STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. MH

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 40 th

AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : SD

PEKERJAAN : Tidak Ada

SUKU : Jawa

ALAMAT : Nagan Lor/Kadipaten, Kec. Kraton

NO.RM : 00-92-08

TANGGAL MASUK RM : 21 Oktober 2009

II. ALLOANAMNESIS

Data alloanamnesis diperoleh dari :

NARASUMBER 1 2 3 4

NAMA Ny. MM

ALAMAT Kadipaten

PENDIDIKAN -

PEKERJAAN Buruh

UMUR 53 th

HUBUNGAN Ibu kandung

LAMA KENAL -

SIFAT KENAL Dekat

1

1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (KELUHAN UTAMA)

Marah-marah

Mengganggu lingkungan

Bicara sendiri

2. RPS

Onset : 12 th yang lalu

Frekuensi : perlahan-lahan

Riwayat pengobatan : -

Factor Pencetus : kakek meninggal

Perubahan Perilaku :

Marah-marah

Bicara sendiri

Merobek uang

Pendiam

Gejala yg Muncul :

Skizoid

Depresi/sedih

Waham siar pikir

Telepati

Gejala Psikosomatis : Muntah

3. RPD

a. Yang mendahului Penyakit

Faktor organik

- Kejang (-)

- Panas (-)

2

- Nyeri kepala (-)

- Trauma (-)

Faktor Psikososial

(-)

Faktor Predisposisi

- Rawat inap di Ghrasia > 3 kali

- Putus obat

Faktor Presipitasi

Tidak jelas

b. RPD

Riwayat Opname : > 3 kali

Riwayat penggunaan Obat : -

Riwayat Trauma : -

Riwayat Peny.Neurologis : -

4. RPK

a. Pola Asuh Keluarga

- ibu sibuk/buruh

-ayah tidak jelas

b. Riwayat Penyakit Keluarga

- keluarga tidak ada yang pernah mengeluhkan hal serupa

c. Silsilah Keluarga

-

5. Anamnesis Sistem

- Cardio : berdebar-debar (-),nyeri dada (-)

- Cerebro : pusing (-), kejang (-), demam (-)

- Respiras : batuk (-), pilek(-), sesak napas (-)

- Digesti : muntah (+), mual(-), BAB normal

- Uropoetika : BAK normal

- Integumentum : -

- Muskuloskeletal : -

3

6. Grafik Perjalanan Penyakit

- 12 th yang lalu mulai perubahan, yaitu marah-marah dan bicara sendiri

- 6 bulan yang lalu tidak mau minum obat setelah rawat inap

- 1minggu yang lalu marah-marah, merobek uang, main kompor gas

7. Riwayat Pribadi

Riwayat Kelahiran

Normal

Latar Belakang Perkembangan Mental

normal, pergaulan semasa kecil baik

Perkembangan Awal

normal

Riwayat Pendidikan

SD tidak tamat

Riwayat Pekerjaan

Tidak ada

Riwayat Perkembangan Seks

normal

Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Tidak diketahui

Riwayat Perkawinan

Belum kawin

Riwayat Kehidupan Emosional

- ayah tidak jelas

- ditinggal kakek

Hubungan Sosial

- ramah

- bisa bergaul

Kebiasaan

Tidak ada yang menonjol, sering menonton televisi

Status Sosial Ekonomi

Menengah

Riwayat Khusus

4

- Militer (-)

- Urusan dg Polisi (-)

8. Tingkat Kepercayaan AlloAnamnesis

Dapat dipercaya

9. Kesimpulan Alloanamnesis

Berdasarkan alloanamnesis yang dilakukan dengan Ibu kandung OS, sejak 12

tahun yang lalu, OS mulai sering marah-marah, lalu segera di bawa dan di rawat

inapkan di RS Ghrasia, tetapi sejak 6 bulan yang lalu, OS sudah tidak mau

meminum obatnya dan mulai suka membakar uang dan bermain dengan kompor

gas sejak 1 minggu yang lalu, sehingga ibu OS membawanya kembali ke RS

Ghrasia.

Pada riwayat keluarga, tidak ditemukan anggota kaluarga lainnya dengan

keluhan yang serupa.

Pada riwayat pribadinya, tidak ditemukan perilaku yang menonjol, kecuali pada

saat setelah kakeknya meninggal, stabilitas emosional OS menjadi berkurang

sehingga menyebabkan OS melakukan hal-hal yang agak mengganggu

lingkungannya.

5

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRAESENS

1. Status Internus

- Keadaan Umum : tampak sakit jiwa, baik

- Bentuk Badan : kesan normal

- Berat Badan : 37 kg

- Tinggi Badan : 153 cm

- Vital Sign : - TD : 100/80 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- Respi : 20 x/menit

- Suhu : 37o C

- Kepala : DBN

- Leher : DBN

- Thorax : DBN

- Abdomen : DBN

- Ekstremitas : DBN

- Sistem Integumentum : DBN

- Kelainan Khusus : DBN

- Kesan Status Internus : DBN

2. Status Neurologis

- Kepala dan leher : DBN

- Meningeal sign : DBN

- Nervi cranialis : DBN

- Kekuatan mtorik : DBN

- Sensibilitas : DBN

- Fx saraf vegetatif : DBN

- Reflek fisiologis : DBN

- Reflek patofisiologis : -

- Gerakan abnormal : -

- Gangguan keseimbangan n koordinasi gerakan : -

- Kesan status neurologis: DBN

6

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Px Darah : normal

- EEG : -

- EKG : -

- CT-SCAN : -

- FOTO RONTGEN : -

- Lain-lain : -

B. STATUS PSIKIATRI

1. KESAN UMUM : sakit jiwa

2. KESADARAN

- Kualitatif : tidak berubah

- Kuantitatif : compos menthis

3. ORIENTASI (orang/waktu/tempat/situasi)

Baik

4. PENAMPILAN

Cukup

5. SIKAP DAN TINGKAH LAKU

DBN, Negativisme

6. EXPRESI MUKA

- Sedikit mimic

- Gampang berubah (antara sedih dan senang)

7. AFEK

Tumpul

8. PROSES PIKIR

- Bentuk Pikir : autistik

- Isi Pikir : -

- Waham : Siar pikir dan telepati

9. PROGRESI PIKIR

- KUALITATIF : tidak ditemukan kelainan

- KUANTITATIF : asosiasi longgar

7

10. MOOD

Mudah berubah

11. HUBUNGAN JIWA

Agak sukar

12. PERHATIAN

Mudah ditarik sukar dicantum

13. PERSEPSI

Halusinasi auditorik (dahulu)

14. MEMORI

Baik

15. GANGGUAN INTELEGENSIA SESUAI UMUR/PENDIDIKAN

negative

16. INSIGHT

Jelek

17. GEJALA DAN TANDA LAIN

negative

18. HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI

- KEPRIBADIAN : -

- IQ : -

- LAIN-LAIN : -

19. HASIL PX SOSIOLOGI

- tidak dilakukan

IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPAT

SIGN

- suka marah-marah

- suka merobek uang

- suka bermain kompor gas

SIMTOM

- thought broadcasting

- perilaku katatonik

- thought insertion or withdrawal

8

SINDROM

- skizofrenia

V. DIAGNOSIS BANDING

F20 Skizofrenia

F20.4 Depresi Pasca Skizofrenia

VI. RENCANA PX PENUNJANG

PX PSIKOLOGI

- IQ

- Kepribadian

PX PENUNJANG

- EEG

- CT-Scan

VII. DIAGNOSIS

AKSIS I : F 20.3

AKSIS II : Skizoid

AKSIS III : -

AKSIS IV : -

AKSIS V : jelek

VIII. RENCANA TERAPI

A. TERAPI ORGANOBIOLOGIK

PSIKOFARMAKA

- Stelazim 5 mg

- Klozaril 25 mg

- THP 2 mg

- Diazepam 2 mg

9

- Oralit

- Jika pasien tidak mau minum obat oral maka diberikan injeksi : diazepam

dan ludural setangah ampul

TERAPI FISIK

Tidak ada yang spesifik, karena tidak terdapat kelainan

B. PSIKOEDUKATIF

Bimbingan hidup bermasyarakat

C. SOSIOKULTUR

- REHABILITASI

Rawat inap

- SPIRITUAL

Bimbingan ibadah

- EDUKASI DAN MODIFIKASI KELUARGA

- Nasehat untuk keluarga

- Dorongan semangat untukpasien dan keluarga

IX. PROGNOSIS

A. FAKTOR PREMORBID

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Pola Asuh Keluarga : Demokratis

Kepribadian Premorbid : Ekstrovert

Stressor Psikososial : Ada

Sosial Ekonomi : Bawah

Status Perkawinan : Tidak Menikah

B. FAKTOR MORBID

Usia Onset : Tua

Jenis Penyakit : Psikotik

Perjalanan Penyakit : Kronik

Regresi :

Respon Terapi : Jelek

C. KESIMPULAN PROGNOSIS

10

Jelek

X. RENCANA FOLLOW UP

- lebih sering kontrol

- minum obat secara teratur

- lebih banyak berkomunikasi dengan dokter dan perawat

XI. PEMBAHASAN

F 20 SKIZOFRENIA

Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan

perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis) yang luas, serta sejumlah akibat

yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.

Pada umunya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karateristik dari

pikiran dan persepsi, sertaoleh afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran yang

jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran

kognitif dapat berkembang kemudian.

Pedoman Diagnostik :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan

biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau

kurang jelas :

o Thought echo

o Thought insertion or withdrawal

o Thought broadcasting

o Delusion of control

o Delusion of influence

o Delusion of passivity

o Delusion of perception

o Halusinasi auditorik

o Waham- waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

11

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada

secara jelas :

Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja

Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan

Perilaku katatonik

Gejala-gejala “negatif”

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama

kurun waktu satu bulan atau lebih

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam

mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

F20.4 DEPRESI PASCA-SKIZOFRENIA

Pedoman Diagnostik :

o Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :

- pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria

umum skizofrenia) selama 12 bulan terakhir ini;

- beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak

lagi mendominasi gambaran klinisnya);

- gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu, dan

telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu.

o Apabila pasien tidak lagi menunjukan gejala skizofrenia,

diagnosis menjani Episode Depresif. Bila gejala skizofrenia

masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu

subtipe skizofrenia yang sesuai.

12