1

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Lucyana Chrisnawati

NIM : 1061050156

Tanggal Ujian : 30 Agustus 2014

Penguji : Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M(K)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. DK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Kristen

Alamat :

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri dan mengganjal pada tepi kelopak mata kiri

Keluhan tambahan : Gatal,berair dan merah pada kelopak mata kiri

2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke RSU UKI dengan keluhan nyeri dan rasa

mengganjal pada tepi kelopak mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan

sepanjang hari dan semakin nyeri. Awalnya pasien merasa gatal dan berair pada kelopak

mata kiri lalu disertai rasa nyeri dan mengganjal. Pasien sudah meneteskan obat tetes

mata dan keluhan gatal pada kelopak mata kiri berkurang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti di atas sebelumnya. Riwayat

hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat trauma mata

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

IV. STATUS OPHTALMOLOGI

A.PEMERIKSAAN UMUM

Parameter OD OS

3

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan umum mata Tenang Merah, berair

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah

B. PEMERIKSAAN SISTEMIK

Parameter OD OS

Asies visus 6/6 6/6

Koreksi Tidak dikoreksi Tidak dikoreksi

Super silia Normal Normal

Silia Normal, Madarosis (-),

Trikhiasis (-)

Normal, Madarosis (-),

Trikhiasis (-)

Palpebra superior / inferior Edema (-), Kemerahan (-),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ulkus (-), Krusta (-)

Edema (+), Kemerahan (+),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ulkus (-), Krusta (-)

Konjungtiva tarsalis superior/

inferior

Hiperemis (-), Papil (-) Hiperemis (+), Papil (-)

Konjungtiva forniks superior/

inferior

Normal Normal

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-),

Injeksi siliar (-), sekret (-)

Injeksi konjungtiva (+), Injeksi

siliar (-), sekret (-)

4

Kornea

Kejernihan

Infiltrat

Ulkus

Sikatriks

Neovaskularisasi

Jernih

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Jernih

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Sklera Warna putih, ikterik (-) Warna putih, ikterik (-)

Bilik Mata Depan (Camera

Oculi Anterior)

Dalam Dalam

Iris Warna cokelat, radier Warna cokelat, radier

Pupil Bulat, di tengah, isokor,

reflex cahaya langsung (+),

reflex cahaya tidak langsung

(+)

Bulat, di tengah, isokor, reflex

cahaya langsung (+), reflex

cahaya tidak langsung (+)

Lensa

Kejernihan

Tes Bayangan

Jernih

Negatif

Jernih

Negatif

Tonometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

V. RESUME

5

STATUS GENERALIS

Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke RSU UKI dengan keluhan nyeri dan rasa

mengganjal pada tepi kelopak mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan sepanjang hari

dan semakin nyeri. Awalnya pasien merasa gatal dan berair pada kelopak mata kiri lalu disertai

rasa nyeri dan mengganjal. Pasien sudah meneteskan obat tetes mata dan keluhan gatal pada

kelopak mata kiri berkurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

PEMERIKSAAN SISTEMIK

OD OS

Asies visus 6/6 6/6

Koreksi Tidak dikoreksi Tidak dikoreksi

Palpebra superior /

inferior

Edema (-), Kemerahan (-), Ektropion

(-), Entropion (-), Ulkus (-), Krusta

(-)

Edema (+), Kemerahan (+),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ulkus (-), Krusta (-)

Konjungtiva tarsalis

superior/ inferior

Hiperemis (-), Papil (-) Hiperemis (+), Papil (-)

Konjungtiva forniks

superior/ inferior

Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar

(-), sekret (-)

Injeksi konjungtiva (+), Injeksi

siliar (-), sekret (-)

VI. DIAGNOSIS KLINIK6

Blefaritis Marginalis OS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Meibomitis OS

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

Edukasi

Dikompres dengan air hangat

Jangan mengucek/ menggosok-gosok mata

Menjaga kebersihan pribadi

Medikamentosa

Antibiotik spectrum luas

Salep mata

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tes flouresen

Kultur sekret

X. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Bonam Bonam

7

Ad sanationum Bonam Bonam

Ad fungsionum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI

Keratokunjungtivitis sica

8