STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

N a m a : Tn. YA

U m u r : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Maret 1973

Pendidikan : SMA

A g a m a : Islam

Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Pernah bekerja

Alamat : Jakarta Timur

Tanggal Masuk RSJPJ : Jumat, 27 September 2002

Riwayat Perawatan : Pasien selama ini dibawa berobat ke Poliklinik dan

Puskesmas setempat.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 1, 7 Oktober 2002

Alloanamnesis : 1, 7 Oktober 2002 (dengan ibu pasien).

A. Keluhan Utama

Pasien marah dan mengamuk, mengancam keselamatan keluarga.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pada tanggal 27 September 2002 pasien datang ke RSJPJ Grogol diantar oleh ibu

dan tetangganya dengan keluhan marah-marah dan mengamuk, mengancam

keluarganya, merobek baju dan celana yang dipakai pasien. Menurut ibunya, pasien

sering tertawa sendiri, berbicara kacau, suka melamun dan menyendiri. Pasien

sering mondar-mandir dan mencurigai orang lain.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak masih duduk dibangku SMP, pasien sudah sering minum minuman beralkohol

dan menggunakan obat-obat psikoaktif, seperti Magadon dan Nipam. Menurut

1

ibunya, barang-barang tersebut dikenalkan oleh teman-temannya di sekolah maupun

disekitar rumahnya. Karena kurangnya perhatian dari orang tua, akibat sibuk

bekerja, hal ini terus berlanjut hingga dibangku SMA. Sejak saat itu pasien menjadi

berubah perilakunya. Pasien menjadi sering marah-marah terutama kepada

keluarganya, sering mengancam dan kadang-kadang mengamuk jika keinginannya

tidak dipenuhi. Setamat sekolah pasien pernah bekerja tapi tidak pernah puas dengan

pekerjaannya. Saat pasien bekerja sebagai penjaga malam di sebuah bank, pasien

pernah bermasalah dengan teman sekerjanya hingga menusuk temannya tersebut,

tapi tidak sampai menyebabkan mati. Dirumah, pasien sering terlihat tertawa sendiri,

berbicara kacau, melamun, dan menyendiri. Pasien sering mondar-mandir dan

mencurigai orang yang ada disekitarnya. Pada tahun 2000, pasien dijodohkan

dengan seorang gadis yang tinggal dekat rumah nenek pasien. Setelah menikah,

pasien tinggal dirumah neneknya. Menurut ibunya, selama dirumah neneknya,

pasien sering mengancam neneknya. Bila mencuci baju dilakukan berulang kali,

kadang-kadang mengunci neneknya seorang diri dikamar. Selama pasien menikah

pasien tidak mau bekerja. Biaya hidup ditanggung oleh istri pasien. Sejak akhir

tahun 2001, pasien sudah “berpisah rumah” dengan istrinya. Sejak saat itu, pasien

tinggal dirumah orang tuanya. Namun pasien lebih senang bermalas-malasan dan

menonton tv. Akibatnya pasien sering dimarahi oleh ayahnya. Hal ini membuat

pasien membenci ayahnya. Selama ini pasien dibawa berobat oleh ibunya ke

Poliklinik dan Puskesmas setempat. Beberapa kali pasien dibawa ke “orang pintar”,

tetapi tidak ada perbaikan.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Pasien lahir spontan normal, cukup bulan (9 bulan 10 hari). Tidak ada trauma

lahir ataupun kelainan bawaan.

2. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri. Pasien tidak pernah sakit serius,

tumbuh kembang dengan normal seperti anak seusianya.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang seperti anak seusianya.

Menurut ibunya pasien tergolong anak yang kurang cerdas. Pasien pernah

2

tinggal kelas saat pasien duduk dikelas 3 SD. Pasien bergaul baik dengan

teman-temannya dan lingkungan rumahnya.

4. Masa Kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

a. Hubungan sosial

Pasien bergaul baik dengan teman-temannya di sekolah. Namun

menurut ibunya, lingkungan pergaulan pasien semasa sekolah

kurang kondusif dan cenderung membawa pasien kepada hal-hal

yang negatif. Semasa sekolah pasien sering meminum minuman

keras dan pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

b. Riwayat sekolah

Pasien bersekolah hingga tamat SMA.

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah berpacaran. Tidak ada riwayat psikoseksual

yang menyimpang.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam. Tidak taat dalam beribadah.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja di sebuah perusahaan cleaning service.

Pekerjaan terakhir sebelum pasien dirawat di RSJPJ Grogol adalah

sebagai penjaga malam di sebuah bank. Pasien sering merasa tidak

puas dengan pekerjaannya sehingga pasien hanya bertahan sebentar

dengan pekerjaannya.

b. Aktivitas sosial

Pasien senang bergaul dan banyak memiliki teman. Hubungan

pasien dengan keluarga awalnya terjalin dengan baik. Namun sejak

pasien sering meminum minuman keras dan memakai obat-obatan,

hubungan pasien dengan keluarga terjalin kurang baik.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang anak perempuan

berusia 5 bulan. 1,5 tahun terakhir ini pasien dengan istrinya

sudah “pisah rumah”.

E. Riwayat Keluarga

3

Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 orang kakak

perempuan, 1 orang adik laki-laki, dan 1 orang adik perempuan. Dalam keluarga

pasien terdapat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu saudara

sepupu dari pihak ayah. Hubungan pasien dengan orangtua dan adik-adiknya terjalin

dengan baik. Namun sejak pasien sering meminum minuman keras dan memakai

obat-obatan terlarang, hubungan pasien dengan keluarga terjalin kurang baik. Hal ini

dikarenakan pasien sering marah-marah dan mengamuk. Menurut ibunya, sejak

pasien lulus SMA, pasien sering dimarahi oleh ayahnya karena pasien hanya

bermalas-malasan di rumah. Sejak kecil pasien dekat dengan kakek dan nenek dari

pihak ibu karena lokasi rumah yang berdekatan. Pasien adalah cucu kesayangan

kakeknya karena pasien merupakan cucu laki-laki pertama. Setelah berpindah

rumah, pasien masih sering mengunjungi neneknya. Kakeknya sudah lama

meninggal sewaktu pasien masih duduk dibangku SD. Pada tahun 2000, pasien

meminta untuk dinikahkan. Oleh neneknya pasien dijodohkan dengan gadis yang

tinggal di dekat rumah neneknya. Sejak menikah, pasien bersama istrinya tinggal di

rumah neneknya. Tapi perkawinan ini kandas ditengah jalan karena adanya

ketidakcocokan terutama akibat pasien yang terus menganggur. Dari istrinya ini

pasien dikaruniai satu orang anak perempuan.

POHON KELUARGA

Ny. SJ

Ny. LD, 31 th

Tn.YA,27 Tn. RY, 22 Nn. IL, 21

Keterangan :

= Laki-laki

4

= Perempuan

= Pasien

= Keluarga yang sakit

F. Riwayat Sosial Sekarang

Sejak tanggal 27 September 2002 pasien tinggal di RSJPJ. Biaya

perawatan kelas III JPS-BK

G. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasa dirinya sakit jiwa dan ingin segera pulang.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki, penampilan fisik sesuai umur, kulit sawo matang,

rambut pendek berwarna hitam, bertubuh kurus, memakai baju, bercelana

panjang dan beralas kaki. Penampilan luar rapi dan bersih.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologis : Kompos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk sambil minum.

Saat diwawancara : Pasien duduk dengan tenang.

Setelah wawancara : Pasien mempersilahkan pemeriksa untuk

istirahat.

4. Pembicaraan

Berlangsung lancar, pasien menjawab spontan terhadap setiap

pertanyaan.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.

B. Alam Perasaan

1. Afek : Stabil

5

2. Ekspresi afektif : Hipotim

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan : SMA

Taraf Pengetahuan : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Taraf Kecerdasan : Baik

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (dapat menyebutkan nama adik-

adiknya)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat nama pemeriksa setelah

wawancara)

Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien dapat mengingat angka yang

ditulis pemeriksa 904843)

4. Daya orientasi waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan hari saat

diwawancara).

Daya orientasi tempat : Baik (pasien mengetahui tempat dimana

pasien saat wawancara berada)

Daya orientasi personal : Baik (pasien mengenali ibunya)

5. Pikiran abstrak : Cukup (pasien mengetahui beberapa

peribahasa)

6. Kemampuan menolong diri : Baik (mampu makan dan mandi sendiri)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Sedang

Kontinuitas pikiran : Cukup

Hendaya berbahasa : Tidak ada.

6

2. Isi Pikir

Preokupasi : Ada. (pasien sering menanyakan ibunya

dan ingin segera keluar dari RSJPJ Grogol)

Waham : Ada. Waham curiga.

Namun, saat dilakukan wawancara, waham ini tidak

menonjol lagi.

F. Pengendalian Impuls : Cukup

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik (pasien malu bila mandi didepan umum)

2. Uji daya nilai : Baik (bila menemukan dompet, pasien akan

mengembalikan kepada pemiliknya).

3. Penilaian realita : Tidak terganggu

H. Tilikan

Derajat 1 : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Kompos Mentis

2. Tekanan darah : 110/80 mmHg

3. Nadi : 100 /menit

4. Suhu : Afebris

5. Tinggi Badan : tidak diukur ( 165 cm)

6. Berat badan : tidak diukur

7. Sistem Kardiovaskuler : Kesan : T.A.K

8. Sistem Pernafasan : Kesan : T.A.K

9. Sistem Muskuloskeletal : Kesan : T.A.K

10. Sistem Gastrointestinal : Kesan : T.A.K

11. Sistem Urogenital : Kesan : T.A.K

12. Gangguan Khusus : Kesan : T.A.K

B. Status Neurologis

Tidak dilakukan pemeriksaan

7

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berumur 29 tahun, sudah menikah. Berpenampilan sesuai umur.

Memakai baju, bercelana panjang dan beralas kaki. Penampilan rapi dan bersih. Pasien

adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Dikeluarga pasien terdapat anggota keluarga yang

menderita gangguan jiwa. Semasa SMP, pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan

terlarang dan suka minum minuman keras. Hal ini berlanjut sampai bangku SMA. Sejak

SMA, pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien menjadi sering marah-marah dan

mengamuk terutama bila keinginannya tidak dipenuhi. Setamat SMA, pasien beberapa

kali pindah pekerjaan. ± 2 tahun yang lalu, pasien menikah dan tinggal dirumah

neneknya. Pada saat ini, pasien sering marah-marah dan mengancam neneknya,

mondar-mandir, dan sering tertawa sendiri. Sejak menikah, pasien tidak pernah bekerja.

± 1 tahun yang lalu, pasien “berpisah rumah” dengan istrinya. Pada tanggal 27

September 2002, pasien dirawat di RSJPJ Grogol untuk yang pertama kali dengan

keluhan pasien sering marah-marah dan mengamuk, merobek baju dan celana yang

dipakai pasien, mengancam keluarga, mondar-mandir dan sering tertawa sendiri. Pada

saat dilakukan wawancara, tidak ditemukan gangguan orientasi dan memori. Gejala-

gejala saat pertama kali pasien datang pun sudah tidak ditemukan. Hanya saja pasien

lebih banyak bersikap diam walaupun pasien mau bergabung dengan teman satu

ruangannya.

Pada pemeriksaan didapatkan :

o Kesadaran neurologis : Kompos Mentis

o Kesadaran Psikiatri : Terganggu

o Pembicaraan : Pasien menjawab aktif setiap perrtanyaan

yang diajukan pemeriksa.

o Afek : Stabil

o Ekspresi afek : Hipotim

o Keserasian : Serasi

o Empati : Dapat dirabarasakan

o Gangguan persepsi : Tidak ditemukan

o Produktivitas : Cukup

o Daya nilai sosial : Baik

8

o Uji daya nilai : Baik

o Daya nilai realita : Tidak terganggu

o Tilikan : Derajat 1

o Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

o Disorientasi : Tidak ada

o Depersonalisasi : Tidak ada

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka menurut PPDGJ III kasus ini

digolongkan :

1. Termasuk gangguan mental non-organik, karena ;

- Tidak ada penurunan kesadaran

- Tidak ada penurunan fungsi daya ingat

- Tidak ada disorientasi (tempat, waktu dan orang)

- Tidak ada penurunan fungsi intelektual

- Tidak disertai adanya penyakit/kelainan neurologis dan faktor organis

spesifik yang berhubungan dengan gangguan mental.

2. Termasuk gangguan psikosis, karena adanya perilaku kacau yang ditandai

dengan:

- Pasien sering marah-marah dan mengamuk

- Pasien merobek baju dan celana yang dipakainya.

- Pasien sering mengancam anggota keluarganya termasuk neneknya.

3. a. Termasuk gangguan afektif bipolar, karena:

- Pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktivitas dan waktu lain berupa penurunan

afek disertai pengurangan energi dan aktivitas.

- Ada penyembuhan sempurna antar episode.

b. Termasuk gangguan psikotik akut dan sementara , karena :

- Onset akut (kurang dari 2 minggu), adanya sindrom schizophrenia-

like

9

- Tidak ada gangguan yang memenuhi kriteria episode manik atau

episode depresif.

- Tidak ada penyebab organik.

4. a. Termasuk gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi, karena :

- Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata.

- Pernah mengalami 1 episode afektif hipomanik, manik, atau

campuran dimasa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya 1

episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran)

b. Termasuk gangguan psikotik lir-skizofrenia akut, karena :

- Onset gejala psikotik akut.

- Gejala-gejala yang memenuhi kriteria skizofrenia sudah ada untuk

sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang

jelas psikotik seperti adanya penurunan dalm fungsi pekerjaan dan

sosial, serta adanya gangguan persepsi.

- Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Diagnosa kerja : F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam

remisi

DD : F23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia akut dalam

keadaan remisi.

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ada

2. Psikologik : Tidak ada

3. Sosial budaya : Tidak ada.

IX. PROGNOSIS : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan :

10

- Perhatian yang baik dari keluarga.

- Pasien rajin minum obat.

Faktor yang memperberat:

- Onset pada usia muda

- Ada faktor herediter

- Pasien sudah berpisah dengan istrinya.

X. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

- CPZ 3100 mg sehari

- Seradol 35 mg sehari

- THP 32 mg sehari

2. Psikoterapi

- Ventilasi

- Reassurance

- Suportif

3. Sosioterapi

- Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJPJ, seperti olahraga dan

kerja bakti.

11