Word Macro Virus.... it just fun

Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

STATUS PSIKIATRI

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

2013STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama : Tn. HJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 35 tahunStatus Perkawinan : berceraiSuku Bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (auto/ alloanamnesis)A. Keluhan utama:B. Keluhan tambahan:

C. Riwayat Gangguan Sekarang:D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik2. Riwayat Gangguan Medik3. Riwayat Penggunaan ZatGrafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)E. Riwayat Perkembangan pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal2. Riwayat Masa Kanak Awal 3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan 4. Riwayat Masa Remaja5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikanb. Riwayat Pekerjaan

c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangand. Riwayat Agama / Kehidupan Beragamae. Aktivitas Sosialf. Riwayat Pelanggaran Hukum

g. Riwayat Militer

F. Situasi Kehidupan Sekarang

G. Riwayat Psikoseksual

H. Riwayat Keluarga

(termasuk gambarkan diagram family tree)I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal .....)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :3. Sikap terhadap pemeriksa : B. MOOD DAN AFEK

C. PEMBICARAAN

D. GANGGUAN PERSEPSI E. PIKIRAN

1. Proses pikir / bentuk pikiran:2. Isi pikiranF. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesiagaan dan taraf kesadaran:2. Orientasi: 3. Ingatan:4. Konsentrasi dan perhatian:5. Kemampuan membaca dan menulis:6. Kemampuan visuospasial:7. Pikiran abstrak:8. Inteligensi dan daya informasi:G. PENGENDALIAN IMPULS

H. DAYA NILAI DAN TILIKANI. TARAF DAPAT DIPERCAYAIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status intenusB. Status neurologikC. Test psikologik. Neurologik, laboratorium sesuai indikasiV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAVI. FORMULASI DIAGNOSTIKVII. EVALUASI MULTI AKSIALAksis I :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V : GAF current:

GAF highest level past year:

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik2. Psikologik 3. Lingkungan dan sosial

IX. PROGNOSIS

X. RENCANA PENATALAKSANAANXI. FOLLOW UPXII. DISKUSI

PAGE 2