Status Ujian Jiwa

Status Ujian JiwaMegala a/p Bala Krishnan102009343IDENTITAS PASIEN

INama (inisial): Ny. E Tempat & tanggal lahir: Sumatera/-Jenis kelamin: PSuku bangsa: -Agama: Islam Pendidikan: SDPekerjaan: PemulungStatus perkawinan: Sudah menikah

II.RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : Jumat, 27 Juni 2015, jam 09.30 WIB di panti.KELUHAN UTAMA :Pasien ditangkap oleh KamTib di stasiun kereta ketika lagi memulung.

3 bulan yang lalu WBS ditangkap oleh KamTib di salah sebuah stasiun di Jakarta ketika lagi memulung dan WBS dibawa ke Panti Sosial. WBS dibawa ke panti bersama dengan suaminya. Pasien tidak dapat menjelaskan di mana letaknya stasiun tersebut. Waktu ditangkap pasien tidak mempunyai kartu tanda penduduk. Menurut pasien, pasien sudah lama bekerja sebagai pemulung di stasiun tersebut tetapi tidak bisa menjelaskan secara terperinci tempoh waktunya.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien mengatakan banyak WBS serta petugas panti suka sama dirinya dan ingin melakukan hubungan seksual dengan pasien. (waham kebesaran). Pasien juga senang dan banyak bicara (logorrea). Pasien mengatakan pasien sering melihat pocong (halusinasi visual) dan mendengar pocong berbicara dengan dirinya. (halusinasi auditorik). Saat wawancara juga ada beberapa ketika pasien tidak menjawab pertanyaan sesuai dengan yang diberikan (irrelevant) dan jawapan yang diberikan juga tidak berhubungan antara satu sama lain (asosiasi longgar). Selain itu, pasien sering menyebut-nyebut tidak mempunyai uang dan mau membeli motor neo (preokupasi pikiran). RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1.Gangguan psikiatrik :Tidak diketahui2.Riwayat gangguan medik :Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, riwayat gangguan kesadaran, riwayat kejang, dan gangguan medis lainnya. 3.Riwayat penggunaan zat psikoaktif :Pasien mengaku pernah menggunakan narkoba tetapi tidak mengetahui secara jelas jenisnya. Pasien juga mengaku pernah mengkomsumsi minuman beralkohol tetapi tidak pernah merokok.

4.Riwayat gangguan sekarang (Grafik) :

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1.Riwayat perkembangan fisik : Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

Riwayat perkembangan kepribadian : a.Masa kanak-kanak : pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lainnya. Tidak ada riwayat trauma kepala maupun kejang. Pasien diasuh oleh ibunya. Sering bermain bersama teman. b.Masa remaja : Pada saat usia remaja, pasien berkelakuan sama seperti anak anak sebaya yang lain. Bergaul bersama teman sebaya dan melakukan aktivitas bersama.c.Masa dewasa : Pada masa dewasa, pasien pernah bekerja sebagai PSK.

Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah hanya sampai di tingkat SD. Riwayat pekerjaan :Pasien pernah bekerja sebagai tukang cuci di salon, di klinik dan juga sebagai pemulung. Kehidupan beragama :Pasien beragama Islam, dan rajin sholat 5 waktu setiap harinya.Kehidupan sosial dan perkawinan :Pasien sudah menikah dan sudah mempunyai seorang anak.

RIWAYAT KELUARGATidak dapat diketahui

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG WBS adalah seorang pemulung di sebuah stasiun kereta di Jakarta. Pasien sudah menikah dan sudah mempunyai seorang anak. Suaminya juga seorang pemulung. Anaknya sekarang tinggal bersama ibu WBS di Sumatera.

STATUS MENTAL1.PenampilanWBS seorang perempuan berusia 33 tahun, dengan penampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut hitam dan pendek. Perawatan diri rapi, kuku pendek dan bersih. Cara berpakaian rapi, tidak terbalik maupun berantakan. Kontak mata ada.

2.Kesadarana.Kesadaran sensorium / neurologik : Compos Mentis b.Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu

3.Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara: pasien kelihatan tenang.Selama wawancara : pasien kooperatif. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Sesudah wawancara: pasien mengucapkan terima kasih, bersalaman dengan pewancara. Sikap terhadap pemeriksa : pasien sangat kooperatif, penuh perhatian, dan tidak ragu-ragu dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.

4.Pembicaraan : A.Cara berbicara : bicara cepat spontan, lancar, volume suara cukup jelas, dramatis, emosional.B.Gangguan berbicara : tidak ada afasia atau disartria.

ALAM PERASAAN (EMOSI)1.Suasana perasaan (mood) : hipertim2.Afek ekspresi afektifa.Arus : Cepatb.Stabilisasi : Stabilc.Kedalaman : Dalam d.Skala diferensiasi : Luase.Keserasian : Serasi f.Pengendalian impuls : Kuatg.Ekspresi : Wajar h.Dramatisasi : Ada i.Empati : Dapat

C.GANGGUAN PERSEPSIa.Halusinasi : Halusinasi visual dan auditorik ( Melihat pocong dan mendengar pocong berbicara dengan dirinya)b.Ilusi : Tidak ditemukanc.Depersonalisasi : Tidak ditemukand.Derealisasi : Tidak ditemukan

SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL1.Taraf pendidikan : SD2.Pengetahuan umum : Cukup3.Kecerdasan : Rata-rata4.Konsentrasi : Baik, pasien dapat menghitung usianya.

5. Orientasi Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat diwawancara.Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di panti social. Orang : baik, pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter.Situasi : baik

6. Daya ingat :a.Tingkat :Jangka panjang: BaikJangka pendek : Buruk Segera : baikGangguan : tidak adaPikiran abstraktif baik, pasien mengetahui persamaan bola dan jerukVisuospatialburuk, pasien tidak dapat menggambarkan arah jam yang di instruksikan oleh pemeriksaBakat kreatifbaik, bisa menggambar.Kemampuan menolong diri sendiri: baik

PROSES PIKIR1.Bentuk pikir : Autistik2.Arus pikirProduktifitas : berpikir cepat.Kontinuitas : irrelevant, asosiasi longgarHendaya bahasa : tidak ditemukan.

3.Isi pikirPreokupasi dalam pikiran : mau pulang ke rumah, tidak punya uang dan motor neoWaham : Waham kebesaranObsesi : Tidak ditemukanFobia : Tidak ditemukanGagasan rujukan: Tidak ditemukanGagasan pengaruh : Tidak ditemukanF.PENGENDALIAN IMPULSBaik, selama wawancara tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls, pasien dapat mengontrol emosinya.

G.DAYA NILAIa.Daya nilai sosial : Baikb.Uji daya nilai : Baikc.Daya nilai realitas : Buruk. Pada pasien ditemukan halusinasi visual dan auditorik.

H.TILIKAN :Tilikan derajat 1: pasien merasakan dirinya tidak sakit.

PEMERIKSAAN FISIKA.STATUS INTERNUS1.Keadaan umum : Baik2.Kesadaran: Compos mentis 3.Tensi: 120/90 mmHg4.Nadi: 80x/menit5.Suhu badan : 36.5 C6.Frekuensi pernafasan: 20x/menit7.Bentuk tubuh: Ideal8.Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.9.THT: Tidak dilakukan10. Sistem kardiovaskuler: Tidak dilakukan 11.Sistem respiratorius: Tidak dilakukan12.Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan13.Sistem muskuloskeletal: Tidak dilakukan14.Sistem urogenital: Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIK1.Saraf kranial (I-XII): Tidak dilakukan2.Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan3.Mata : Tidak dilakukan4.Pupil : Tidak dilakukan5.Ofthalmoscopy: Tidak dilakukan6.Motorik: Tidak dilakukan7.Sensibilitas: Tidak dilakukan8.Sistem saraf vegetatif: Tidak dilakukan9.Fungsi luhur : Tidak dilakukan10.Gangguan khusus : Tidak dilakukan

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien perempuan berumur 33 tahun dihantar ke panti 3 bulan yang lalu karena ditangkap ketika lagi memulung di sebuah stasiun di Jakarta tanpa mempunyai kartu tanda penduduk. Pasien tidak dapat menjelaskan secara terperinci letaknya stasiun tersebut.Saat wawancara, penampilan pasien rapi, cara berpakaian rapi, tidak terbalik maupun berantakan. Kontak mata ada. Bicaranya cepat dan spontan, bicara cepat spontan, lancar, volume suara cukup jelas, dramatis dan emosional. Suasana perasaannya hipertim. Pasien mengatakan banyak WBS serta petugas panti suka sama dirinya dan ingin melakukan hubungan seksual dengan pasien. (waham kebesaran) Pasien juga mengatakan pasien sering melihat pocong (halusinasi visual) dan mendengar pocong berbicara dengan dirinya. (halusinasi auditorik). Saat wawancara juga ada beberapa ketika pasien tidak menjawab pertanyaan sesuai dengan yang diberikan (irrelevant) dan jawapan yang diberikan juga tidak berhubungan antara satu sama lain (asosiasi longgar). Selain itu, pasien sering menyebut-nyebut tidak mempunyai uang dan mau membeli motor neo (preokupasi pikiran).

FORMULASI DIAGNOSTIKAksis 1Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dikatakan mengalami:1.Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya).2.Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/ GMNO, karena tidak terdapat gangguan kesadaran neurologic, tidak ditemukan penyakit organik yang berkaitan dengan gangguan jiwanya, gangguan orientasi dan memori maupun penggunaan NAPZA walaupun pasien pernah mengkomsumsi narkoba tetapi pasien tidak menunjukkan gejala-gejala ketergantungan. 3.Menurut PPDGJ-III, GMNO ini termasuk gangguan skizoafektif. Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama dan bilamana sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.4.GMNO ini juga termasuk golongan psikosis karena adanya halusinasi auditorik dan visual.5.Menurut PPDGJ-III, GMNO ini adalah termasuk golongan skizoafektif tipe manik karena memenuhi kriteria:a)Memenuhi kriteria skizofrenia yaitu adanya halusinasi auditorik dan visual, waham kebesaran dan pembicaraan yang tidak relevan.b)Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. c)Terdapat peningkatan afek yang sama sama menonjol.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala PsikotikDiagnosa ini diambil berdasarkan kriteria adanya gejala seperti afek meningkat, yang menunjukkan tipe manik dan terdapatnya gejala psikotik seperti halusinasi auditorik visual. Tetapi diagnosis ini dapat disingkirkan karena episode depresi pada pasien ini tidak ditemukan.

F30.2 Mania dengan Gejala PsikotikDiagnosa ini diambil berdasarkan kriteria bahwa pasien terdapat gejala afek yang meningkat dan terdapat gejala psikotik seperti halusinasi auditorik visual. Tetapi diagnosis ini dapat disingkirkan karena peningkatan afek dan gejala psikotik sama-sama menonjol.

F20.1 Skizofrenia HebefrenikDiagnosa ini diambil berdasarkan criteria bahwa pasien merupakasn seorang yang dewasa muda, ada gejala psikosis seperti halusinasi dan ada gangguan afektif. Tetapi dapat disingkirkan karena pasien tidak menunjukkan gejala-gejala negativistik

B.Aksis IITidak ada diagnosis untuk aksis IIC.Aksis IIITidak ditemukan adanya riwayat gangguan medis. D.Aksis IVMasalah ekonomi dan sosialE.Aksis VGlobal Assesment of Functioning (GAF) 60-51

EVALUASI MULTIAKSIALAksis 1: WD :F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik DD: - F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik- F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik- F20.1 Skizofrenia Hebefrenik Aksis II: Tidak ada diagnosis untuk aksis IIAksis III: Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan medis Aksis IV: Masalah ekonomi dan sosialAksis V: Skala GAF 60-51

PROGNOSIS1.Faktor yang mempengaruhi prognosis Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :-tidak ada Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :-Muncul pada usia muda -Dukungan keluarga yang kurang

Kesimpulan prognosis : Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad malamQuo ad sanationam: Dubia ad malamPENATALAKSANAAN

PsikofarmakaR/ Lithium Carbonate tab 250 mg No XS2 dd tab 1---------------------------------------- parafR/ Haloperidol tab 5 mg No. XS 2 dd tab (pagi dan siang)---------------------------------------- paraf Pro : Ny.E (33 tahun)