Status Pasien Ujian Neurologi Dr.wisnu
-
Upload
nuristy-fauzia-ulhaq-pribadi -
Category
Documents
-
view
46 -
download
17
description
Transcript of Status Pasien Ujian Neurologi Dr.wisnu
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGIPERIODE 28 DESEMBER 2015 – 30 JANUARI 2016
RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH, KOTA TEGAL
STATUS PASIEN UJIAN
PERIODE UJIAN : 28 DESEMBER 2015 – 30 JANUARI 2016
Penulis :Noor Isty Fauzia Ulhaq
Penguji : dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes.
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI
RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. KARDINAH, KOTA TEGAL
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI
STATUS UJIAN PASIEN
Nama Mahasiswa / NIM : Noor Isty Fauzia Ulhaq/ 030.10.207Dokter Penguji : dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes.Periode Ujian : 25 Januari 2016 – 29 Januari 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.A.R
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Procot, Slawi
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Masuk RS : Sabtu 23 Januari 2016 jam 06.30 WIB
1. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis di bangsal Edelwais Bawah
Ruang 118 RSUD Kardinah pada Hari Selasa 26 Januari 2016 jam 11.30 WIB
1.1 Keluhan Utama
Nyeri kepala belakang sebelah kiri
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. A datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Kardinah, Kota Tegal
tanggal 23 Januari 2016 pada jam 06.30 WIB dengan nyeri kepala belakang
sebelah kiri sudah 5 hari SMRS, pada saat di anamnesa keluhan ini sudah
berlangsung 8 hari, nyeri ini seperti berat dan terasa seperti di ikat dan disertai
penglihatan yang buram dan double seperti ada bayangan pada penglihatan mata
sebelah kiri. 2 jam SMRS pasien mengalami sakit kepala yang hebat di kepala
belakang sebelah kiri lalu lama kelamaan jatuh pingsan keluhan terjadi sangat
tiba-tiba ketika sedang bermain-main dengan anaknya. Pasien juga menngaku
sebelum jatuh pingsan pasien mengalami muntah. Pasien menyangkal bahwa
pasien demam dan kejang. Pasien mengaku mengalami keluhan seperti ini sudah
ketiga kalinya dalam setahun.
1.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami hal yang serupa dengan
pasien. riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal, riwayat diabetes mellitus
pada keluarga disangkal.
1.4 Riwayat Masa Lampau
1.4.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Kejadian ini sudah sering terjadi pada pasien dan pernah ke RS sebelumnya
dengan keluhan yang sama. Pasien juga ± 1bulan yang lalu mengalami sakit
kuning dan dirawat dirumah sakit.
1.4.2 Riwayat Trauma
Pasien tidak memiliki riwayat trauma yang mengenai daerah kepala, leher,
ataupun tulang belakang sebelumnya.
1.4.3 Riwayat Operasi
Pasien tidak memiliki riwayat operasi.
1.5 Tinjauan Sistem
Sistem saraf : demam (-), kejang (-), sakit kepala (+), penurunan
kesadaran (+), kelemahan anggota gerak (-),
kesemutan (-)
Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-), bengkak-bengkak
pada tungkai (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat
diabetes mellitus (-),
Sistem pernapasan : batuk (-), sesak napas (-), napas berbunyi (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), nyeri ulu hati (-), sulit BAB (-), menahan
defekasi (+), flatus (+)
Sistem urogenital : sulit BAK (-), dapat menahan miksi (+)
Sistem intergumen : ruam-ruam (-), bercak petechiae (-), basah (-)
Sistem muskuloskeletal : arthralgia (-), nyeri punggung bawah (-)
2.3 Status Praesens
2.3.1 Survei Primer
Airway (Jalan Napas) : Paten
Breath (Pernapasan) : Normal
Circulation (Sirkulasi) : TD 120/80, NaDI 88
Disability (Kecacatan) : GCS 15 (E4 M6 V5)
2.3.2 Survei Sekunder
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS = 15)
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan gizi : Cukup
Sikap pasien : Kooperatif
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali / menit
Suhu : 36,0 oC
Pernapasan : 24 kali / menit
Kulit
Warna : sawo matang
Suhu raba : hangat
Turgor : baik
Kelenjar getah bening
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submentalis : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Kepala : normocephali, deformitas (-), distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), pupil reguler &
isokor 3 mm / 3 mm; refleks cahaya langsung (+)/(+), refleks
cahaya tidak langsung (+)/(+)
Telinga : Deformitas (-)
Hidung : Deformitas (-), lipatan nasolabialis kanan menghilang
Bibir : Pucat (-), sianotik (-)
Mulut : Deformitas (-), sudut mulut kanan turun, trismus (-)
Lidah : Hiperemis (-), atrofi papil (-), tampak tidak simetris (deviasi ke
sisi kanan)
Tonsil : Sulit dinilai
Faring : Sulit dinilai
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks : Datar, napas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
Jantung : S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Retraksi sela iga (-), suara nafas vesicular (+)/(+), ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), supel, hematom (-), jejas (-), vulnus (-),
bising usus (+), pembesaran hepar (-), pembesaran limpa (-)
Ekstremitas : Akral hangat, jejas (-), oedem (-)
Status Psikikus
Cara Berpikir : realistik
Perasaan Hati : euthym, afek serasi
Tingkah Laku : aktif, tidak apatis
Ingatan : amnesia (-)
Kecerdasan : sesuai dengan usia
Status Neurologis
Kesadaran kuantitatif (GCS) : E4 M6 V5
Orientasi : baik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Simetri : Simetris
Nyeri tekan : tidak ditemukan
Pulsasi : teraba
Leher
Sikap : lurus
Pergerakan : tahanan (-)
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Nervi Kranialis
N. I (N. Olfaktorius)
Pemeriksaan Kanan KiriSubjektif Anosmia (-), halusinasi olfaktorik (-)
Dengan bahan Tidak dilakukan pemeriksaan
N. II (N. Optikus)
Pemeriksaan Kanan KiriTajam penglihatan Pasien masih mampu melihat
hitungan jari dan dapat menyebutkan dengan benar. Pemeriksaan dengan kartu snellen ditunda (pasien dalam kondisi rawat inap) hanya saja pada mata sebelah kiri pandangan terlihat
double.
Lapang penglihatan Dalam batas normal
Dalam batas normal
Melihat Warna Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan
N. III (N. Okulomotorius)
Pemeriksaan Kanan KiriSela mata Ptosis (-) Ptosis (-)
Kedudukan bulbus Eksoftalmus (-); Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-); Enoftalmus (-)
Pergerakan bulbus, sikap bulbus, dan melihat kembar (diplopia)
Tak tampak adanya hambatan pergerakan bulbus, strabismus, atau pun diplopia pada gerakan bulbus okuli ke arah superior, inferior, supero-medial, supero-lateral, inferior lateral, dan medial
Nistagmus Dalam batas normal
Pupil Reguler, isokor, ukuran 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tak langsung (+) (+)
Refleks konvergensi (+) (+)
N. IV (N. Troklearis)
Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan bulbus, sikap bulbus, dan melihat kembar (diplopia)
Tak tampak adanya hambatan pergerakan bulbus, strabismus. Melihat kembar pada mata sebelah kiri
N. V (N. Trigeminus)
Pemeriksaan Kanan KiriN. V Cabang 1 (N. Oftalmikus)
Sensibilitas Eusthesia Eusthesia
Refleks kornea Tidak dilakukan pemeriksaan
N. V Cabang 2 (N. Maksilaris)
Sensibilitas Eusthesia Eusthesia
N. V Cabang 3 (N. Mandibularis)
Sensibilitas Eusthesia Eusthesia
Membuka mulut (+), tampak simetris kanan dan kiri
Mengunyah Pasien mampu makan sendiri
Menggigit Pasien mampu makan sendiri
Refleks Rahang (+)
N. VI (N. Abdusens)
Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan bulbus, sikap bulbus, dan melihat kembar (diplopia)
Tak tampak adanya hambatan pergerakan bulbus, strabismus, atau pun diplopia pada gerakan bulbus okuli ke arah lateral
N. VII (N. Fasialis) :
Pemeriksaan Kanan KiriCabang Motorik
Mengerutkan dahi (+), tampak simetris kanan dan kiri
Menutup mata Lagoftalmus (-) Lagoftalmus (-)
Memperlihatkan gigi (-), tampak adanya hambatan
(+)
Menggembungkan pipi (-) (+)
Tanda Chovstek (-) (-)
Cabang SensorikPerasaan lidah (2/3 anterior)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Hiperakusis Tidak dilakukan pemeriksaan
N. VIII ( N. Vestibulokoklearis)
Pemeriksaan Kanan KiriN. Koklearis
Tajam pendengaran Pasien masih mampu mendengarkan percakapan sehari-hari
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
N. VestibularisManuver Nylen-Barany (Dix-Hallpike)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes kalori Tidak dilakukan pemeriksaan
N. IX (N. Glossofaringeus)
Pemeriksaan Kanan KiriPerasaan lidah (1/3 posterior)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan pemeriksaan
N. X (N. Vagus)
Pemeriksaan Kanan & KiriArkus faring Sulit dinilai
Berbicara (fonasi) Disfonia (-)
Menelan Pasien mampu makan dan minum
Refleks sinus karotikus Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks okulokardiak Tidak dilakukan pemeriksaan
N. XI (N. Aksesorius)
Pemeriksaan Kanan KiriMengangkat bahu (+), normotonus, kekuatan motorik: 5
Memalingkan kepala (+), normotonus, kekuatan motorik: 5
N. XII (N. Hipoglossus)
Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan lidah Tak simetris, tampak deviasi ke
kanan Tremor (-) (-)Fasikulasi (-) (-)Disartria (+)
Badan dan Anggota Gerak
Badan
Respirasi : gerak napas simetris
Gerakan koluma vertebralis : tahanan (-)
Sensibilitas
Pemeriksaan Kanan KiriTaktil Eusthesia EusthesiaNyeri Eusthesia EusthesiaSuhu Tidak dilakukan pemeriksaan Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak atas
Motorik
Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan Aktif AktifKekuatan 5 5Trofi Eutrofi EutrofiTonus Normotonus Normotonus
Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Kanan KiriBiseps (+) (+) mengalami
perluasanTriseps (+) (+)
Refleks Patologis
Pemeriksaan Kanan KiriHoffman-Tromner (-) (-)
Sensibilitas
Pemeriksaan Kanan KiriTaktil Eusthesia EusthesiaNyeri Eusthesia EusthesiaSuhu Tidak dilakukan pemeriksaan Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak bawah
Motorik
Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan Aktif AktifKekuatan 5 5Trofi Eutrofi EutrofiTonus Normotonus Normotonus
Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Kanan KiriPatella (+) (+)Achilles (+) (+)
Refleks Patologis
Pemeriksaan Kanan KiriBabinsky (-) (-)Chaddock (-) (-)Oppenheim (-) (-)Gordon (-) (-)Schaeffer (-) (-)
Klonus
Pemeriksaan Kanan Kiri
Paha (Patella) (-) (-)Kaki (Achilles) (-) (-)
Sensibilitas (kanan / kiri)
Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan Eusthesia EusthesiaKekuatan Eusthesia EusthesiaTrofi Tidak dilakukan pemeriksaan Tonus Tidak dilakukan pemeriksaan
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Romberg : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Romberg yang dipertajam : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Fukuda : tidak dilakukan pemeriksaan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan pemeriksaan
Ataksia : tidak dilakukan pemeriksaan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan pemeriksaan
Dismetri : tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan involunter (abnormal)
Tremor : (-)
Korea : (-)
Athetose : (-)
Ballismus : (-)
Hemiballismus : (-)
Distonia : (-)
Mioklonus : (-)
Alat Vegetatif
Miksi : masih dapat dikontrol
Defekasi : masih dapat dikontrol
Refleks Anal : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Kremaster : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Bulbokavernosus : tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Luhur
Astereognosis : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
Tes lain-lain
Tes Patrick : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Kontra-Patrick : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Lhermitte : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Naffziger : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Gaenslen : tidak dilakukan pemeriksaan
2.4 Pemeriksaan Penunjang
2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium Darah
Tanggal 23 Jnuari 2016, dilaporkan jam 17.15 WIB
Pemeriksaan (17/12/2015) Hasil Nilai Rujukan SatuanHematologi
CBCHemoglobin 13,7 13,7 – 17,7 g/dlHematokrit 37,2 42 – 52 %Trombosit 237 150 – 521 ribu/uLLeukosit 4,9 4,4 – 11,3 ribu/uLEritrosit 4,8 4,5 – 5,9 juta/uLRDW 12,9 11,5 – 14,5 %MCV 78,5 80 – 96 UnitMCH 28,8 28 – 37 PcgMCHC 36,8 33 – 36 g/dL
Diff CountNeutrofil 66,5 50 – 70 %Limfosit 24,9 25 – 40 %Monosit 7,4 2 – 8 %Eosinofil 1 2 – 4 %Basofil 0,4 0 – 1 %
Laju Endap Darah (LED)LED 1 jam 11 0 – 15 mm/jamLED 2 jam 21 0 – 25 mm/jam
Elektrolit
Natrium (Darah) 129,2 136 – 145 mmol/LKalium (Darah) 3,21 3,3 – 5,1 mmol/LKlorida (Darah) 96,7 98 – 106 mmol/L
Kimia KlinikGula Darah Puasa 114 74 – 115 mg/dLSGOT / ASAT 23,6 15,0 – 40,0 Unit/LSGPT / ALAT 26,3 10,0 – 40,0 Unit/LUreum 25 12,8 – 42,8 mg/dLCreatinine 1,04 0,9-1,3 Mg/dL
Sero-imunologiHBsAg POSITIF NEGATIF HIV
CEA
Reaktif
1,08
Non reaktif
<4
2.4.2 Pemeriksaan Radiologi
Foto CT-Scan Kepala Dengan Kontras (tanggal hasil: 25 Januari 2016)
Deskripsi :
Tampak masa isoden pada puntamen sinistra, area hiperden tempat
disekitar lesi
Pada CE CT Lesi tak enhance
Ventrikel lateral sinistra sempit
Struktur median deviasi ke kanan
Kesan : Massa cerebri pada puntamen sinistra
2.5 Resume
Pasien Tn. A, laki-laki 33 tahun, datang dengan nyeri kepala belakang sebelah
kiri sejak 5 hari SMRS, pada saat di anamnesa keluhan ini sudah berlangsung 8
hari, nyeri ini seperti berat dan terasa seperti di ikat dan disertai penglihatan yang
buram dan double seperti ada bayangan pada penglihatan mata sebelah kiri. 2 jam
SMRS pasien mengalami sakit kepala yang hebat di kepala belakang sebelah kiri
lalu lama kelamaan jatuh pingsan keluhan terjadi sangat tiba-tiba ketika sedang
bermain-main dengan anaknya. Pasien juga menngaku sebelum jatuh pingsan
pasien mengalami muntah. Pasien menyangkal bahwa pasien demam dan kejang.
Pasien mengaku mengalami keluhan seperti ini sudah ketiga kalinya dalam
setahun. Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala, leher, atau tulang
belakang sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat DM, hipertensi dan
penyakit lainnya sebelum munculnya gejala. Pemeriksaan tanda-tanda vital
menunjukan pasien memiliki hipertensi grade 1. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan paresis N. II kiri. pada pemeriksaan Babinsky (+) dan terjadi perluasan
pada biseps.
2.6 Diagnosa Kerja
2.6.1 Diagnosis I
Diagnosis Klinis : cephalgia kronis, penurunan kesadaran,
paresis N. II sinistra
Diagnosis Etiologis : masssa isoden puntamen sinistra/ abses
cerebri, infeksi susunan saraf pusat
(ensefalitis)
Diagnosis Patologis : -
Diagnosis Topis : parenkim otak, puntamen sinistra
2.6.2 Diagnosis II
HIV
2.6.3 Diagnosis III
Hepatitis
2.7 Penatalaksanaan
Pada prinsipnya, tatalaksana dilakukan untuk mempertahankan
hemodinamika, memelihara fungsi neuron, dan mencegah kerusakan lebih lanjut..
1) Medikamentosa
O2 3 liter per menit
IVFD Tutofusin 24 tpm
Injeksi IV Citicoline (Brainact) 1 gr tiap 12 jam
Injeksi IV Tofedex 1 ampul
Injeksi IV Lansoprazol 1 gr tiap 12 jam
Injeksi IV Metil prednisolon 62,5 mg / 8 jam
Injeksi IV Levofloxacin 1 gr/12 jam
Depakote ER 500 mg 1x1
Amitriptilin 1x1/2
2) Non-Medikamentosa
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar dirawat inap untuk
mencegah kerusakan otak lebih lanjut
2.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam