : (+/+) : Isokor : 3 mm / 3 mm : (-) : (+/+) : (+/+) : (sde/sde) : (sde/sde) : (sde/sde) : (sde/sde)

( ke temporal bawah : (sde/sde)

4

N. VII : Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Hiperakusis Sekresi air mata Waktu bergerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi N. VIII : Vestibular ( Vertigo ( Nistagmus ke (Tinnitus aureum ( Tes kalori N. IX, X : Bagian Motorik - Suara biasa/ parau/ tak bersuara - Kedudukan arcus pharynx - Kedudukan uvula - Pergerakan arcus pharynx/ uvula - Vernet Rideau phenomenon - Detak jantung Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks muntah : (sde) : (+) : tak bersuara : sama kanan dan kiri : di tengah : (sde) : (sde) : (+) Bising usus : (+) Menelan : (+) : (sde) : (-) : (sde/ sde) : (sde) Cochlear Weber Rinne Schawabach Tuli konduktif Tuli perseptif : (sde/ sde) : (sde/ sde) : (sde/ sde) : (-/-) : (-/-) : asimetris : (+/+) : (sde) : asimetris : asimetris : sama tinggi : asimetris : asimetris : (sde) : (sde)

Pengecapan 2/3 depan lidah : (sde)

5

N. XI : Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. XII : Kedudukan lidah waktu istirahat ke tengah Kedudukan lidah waktu bergerak ke kanan Atrofi (-/-) Fasikulasi/ Tremor (-/-) / (-/-) Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi kanan : (sde), kiri : (sde) 3. Sistem Motorik Kekuatan Otot 1 3 1 3 Lateralisasi ke kanan Besar Otot Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) : (+/+) : (+/+)

Palpasi Otot Nyeri Kontraktur Tonus + + + + : (-) : (-) : (-)

Gerakan involunter 4. Sistem Sensorik (sde)

5. Refleks Refleks

6

Refleks Kulit Refleks dinding perut Refleks Tendon Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks Achilles Refleks Patologis Lengan Hoffman Tromner Tungkai Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Stransky Gonda V. USULAN PEMERIKSAAN - Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan radiologi - EKG VI. DIAGNOSIS KLINIS : Hipertensi, Hemiparese Dekstra, Lateralisasi Dekstra, Parese N.VII Dekstra tipe Perifer, Parese N.XII Dekstra tipe Sentral DIAGNOSIS TOPIS Hemisfer Sinistra DIAGNOSIS ETIOLOGIS Stroke Non Hemoragik VII. PENATALAKSANAAN : : : - Foto Thoraks AP - CT Scan Kepala tanpa kontras : (+/ -) : (+/ -) : (+/ -) : (+/ -) : (+/ -) : (+/ -) : (+/ -) : (-) : (+1/ +2) : (+1/ +2) : (+1/ +2) : (+1/ +2) : (+)

7 1. Penatalaksanaan Umum : 5B

2. Terapi Khusus IVFD RL 2 Flash/ 24 Jam Injeksi Citicolin 3 x 250 mg Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg Injeksi Piracetam 2 x 3 gram Oral : Aspilet I x I tablet3. Rehabilitasi Fisik

4. Rehabilitasi Sosial 5. Pencegahan

8

STATUS UJIAN NEUROLOGI

Dede Himawan Dwi Susanto, S.Ked NIM. I1A005050

Penguji dr. Lily Runtuwene, Sp.S