FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin / 13 April 2015

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

NOMOR REKAM MEDIS

: 057194Nama Pasien

: NMSNama Dokter yang merawat

: -Masuk RS pada tanggal

: 7 April 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga: Keluarga Riwayat perawatan

: -

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial)

: NMSTempat & tanggal lahir: Indramayu , 03 September 1994Jenis kelamin

: Perempuan Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: -

Status perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Sidamukti Kecamatan IndramayuII. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : Kamis, 09 April 2015, pukul 16.00 WIB, di RSJ Provinsi Jawa Barat Alloanamnesis : Jumat , 10 April 2015, pukul 19.00 WIB, Via Telepon

A. KELUHAN UTAMA : Marah-marah ( agresifitas verbal) B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Riwayat penyakit sekarang didapat dari anamnesis dengan ibu pasien melalui telepon. Pada 6 bulan yang lalu pasien merasa curiga pada teman kuliahnya dan tetangganya (waham curiga). Pasien merasa semua orang membicarakan hal tentangnya, tetapi menurut pengakuan ibunya tidak seperti itu. Bisikan juga di dengar oleh pasien (halusinasi auditorik). Menurut ibu pasien hal ini terjadi setelah pasien masuk di bangku kuliah. Menurut ibu pasien, pasien menjadi sering melamun (fantasi), menarik diri tidak ingin bergabung dengan temannya (solitary), dan sulit tidur (insmonia). Ibu pasien membawa ke psikolog, tetapi tidak ada perbaikan.

Pada 3 bulan yang lalu bisikan (halusinasi auditorik) yang didengar oleh pasien tetap ada, dan menurut ibu pasien, pasien pernah mengatakan melihat sosok anak kecil berambut panjang tetapi ibu pasien tidak melihatnya (halusinasi visual). Pasien melihat ibu pasien seperti buaya, dan melihat ayah pasien seperti harimau putih (Ilusi). Ibu pasien membawa pasien berobat, diberikan pengobatan tetapi ibu pasien tidak mengingat pengobatan apa yang diberikan, dan terdapat perbaikan sedikit.

1 minggu SMRS perasaan curiga semakin terlihat, pasien curiga pada tetangganya. Pasien curiga, takut tetangganya atau orang lain mencelakai keluarganya (waham curiga). Bisikan masih di dengar oleh pasien (halusinasi auditorik). 1 hari SMRS pasien marah-marah (agresifitas verbal) dan pasien melempar barang yang ada di rumah (agresifitas motorik) ibu pasien mengatakan pasien masih sulit tidur (insomnia) dan pasien tidak mau minum obat. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :

-2. Riwayat gangguan medik :

Orang tua pasien mengatakan pasien memiliki riwayat meningitis pada usia 1,5 tahun. Karena sakitnya ini pasien menjadi gangguan perkembangan motorik sehingga sedikit adanya keterlambatan dalam berbicara dan pergerakan. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoatif, riwayat penggunaan alkohol dan rokok4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Sept 2014 Oct Nov Des Jan 2015 AprilD. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan yang cukup dan langsung menagis. Proses kelahiran normal dan tidak ada komplikasi saat melahirkan. Di tolong oleh bidan. Pada waktu kecil pasien tidak pernah mengalami gangguan perkembangan hanya keterbatasan aktivitas motorik. 2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : Riwayat tumbuh kembang pasien sama seperti anak

seusianya tetapi terdapat keterbatasan dalam gerak

motorik karena riwayat meningitis saat usia 1,5 tahun.

Pasien di asuh oleh ibunya.

b. Masa remaja

: Pasien kurang memiliki teman, karena pasien berdiam

diri di dalam kamar. Tetapi kegiatan di sekolah,

pengajian, masih dilakukan dengan baik.

c. Masa dewasa

: Pasien kurang memiliki teman, kurang percaya diri.3. Riwayat pendidikan :

Pasien adalah anak yang giat belajar, menurut pengakuan ibu pasien pasien mendapatkan ranking 10 besar di SMAnya. Saat ini pasien sedang berada di bangku kuliah di Universitas negri jurusan PGSD, tetapi jurusan yang di inginkan pasien adalah jurusan psikolog atau hukum. Pasien masuk ke jurusan PGSD adalah saran dari ibunya, karena pasien adalah anak yang berbakti dan tidak ingin mengecewakan orang tuany, sehingga pasien tetap menjalani kuliahnya walaupun terpaksa. Karena pasien memiliki keterbatasan dalam motorik sedangkan aktivitas perkuliahan banyak, pasien merasa kurang percaya diri, minder karena keterbatasannya.4. Riwayat pekerjaan :

Pasien belum bekerja5. Kehidupan beragama :

Pasien beragama muslim, taat pada agama karena peran kedua orang tua yang selalu mengajarkan untuk mentaati agamanya. Di rumah selalu menunaikan solat lima waktu setiap hari.6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Kehidupan pasien untuk berinteraksi dengan tetangga dan teman kurang, karena pasien adalah sosok yang pendiam menurut pengakuan pasien dan keluarga pasien dan pasien belum menikah.E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasin tinggal di rumah sendiri, bersama kedua orang tuanya dan adikny. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: meninggal dunia

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adiknya. Tinggal di perumahan. Keadaan ekonomi cukup. III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM

1. PenampilanPasien seorang perempuan berusia 20 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya. Postur tubuh normal, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam. Pasien berpenampilan rapih, mengenakan baju berwarna orange dan celana panjang orange. Kontak verbal dan visual kurang. 2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentis b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara: Pasien di dalam kamar, duduk tenang di atas

tempat tidur Selama wawancara : Pasien duduk tenang, menyambut baik salam

yang diberikan oleh pemeriksa, kontak pasien

baik. Sesudah wawancara: Pasien tenang 4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif 5. Pembicaraan :

A. Cara berbicara : Lambat, volume bicara kecil, dan artikulasi tidak jelas. B. Gangguan berbicara : -B. ALAM PERASAAN (EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim 2. Afek ekspresi afektif

a. Arus

: Lambat b. Stabilisasi : Stabil c. Kedalaman

: Dalam d. Skala diferensisasi : Sempite. Keserasian

: Serasi f. Pengendalian impuls : Kuat g. Ekspresi

: Tumpulh. Dramatisasi

: Tidak adai. Empati

: Tidak dapat di nilai C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi

: Halusinasi auditorik : pasien mengatakan ada bisikan kata-

kata kasar

Halusinasi visual : pasien mengatakan ada sosok

kuntilanak, anak kecil berambut panjang. b. Ilusi

: pasien melihat sosok ibu adalah seperti buaya dan sosok ayah

adalah harimau putih c. Depersonalisasi : Tidak ada d. Derealisasi : Tidak adaD. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan

: sesuai dengan tingkat pendidikannya2. Pengetahuan umum : baik, pasien mengetahui presiden RI3. Kecerdasan

: baik 4. Konsentrasi

: cukup5. Orientasi :

a. Waktu : baik, pasien mengetahui tanggal saat pemeriksaan b. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di RSJ c. Orang : baik, pasien mengingat nama ibu pasien d. Situasi : baik6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang:baik, pasien dapat menceritakan masa sekolahnya Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa Segera

: baikb. Gangguan : Tidak ada 7. Pikiran abstraktif

: baik, pasien dapat mengetahui perbedaan buah apel

dengan pear8. Visuospatial

: baik, pasien dapat menggambar jam sesuai dengan

permintaan pemeriksa9. Bakat kreatif

: - 10. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup, pasien dapat makan sendiri namun sedikit lambatE. PROSES PIKIR1. Arus pikir Produktifitas : pasien berpikir lambat terhadap beberapa pertanyaan yang diajukan

Kontinuitas

: bloking, relevan Hendaya bahasa : Tidak ada 2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak di temukan Waham

: Waham curiga, Pasin yakin ada orang yang

membicarakan hal tentangnya tetapi menurut ibunya

pasien tidak ada yang membicarakan hal tentangnya. Obsesi

: tidak ditemukan Fobia

: tidak ditemukan Gagasan rujukan : tidak ditemukan Gagasan pengaruh : tidak ditemukan F. PENGENDALIAN IMPULSBaik, selama wawancara tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls, pasien dapat mengontrol emosinya.G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan bahwa menyakiti perasaan orang

adalah perbuatan yang salah b. Uji daya nilai : baik, pasien mengatakan jika pasien pasien bersalah, pasien

akan minta maaf c. Daya realibitas : baik H. TILIKAN : Derajat 1, pasien tidak mengakui sakitI. RELIABILITAS :Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran

: Compos mentis 3. Tensi

: 120/80 mmHg 4. Nadi

: 80x/menit 5. Suhu badan

: 36C6. Frekuensi pernafasan: 20x/menit 7. Bentuk tubuh

: normal 8. Sistem kardiovaskuler

: S1, S2 reguler galop (-), murmur (-)9. Sistem respiratorius

: Suara nafas vesikuler, whezzing (-), ronkhi (-)10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+)11. Sistem musculo-sceletal: Deformitas (-)12. Sistem urogenital

: Tidak di lakukan pemeriksaan B. STATUS NEUROLOGIK (tidak dilakukan)1. Saraf kranial (I-XII)

:2. Gejala rangsang meningeal:

3. Mata

:

4. Pupil

:

5. Ofthalmoscopy

:

6. Motorik

:

7. Sensibilitas

:

8. Sistim saraf vegetatif

:

9. Fungsi luhur

:

10. Gangguan khusus

:V. PEMERIKSAAN PENUNJANGHemoglobin : -Hematokrit : -

Leukosit

: -Trombosit

: -SGOT

: -SGPT

:-VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan 20 tahun di bawa ke UGD Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat karena pasien marah-marah (agresivitas verbal). Pasien curiga orang lain membicarakan hal tentangnya, dan pasien takut orang lain jahat kepadanya dan keluarganya (waham curiga). Bisikan di dengar pasien, bisikan yang di dengar pasien adalah bisikan kata-kata kasar (halusinasi auditorik). Pasien mengatakan pikirannya ada yang mengambil (thought withdrawal), pasien juga mengatakan pikirannya ada di dalam tv (thought broadcasting) dan ada yang memasuki ke dalam pikirannya (thought insertion). Pasien sering melamun (fantasi), tidak bergaul dengan teman menjadi orang yang pemalu dan pendiam, kurang berinteraksi dengan teman (solitary) dan pasien menjadi sulit tidur (insomnia). Menurut pengakuan ibunya, hal ini terjadi sejak pasien masuk kuliah. Karena pasien memiliki keterbatasan dalam bicara dan motorik sehingga pasien merasa minder pada teman-teman yang lain. Pasien juga melihat sosok ibu seperti buaya dan ayah seperti harimau putih (ilusi), pasien juga menjadi sering melempar barang di rumah (agresivitas motorik).

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik:Aksis I: Pasien menunjukan gejala kehilangan minat dan kegermbiraan serta menurunya aktivitas

Kehilangan nafsu makan, tidur terganggu, konsentrasi dan perhatian kurang

Pandangan masa depan yang suram dan pesimitis , rasa bersalah dan tidak berguna Mood hipotim, afek tumpul dan arus lambat

Dapat gejala psikotik seperti halusinasi auditorik, visual dan waham curiga

Differential diagnosis

F20.0 Skizofrenia Paranoid Terdapat thought echo, thought insertion or withdrawl, thought broadcasting Pasien terdapat waham curiga dan waham kejar

Pasien terdapat halusinasi visual dan auditorik lebih dari 1 bulan

Pasien tidak dapat mengendalikan kehendak tanpa tujuan yang jelas F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi Mood hipotim, afek tumpul dannarus lambar

Pasien merasabersalah dan tidak beruna. Pesimis terhadap masa depan

Sulit tidur, dan konsentrasi berkurang. Di sertai dengan gejala skizofrenia seperti adanya thought echo, thought insertion or withdrawl, thought broadcasting, halusinasi auditorik halusinasi visual, waham curiga Aksis II: Tidak ditemuakn adanya gangguan kepribadian dan retradasi mental

Aksis III: Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan medis

Aksis IV: terdapat masalah dalam pendidikan, pasien tidak dapat mengikuti kegiatan pendidikannya karena keterbatasan motoriknya sehingga pasien menarik diri dari lingkungan dan pasien juga tidak menginginkan jurusan pendidikan yang di sarankan oleh ibunya.Aksis V: Skala GAF 60-51, gejalanya sedang seperti halusinasi auditorik,

visual,Terdapat disabilitas sedang.VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

DD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi Aksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV: Stresor adalah pendidikan Aksis V: GAF scale 60-51IX. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :

Kemauan pasien untuk sembuh Keluarga mendukung untuk kesembuhan Presipitasi yang jelas yaitu masalah jenjang pendidikan yang dipilih Adanya gejala depresi Terdapat gejala positif Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :

Perilaku autistik, usia muda Kurangnya pertemanan dengan teman sekolah dan tetangga Belum menikah Riwayat meningitis saat usia 1,5 tahun 2. Kesimpulan prognosis :

Quo ad vitam

: ad bonamQuo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: Dubia ad bonam X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: Tidak ditemukan adanya riwayat trauma kepala,

dan kelainan neurologik tetapi adanya riwayat

menignitis Psikologi/psikiatrik : Mood hipotim, afek tumpul, dalam dan arus lambat ,

halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga ,

waham kejar Sosial/keluarga

: Masalah pendidikan XI. TERAPIPsikofarmaka

R/ Haloperidol 5 mg no. XXS 2 dd tab 1 (pagi dan malam)

---------------------------------------- paraf R/ amitriptilin tab 25 mg No. XX

S1 dd tab 1

(malam)

----------------------------------------- paraf R/ Clorpromazin tab 100 mg no.XXS1 dd tab 1(malam)

----------------------------------------- paraf Pro : NMS (usia 20 tahun)Psikoterapi

Mengembangkan cara berpikir positif, dan memperbaikan dalam kepercayaan diri dan prilaku yang lebih baik dan dalam mengatasi berbagai macam emosi. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang gangguan yang di alami pasien

Memberikan kehangatan, empati dan pengertian dan optimistik. Membantu pasien untuk memecahkan masalah eksternal mebantu pasien utuk menbghilangkan pikiran piiran negatif da harapan negatif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah, serta motivasi pasien agar meminum obat secara teratu dan rutin kontrol.

XII. Lampiran Anamnesi pasien D : selamat sore ibu,pernkenalkan nama saya dokter muda gita. Nam ibu siapa ?

P : nanda

D : ibu nanda usianya berapa tahun ?

P: 20.... eh 21 tahun..

D: ibu nanda udah berapa hari di sini ?

P: udah 2 minggu

D: ibu nanda datang kesini sama siapa ?

P : (diam) sama ibu , ayah (retardit)D: nanda rumahnya di mana ?

P : di jalan sidamukti

D : di daerah mana itu bu ?

P : indramayu

D : oohh, ibu nanda tau sekarang lagi dimana ?

P : tau, ada di rumah sakit jiwa

D : ibu tau kenapa bisa ada di sini ? ibu lagi sakit ?

P : enggak sakit (tilikan 1)D : terus kenapa nanda bisa ada di sini ?

P : ngerebut pacar orang

D : kenapa nanda rebut pacar orang ?

P : karena nanda suka

D : terus nandanya gimana sama cewe itu ?

P : dianya marah sama nanda

D : nanda berantem gak sama dia ?

P : berantem (agresivitas motorik)D : berantem sama siapa ?

P : sama om andi

D : om andi siapa ?

P : tetangganya nanda

D : kenapa nanda berantem sama om andi ?

P : gak tau

D : nanda sekarang kuliah ?

P : iya, kuliah di UPI... Cuma itu (diam) gak suka sama jurusannya (bloking)D : memangnya nanda ambil jurusan apa ?

P : PGSD

D : memangnya nanda mau jurusan apa ?

P : kayak ayah, jurusan hukum D : nanda ada rasa takut gak atau curiga sama orang lain ? P : iya ada (waham curiga)D : kenapa nanda curiga sama orang lain ?

P : nandanya.... itu ..... apa sih.... susah jelasinnya

D : ooh yaudah, nanda ngerasa di kejar-kejar gak sama orang lain ?

P : iya , di kejar sama om andi (waham kejar)D : kenapa di kejar sama om andi ?

P : om andinya mau bunuh nanda pake golok, untung selamat

D : ada yang lihat nanda mau di bunuh ?

P : enggak ada

D : ada yang nolongin nanda ?

P : engga ada, nanda yang nolongin ibu sama ayah

D : ooh, nanda kalau lagi nonton tv ngerasa gak pikiran nanda lagi di siarin ?

P : iya D: rasanya di siarin kayak gimana nanda ?

P : pikiran nanda lagi ada dalam berita (thought broadcasting)D : terus nanda ngerasa gak ada yang masuk ke dalam pikirannya nanda ?

P : iya, pikirannya nanda itu jadi jelek. Jadi buat nanda gak nurut sama ayah ibu (thought insertion)D : ada gak pikirannya di ambil sama orang ?

P : iya ada, pikirannya nanda di ambil sama yayu (thought withdrawal)D : yayu itu siapa ?

P : tetangganya nanda, sodaranya om andi

D : ooh, nanda ngerasa gak ada bisikan yang di denger ?

P : ada (halusinasi auditorik)D : bisikannya ngomong apa ?

P : ngomong kata kasar

D : kenal gak suara siapa ?

P : enggak

D : nanda suka liat bayangan gak ?

P : iya, dulu teh nanda liat ada anak kecil rambutnya panjang waktu pulang ngaji, tapi ibu mah gak liat. (halusinasi visual)D : ooh, gitu. Nanda suka susah tidur ? P : iya (insomnia)D : nanda udah makan belum ?

P : udah

D : nanda, pernah gak merasa seneg banget. Sampe kalau nanda gak tidur aja nanda gak ngerasa cape ?

P : enggak

D : tapi kalau nanda ngerasa sedih banget pernah, sampe nanda ngerasa putus asa?

P : iya, nanda mah gak berguna. Ga bisa bahagian banggain ayah sama ibu

D : kenapa nanda ngomong begitu ? memangnya nanda ngelakuin hal yang salah ?

P : iya, nanda gak nurut sama ayah

D : nanda gak nurut kenapa ?

P : nandanya main internetan terus, gak nurut sama ayah kalau di suruh tidur. Jadi ayah marah sama nanda

D : ooh, nanda punya banyak temen ?

P : enggak, nanda mah kuper

D : ooh, nanda punya adik ?

P : punya satu

D : nanda udah minum obatnya ?

P : udah

D : nanda, inget gak nama saya tadi siapa ?

P : namanya.... dokter gita

D : nanda tau gak perbedaan apel sama pear ?

P : mm, kalau apel warnanya kulitnya merah kalau pear warnanya putih

D : yaudah nanda, ngobrolnya sudah dulu . nanti di teruskan kembali yah. Terimakasih nanda

P : sama sama dokter

Nama: Gita Puspitasari

Nim: 112014147

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Susi Wijayanti, Sp. KJ.

1